PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

DISPEPSIA

Pengertian Kumpulan gejala atau sindrom yang teridir atas neyri ulu hati , mual,
1
( Definisi ) kembung , muntah ras penuh atau cepat kenyang dan sendawa.

1. Nyeri ulu hati.

2. Mual
Assessment 3. Kembung.
2
Keperawatan 4. Muntah.
5. Rasa penuh atau cepat kenyang
6. Sendawa
1. Termoregulasi tidak efektif (D.0149)
2. Risiko perfusi Gastrointestinal tidak efektif (D.0013)
3. Diare (D.0020)
4. Pemeliharaan Kesehatan tidak efektif (D.0003)
5. Risko defisit Nurtisi (D.0032)
6. Risiko Hipovolemia (D. 0034)
7. Risko ketidakseimbangan elektrolit (D. 0037)
8. Konstipasi (D.0149)
3 Diagnosa 9. Risko Konstipasi (D.0052)
Keperawatan 10. Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054)
11. Gangguan Pola Tidur (D.0055)
12. Keletihan (D.0057)
13. Kesiapan peningkatan tidur (D.0058)
14. Gangguan rasa nyaman (D. 0074)
15. Nausea (D.0076)
16. Nyeri Akut (D.0077)
17. Nyeri Kronis (D. 0078)
Termoregulasi (L.14134)
a. Mengigil menurun (5)
b. Suhu Tubuh Membaik (5)
Perfusi Gastroentestinal (L.02010)
a. Mual dan muntah menurun (5)
b. Bising usus membaik (5)
Eliminasi Fekal ( L.04033)
a. Kontrol pengeluaran feses Meningkat (5)
b. Keluhan defekasi lama dan sulit menurun (5)
c. Konsistensi feses membaik (5)
Kriteria
Pemeliharaan kesehatan (L.12106)
Evaluasi/Nursi
4 a. Menunjukkan perilaku adaptif meningkat (5)
ng Outcome
Status Nutrisi (L.03030)
a. Porsi makanan yang dihabiskan meningkat (5)
b. Perasaan cepat kenyang menurun (5)
c. Frekuensi makan membaik (5)
Status cairan (L.03028)
a. Kekuatan nadi meningkat (5)
b. Persaan lemah menurun (5)
c. Tekanan darah membaik (5)
Mobilitas fisik (L.05042)
a. Peregerkan ekstermitas meningkat (5)
b. Kekuatan otot Meningkat (5
 c. Nyeri menurun (5)
Pola tidur (L.05045)
a. Kemampuan beraktivitas meningkat (5)
b. Keluhan sulit tidur menurun (5)
Tingkat keletihan (L.05046)
a. Verbalisasi kepulihan energi tenaga meningkat (5)
b. Verbalisasi lelah menurun (5)
c. Nafsu makan membaik (5)
Status kenyamanan (L.08064)
a. Kesejahteraan psikologis meningkat (5)
b. Keluhan tidak nyaman menurun (5)
c. Pola eliminasi membaik (5)
Tingkat nausea (L.08065)
a. Perasaan ingin muntah menurun (5)
b. Pucat membaik (5)
Tingkat nyeri (08066)
a. Keluhan nyeri menurun (5)
b. Frekuensi nadi membaik.
Kontrol nyeri (L.08063)
a. Kemampuan mengenali penyebab nyeri meningkat (5)
b. Keluhan nyeri menurun (5)
1. Regulasi temperature(I.14578)
2. Konseling nutrisi (I.03094)
3. Manajemen diare (I.03101)
4. Edukasi kesehatan (I.12383)
5. Manajemen gangguan makan (I.03111)
6. Manajemen hypovolemia (I.03114)
7. Manajemen cairan (I.03098).
8. Manajemen konstipasi (I.04155)
Intervensi 9. Pencegahan Konstipasi (I.04160)
5
Keperawatan
10. Dukungan mobilisasi (I.05173)
11.
Dukungan mobilisasi (I.05173)
12.
Edukasi aktivitas /istirahat (I. 12362).
13.
Manajemen energy (I.05178)
14.
Terapi relaksasi (I.09326)
15.
Manajemen mual (I.03117)
16.
Pemberian analgesic (I.02061)
17. Perawatan kenyamanan (I.08345).
1. Jelaskan cara pencegahan hipotermi karena terpapar udara dingin.
2. Jelaskan program gizi dan persepsi pasien terhadap diet yang
diprogramkan.
3. Anjurkan menghindari makanan pembentuk gas, pedas dan
mengandung laktosa.
4. Jelaskan factor risiko yang dapat mempengaruhi kesehatan.
Informasi dan 5. Ajarkan ketrampilan koping untuk penyelesaian masalah perilaku
6
Edukasi makan.
6. Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluaran cairan.
7. Ajarkan cara mengatas konstipasi/impaksi.
8. Anjurkan minum air putih sesuai kebutuhan (1500-2000cc./hari.
9. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. Duduk
ditempat tidur, duduk disisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke
kursi ).
 10. Ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan istirahat (mis.
Kelelahan, sesak nafas saat aktivitas ).
11. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap.
Informasi dan 12. Anjurkan mengambil posisi nyaman.
6
Edukasi 13. Anjurkan sering membersihkan mulut, kecuali jika merangsang
mual.
14. Jelaskan efek terapi dan efek samping obat.
Ajarkan terapi relaksasi.
1. Mengigil menurun
2. Suhu tubuh membaik.
3. Mual dan muntah menurun
4. Kontrol pengeluaran feses meningkat.
5. Menunjukkan perilaku adaptif meningkat.
6. Kekuatan nadi meningkat.
7 Evaluasi
7. Pergerakan ekstermitas meningkat.
8. Keluhan sulit tidur menurun.
9. Verbalisasi lelah menurun.
10. Kesejahteraan psikologis meningkat.
11. Perasaan ingin muntah menurun.
12. Keluhan nyeri menurun.
8 Penelaah Kritis Sub Komite Mutu keperawatan
1. PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi
dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
2. PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
3. Panduan Praktik Klinik (PPK) Medis tahun 2018
4. PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia:
7 Kepustakaan Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
5. Bulecheck. G. M., Butcher. H. K., Dochterman. J. M., Wagner.
C. M. (2016). Nursing interventions classification (NIC) 6th
Indonesian edition. Elsevier Singapore Pte Ltd
6. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2016).
Nursing outcomes classification (NOC) 5th Indonesian edition.
Elsevier Singapore Pte Ltd.

Tim Penyusun SAK RSUD Disetujui Oleh:

dr. Fauziah Bireuen Kepala Bidang Keperawatan
Ketua

Ns. Hamdiana, M. Kep

Ns. Fairus, S. Kep NIP. 19800819 200604 2 004
Nip. 19780604 200701 2 001

Mengetahui,
Wadir Pelayanan dan Penunjang Medis
RSUD dr. Fauziah Bireuen

dr. MINAR MUSHARI, Sp,S

Nip. 19770726 200504 1 001
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

OSTEOMYELITIS

Osteomielitis adalah infeksi tulang. Infeksi tulang lebih sulit

disembuhkan daripada infeksi jaringan lunak karena terbatasnya
asupan darah, respons jaringan terhadap inflamasi, tingginya tekanan
jaringan dan pembentukan involukrum (pembentukan tulang baru di
sekeliling jaringan tulang mati). Osteomeilitis dapat menjadi
masalah kronis yang akan mempengaruhi kualitas hidup atau
mengakibatkan kehilangan ekstremitas. Beberapa ahli memberikan
defenisi terhadap osteomyelitis sebagai berkut:
1. Osteomyelitis adalah infeksi Bone marrow pada tulang-tulang
panjang yang disebabkan oleh staphylococcus aureus dan
Pengertian
1 kadang-kadang Haemophylus influensae (Depkes RI, 1995).
( Definisi )
2. Osteomyelitis adalah infeksi tulang (Carpenito, 1990).
3. Osteomyelitis adalah suatu infeksi yang disebarkan oleh darah
yang disebabkan oleh staphylococcus (Henderson, 1997)
4. Osteomyelitis adalah influenza Bone Marow pada
tulang-tulang panjang yang disebabkan oleh staphyilococcus
Aureus dan kadang-kadang haemophylus influenzae, infeksi
yang hampir selalu disebabkan oleh staphylococcus aureus.
Tetapi juga Haemophylus influenzae, streplococcus dan
organisme lain dapat juga menyebabkannya osteomyelitis
adalah infeksi lain.

