LAPORAN PENDAHULUAN HEMATEMESIS MELENA

1. DEFINISI MELENA
Hematemesis adalah muntah darah atau darah kehitaman (coffe grounds) menunjukkan
perdarahan proksimal dari ligament treitz, dan Melena adalah pengeluaran feses atau tinja
yang berwarna hitam seperti ter yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan
bagian atas. BAB darah atau biasa disebut hematochezia ditandai dengan keluarnya darah
berwarna merah terang dari anus, dapat berbentuk gumpalan atau telah bercampur dengan
tinja. Sebagian besar BAB darah berasal dari luka di usus besar, rektum, atau anus. Warna
darah pada tinja tergantung dari lokasi perdarahan. Umumnya, semakin dekat
sumber perdarahan dengan anus, semakin terang darah yang keluar. Oleh karena
itu, perdarahan di anus, rektum dan kolon sigmoid cenderung berwarna merah
terang dibandingkan dengan perdarahan di kolon transversa dan kolon kanan (lebih jauh
dari anus) yang berwarna merah gelap atau merah tua.

2. MANIFESTASI KLINIS
a. Gejala-gejala intestinal yang tidak khas seperti anoreksia, mual, muntah dan diare.
b. Demam, berat badan turun, lekas lelah
c. Ascites, hidratonaks dan edema
d. Ikterus, kadang-kadang urin menjadi lebih tua warnanya atau kecoklatan.
e. Hematomegali, bila telah lanjut hati dapat mengecil karena fibrosis. Bila secara klinis
didapati adanya demam, ikterus dan asites, dimana demam bukan oleh sebab-sebab lain,
ditambahkan sirosis dalam keadaan aktif.
f. Kelainan pembuluh darah seperti kolateral-kolateral di dinding,koput, medusa, wasir dan
varises esofagus.

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan radiologi
b. Pemeriksaan laboratorium
c. Pemeriksaan USG dan scanning hati
d. Pemeriksaan endoskopik

4. PATOFISIOLOGI
Pada gagal hepar sirosis kronis, kematian sel dalam hepar mengakibatkan peningkatan
tekanan vena porta. Sebagai akibatnya terbentuk saluran kolateral dalam submukosa
esopagus dan rektum serta pada dinding abdomen anterior untuk mengalihkan
darah dari sirkulasi splenik menjauhi hepar. Dengan meningkatnya teklanan dalam vena
ini, maka vena tsb menjadi mengembang dan membesar (dilatasi) oleh darah
(disebut varises). Varises dapat pecah, mengakibatkan perdarahan gastrointestinal
masif. Selanjutnya dapat mengakibatkan kehilangan darah tiba-tiba, penurunan arus balik
vena ke jantung, dan penurunan curah jantung. Jika perdarahan menjadi berlebihan,
maka akan mengakibatkan penurunan perfusi jaringan. Dalam berespon terhadap
penurunan curah jantung, tubuh melakukan mekanisme kompensasi untuk mencoba
mempertahankan perfusi. Mekanisme ini merangsang tanda-tanda dan gejala-gejala utama
yang terlihat pada saat pengkajian awal. Jika volume darah tidak digantikan , penurunan
perfusi jaringan mengakibatkan disfungsi seluler. Sel-sel akanberubah menjadi metabolsime
anaerob, dan terbentuk asam laktat. Penurunan aliran darah akan memberikan efek pada
seluruh system tubuh, dan tanpa suplai oksigen yang mencukupi system tersebut akan
mengalami kegagalan.

5. PATHWAY

PATHWAY MELENA

Perdarahan Saluran Cerna bagian Atas

(Pecahnya Vrises wsofagus, grastisis, erosif, atau ulkus
peptikum)

