PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

PADA PASIEN ACUTE HEART FAILURE (AHF)

1. Pengertian Acute Heart Failure (AHF) adalah ketidakmampuan

jantung untuk memompa darah dalam jumlah cukup
( Definisi )
untuk memenuhi kebutuhan oksigen dan nutrisi jaringan
(Smeltzer, 2017).
Gagal jantung adalah kondisi dimana jantung tidak
mampu memompa darah dalam memenuhi kebutuhan
sirkulasi tubuh untuk keperluan metabolisme dan oksigen
(Sudoyo, 2011).
2. Masalah 1. Nyeri akut
Keperawatan 2. Penurunan Curah jantung
3. Gangguan pertukaran gas
4. Volume cairan berlebihan
5. Intoleransi Aktivitas
6. Resiko gangguan integritas kulit
7. Kurang pengetahuan tentang proses penyakitnya
8. Diagnosa 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
Keperawatan 2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan
ketidakmampuan jantung memompakan sejumlah
darah untuk mencukupi kebutuhan jaringan tubuh.
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan
perubahan membrane kapiler alveolus.
4. Volume cairan berlebihan berhubungan dengan
menurunnya curah jantung/ meningkatnya produksi
ADH dan retensi natrium dan air.
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan
ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
 6. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan
bed rest dalam jangka waktu lama, edema, dan
penurunan perfusi jaringan.
7. Kurang pengetahuan tentang proses penyakitnya
berhubungan dengan kurangnya pemahaman terkait
fungsi jantung, dan gagal jantung.
8. Intervensi 1. Nyeri Akut
Keperawatan 1.1. Kaji tingkat nyeri dengan menggunakan skala
nyeri 1-10.
1.2. Observasi saat timbulnya nyeri, lokasi, frekuensi
nyeri, intensitas nyeri.
1.3. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk
mengurangi rasa nyeri.
1.4. Atur posisi tidur senyaman mungkin.
1.5. Anjurkan pada keluarga,melapor kepada perawat
bila ada keluhan nyeri.
1.6. Sampaikan kepada pasien agar istirahat ditempat
tidur (bed rest) total untuk mencegah peningkatan
metabolisme tubuh.
1.7. Libatkan keluarga untuk dapat bekerja sama
dengan perawat dalam perawatan anggota
keluarganya.
1.8. Kolaborasi :
- Dengan medis tentang pemberian obat/terapi.
2. Penurunan curah jantung
2.1. Auskultasi nadi apikal, catat penilaian denyut jantung,
irama, dan dokumentasikan disritmia jika tersedia
 telemetri.
2.2. Catat bunyi jantung .
2.3. Palpasi denyut nadi perifer.
2.4. Pantau tekanan darah.
2.5. Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis.
2.6. Pantau asupan dan pengeluaran urine, catat
penurunan, jumlah warna, dan konsentrasi urine.
2.7. Anjurkan pasien untuk istirahat dengan posisi
semirekumben di tempat tidur atau kursi.
2.8. Ciptakan lingkungan yang tenang, bantu pasien untuk
menghindari situasi stres, serta dengarkan dan
motivasi pasien untuk mengekspresikan perasaannya.
2.9. Posisikan pasien dengan kaki lebih tinggi dari tubuh,
hindari tekanan dibawah lutut. Motivasi pasien untuk
latihan ROM. Tingkatkan ambulasi dan aktivitas
sesuai kemampuan klien.
2.10. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lainnya dalam
pemberian:
- Oksigen tambahan.
- Loop diuretik, misalnya furosemid (lasix).
- ACE inhibitor, misalnya benazepril (lotensin).
- Vasodilator, misalnya nitrat (nitro-dur, isordil).
3. Gangguan pertukaran gas
3.1. Auskultasi suara napas, catat adanya krakels dan
mengi.
3.2. Anjurkan pasien untuk batuk efektif dan tarik napas