Menurut kejadiannya osteomyelitis ada 2 yaitu :

1. Osteomyelitis Primer Kuman-kuman mencapai tulang secara
langsung melalui luka.
2. Osteomyelitis Sekunder   Adalah kuman-kuman mencapai
tulang melalui aliran darah dari suatu focus primer ditempat
lain (misalnya infeksi saluran nafas, genitourinaria furunkel).
Sedangkan osteomyelitis menurut perlangsungannya dibedakan
atas :
Assessment 1. Osteomyelitis akut
2
Keperawatan  Nyeri daerah lesi
 Demam, menggigil, malaise, pembesaran kelenjar
limfe regional
 Sering ada riwayat infeksi sebelumnya atau ada luka
 Pembengkakan local
 Kemerahan
 Suhu raba hangat
  Gangguan fungsi
  Lab = anemia, leukositosis
 2. Osteomyelitis kronis
 Ada luka, bernanah, berbau busuk, nyeri
 Gejala-gejala umum tidak ada
 Gangguan fungsi kadang-kadang kontraktur
 Lab = LED meningkat

3. Osteomyelitis menurut penyebabnya adalah osteomyelitis biogenik

yang paling sering :
 Staphylococcus (orang dewasa)
 Streplococcus (anak-anak)
 Pneumococcus dan Gonococcus
1. Defisit Nutrisi (D.0019)
2. Resiko Defisit Nutrisi (D.0032)
3. Risiko Ketidakseimbangan Cairan (D.0036)
4. Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit (D.0037)
5. Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054)
6. Gangguan Pola Tidur (D.0055)
7. Intoleransi Aktivitas (D.0056)
8. Keletihan (D.0057)
9. Kesiapan Peningkatan Tidur (D.0058)
10. Risiko Intoleransi Aktivitas (D.0060)
Diagnosa 11. Risiko Disfungsi Neurovakuler Perifer (D.0067)
3 12. Gangguan Rasa Nyaman (D.0074)
Keperawatan
13. Neri Akut (D. 0077)
14. Neri Kronis (D.0078)
15. Ansietas (D.0080)
16. Berduka (D.0081)
17. Distres Spritual (D.0082)
18. Gangguan Citra Tubuh (D.0083)
19. Ketidakberdayaan (D.0092)
20. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan (D.0129)
21. Hipertermia (D.0130)
22. Risiko Jatuh (D.0143)
1. Status Nutrisi (L.03030)
a. Porsi Makanan yang dihabiskan Meningkat (5)
b. Paerasaan Cepat Kenyang Menurun (5)
c. Berat Badan Membaik (5)
2. Keseimbangan cairan (L.03020)
a. Asupan cairan Meningkat (5)
b. Tekanan darah membaik (5)
3. Keseimbangan Elektrolit (L.03021)
Kriteria
a. Serum natrium Meningkat (5)
Evaluasi/Nursing b. Serum Kalium Meningkat (5)
4
Outcome 4. Mobilitas Fisik (L.05042)
a. Pergerkan ektermitas Meningkat (5)
b. Nyeri Menurun (5)
5. Pola Tidur (L.05045)
a. Keluhan sulit tidur Menurun (5)
6. Toleransi Aktivitas (L.05047)
a. Kemudahan Melakukan aktivitas sehari-hari meningkat (5)
b. Keluhan lelah menurun (5)
c. Frekuensi nadi Membaik (5
7. Tingkat keletihan (L.05046)
a. Kemampuan melakukan aktivitas rutin meningkat (5)
b. Verbalisasi lelah,lesu Menurun (5)
c. Nafsu makan membaik (5)
8. Neurovaskuler perifer (L.06051)
a. Sirkulasi arteri Meningkat (5)
b. Nyeri Menurun (5)
c. Nadi Membaik (5)
9. Status Kenyamanan (L.08064)
a. Kesejahteraan Fisik meningkat (5)
b. Keluhan tidak Nyaman Menurun (5)
c. Memori masa lalu membaik (5)
10. Tingkat Nyeri (L.08066)
a. Kemampuan aktivitas meningkat (5)
b. Keluhan nyeri menurun (5)
c. Frekuensi Nadi Membaik (5)
11. Tingkat Ansietas (L.09093)
a. Verbalisasi Kebingungan menurun (5)
b. Pola tidur membaik (5)
12. Tingkat Berduka (L.09094)
a. Verbalisasi menerima kehilangan Meningkat (5)
b. Verbalisasi Perasaan sedih Menurun (5)
c. Pola tidur membaik (5)
13. Status Spiritual ( L.09091)
a. Verbalisasi makna tujuan hidup Meningkat (5)
b. Perilaku marah pada Tuhan menurun (5)
c. Kemempuan beribadah membaik (5).
14. Citra Tubuh (L.09067)
a. Verbalisasi perasaan negative tentang perubahan tubuh
menurun negative menurun (5)
