PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

LOGO RS
Penyakit Paru Obstruktif Kronis
1. Pengertian Gangguan Paru yang terjadi dalam waktu yang panjang
(Defenisi)
2. Asesmen 1. Riwayat Kesehatan
Keperawatan
Riwayat merokok pasif dan aktif, riwayat penyakit terdahulu TB
paru, pneumonia, gagal jantung, trauma, atau asites, batuk,
peningkatan sputum
2. Berat Badan dan Tinggi Badan
Peningkatan atau penurunan berat badan (nafsu makan menurun),
dan tinggi badan
3. Riwayat Alergi
Alergi makanan, obat-obatan dan lainnya (reaksi alergi kemerahan,
gatal-gatal, bengkak, panas, nyeri)
4. Aktivitas dan istirahat
Keletihan, kelemahan, malaise, ketidakmampuan untuk melakukan
aktivitas sehari-hari. ketidakmampuan untuk tidur, perlu tidur dalam
posisi duduk tinggi. Adanya riwayat merokok.
5. Pengkajian Fisik
Pernapasan

Nafas pendek,lapar udara kronis, batuk menetap dengan produksi

sputum setiap hari terutama saat bangun selama minimal 3 bulan
berturut-turut. Produski sputum(hijau, putih, kuning). Batuk hilang
timbul, penggunaan oksigen pada malam hari atau terus menerus,
adanya wheezing, kesulitan bicara kalimat atau lebih dari 4 sampai 5
kata sekaligus, barrel chest penggunaan otot bantu nafas, premitus
kiri dan kanan lemah
Sirkulasi
Peningkatan TD, takikardia atau disritmia, bunyi jantung redup,
sianosis, pucat, hipoksemia berkepanjangan berdampak clubbing
finger
Eliminasi
Kelemahan menyebabkan Konstipasi
Hyegene
Penurunan kemmapuan atau penginkatan kebutuhan bantuan dalam
melakukan aktivitas sehari-hari
Seksual
Penurunan Libido
6. Integritas Ego
 Perubahan pola hidup, Ansietas, ketakutan, peka rangsang makanan
dan cairan: mual, muntah, nafsu makan menurun, ketidakmampuan
untuk makan karena distress pernapasan, penurunan berat badan
menetap, peningkatan berat badan, menunjukkan edema
7. Interkasi Sosial
hubungan ketergantungan, kurangnya sistem pendukung, kegagalan
dukungan dari orang terdekat, penyakit lama
8. Kebutuhan Edukasi
Batasi aktivitas, penggunaan oksigen, batuk efektif
9. Kebutuhan Discharge Planning
ADL mandiri, minimal penggunaan oksigen (ketersediaan oksigen
dirumah), batuk efektif, pola hidup sehat
3. Diagnosis 1 bersihan jalan napas tidak efektif (D.0001)
Keperawatan 2 gangguan pertukaran gas (D.0003)
3 pola napas tidak efektif (D.0005)
4 Intoleransi aktivitas (D.0056)
4. Kriteria 1 Bersihan Jalan napas (L.01001): menunjukkan kemampuan
Evaluasi/ Nursing membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk
Outcome mempertahankan jalan napas tetap paten
2 Pertukaran gas (L.01003): menunjukkan oksigenisasi dan atau
eliminasi karbondioksida pada membran alveolus kapiler dalam
batas normal
3 Pola napas (L.01004): menunjukkan inspirasi dan atau ekspirasi
yang memberikan ventilasi adekuat
4 Toleransi aktivitas (L.05047): Menunjukkan respon fisiologis
terhadap aktifitas yang membutuhkan tenaga
5. Intervensi 1 Latihan batuk efektif (I.01006)
Keperawatan Observasi:
Identifikasi kemampuan batuk
Monitor adanya retensi sputum
Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
Monitor input dan output cairan (jumlah dan karakteristik)
Terapeutik:
Atur posisi semifowler atau fowler
pasang perlakdan bengkok dipangkuan pasien
Buang sekret pada tempat sputum
Edukasi:
Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan
selama 2 detik, kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir
mencucu selama 8 detik
Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali
 Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam
yang ke-3
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu
2 Pemantauan Respirasi (I.01014)
Observasi:
Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
Monitor pola napas(seperti bradipnea, takipnea, hyperventilasi,
kussmaul)
Monitor kemampuan batuk efektif
Monitor adanya produksi sputum
Monitor adanya sumbatan jalan napas
Palpasi kesimetrisan ekpasnsi paru
Auskultasi bunyi napas
Monitor saturasi oksigen
Monitor nilai AGD
Monitor hasil x-ray thoraks
Terapeutik:
Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi:
Jelaskan dan tujuan prosedur pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
3 Manajemen Jalan napas (I.01011)
Observasi:
Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
Monitor bunyi napas tambahan (gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
kering)
Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik:
Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tift dan chin-lift
(jaw thrust jika curiga trauma servikal)
Posisikan semifowler atau fowler
Berikan minum hangat
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
Lakukan hiperoksigenisasi sebelum penghisapan
Keluarkan sumbatan benda padat dengan proses McGill
Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi:
Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak ada kontraindikasi
Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika
perlu
4 Manajemen energi (I.05178)
Observasi:
Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
Monitor kelelahan fisik dan emosional
Monitor pola dan jam tidur
Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
Terapeutik:
Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (cahaya, suara,
kunjungan)
Lakukan latihan rentang gerak pasif dan atau aktif
Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau
berjalan
Edukasi:
Anjurkan tirah baring
Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi:

Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan

6. Informasi dan Aktivitas dan istirahat, Pola hidup dan ketersediaan oksigen dirumah
Edukasi
7. Evaluasi dan 1 Kriteria hasil luaran tercapai sesuai perencanaan awal
Kriteria 2 Komplikasi tidak terjadi atau dapat diminimalisir
Pemulangan 3 Ventilasi dan oksigenasi adekuat untuk memenuhi kebutuhan
individual
4 Proses penyakit, prognosis, pengobatan, dan kemungkinan
komplikasi dipahami
5 Gaya hidup yang dapat menimbulkan kekambuhan penyakit telah
diidentifikasi dan dimulai
6 Jadwal kontrol, baik ke RS atau ke PPK 1 sudah dipahami
8. Penelaah Kritis Sub Komite Mutu Keperawatan
9. Indikator Perbaikan kondisi klinis: TTV, AGDA, tidak ada retraksi dinding
1 dada, minimal penggunaan oksigen, batuk efektif, ADL mandiri,
tidak ada suara nafas tambahan
2 Tidak ada komplikasi
Kemampuan menjelaskan, merencanakan dan meredemontrasikan
3
edukasi Kesehatan (nafas dalam, batuk efektif, minimalisir aktivitas)
10. Kepustakaan PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia:Defenisi dan indikator
Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia:Defenisi dan indikator
Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia:Defenisi dan indikator
Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN
LOGO RS
ASMA BRONKHIAL
1. Pengertian Penyakit inflamasi kronik yang bersifat reversible dan berulang pada
(Defenisi) saluran pernapasan yang mengalami penyempitan akibat hipersensitivitas
terhadap rangsangan
2. Asesmen 1. Riwayat Kesehatan
Keperawatan
Riwayat merokok pasif, riwayat penyakit terdahulu TB paru,
pneumonia, gagal jantung, trauma, atau asites
2. Berat Badan dan Tinggi Badan
Peningkatan atau penurunan berat badan, dan tinggi badan
3. Riwayat Alergi
Alergi debu, udara, makanan, obat-obatan dan lainnya (reaksi alergi
kemerahan, gatal-gatal, bengkak, panas, nyeri)
4. Pengkajian Fisik
Sistem Pernafasan
Klien mengeluh sesak nafas, batuk, lendir susah keluar. Mengeluh
mudah lelah dan pusing. Adanya bunyi nafas mengi dan wheezing
Sistem Cardiovaskuler
Adanya peningkatan tekanan darah. Adanya peningkatan frekuensi
jantung. Warna kulit atau membran mukosa
normal/abu-abu/sianosis. Kemerahan atau berkeringat
5. Asupan Nutrisi
Mual, muntah, tidak nafsu makan. Menunjukkan tanda dehidrasi,
membran mukosa kering
6. Aktivitas
Ketidakmampuan melakukan aktivitas karena adanya wheezing dan
sesak. Adanya penurunan kemampuan/peningkatan kebutuhan
bantuan melakukan aktivitas sehari-hari. Tidur dalam posisi duduk
tinggi. Mengeluh mudah lelah dan pusing
7. Pola persepsi dan konsep diri
Klien kemungkinan dapat mengungkapkan mengatasi jika serangan
datang.
8. Pola kognitif dan persepsi sensori
Sejauh mana pengetahuan klien tentang penyakit. Kemampuan
mengatasi masalah. Melemahnya proses berfikir.
9. Kebutuhan Edukasi
Batasi aktivitas, penggunaan oksigen, batuk efektif
10. Kebutuhan Discharge Planning
ADL mandiri, minimal penggunaan oksigen (ketersediaan oksigen
dirumah), batuk efektif, hindari faktor pencetus
3. Diagnosis 1 bersihan jalan napas tidak efektif (D.0001)
Keperawatan 2 gangguan pertukaran gas (D.0003)
3 pola napas tidak efektif (D.0005)
4 Intoleransi aktivitas (D.0056)
4. Kriteria 1 Bersihan Jalan napas (L.01001): menunjukkan kemampuan
Evaluasi / Nursing membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk
Outcome mempertahankan jalan napas tetap paten
2 Pertukaran gas (L.01003): menunjukkan oksigenisasi dan atau
eliminasi karbondioksida pada membran alveolus kapiler dalam
batas normal
3 Pola napas (L.01004): menunjukkan inspirasi dan atau ekspirasi
yang memberikan ventilasi adekuat
4 Toleransi aktivitas (L.05047): Menunjukkan respon fisiologis
terhadap aktifitas yang membutuhkan tenaga
