SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP)

dan PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
TAHUN 2021

Nama : FITRIAH, S.Kep

NIP : 19660801 198703 2 003
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk.I, III/d
Jabatan : Ka. Sie Pelayanan Keperawatan
Unit Kerja : RSUD dr. Fauziah Bireuen

Nilai Sasaran Kerja Pegawai 86.89 Baik

Nilai Perilaku Kerja 84.33 Baik
Nilai Prestasi Kerja 85.87 Baik

===== RAHASIA =====

 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. PEJABAT PENILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama Ns. HAMDIANA, M.Kep Nama FITRIAH, S.Kep
NIP 19800819 200604 2 004 NIP 19660801 198703 2 003
Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I, III/d Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I, III/d
Jabatan Ka. Bid. Keperawatan Jabatan Ka. Sie Pelayanan Keperawatan
Unit Kerja RSUD dr. Fauziah Bireuen Unit Kerja RSUD dr. Fauziah Bireuen
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Menyusun dokumen rencana kerja - 1 dokumen 100 12 BLN -

2 Menyusun dokumen perencanaan kebutuhan pelayanan keperawatan - 1 dokumen 100 12 BLN -

3 Melakukan koordinasi pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan - 12 kegiatan 100 12 BLN -

4 Melakukan pengawasan pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan - 12 kegiatan 100 12 BLN -

5 Melakukan evaluasi pelaksanaan pelayanan keperawatan - 12 dokumen 100 12 BLN -

6 Menyusun laporan tahunan pelayanan keperawatan - 1 laporan 100 12 BLN -

Bireuen, 04 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Ns. HAMDIANA, M.Kep FITRIAH, S.Kep

19800819 200604 2 004 19660801 198703 2 003
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
TAHUN 2021
Jangka Waktu Penilaian 04 Januari s.d. 31 Desember 2021
TARGET REALISASI NILAI
PENGHI
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya TUNGAN
Mutu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Menyusun dokumen rencana kerja - 1 dokumen 100 12 BLN - - 1 dokumen 85 12 BLN - 261.00 87.00

2 Menyusun dokumen perencanaan kebutuhan pelayanan keperawatan - 1 dokumen 100 12 BLN - - 1 dokumen 84 12 BLN - 260.00 86.67

3 Melakukan koordinasi pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan - 12 kegiatan 100 12 BLN - - 12 kegiatan 84 12 BLN - 260.00 86.67

4 Melakukan pengawasan pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan - 12 kegiatan 100 12 BLN - - 12 kegiatan 85 12 BLN - 261.00 87.00

5 Melakukan evaluasi pelaksanaan pelayanan keperawatan - 12 dokumen 100 12 BLN - - 12 dokumen 85 12 BLN - 261.00 87.00

6 Menyusun laporan tahunan pelayanan keperawatan - 1 laporan 100 12 BLN - - 1 laporan 85 12 BLN - 261.00 87.00

V. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG:

1 Tugas Tambahan
2 Kreativitas

86.89
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Bireuen, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai,

Ns. HAMDIANA, M.Kep

19800819 200604 2 004
 PENILAIAN PERILAKU KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 04 Januari s.d. 31 Desember 2021

NO PERILAKU NILAI SEBUTAN

1 2 3 4
1. Orientasi Pelayanan 85 Baik
2. Integritas 85 Baik
3. Komitmen 84 Baik
4. Disiplin 84 Baik
5. Kerjasama 84 Baik
6. Kepemimpinan 84 Baik
7. Jumlah 506
8. Nilai Rata-rata 84.33
NILAI PERILAKU KERJA 33.73

Bireuen, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai

Ns. HAMDIANA, M.Kep

19800819 200604 2 004
 8. REKOMENDASI
RSUD dr. FAUZIAH BIREUEN
9. DIBUAT TANGGAL,31 Desember 2021 1.
PEJABAT PENILAI
Ns. HAMDIANA, M.Kep
19800819 200604 2 004
10. DITERIMA TANGGAL, 03 Januari 2022 2.
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI
FITRIAH, S.Kep
19660801 198703 2 003
3.
11. DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2022
ATASAN PEJABAT PENILAI
dr. MINAR MUSHARI, Sp. S
19770726 200504 1 001
4. …
SASARAN KINERJA PEGAWAI
PEGAWAI NEGERI SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN
Bulan Januari s.d. Desember 2021
YANG DINILAI
a. N a m a FITRIAH, S.Kep
b. N I P 19660801 198703 2 003
c. Pangkat, golongan ruang Penata Tk.I, III/d
d. Jabatan/Pekerjaan Ka. Sie Pelayanan Keperawatan
e. Unit Organisasi RSUD dr. Fauziah Bireuen
PEJABAT PENILAI
a. N a m a Ns. HAMDIANA, M.Kep
b. N I P 19800819 200604 2 004
c. Pangkat, golongan ruang Penata Tk.I, III/d
d. Jabatan/Pekerjaan Ka. Bid. Keperawatan
e. Unit Organisasi RSUD dr. Fauziah Bireuen
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr. MINAR MUSHARI, Sp. S
b. N I P 19770726 200504 1 001
c. Pangkat, golongan ruang Pembina, IV/a
Wakil Direktur Pelayanan dan Penunjang
d. Jabatan/Pekerjaan Medis
e. Unit Organisasi RSUD dr. Fauziah Bireuen
1. …
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja PNS (SKP) 86.89 X 60% 52.13

b. Perilaku 1. Orientasi Pelayanan 85 Baik

Kerja 2. Integritas 85 Baik
3. Komitmen 84 Baik
4. Disiplin 84 Baik
5. Kerjasama 84 Baik
6. Kepemimpinan 84 Baik
7. Jumlah 506
8. Nilai Rata-rata 84.33 -
9. Nilai Perilaku Kerja 84.33 X 40% 33.73 Tanggal, …………..
85.87
NILAI PRESTASI KERJA
Baik
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA) PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, …..... Tanggal, …………..

2. ….... 3. ….