STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DEFISIT NUTRISI
I. Pengkajian
I.1 Definisi
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme
I.2 Penyebab
- Kurangnya asupan makanan
- Ketidakmampuan menelan makanan
- Ketidakmampuan mencerna makanan
- Ketidakmampuan mengabsorpsi nutrient
- Peningkatan kebutuhan metabolisme
- Faktor ekonomi
- Faktor psikologis

I.3 Gejala Tanda Mayor dan Minor

a) Mayor
- Berat badan menurun minimal 10% dibawah rentang ideal
b) Minor
- Bising usus hiperaktif
- Otot pengunyah lemah
- Otot menelan lemah
- Membran mukosa pucat
- Sariawan
- Serum albumin turun
- Rambut rontok berlebihan
- Diare
- Cepat kenyang setelah makan
- Kram/nyeri abdomen
- Nafsu makan menurun

II. Diagnosis
Defisit Nutrisi (D.0019)

III. Perencanaan
Status Nutrisi Membaik Dengan Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan sesuai tujuan
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
 Tidak ada tanda malnutrisi
 Menunjukan peningkatan fungsi pengecap dari menelan
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
 Nafsu makan membaik
 Frekuensi makan membaik
IV. Perencanaan dan Implementasi Keperawatan
Manajemen Nutrisi ; Pemantauan Nutrisi :
 Identifikasi status nutrisi, identifikasi alergi dan intoleransi
makanan
 Identifikasi makanan yang disukai
 Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
 Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik, jika perlu
 Monitor asupan makanan
 Monitor berat badan
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
 Monitor mual dan muntah
 Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
nutrisi.
 Berikan makanan sesuai konsultasi dengan ahli gizi
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi kepada pasien atau
keluarga
 Identifikasi faktor yang mempengaruhi asupan gizi
 Identifikasi kelainan pada kulit, kuku dan rambut
 Identifikasi pola makan, kemampuan menelan, dan kelainan mulut
 Identifikasi kelainan eliminasi
 Monitor hasil laboratorium
 Monitor warna konjungtiva
 Ukur antropometrik komposisi tubuh
 Dokumentasi hasil pemantauan
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

V. Evaluasi Keperawatan
 Pasien mampu menunjukan status nutrisi membaik dengan porsi
makan yang dihabiskan, frekuensi makan membaik, nafsu makan
membaik.
 Pasien menunjukan tidak ada penurunan berat badan yang berarti
 Pasien menunjukan peningkatan fungsi pengecap dari menelan
 Keluarga mampu memahami dan mengenal masalah pasien dengan
deficit nutrisi
 Keluarga mampu menjelaskan dan mendemonstrasikan cara
merawat pasien dengan defisit nutrisi
 Keluarga mampu memilih fasilitas kesehatan untuk pasien dengan
masalah defisit nutrisi.
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
DIARE
I. Pengkajian
I.1 Definisi
Pengeluaran feses yang sering, lunak dan tidak berbentuk
I.2 Penyebab
a) Fisiologis
- Inflamasi gastrointestinal
- Iritasi gastrointestinal
- Proses infeksi
- Malabsorpsi

b) Psikologis
- Kecemasan
- Tingkat stress tinggi

c) Situasional
- Terpapar kontaminan
- Terpapar toksin
- Penyalahgunaan laksatif
- Penyalahgunaan zat
- Program pengobatan
- Perubahan air dan makanan
- Bakteri air

I.3 Gejala tanda mayor dan minor

a) Mayor
- Defekasi lebih dari tiga kali dalam 24 jam
- Feses lembek atau cair

b) Minor
- Frekuensi peristaltik meningkat
- Bising usus hiperaktif

II. Diagnosis
Diare (D.0020)

III. Perencanaan
Eliminasi fekal membaik dengan kriteria hasil :
 Kontrol pengeluaran feses menurun
 Nyeri dan kram abdomen menurun
  Konsistensi feses membaik
 Frekuensi BAB membaik
 Jumlah feses dan warna feses membaik
 Peristaltik usus membaik