Reaksi peradangan didalam lambung

Pada Luka bakar pada mukosa

Nyeri
lambung

Kerusakan jaringan

Perdarahan lambung Hipovolemia

Kekurangan vol. cairan

Sekresi

Hematesis melena

Mual, muntah

Nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh
 6. PENATALAKSANAAN
a. Tirah baring
b. Diit makanan lunak
c. Pemeriksaan hb, ht setiap 6 jam pemberian transfusi darah
d. Pemberian transfusi darah bila terjadi perdarahan yang luas
e. Infus cairan langsung dipasang untuk mencegah terjadinya dehidrasi
f. Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita dan bila perlu CVP monitor
g. Pemeriksaan Hb dan Ht perlu dilakukan untuk mengikuti keadaan perdarahan
h. Transfusi darah diperlukan untuk mengganti darah yang hilang dan mempertahankan kadar
Hb 50-70% nilai normal
i. Pemberian obat-obatan hemostatik seperti vitamin K, 4x10 mg/hari, karbosokrom (adona
AC), antasida dan golongan H2 reseptor antagonis berguna untuk menanggulangi perdarahan
j. Dilakukan klisma dengan air biasa disertai pemberian antibiotika yang tidak diserap oleh
usus, sebagai tindakan sterilisasi usus. Tindakan ini dilakukan untuk mencegah terjadinya
peningkatan produksi amoniak oleh bakteri usus, dan ini dapat menimbulkan ensefalopati
hepatik..

7. PENGKAJIAN FOKUS
a. Riwayat Kesehatan
 Riwayat mengidap : Penyakit Hepatitis kronis, cirrochis hepatis, hepatoma, ulkus peptikum
 Kanker saluran pencernaan bagian atas
 Riwayat penyakit darah, misalnya DIC
 Riwayat penggunaan obat-obat ulserogenik
 Kebiasaan/gaya hidup :Alkoholisme, kebiasaan makan
b. Pengkajian Umum
 Intake : anorexia, mual, muntah, penurunan berat badan.
 Eliminasi :
- BAB : konstipasi atau diare, adakah melena (warna darah hitam, konsistensi pekat,
jumlahnya)
- BAK : warna gelap, konsistensi pekat
 Neurosensori : adanya penurunan kesadaran (bingung, halusinasi, koma).
 Respirasi : sesak, dyspnoe, hypoxia
 Aktifitas : lemah, lelah, letargi, penurunan tonus otot Pengkajian Fisik Kesadaran, tekanan
darah, nadi, temperatur, respirasi

 Inspeksi,
Mata : conjungtiva (ada tidaknya anemis)
Mulut : adanya isi lambung yang bercampur darah
Ekstremitas : ujung-ujung jari pucat
Kulit : dingin
 Auskultasi
Jantung : irama cepat atau lambat
Usus : peristaltik menurun
 Perkusi
 Abdomen : terdengar sonor, kembung atau tidak
Reflek patela : menurun

8. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL

1. Ketidakefektifan pola nafas b/d penurunan ekspansi paru
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk
memproses/mencerna makanan
3. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan
4. Resiko syok (hipovolemik) b/d perdarahan dilambung
5. Ansietas b/d kurang pengetahuan tentang perawatan penyakitnya
6. Difisiensi pengetahuan

9. RENCANA DAN TUJUAN KEPERAWATAN NOC NIC

No Diagnosa NOC NIC
1 Ketidakefektifan pola Respiratori status: Airway management
nafas b/d penurunan ventilation, airway patency 1. Buka jalan nafas, gunakan
ekspansi paru  Vital sign status teknik chin lift atau jaw thrust
Kriteria hasil: bila perlu
1. Mendemonstrasikan batuk2. Posisikan pasien untuk
efektif dan suara nafas yang memaksimalkan ventilasi
bersih, tidak ada sianosi3. Lakukan fisioterapi dada
dan dypsnea 4. Keluarkan secret dengan
2. Menjukkan jalan nafas yang batuk atau suction
paten 5. Auskultasi suara nafas, catat
3. TTV dalam rentang normal adanya suara nafas tambahan
6. Berikan bronkodilator jika
perlu
7. Monitor respirasi dan status
O2
2 Ketidakseimbangan Nutritional status Nutritional management
nutrisi kurang dari Kriteria hasil: 1. Kaji adanya alergi makanan
kebutuhan tubuh b/d1. Adanya peningkatan BB2. Kolaborasi dengan ahli gizi
ketidakmampuan sesuai dengan tujuan untuk menetukan jumlah
untuk 2. BB sesuai dengan TB kalori an nutrisi yang
memproses/mencerna3. Mampu mengidentifikasi dibutukan pasien
makanan kebutuhan nutrisi 3. Anjurkan pasien untuk
4. Tidak terjadi penurunan BB meningkatkan asupan Fe
yang berarti 4. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan konsumsi
protein dan Vit.C
5. Berikan substansi gula
6. Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
7. Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
3 Intoleransi aktivitas Energy conservation Activity therapy
b/d kelemahan Activity tolerance 1. Bantu klien untuk
Self care :ADLs mengidentifikasi aktivitas
1. Berpartisifasi dala, aktivitas yang mampu dilakukan
fisik tanpa disertai2. Bantu untuk
peningkatan TD,RR dan mengidentifikasikan dan
nadi mendapatkan sumber yang
2. Mampu melakukan sesuai dengan kemampuan
aktivitas sehari-hari secara fisik, psikolog dan social
mandiri 3. Sediakan penguatan positif
3. TTV normal bagi yang aktif beraktivitas
4. Energy psikomotor 4. Bantu pasien untuk
5. Level kelemahan mengembangkan motivasi
6. Mampu berpindah : dengan diri dan penguatan
atau tanpa bantuan alat 5. Monitor respon fisik,emosi,
7. Status kardiopulmunary sosial dan spiritual
adekuat
4 Resiko syok Syok prevention Syok prevention
(hipovolemik) b/d1. Nadi dalam batas yang1. Monitor status sirkulasi BP,
perdarahan diharapan warna kulit, suhu kulit, dan
dilambung 2. Irama jantung dalam batas TTV
yang diharapkan 2. Monitor tanda inadekuat
3. Frekuensi nafas dalam batas oksigenasi jaringan
normal 3. Monitor suhu dan pernafasan
4. Natrium serum, kalium4. Pantau nilai labor
serum, klorida serum,5. Monitor tanda dan gejala
kalsium serum, magnesium asites
serum, PH darah serum6. Monitor tanda awal syok
dbn. 7. Berikan vasodilator yang
tepat
8. Ajarkan keluarga dan pasien
tentang tanda dan gejalany
adatangnya syok
5 Ansietas b/d kurang Anxiety self control Anxiety reduction
pengetahuan tentang Anxiety level 1. Gunakan pendekatan yang
perawatan Coping menenangkan
penyakitnya Kriteria hasil: 2. Dengarkan dengan penu
1. Klien mampu perhatian
mengidentifikasikan dan3. Identifikasi tingkat
mengungkapkan gejala kecemasan
cemas 4. Bantu pasien mengenal
2. Mengidentifikasi, situasi yang menimbulkan
mengungkapkan dan kecemasan
menunjukkan teknik untuk5. Dorong pasien untuk
mengontrol cemas mengungkapkan perasaan,
 3. TTV dalam batas normal ketakutan, persepsi
6. Berikan obat untuk
mengurangi kecemasan
6 Difisiensi Knowledge :desease Teaching :
pengetahuan process 1. Berikan penilaian tentang
Knowledge : health tingkat pengetahuan pasien
behaviour tentang proses penyakit yang
1. Pasien dan keluarga spesifik
menyatakan pemahaman2. Jelaskan patofisiologi dari
tentang penyakit, kondisi, penyakit
prognosis dan program3. Jelaskan tanda dan gejala
pengobatan yang muncul dari penyakit
2. Pasien dan keluarga mampu4. Gambarkan proses penyakit
melaksanakan prosedur dengan cara yang tepat
yang dijelaskan secara5. Sediakan informasi pada
benar pasien tentang kondisi dengan
3. Pasien dan keluarga mampu cara yang tepat
menjelaskan kembali apa
yang dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
 DAFTAR PUSTAKA

Arief.2000. Kapita selekta kedokteran.Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;Jakarta

Carpenito Linda Juall. 1999 .Rencana asuhan keperawatan dan dokumentasi keperawatan. Penerbit
Buku Kedokteran EGC ; Jakarta
Inayah.2004.Asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan system pencernaan.
SelembaMedika;Jakarta.
Nurarif, Amin Huda& Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Dagnosa
Medis & NANDA NIC-NOC jilid 2. Yogyakarta: Medi Action