dalam.
 3.3. Pertahankan posisi semifowler dengan kepala tempat
tidur ditinggikan sebesar 20 - 30 derajat. Sokong
tangan dengan bantal.
3.4. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lainnya dalam
pemantauan grafik nilai arteri gas darah dan
oksimetri.
3.5. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lainnya dalam
pemberian oksigen tambahan sesuai indikasi.
3.6. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lainnya dalam
pemberian:
- Diuretik, misalnya furosemide (lasix).
- Bronkodilator, misalnya aminophyline.
4. Volume cairan berlebihan
4.1. Pantau pengeluaran urine, catat jumlah dan warna,
serta waktu saat diuresis terjadi.
4.2. Kaji adanya distensi pada leher dan pembuluh perifer.
Inspeksi adanya edema pitting edema umum
(anasarka) pada area tubuh.
4.3. Auskultasi suara napas, catat adanya perubahan
misalnya krakels dan mengi. Catat adanya dispnea,
batuk, dan ortopnea.
4.4. Ukur lingkar abdomen sesuai prosedur.
4.5. Catat peningkatan letargi, hipotensi, dan kram otot.
4.6. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lainnya dalam
pemberian:
- Diuretik, misalnya Furosemid (Lasix).
-Thiazides dengan agen anti kalium,
 misalnyaspironolactone (Aldactone).
- Suplemen kalium, misalnya K-Dur
5. Intoleransi Aktivitas
5.1. Monitor tanda-tanda vital sebelum dan setelah
aktivitas selama episode akut atau perburukan gagal
jantung. Khususnya jika pasien menggunakan
vasodilator, diuretik, atau beta bloker.
5.2. Kaji tingkat kelelahan, evaluasi penyebab lain
kelelahan misalnya nyeri, perawatan gagal jantung,
anemia, dan depresi.
5.3. Dukung pasien untuk meningkatkan aktivitas/
toleransi perawatan diri.
5.4. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lainnya dalam
pemberian program rehabilitas jantung secara
bertahap.
6. Resiko gangguan integritas kulit
6.1. Inspeksi kulit, catat adanya tonjolan tulang, adanya
edema, dan area dengan sirkulasi yang terganggu.
6.2. Berikan pijatan lembut di sekitar area yang pucat dan
kemerahan.
6.3. Motivasi pasien untukmelakukan perubahan posisi
secara berkala di tempat tidur atau kursi roda.
6.4. Berikan perawatan kulit secara berkala.
6.5. Hindari pemberian obat melalui intramuskular.
6.6. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lainnya dalam
pemberian tekanan alternatif atau matras angina
(kasur antidekubitus), sheepskin elbow, dan protektor
 tumit.
7. Kurang pengetahuan tentang proses penyakitnya
7.1. Diskusikan dengan pasien tentang fungsi jantung yang
normal, informasi mengenai hal yang berbeda pada
pasien dari fungsi normalnya.
7.2. Diskusikan pentingnya pembatasan natrium. Berikan
informasi makanan apa saja yang harus dihindari.
7.3. Tinjau obat, tujuan, dan efek samping. Berikan
instruksi secara lisan dan tertulis pada pasien.
7.4. Rekomendasikan untuk mengonsumsi obat diuretik di
pagi hari.
7.5. Diskusikan dengan pasien mengenai faktor risiko,
misalnya: merokok, penyalahgunaan alkohol, dan
faktor pemicu seperti diet tinggi garam, tidak aktif
atau kelelahan, dan terpapar suhu ekstrem.
7.6. Diskusikan tanda dan gejala yang membutuhkan
perhatian medis segera, misalnya: kenaikan berat
badan yang cepat dan signifikan, edema, sesak napas,
peningkatan kelelahan, batuk, hemoptisis, dan
demam.
7.7. Berikan kesempatan pada pasien dan keluarga untuk
mengajukan pertanyaan, mendiskusikan masalah, dan
membuat perubahan gaya hidup yang diperlukan