IV. Perencanaan dan Implementasi Keperawatan

Manajemen Diare ; Pemantauan Cairan :
 Identifikasi penyebab diare dan riwayat pemberian makanan
 Identifikasi gejala invaginasi ( mis : tangisan keras, kepucatan
pada bayi) dan monitor warna, volume, frekuensi, dan
konsistensi tinja
 Monitor tanda dan gejala hipovolemia (mis : takikardia, nadi
teraba lemah, tekanan darah turun, turgor kulit turun, mukosa
mulut kering, CRT melambat, BB menurun)
 Monitor iritasi dan ulserasi kulit diperianal dan monitor jumlah
pengeluaran diare
 Monitor keamanan penyiapan makanan
 Berikan asupan cairan oral (oralit, larutan gula garam, pedialyte)
 Kolaborasi cairan intravena (mis; Ringer Asetat, Ringer Laktat),
jika perlu
 Anjurkan pemberian ASI
 Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap dan
eletrolit serta sampel feses untuk kultur, jika perlu
 Kolaborasi pemberian obat antimotilitas, spasmolitik, dan obat
pengeras feses
 Monitor tanda-tanda vital dan monitor intake dan output cairan
 Monitor jumlah, warna, dan berat jenis urine
 Monitor waktu pengisian kapiler dan monitor turgor kulit
 Monitor kadar albumin, dan protein total
 Identifikasi tanda-tanda hipovolemia dan hipervolemia
 Identifikasi faktor risiko ketidakseimbangan cairan
V. Evaluasi Keperawatan

 Pasien menunjukan eliminsi fekal membaik ditandai kontrol

pengeluaran feses menurun, nyeri dan kram abdomen menurun,
konsistensi feses membaik, frekuensi BAB membaik, jumlah
feses dan warna feses membaik, peristaltik usus membaik.
 Pasien dan keluarga memahami kondisi masalah dengan diare
 Keluarga mengetahui masalah pasien dengan diare
 Keluarga mengerti dan memahami cara merawat pasien dengan
diare
 Keluarga mampu memilih fasilitas kesehatan untuk pasien
dengan masalah diare.
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
HIPERVOLEMIA
I. Pengkajian
I.1 Definisi
Peningkatan volume cairan intravaskuler, interstisiel, dan atau intraseluler

I.2 Penyebab
- Gangguan mekanisme regulasi
- Kelebihan asupan cairan
- Kelebihan asupan natrium
- Gangguan aliran balik vena
- Efek agen farmakologis

I.3 Gejala tanda mayor dan minor

a) Mayor
- Dispnea
- Edema anasarca dan/atau edema perifer
- Berat badan meningkat dalam waktu singkat
- JVP/CVP meningkat
- Refleks hepatojugular positif

b) Minor
- Distensi vena jugularis
- Terdengar suara nafas tambahan
- Hepatomegali
- Oliguria
- Kadar Hb/Ht Turun
- Intake lebih banyak dari output (balans cairan positif)
- Kongesti paru

II. Diagnosis
Hipervolemia (D.0022)

III. Perencanaan
Status Cairan (Hipervolemia) Membaik Dengan Kriteria Hasil :
 Edema anasarka menurun
 Edema perifer menurun
 Distensi vena jugularis menurun
 Jugularis Venous Pressure membaik
 Suara nafas tambahan menurun
 Kongesti paru menurun
 Keluhan haus menurun
  Mempertahankan kadar urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ
Urine normal, HT normal

IV. Perencanaan dan Implementasi

Pemantauan Cairan ; Manajemen Hipervolemia :
 Monitor status hemodinamik
 Monitor elastisitas turgor kulit
 Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine
 Monitor kadar albumin dan protein total
 Identifikasi faktor risiko ketidakseimbangan cairan
 Identifikasi penyebab hipervolemia
 Periksa tanda dan gejala hipervolemia (mis; oedema, JVP/CVP
meningkat, dispnea, ortopnea, suara nafas tambahan)
 Monitor Intake-Output cairan dan balance / 24 jam
 Monitor tanda hemokonsentrasi dan peningkatan tekanan onkotik
plasma
 Monitor efek samping diuretik (mis; hipokalemi, hiponatremia,
hipotensi, hipovolemia)
 Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama
 Batasi asupan cairan dan garam
 Ajarkan cara membatasi cairan dan mencatat asupan serta haluaran
cairan
 Anjurkan melapor jika BB bertambah > 1 Kg dalam sehari
 Kolaborasi pemberian diuretik
 Kolaborasi pengganti kehilangan kalium akibat diuretik
 Kolaborasi untuk tindakan CCRT (Continous Renal Replacement
Therapy)/ Hemodialisa (HD), Jika perlu