5. Intervensi 1 Latihan batuk efektif (I.01006)
Keperawatan Observasi:
Identifikasi kemampuan batuk
Monitor adanya retensi sputum
Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
Monitor input dan output cairan (jumlah dan karakteristik)
Terapeutik:
Atur posisi semifowler atau fowler
pasang perlak dan bengkok dipangkuan pasien
Buang sekret pada tempat sputum
Edukasi:
Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan
selama 2 detik, kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir
mencucu selama 8 detik
Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali
Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam
yang ke-3
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu
2 Pemantauan Respirasi (I.01014)
Observasi:
Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
Monitor pola napas(seperti bradipnea, takipnea, hyperventilasi,
kussmaul)
Monitor kemampuan batuk efektif
Monitor adanya produksi sputum
Monitor adanya sumbatan jalan napas
Palpasi kesimetrisan ekpasnsi paru
 Auskultasi bunyi napas
Monitor saturasi oksigen
Monitor nilai AGD
Monitor hasil x-ray thoraks
Terapeutik:
Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi:
Jelaskan dan tujuan prosedur pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
3 Manajemen Jalan napas (I.01011)
Observasi:
Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
Monitor bunyi napas tambahan (gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
kering)
Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik:
Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tift dan chin-lift
(jaw thrust jika curiga trauma servikal)
Posisikan semifowler atau fowler
Berikan minum hangat
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
Lakukan hiperoksigenisasi sebelum penghisapan
Keluarkan sumbatan benda padat dengan proses McGill
Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi:
Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak ada kontraindikasi
Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika
perlu
4 Manajemen energi (I.05178)
Observasi:
Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
Monitor kelelahan fisik dan emosional
Monitor pola dan jam tidur
Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
Terapeutik:
Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (cahaya, suara,
kunjungan)
Lakukan latihan rentang gerak pasif dan atau aktif
Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
 Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau
berjalan
Edukasi:
Anjurkan tirah baring
Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi:

Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan

6. Informasi dan
edukasi Aktivitas, istirahat dan menghindari penyebab pencetus asma

7. Evaluasi dan 1 Kriteria luaran tercapai sesuai perencanaan awal

kriteria 2 Komplikasi tidak terjadi atau dapat diminimalisir
pemulangan 3 Ventilasi dan oksigenasi adekuat untuk memenuhi kebutuhan
individual
4 Proses penyakit, prognosis, pengobatan, dan kemungkinan
komplikasi dipahami
5 Jadwal kontrol, baik ke RS atau ke PPK 1 sudah dipahami
8. Penelaah kritis Sub Komite Mutu Keperawatan
9. Indikator Perbaikan kondisi klinis: TTV, AGDA, tidak ada retraksi dinding
1 dada, minimal penggunaan oksigen, batuk efektif, ADL mandiri,
tidak ada suara nafas tambahan
2 Tidak ada komplikasi
Kemampuan menjelaskan, merencanakan dan meredemontrasikan
3 edukasi Kesehatan (nafas dalam, batuk efektif, minimalisir
aktivitas)
10. Kepustakaan PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia:Defenisi dan
indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia:Defenisi dan
indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia:Defenisi dan
indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI