ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HIV AIDS

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Diri Pasien
Nama : Ny R
Umur : 25 Tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Surabaya, 12 Januari 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jalan Mawar No 55 Surabaya
Status : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Kewarganegaraan : WNI
Diagnosa Medis : HIV AIDS
No RM : 001254789
Tanggal MRS : 14 November 2021
Tanggal Pengkajian : 15 November 2021
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Sdr D
Umur : 30 Tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Surabaya, 1 Maret 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : S-1 Ekonomi
Pekerjaan : Pengusaha
Hubungan dengan Pasien : Suami Isteri

C. Riwayat Penyakit Pasien

1. Keluhan Utama :
Pasien mengalami sesak nafas, demam (kurang lebih 2 bulan), mudah
lelah, flu, dan diare.

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluh sesak nafas, demam, mudah lelah, pusing, dan diare.

3. Riwayat Penyakit Terdahulu :

Pasien tidak pernah mengalami penyakit yang dialami saat ini.

4. Riwayat Penyakit Keturunan :

Keluarga pasien tidak pernah mengalami penyakit yang sama dengan
pasien.
D. Pola Aktivitas Pasien

1. Hygiene
Jarang mandi, mengalami perubahan penampilan, dan kurang
merawat diri. Dikarenakan pasien merasa lelah sehingga kesulitan
melakukan kegiatan tersebut. Untuk melakukan kegiatan dan aktivitas,
pasien dibantu oleh keluarga dan orang terdekatnya

2. Pola Istirahat dan Tidur

Jam tidur yang berantakan karena pasien pada malam hari sering
mengalami gangguan seperti merasa cemas, mudah berkeringat, dan sulit
bernafas.

3. Nutrisi
Mengalami penurunan berat badan dan nafsu makan. Dikarenakan
sulit menelan, merasa mual, dan muntah.

4. Pola Eliminasi
Mengalami diare, feses encer dan mucus berdarah.

5. Seksualitas
Reproduksi seksualitas terganggu dikarenakan terasa sakit saat
melakukan hubungan seks. Pasien menggunakan pil pencegah kehamilan
serta penggunaan kondom yang tidak konsisten.

6. Psikologis dan Interaksi Sosial

Merasa kesepian dan kehilangan teman/orang terdekat.
Dikarenakan sulit berinteraksi, stress, sering merasa cemas, takut, mudah
tersinggung, dan marah.

7. Kenyamanan
Mengalami nyeri pada dada dan kelenjar, pembengkakan sendi,
sulit bernafas, penurunan daya ingat dan sulit berkonsentrasi.
E. Pemeriksaan Fisik

1. Gambaran Umum
Pasien terlihat lemah, wajah pucat dan mata sayu.

2. Kesadaran Pasien
Compos mentis cooperatif, sampai terjadi penurunan tingkat
kesadaran, apatis, samnolen, stupor bahkan coma.

3. Vital Sign
TD : Dalam batas normal (120/80 mmHg).
Nadi : Frekuensi nadi meningkat (90x /menit)
Pernafasan : Frekuensi pernafasan meningkat (>30x/menit)
Suhu : Suhu meningkat karena demam (37oC)

4. Berat Badan
Mengalami penurunan (dari 58kg menjadi 50kg)

5. Tinggi Badan
Tidak mengalami perubahan (tetap 157cm)

6. Kepala
Ditemukan kulit kepala kering dan kerontokan rambut

7. Mata
Ditemukan konjungtiva anemis, sclera tidak ikhterik, pupil isokor,
dan reflek pupil terganggu.

8. Hidung
Ditemukan adanya pernafasan cuping hidung.

9. Gigi dan Mulut

Ditemukan bibir pecah-pecah dan bercak putih (sariawan).

10. Leher
Ditemukan pembesaran kelenjer getah bening,

11. Abdomen
Biasanya terdengar bising usus yang hiperaktif

12. Kulit
Ditemukan turgor kulit jelek dan tanda-tanda lesi (lesi sarkoma
kaposi).

13. Ekstremitas
Terjadi kelemahan otot, tonus otot menurun dan akral dingin.

14. Anus dan Genetalia

Ditemukan infeksi jamur vagina.
 II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mucus berlebih dan

perubahan frekuensi pernafasan.
2. Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan timbulnya pernafasan cuping
hidung.
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kesulitan menelan, gangguan pencernaan, dan penurunan berat badan.
4. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kulit kering, kelemahan,
sariawan, penurunan tekanan darah, tekanan nadi, berat badan, tonus otot, dan
turgor kulit.
5. Ketidak seimbangan cairan elektrolit berhubungan dengan diare.
6. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan turgor kulit, dan
imunodefesiensi.
7. Isolasi sosial berhubungan dengan gangguan psikologis, rasa cemas, tidak nyaman
dan khawatir yang berlebih.

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA
1. Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
berhubungan dengan :
1. Mucus berlebih,
2. Perubahan frekuensi
pernafasan.
INTERVENSI
Manajemen Jalan Nafas
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Buang secret dengan memotivasi pasien untuk
melakukan batuk atau menyedot lendir
 Motifasi pasien untuk bernafas pelan, dalam,
berputar dan batuk
 Instruksikan bagaimana agar bisa melakukan
batuk efektif
 Auskultasi suara nafas, catat area yang
ventilasinya menurun atautidak dan adanya
suara nafas tambahan
 Monitor status pernafasan dan oksigenisasi
sebagaimana mestinya

Monitor Pernafasan
 Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan
kesulitan bernafas
 Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan,
penggunaan otot-otot bantu nafas
 Palpasi kesimetrisan ekstensi paru
  Auskultasi suara nafas, catat area dimana
terjadinya penurunan atau tidak adanya ventilasi
dan keberadaan suara nafas tambahan
 Auskultasi suara nafas setelah tindakan untuk
dicatat
 Monitor sekresi pernafasan pasien
 Berikan bantuan terapi nafas jika diperlukan
(misalnya nebulizer)

2. Ketidakefektifan jalan Manajemen Jalan Nafas

nafas berhubungan  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
dengan :  Lakukan fisioterapi dada, sebagimana
1. Timbulnya pernafasan semestinya
cuping hidung.  Buang secret dengan memotivasi klien untuk
melakukan batuk atau menyedot lendir
 Motivasi pasien untuk bernafas pelan, dalam,
berputar dan batuk.
 Auskutasi suara nafas, catat area yang
ventilasinya menurun atau tidak ada dan adanya
suara nafas tambahan
 Kelola nebulizer ultrasonik, sebgaimana
mestinya
 Posisikan untuk meringankan sesak nafas
 Monitor status pernafasan dan oksigen,
sebagaimana mestinya

Monitor Pernafasan
 Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan
kesulitan bernafas
 Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan,
penggunaan otot-otot bantu nafas
 Palpasi kesimetrisan ekstensi paru
 Auskultasi suara nafas, catat area dimana
terjadinya penurunan atau tidak adanya ventilasi
dan keberadaan suara nafas tambahan
 Auskultasi suara nafas setelah tindakan untuk
dicatat
 Monitor sekresi pernafasan pasien
 Berikan bantuan terapi nafas jika diperlukan
(misalnya nebulizer)
3. Ketidakseimbangan Menajemen Nutrisi
nutrisi kurang dari  Tentukan status gizi pasien dan kemampuan
kebutuhan tubuh pasien untuk memenuhi kebutuhan gizi
berhubungan dengan :  Identifikasi adanya alergi.
1. Kesulitan menelan,  Tentukan makanan kesukaan bagi pasien.
2. Gangguan pencernaan  Instruksikan pasien mengenai kebutuhan nutrisi
3. Penurunan berat  Berikan pilihan makanan dan tawarkan pilihan
badan. (makanan) yang lebih sehat jika diperlukan.
 Atur diet yang diperlukan
 Pastikan makanan disajikan dengan cara yang
menarik dan pada suhu yang paling cocok untuk
konsumsi secara optimal
 Lakukan atau bantu pasien terkait dengan
perawatan mulut sebelum makan.
 Beri obat-obatan sebelum makan, jika
diperlukan.
 Anjurkan pasien terkait dengan kebutuhan
makanan tertentu berdasarkan perkembangan
atau usia.

4. Kekurangan volume Menajemen Cairan

cairan berhubungan  Timbang berat badan setiap hari dan monitor
dengan : status pasien
1. Kulit kering  Jaga Intake/ asupan yang akurat dan catat output
2. Kelemahan pasien
3. Sariawan  Monitor status hidrasi (misalmya, membran
4. Penurunan tekanan mukosa lembab, denyut nadi adekuat, dan
darah tekanan darah ortostatik)
5. Penurunan tekanan  Monitor hasil laboratorium yang relevan dengan
nadi retensi cairan (misalnya, peningkatan berat jenis,
6. Penurunan berat badan peningkatan BUN, penurunan hematokrit, dan
7. Penurunan tonus otot peningkatan kadar osmolitas urin)
8. Turgor kulit  Monitor status hemodinamika CVP, MAP, PAP,
dan PCWP
 Monitor tanda-tanda vital
 Beri terapi IV, seperti yang ditentukan
 Berikan cairan dengan tepat
 Berikan diuretik yang diresepkan
 Distribusi asupan cairan selama 24 jam
 Monitor Cairan
 Tentukan jumlah dan jenis Intake/asupan cairan
serta kebiasaan eliminasi
 Tentukan faktor-faktor yang menyebabkan
ketidakseimbangan cairan
 Periksa isi kulang kapiler
 Periksa turgor kulit
 Monitor berat badan
 Monitor nilai kadar serum dan elektrolit urin
 Monitor kadar serum albumin dan protein total
 Monitor tekanan darah, denyut jantung, dan
status pernafasan
 Monitor membran mukosa, turgor kulit, dan
respon haus

5. Ketidak seimbangan Manajemen Diare

cairan elektrolit  Tentukan riwayat diare
berhubungan dengan:  Ambil tinja untuk pemeriksaan kultur dan
1. Diare. sensitifitas bila diare berlanjut
 Instruksikan pasien atau anggota keluarga utuk
mencatat warna, volume, frekuensi, dan
konsistensi tinja
 Identivikasi faktor yang bisa menyebabkan diare
(misalnya medikasi, bakteri, dan pemberian
makan lewat selang)
 Amati turgor kulit secara berkala
 Monitor kulit perineum terhadap adanya iritasi
dan ulserasi
 Konsultasikan dengan dokter jika tanda dan
gejala diare menetap

6. Kerusakan integritas Pemberian Obat Kulit

kulit berhubungan  Ikuti prinsip 5 benar pemberian
dengan :  Catat riwayat medis pasien dan riwayat alergi
1. Perubahan turgor  Tentukan pengetahuan pasien mengenai
kulit, medikasi dan pemahaman pasien mengenai
2. Imunodefesiensi. metode pemberian obat
 Pengecekan Kulit
 Amati warna, kehangatan, bengkak, pulsasi,
tekstur, edema, dan ulserasi pada ekstremitas
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor kulit dan selaput lendir terhadap area
perubahan warna, memar, dan pecah
 Monitor kulit untuk adanya ruam dan lecet

7. Ansietas dan isolasi Bimbingan Antisipatif

sosial berhubungan  Bantu klien mengidentifikasi kemungkinan
dengan : perkembangan situasi krisis yang akan terjadi
1. Gangguan psikologis, dan efek dari krisis yang bisa berdampak pada
2. Kecemasan, klien dan keluarga
3. Rasa tidak nyaman 4.  Gunakan contoh kasus untuk meningkatkan
Khawatir yang berlebih. kemampuan pemecahan masalah klien dengan
cara yang tepat
 Libatkan keluarga maupun orang orang terdekat
klien jika memungkinkan

Pengurangan Kecemasan
 Gunakan pendekan yang tenang dan
menyakinkan
 Nyaktakan dengan jelas harapan terhadap
prilaku klien
 Berikan informasi faktual terkait diagnosis,
perawatan dan progosis
 Dorong keluarga untuk mendampingi pasien
dengan cara yang tepat
 Puji kekuatan prilaku yang baik secara tepat
 Dengarkan klien
 Identifikasi pada saat terjadi perubahan
kecemasan
 Instruksikan pasien untuk menggunakan teknik
relaksasi
 Kaji untuk tanda verbal dan nonverbal
kecemasan