V. Evaluasi
 Pasien menunjukan masalah hipervolemia membaik ditandai
dengan : Edema anasarka menurun, edema perifer menurun,
distensi vena jugularis menurun, jugularis Venous Pressure
membaik, suara nafas tambahan menurun, kongesti paru menurun,
keluhan haus menurun, mempertahankan kadar urine output sesuai
dengan usia dan BB, BJ Urine normal, HT normal
 Pasien dan keluarga dapat memahami dan mengerti masalah
hypervolemia
 Keluarga dapat menjelaskan dan mendemonstrasikan cara merawat
pasien dengan masalah Hipervolemia.
 Keluarga mampu memilih fasilitas kesehatan untuk kekambuhan
pasien dengan masalah hypervolemia.
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
HIPOVOLEMIA
I. Pengkajian
I.1 Definisi
Penurunan volume cairan intravaskuler, interstisiel, dan/atau
intraseluler
I.2 Penyebab
- Kehilangan cairan aktif
- Kegagalan mekanisme regulasi
- Peningkatan permeabilitas kapiler
- Kekurangan intake cairan
- Evaporasi

I.3 Gejala tanda mayor dan minor

a) Mayor
- Frekuensi nadi meningkat
- Nadi teraba lemah
- Tekanan darah menurun
- Tekanan nadi menyempit
- Turgor kulit menurun
- Membran mukosa kering
- Volume urine menurun
- Hematocrit meningkat

b) Minor
- Merasa Lemah
- Mengeluh haus
- Pengisian vena menurun
- Status mental berubah
- Suhu tubuh meningkat
- Konsentrasi urine meningkat
- Berat badan tubuh turun tiba-tiba

II. Diagnosis Keperawatan

Hipovolemia (D.0023)

III. Perencanaan
Status Cairan (Hipovolemia) Membaik (L.03028) Dengan Kriteria
Hasil
 Intake Cairan Membaik
 Mempertahankan urine output sesuai dengan usia, BB, BJ Urine
normal, HT normal
  Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
 Elastisitas turgor kulit baik, membrane mukosa lembab, tidak ada
rasa haus berlebihan
 TTV sesuai dengan yang diharapkan membaik

IV. Perencanaan dan Implementasi Keperawatan

Manajemen Hipovolemia ; Manajemen Syok Hipovolemik :
 Periksa tanda dan gejala hipovolemia
 Hitung kebutuhan cairan dan catat Intake-Ouput dan hitung balans
cairan dalam 24 jam
 Berikan posisi modified Tredelenburg
 Berikan asupan cairan oral, jika perlu
 Monitor status kardiopulmonal, oksigenisasi, dan cairan
 Periksa tingkat kesadaran dan respon pupil
 Periksa seluruh permukaan tubuh untuk lakukan Initial Assessment
primer dan sekunder
 Pertahankan jalan nafas paten
 Berikan Oksigen, jika perlu
 Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanik, jika perlu
 Lakukan penekanan langsung jika ada perdarahan eksternal aktif
 Pasang jalur IV line berukuran besar
 Pasang Cateter Urine untuk menilai produksi urine
 Pasang NGT untuk menilai dekompresi lambung
 Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap dan
elektrolit
 Kolaborasi pemberian cairan infuse kristaloid, jika perlu
 Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis, cairan IV hipotonis,
cairan IV koloid
 Kolaborasi pemberian produk darah, jika perlu

V. Evaluasi
 Pasien menunjukan masalah hipervolemia membaik ditandai
dengan : Intake cairan membaik, mempertahankan urine output
sesuai dengan usia, BB, BJ Urine normal, HT normal, tidak ada
tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, membrane
mukosa lembab, tidak ada rasa haus berlebihan, tanda vital sesuai
dengan yang diharapkan membaik.
 Pasien dan keluarga dapat memahami dan mengerti masalah
Hipovolemia
 Keluarga dapat menjelaskan dan mendemonstrasikan cara merawat
pasien dengan masalah Hipovolemia.
 Keluarga mampu memilih fasilitas kesehatan untuk kekambuhan
pasien dengan masalah Hipovolemia.
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
IKTERIK NEONATUS
I. Pengkajian
1.1 Definisi
Kulit dan membrane mukosa neonatus menguning setelah 24 jam kelahiran,
akibat bilirubin tidak terkonjugasi masuk ke dalam sirkulasi
1.2 Penyebab
- Penurunan berat badan abnormal
- Pola makan tidak ditetapkan dengan baik
- Kesulitan transisi ke kehidupan ektra uterin
- Usia kurang dari 7 hari
- Keterlambatan pengeluaran feses (mekonium)
1.3 Gejala tanda mayor dan minor
a) Mayor
- Profil darah abnormal
- Membrane mukosa kuning
- Kulit kuning
- Sklera kuning
b) Minor
- Tidak tersedia

II. Diagnosis
Ikterik Neonatus (D. 0024)

III. Perencanaan
Integritas kulit dan Jaringan / Ikterik Neonatus membaik dengan
kriteria hasil :
 Berat badan meningkat
 Membran mukosa kuning menurun
 Kulit kuning dan sklera kuning menurun
 Prematuritas menurun
 Ibu mampu menyusui secara mandiri
 Pertumbuhan dan perkembangan bayi dalam batas normal
 Ibu mampu mengumpulkan dan menyimpan ASI secara aman.
 Respirasi status : Jalan nafas, pertukaran gas, dan ventilasi nafas bayi
adekuat.
 Status nutrisi bayi adekuat
 TTV sesuai yang diharapkan
  Mengetahui tanda-tanda penurunan suplai ASI dan proses penyapihan
pemberian ASI
 Mencegah resiko proses infeksi

IV. Perencanaan dan Implementasi

Fototerapi Neonatus ; Perawatan Bayi :
 Monitor ikterik pada sklera dan kulit bayi
 Identifikasi kebutuhan cairan sesuai dengan usia gestasi dan berat
badan bayi
 Monitor suhu dan tanda vital setiap 4 jam sekali
 Monitor efek samping dari fototerapi (mis: hipertermi, diare, rush
pada kulit, penuruan berat badan lebih dari 8-10%)
 Siapkan lampu fototerapi dan inkubator untuk bayi
 Berikan penutup mata pada bayi dan lepaskan pakaian kecuali popok
 Ukur jarak antara lampu dan permukaan kulit bayi ( 30 cm atau sesuai
dengan spesifikasi lampu fototerapi)
 Biarkan tubuh bayi terpapar sinar fototerapi secara berkelanjutan
 Ganti segera alas dan popok bayi jika BAB/BAK
 Gunakan linen warna putih agar memantulkan cahaya sebanyak
mungkin
 Anjurkan ibu menyusui 20-30 menit dan motivasi ibu untuk menyusui
sesering mungkin
 Kolaborasi pemeriksaan darah vena bilirubin direk dan indirek
 Monitor tanda-tanda vital bayi
 Mandikan bayi dengan suhu ruangan 21-24º C
 Mandikan bayi dalam waktu 5-10 menit dan 2 kali dalam sehari
 Lakukan perawatan tali pusat secara terbuka
 Kenakan popok bayi dibawah umbilikus jika tali pusat belum terlepas
 Kenakan pakaian bayi dari bahan katun
 Lakukan pemijatan bayi
 Ajarkan ibu merawat bayi dirumah
 Ajarkan cara pemberian makanan pendamping ASI pada usia bayi > 6
bulan

V. Evaluasi Keperawatan
 Pasien menunjukan masalah ikterik neonatus membaik
 Berat badan meningkat, status nutrisi bayi adekuat
 Membran mukosa kuning menurun
 Kulit kuning dan sklera kuning menurun, serta prematuritas menurun
 Ibu mampu menyusui secara mandiri
 Pertumbuhan dan perkembangan bayi dalam batas normal
 Ibu mampu mengumpulkan dan menyimpan ASI secara aman.
 Respirasi status : Jalan nafas, pertukaran gas, dan ventilasi nafas bayi
adekuat.
  Keluarga mengetahui tanda-tanda penurunan suplai ASI dan proses
penyapihan pemberian ASI dan keluarga mengerti cara mencegah
resiko proses infeksi
 Keluarga dapat menjelaskan dan mendemonstrasikan cara merawat
pasien dengan masalah ikterik neonatus
 Keluarga mampu memilih fasilitas kesehatan untuk pasien dengan
masalah ikterik neonatus
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
RISIKO KETIDAKSEIMBANGAN CAIRAN
I. Pengkajian
I.1 Definisi
Berisiko mengalami penurunan, peningkatan atau percepatan
perpindahan cairan dari intravaskuler, interstisial atau intraselular

I.2 Faktor Resiko

- Prosedur pembedahan mayor
- Trauma/perdarahan
- Luka bakar
- Asites
- Obstruksi intestinal
- Peradangan pancreas
- Penyakit ginjal dan kelenjar
- Disfungsi intestinal

II. Diagnosis
Risiko Ketidakseimbangan Cairan (D.0036)

III. Perencanaan
 Asupan cairan Cukup (Menurun-Meningkat)
 Haluaran urine Cukup (Menurun-Meningkat)
 Kelembaban membran mukosa membaik
 Edema menurun
 Dehidrasi menurun
 Turgor kulit membaik
 Tidak ada tanda dehidarasi
 Mempertahankan kadar urine output sesuai dengan usia dan
BB, BJ Urine normal, HT normal
 Tanda-tanda vital sesuai yang diharapkan

IV. Perencanaan dan Implementasi

Pemantauan Cairan ; Manajemen Cairan :
 Monitor tanda-tanda vital
  Monitor turgor kulit
 Monitor status hidrasi
 Monitor jumlah, warna, dan berat jenis urine
 Monitor waktu pengisian kapiler
 Monitor kadar albumin, dan protein total
 Monitor intake dan output cairan
 Identifikasi tanda-tanda hipovolemia dan hipervolemia
 Identifikasi faktor risiko ketidakseimbangan cairan
 Atur interval waktu pemantauan sesuai kondisi pasien
 Monitor berat badan harian
 Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialysis
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
 Catat intake-output dan hitung balance cairan 24 jam
 Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
 Berikan cairan intravena, jika perlu
 Kolaborasi pemberian diuretik
 Dokumentasikan hasil pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

V. Evaluasi
 Pasien menunjukan masalah resiko ketidakseimbangan cairan
membaik
 Pasien mampu memahami masalah resiko ketidakseimbangan
cairan tubuh
 Keluarga mengerti cara mencegah resiko ketidakseimbangan
cairan tubuh pada pasien
 Keluarga dapat menjelaskan dan mendemonstrasikan cara
merawat pasien dengan masalah resiko ketidakseimbangan
cairan tubuh
 Keluarga mampu memilih fasilitas kesehatan untuk pasien
dengan masalah resiko ketidakseimbangan cairan.
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
RISIKO KETIDAKSEIMBANGAN ELEKTROLIT
I. Pengkajian
I.1 Definisi
Berisiko mengalami perubahan kadar serum elektrolit
I.2 Faktor Resiko
- Ketidakseimbangan cairan
- Kelebihan volume cairan
- Gangguan mekanisme regulasi
- Efek samping prosedur
- Diare
- Muntah
- Disfungsi Ginjal
- Disfungsi regulasi endokrin

II. Diagnosis
Risiko Ketidakseimbangan Cairan (D.0037)

III. Perencanaan keperawatan

Keseimbangan Elektrolit Meningkat (L.03021) Dengan Kriteria
Hasil :
 Serum Natrium, Kalium, Klorida, Kalsium, Magnesium, Fosfor
Membaik
 Tanda-tanda vital dalam rentang yang diharapkan

IV. Perencanaan dan implementasi Keperawatan

Pemantauan Elektrolit ; Manajemen elektrolit :
 Identifikasi penyebab ketidakseimbangan elektrolit
 Identifikasi tanda dan gejala ketidakseimbangan elektrolit
 Identifikasi kehilangan elektrolit melalui cairan
 Monitor kadar elektrolit serum
 Monitor mual, muntah dan diare
 Monitor kehilangan cairan, jika perlu
  Monitor kadar elektrolit
 Monitor efek samping pemberian suplemen elektrolit
 Montior tanda dan gejala hipokalemia, hiperkalemia,
hiponatremia, hipernatremia, hipokalsemia, hiperkalsemia,
hipomagnesia, hipermagnesia
 Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
 Berikan diet yang tepat
 Pasang akses intravena, jika perlu
 Jelaskan jenis, penyebab, dan penangganan ketidakseimbangan
elektrolit
 Kolaborasi pemberian elektrolit mis; Oral, NGT, IV
 Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan

V. Evalusi
 Pasien menunjukan masalah resiko ketidakseimbangan elektrolit
membaik dengan Serum Natrium, Kalium, Klorida, Kalsium,
Magnesium, Fosfor Membaik, tanda-tanda vital dalam rentang
yang diharapkan
 Pasien mampu memahami masalah resiko ketidakseimbangan
elektrolit tubuh.
 Keluarga mengerti cara mencegah resiko ketidakseimbangan
elektrolit tubuh pada pasien
 Keluarga dapat menjelaskan dan mendemonstrasikan cara merawat
pasien dengan masalah resiko ketidakseimbangan elektrolit.
 Keluarga mampu memilih fasilitas kesehatan untuk pasien dengan
masalah resiko ketidakseimbangan elektrolit
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
KETIDAKSTABILAN KADAR GLUKOSA DARAH

I. Pengkajian
I.1 Definisi
Variasi kadar glukosa darah naik/turun dari rentang normal

I.2 Penyebab
a) Hipergilkemia
- Disfungsi pancreas
- Resistensi insulin
- Gangguan toleransi glukosa darah
- Gangguan glukosa darah puasa

b) Hipoglikemia
- Penggunaan insulin atau obat glikemik oral
- Hiperinsulinemia
- Endokrinopati
- Disfungsi hati
- Disfungsi ginjal kronis
- Efek agen farmakologis
- Tindakan pembedahan neoplasma
- Gangguan metabolik bawaan

I.3 Gejala tanda mayor dan minor

a) Mayor
Hipoglikemia :
- Mengantuk
- Pusing
- Gangguan koordinasi
- Kadar glukosa dalam darah/urine rendah
Hiperglikemia :
- Lelah atau lesu
- Kadar glukosa dalam darah/urine tinggi

b) Minor
 Hipoglikemia :
- Palpitasi
- Mengeluh lapar
- Gemetar
- Kesadaran menurun
- Perilaku aneh
- Sulit bicara
- Berkeringat
Hiperglikemia :
- Mulut kering
- Haus meningkat
- Jumlah urine meningkat

I.4 Faktor resiko

- Kurang terpapar informasi tentang manajemen diabetes
- Ketidaktepatan pemantauan glukosa darah
- Kurang patuh pada rencana manajemen diabetes
- Manajemen medikasi tidak terkontrol
- Kehamilan
- Periode pertumbuhan cepat
- Stres berlebihan
- Penambahan berat badan
- Kurang dapat menerima diagnosis

II. Diagnosis Keperawatan

- Ketidakstabilan Kadar Glukosa darah (D.0027)
- Resiko Ketidakstabilan kadar glukosa darah (D.0038)

III. Perencanaan
Kestabilan Kadar Glukosa Darah meningkat dengan kriteria hasil
 Kesadaran meningkat
 Mengantuk, pusing, lelah/lesu menurun
 Keluhan lapar, gemetar, berkeringat, mulut kering, rasa
haus, perilaku aneh, kesulitan bicara menurun
 Kadar glukosa dalam darah membaik
 Kadar glukosa dalam urine membaik
 Jumlah urine membaik
 Kepatuhan Perilaku : Diet Sehat
 Mampu mengontrol kadar glukosa darah
 Tingginya Pemahaman akan Diabetes dan pencegahan
komplikasi Diabetes
 Dapat meningkatkan istirahat dan mengontrol perilaku berat
badan
IV. Perencanaan dan Implementasi Keperawatan
Manajemen Hiperglikemia :
 Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
 Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan insulin
meningkat
 Monitor kada glukosa darah, jika perlu
 Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor keton urine, kadar analisa gas darah, elektrolit, dan
tanda vital
 Berikan asupan cairan oral
 Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala hiperglikemia
tetap ada atau memburuk
 Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi ortostatik
 Anjurkan menghindari olahraga saat kadar glukosa > 250
mg/dl
 Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri
 Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
 Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian keton urine, jika
perlu
 Ajarkan cara pengelolaan diabetes ( mis: penggunaan insulin,
obat oral, monitor asupan cairan, penggantian karbohidrat,
dan bantuan profesional kesehatan
 Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
 Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
 Kolaborasi pemberian kalium, jika perlu