b. Melihat bagian tubuh membaik (5)
15. Keberdayaan (L.09071)
a. Verbalisasi mampu melaksanakan aktivitas meningkat
(5)
b. Verbalisasi frustas ketergantungan pada orang lain
menurun (5).
16. Integritas kulit dan jaringan (L.14125)
a. Elastisitas meningkat (5)
b. Kerusakan Jaringan menurun (5)
c. Suhu kulit membaik.
17. Termoregulasi (L.14134)
a. Menggigil menurun (5)
b. Suhu Tubuh membaik (5)
18. Tingkat jatuh (L.14138)
a. Jatuh dari tempat tidur menurun (5)
b. Jatuh saat berdiri menurun (5)
 1. Manajemen nutrisi (I. 031191)
2. Manajemen gangguan makan (I.03111)
3. Manajemen cairan (I. 03098)
4. Pemantauan Cairan (I.03121)
5. Dukungan mobilisasi(I. 5173)
6. Edukasi aktivitas /Istirahat (I.12362)
7. Dukungan tidur (I.05174)
8. Promosi Latihan fisik (I.05183)
Intervensi 9. Pengaturan posisi (I.01019)
5
Keperawatan 10. Manajemen nyeri (I.08238)
11. Terapi relaksasi (I.09326)
12. Dukungan emosional (I.09256)
13. Dukungan spiritual (I.09276)
14. Promosi koping (I. 09312)
15. Promosi harapan (I.09307)
16. Perawatan intergritas kulit (I.11353)
17. Manajemen hipertermia (I.03114)
18. Manajemen keselamatan Lingukngan (I. 14513)
1. Ajarkan diet yang diprogramkan
2. Ajarkan pengaturan diet yang tepat.
3. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan.
4. Anjurkan mobilisasi dini.
5. Ajarkan cara mengidentifikasi kebtuhan istirahat(mis. Kelelahan,
sesak nafas saat aktivitas).
6. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit.
7. Jelaskan jenis latihan yang sesuai dengan kondisi kesehatan.
8. Informasikan saat akan dilakukan perubahan posisi.
9. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri.
Informasi dan 10. Anjurkan mengambil posisi nyaman.
6
Edukasi 11. Jelaskan konsukensi tidak menghadapi rasa berslah dan malu.
12. Anjurkan berinteraksi dengan keluarga, teman, dan/atau orang
lain.
13. Anjurkan menjalin hubungan yang memiliki kepentingan dan
tujuan sama.
14. Anjurkan mengungkapkan perasaan terhadap kondisi dengan
realistis.
15. Anjurkan menggunakan pelemnab (mis. Lotion, serum).
16. Anjurkan tirah baring.
17. Ajarkan Individu, keluarga dan kelompok risiko tinggi bahaya
lingkungan.
1. Porsi makanan yang dihabiskan meningkat
2. Asupan cairan meningkat.
3. Serum natrium meningkat
4. Pergerakan ektremitas meningkat
5. Keluhan sulit tidur menurun
6. Keluhan lelah menurun
7 Evaluasi 7. Kemampuan melakukan aktivitas sehari –hari meningkat
8. Sirkulasi arteri meningkat
9. Kesejahteraan fisik meningkat.
10. Keluhan neyri menurun
11. Verbalisasi kebingunganmenurun
12. Verbalisasi menerima kehilangan meningkat
13. Verbalisasi makna tujuan hidup meningkat.
 14. Melihat bagian tubuh membaik
15. Verbalisasi mampu melaksanakan aktivitas meningkat
16. Elastisitas meningkat
17. Menggigil menurun
18. Jatuh dari tempat tidur menurun.
8 Penelaah Kritis Sub Komite Mutu keperawatan
1. PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi
dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
2. PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP
PPNI
3. Panduan Praktik Klinik (PPK) Medis tahun 2018
4. PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia:
9 Kepustakaan Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
5. Bulecheck. G. M., Butcher. H. K., Dochterman. J. M., Wagner.
C. M. (2016). Nursing interventions classification (NIC) 6th
Indonesian edition. Elsevier Singapore Pte Ltd
6. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E.
(2016). Nursing outcomes classification (NOC) 5th Indonesian
edition. Elsevier Singapore Pte Ltd.