9. Observasi 1. Observasi skala Nyeri.

2. Obeservasi gangguan pernafasan.
3. Observasi edema.
 4. Pasien bedrest.
5. Keluarga kooperatif.
10. Evaluasi 1. Nyeri Akut
1.1. Nyeri berkurang ( 1 – 3)
1.2. Nyeri Hilang.
1.3. Pasien tenang/rilaks.
1.4. Keluarga Aktif.
2. Penurunan Curah jantung
2.1. Tanda-tanda vital dalam batas wajar, tidak ada
atau terkontrolnya disritmia, tidak ada gejala
gagal jantung, misalnya parameter hemodinamik
dalam batas wajar dan pengeluaran urine
adekuat.
2.2. Menunjukkan penurunan dispnea dan angina.
3. Gangguan pertukaran gas
3.1. Menunjukkan hasil nilai gas darah arteri (AGD)
dan oksimetri dalam rentang normal, serta pasien
bebas dari gejala gangguan pernapasan.
4. Volume cairan berlebihan
4.1. Pasien menunjukkan volume cairan yang stabil
dengan asupan dan keluaran yang seimbang,
bunyi napas dan tanda-tanda vital dalam rentang
normal, berat badan stabil, dan tidak ada edema.
5. Intoleransi Aktivitas
5.1. Berpartisipasi dalam kegiatan yang diinginkan
sesuai dengan kemampuan, dapat memenuhi
perawatan diri secara mandiri.
 5.2. Peningkatan toleransi aktivitas yang dibuktikan
dengan berkurangnya kelelahan dan kelemahan,
serta tanda-tanda vital dalam batas wajar selama
kegiatan.
6. Resiko gangguan integritas kulit
6.1. Menjaga integritas kulit dan menunjukkan
perilaku atau teknik untuk mencegah kerusakan
kulit.
7. Kurang pengetahuan tentang proses penyakitnya
7.1. Mengidentifikasi hubungan terapi berkelanjutan
untuk pengurangan episode berulang dan
pencegahan komplikasi.
7.2. Mengetahui tanda dan gejala yang memerlukan
intervensi.
7.3. Mengidentifikasi stres, faktor risiko yang
menjadi penyebab, dan teknik untuk menangani
stres.
7.4. Melakukan perubahan gaya hidup sesuai
kebutuhan.
11. Informasi dan 1. Tirah baring (bedrest)
edukasi 2. Jaga Pola makan.
3. Minum obat teratur.
4. Hindari makanan pedas dan banyak mengandung gas.
5. Hand Hygiene.
12. Discharge 1. Discharge Planning Normal
Planning
13. Nasehat pulang / 1. Kontrol sesuai Instruksi
Instruksi Kontrol 2. Obat diminum teratur.
 3. Jaga Pola Makan
4. Jaga kebersihan Tangan.
14. Rehabilitasi 1. Berhenti merokok.
2. Menjaga pola makan.
3. Kontrol tingkat stress
4. Berolah raga teratur.
15. Penelaah Kritis 1. Sub. Komite keperawatan
16. Indikator 1. Hari rawat sesuai PPK,Clinikal Pathway
(terukur) 2. Nyeri Hilang.
3. Tidak ada gejala gangguan pernafasan.
4. Tidak ada edema.
5. Peningkatan toleransi aktivitas.
6. Pasien Tenang.
17. Kepustakaan 1. Nanda International (2014). Diagnosa Keperawatan.
Definisi dan Klasifikasi 2015-2017. Jakarta: EGC
2. PERKI. (2015). Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner
Akut. www.inheart.org . Diakses tanggal 20 Juni
3. Smeltzer, Susan C. (2017). Keperawatan Medikal-Bedah
Brunner & Suddarth. Edisi 12. Diterjemahkan oleh: Dewi
Yulianti, Amelia Kimin. Jakarta: EGC
4. Sudoyo, dkk. (2009). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
Edisi 5 Jilid 3. Jakarta: Interna Publishing