Manajemen Hipoglikemia :
 Identifikasi tanda dan gejala hipoglikemia
 Identifikasi kemungkinan penyebab hipoglikemia
 Berikan karbohidrat sederhana, jika perlu
 Berikan glukagon, jika perlu
 Berikan karbohidrat kompleks dan protein sesuai diet
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
 Pertahankan akses IV, jika perlu
 Hubungi layanan medis darurat, jika perlu
 Anjurkan membawa karbohidrat sederhana setiap hari
 Anjurkan monitor kadar glukosa darah
 Anjurkan berdiskusi dengan tim perawatan diabetes tentang
penyesuaian program pengobatan
 Jelaskan interaksi antara diet, insulin/agen oral, dan olahraga
  Ajarkan pengelolaan hipoglikemia (mis: tanda dan gejala,
faktor risiko dan pengobatan hipoglikemia)
 Ajarkan perawatan mandiri untuk mencegah hipoglikemia
 Kolaborasi pemberian dextrose, jika perlu
 Kolaborasi pemberian glukagon, jika perlu

V. Evaluasi Keperawatan
 Pasien mampu menunjukan masalah ketidakstabilan kadar
glukosa darah membaik
 Pasien memahami masalah ketidakstabilan kadar glukosa darah
baik kondisi hipoglikemia maupun hiperglikemia
 Keluarga memahami masalah kesehatan terkait ketidakstabilan
kadar glukosa darah
 Keluarga dapat menjelaskan dan mendemonstrasikan cara
masalah ketidakstabilan kadar glukosa darah saat hiperglikemia
maupun hipoglikemia
 Keluarga mampu memilih fasilitas kesehatan untuk pasien
dengan masalah masalah ketidakstabilan kadar glukosa darah
saat hiperglikemia maupun hipoglikemia.
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
RISIKO SYOK
I. Pengkajian
I.1 Definisi
Berisiko mengalami ketidakcukupan aliran darah ke jaringan
tubuh, yang dapat mengakibatkan disfungsi seluler yang
mengancam jiwa

I.2 Faktor Resiko

- Hipoksemia
- Hipoksia
- Hipotensi
- Kekurangan volume cairan
- Sepsis
- Sindrom respons inflamasi sistemik

II. Diagnosis Keperawatan

Risiko Syok (D. 0039)

III. Perencanaan
Tingkat Syok Menurun dengan kriteria hasil :

 Kekuatan nadi cukup menurun-meningkat

 Akral dingin menurun
 MAP membaik
 Tanda-tanda vital membaik
 Pengisian kapiler membaik
 Output urine meningkat
 Tingkat kesadaran meningkat

IV. Perencanaan dan Implementasi

Manajemen Syok :
  Monitor status kardiopulmonal, oksigenisasi, cairan
 Periksa tingkat kesadaran dan respon pupil
 Periksa seluruh permukaan tubuh untuk lakukan Initial Assessment
primer dan sekunder
 Pertahankan jalan nafas paten
 Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanik, jika perlu
 Lakukan penekanan langsung jika ada perdarahan eksternal aktif
 Berikan posisi modified Tredelenburg
 Pasang jalur IV line berukuran besar
 Pasang Cateter Urine untuk menilai produksi urine
 Pasang NGT untuk menilai dekompresi lambung
 Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap dan
elektrolit
 Kolaborasi pemberian cairan infuse kristaloid 1-2 L pada dewasa
jika perlu
 Kolaborasi pemberian cairan infuse kristaolid 20mL/KgBB pada
anak, sesuai kebutuhan
 Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jika perlu

V. Evaluasi
 Pasien menunjukan masalah resiko syok membaik ditandai tingkat
syok menurun
 Pasien mampu memahami masalah resiko syok
 Keluarga mengerti masalah pada pasien dengan risiko syok
 Keluarga dapat menjelaskan dan mendemonstrasikan cara merawat
pasien dengan masalah resiko syok
 Keluarga mampu memilih fasilitas kesehatan untuk pasien dengan
masalah resiko syok