Tim Penyusun SAK RSUD Disetujui Oleh:

dr. Fauziah Bireuen Kepala Bidang Keperawatan
Ketua

Ns. Hamdiana, M. Kep

Ns. Fairus, S. Kep NIP. 19800819 200604 2 004
Nip. 19780604 200701 2 001

Mengetahui,
Wadir Pelayanan dan Penunjang Medis
RSUD dr. Fauziah Bireuen

dr. MINAR MUSHARI, Sp,S

Nip. 19770726 200504 1 001
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

SPINAL CORD INJURY (SCI)

Cedera tulang belakang adalah cedera mengenai cervicalis, vertebralis
dan lumbalis akibat trauma; jatuh dari ketinggian, kecelakakan lalu
Pengertian
1 lintas, kecelakakan olah raga dsb (Arifin cit Sjamsuhidayat, 1997).
( Definisi ) Spinal Cord Injury (SCI) adalah cidera yang terjadi karena trauma
spinal cord atau tekanan pada spinal cord karena kecelakaan
1. Akibat suatu trauma mengenai tulang belakang, jatuh dari
ketinggian, kecelakakan lalu lintas, kecelakakan olah raga,
mengakibatkan patah tulang belakang; paling banyak cervicalis dan
lumbalis.
2. Fraktur dapat berupa patah tulang sederhana, kompresi, kominutif,
dan dislokasi, sedangkan sumsum tulang belakang dapat berupa
Assessment memar, kontusio, kerusakan melintang, laserasi dengan atau tanpa
2
Keperawatan gangguan peredaran darah, blok syaraf parasimpatis pelepasan
mediator kimia, kelumpuhan otot pernapasan respon nyeri hebat dan
akut anestesi.
3. Iskemia dan hipoksemia syok spinal gangguan fungsi rektum,
kandung kemih.
4. Gangguan kebutuhan gangguan rasa nyaman, nyeri, oksigen dan
potensial komplikasi, hipotensi, bradikardia, gangguan eliminasi.
1. Risiko Aspirasi (D.0006)
2. Gangguan sirkulasi Spontan (D.007)
3. Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan (D.0010)
4. Risiko Perdarahan (D.0012)
5. Risiko perfusi renal tidak efektif (D.0016)
6. Hipovolemia (D.0023)
7. Risiko Hipovolemia (D.0034)
8. Risiko ketidakseimbangan cairan (D.0036)
9. Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit (D.0037)
10. Risiko Syok (D.0039)
11. Gangguan eliminasi (D.0040)
12. Inkontenensia Urin (D.0042)
Diagnosa 13. Gangguan mobilitas fisik (d.0054)
3
Keperawatan 14. Intoleransi Aktivitas (D. 0056)
15. Risiko Disfungsi Neurovaksuler perifer (D.0067)
16. Disrefleksia Otonom (D.0061)
17. Gangguan rasa nyaman (D.0074)
18. Nyeri Akut (D.0077)
19. Nyeri Kronis (D.0078)
20. Ketidakberdayaan (D.0092)
21. Sindrom Pasca Trauma (D.0104)
22. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan (D.0129)
23. Risiko luka tekan (D.144)
24. Resiko termoregulasi tidak efektif (D.0148)
25. Termoregulasi Tidak efektif (D.0149)
1. Tingkat aspirasi (L.01006)
a. Kemampuan menelan meningkat (5)
b. Akumulasi secret menurun (5)
2. Sirkulasi Spontan (L.02015)
a. Tingkat kesadaran meningkat (5)
b. Gambaran EKG aritmia menurun (5)
c. Frekuensi Nadi baik (5)
3. Tingkat perdarahan (L.02017)
a. Membran mukosa lembab meningkat (5)
b. Hemoglobin membaik (5)
4. Perfusi Renal (L.02013)
a. Jumlah urine meningkat (5)
b. Nyeri abdomen menurun(5)
c. Tekanan Arteri rata-rata membaik (5)