ASKEP KEP. ANAK H.

02

HESTI PARAMITA WULANNINGRUM

433131490120055
 KASUS
Seorang anak usia 8 bulan dirawat di RS dengan kondisi kesadaran
somnolen, suhu 39,2 C saat dikaji kaku kuduk + , sekret + terpasang
monitor RR 48 SPO2 89 %, terdengar sekret di area lapang paru, BB 5
kg panjang badan 104 cm. Ibu pasien mengatakan sebelum masuk RS
pasien batuk pilek dan demam terus menerus dirumah sudah di beri obat
penurun panas tetapi demam tidak juga turun, pasien tinggal bersama
dengan kakek nenek yang saat itu kakek pasien post TB Paru. Ibu pasien
terus menangis dan tampak panik serta menanyakan ke perawat tentang
kondisi anaknya.
Pengkajian:
• Ibu pasien mengatakan sebelum masuk RS pasien batuk pilek dan demam
terus menerus dirumah sudah di beri obat penurun panas tetapi demam tidak
juga turun, pasien tinggal bersama dengan kakek nenek yang saat itu kakek
pasien post TB Paru.
Pemeriksaan Fisik:
• Kesadaran somnolen
• Suhu 39,2 C
• Kaku kuduk+
• Sekret+
• RR 48
• SPO2 89%
• Terdengar sekret diarea lapang paru
• BB 5 kg
• Panjang badan 104 cm
 ANALISA DATA
No. Data Etiologi Problem
1 DS: Proses infeksi Bersihan Jalan Napas Tidak
 Ibu pasien mengatakan sebelum Efektif (D.0001)
masuk RS pasien batuk pilek
DO:
 Sekret+
 RR 48 x/menit
 SPO2 89%
 Terdengar sekret diarea lapang paru

2. DS: Proses penyakit Hipertermia (D.0130)

 Ibu pasien mengatakan sebelum
masuk RS pasien demam terus
menerus dirumah sudah di beriobat
penurun panas tetapi demam tidak
juga turun
DO:
 Kesadaran somnolen
 Suhu 39,2 C
 Kaku kuduk+
3. DS: - Faktor psikologis Defisit Nutrisi
DO: (keengganan untuk makan) (D.0019)
 Usia 8 bulan
 BB 5 kg
 TB 104 cm
 BB ideal 7 kg

4. DS: Kurang terpapar informasi Ansietas (D.0080)

 menanyakan ke perawat
tentang kondisi anaknya
DO:
 Ibu pasien terus menangis dan
tampak panik
 LUARAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN
No Dx.
Luaran Intervensi
Kep
1. Luaran Utama Intervensi Utama
Bersihan Jalan Napas (L.01001) 1. Manajemen Jalan Napas (I.01011) Hal.186
Definisi: kemampuan membersihkan sekret atau Definisi: mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan napas
obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan napas Tindakan:
tetap paten Observasi
Ekspektasi: meningkat  Moitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
Kriteria Hasil:  Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mengi, wheezing,
 Produksi sputum menurun (5) ronkhi kering)
 Ronkhi menurun (5)  Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
 Frekuensi napas membaik (5) Terapeutik
 Pola napas membaik (5)  Posisikan semi fowler atau fowler
   Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
Luaran Tambahan  Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
1. Kontrol gejala  Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
2. Tingkat infeksi  Berikan oksigen, jika perlu
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika
perlu
 
 2. Pemantauan Respirasi (I.01014)
Definisi: mengumpulkan dan menganalisa data untuk memastikan kepatenan jalan napas dan ekfektifan pertukaran gas
Tindakan:
Observasi
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
 Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul, Cheyne-strokes, biot, ataksik)
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray thoraks
Terapeutik
 Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
 
 
2. Luaran Utama Intervensi Utama
Termoregulasi (L.14134) Hal.129 1. Manajemen Hipertemia (I.15506) Hal.181
Definisi: pengaturan suhu tubuh agar tetap berada Definisi: mengidentifikasi dan mengelola peningkatan suhu tubuh
pada rentang normal akibat disfungsi termoregulasi
Ekspektasi: membaik Tindakan:
Kriteria Hasil: Observasi
 Suhu tubuh membaik (5)  Identifikasi penyebab hipertermi (mis. dehidrasi, terpapar
  lingkungan panas, penggunaan incubator)
Luaran Tambahan  Monitor suhu tubuh
1. Status neurologis  Monitor kadar elektrolit
Terapeutik
 Sediakan lingkungan yang dingin
 Longgarkan atau lepaskan pakaian
 Basahi dan kipasi permukaan tubuh
 Berikan cairan oral
 Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami
hyperhidrosis (keringat berlebih)
 Lakukan pendinginan eksternal (mis. selimut hipotermia atau
kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila)
 Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu
 
3. Luaran Utama
Status Nutrisi (L.03030)
Definisi: keadekuatan asupan nutrisi untuk
memenuhi kebutuhan metabolism
Ekspektasi: membaik
Kriteria Hasil:
 Berat badan : membaik (5)
 Indeks Massa Tubuh: membaik (5)
Intervensi Utama
Promosi Berat Badan (I.03136)
Definisi: memfasilitasi peningkatan berat badan
Tindakan
Observasi:
 Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang
 Monitor adanya mual dan muntah
 Monitor jumlah kalori yang dikonsumsi sehari-hari
 Monitor berat badan
 Monitor albumin, limfosit, dan elektrolit serum
Terapeutik
 Sediakan makanan yang tepat sesuai kondisi pasien (mis.
makanan dengan tekstur halus, makanan yang diblender,
makanan cair yang diberikan melalui NGT atau
gastrostomi, total parenteral nutrition sesuai indikasi)
 Berikan suplemen jika perlu
 Berikan pujian pada pasien/keluarga untuk peningkatan
yang dicapai
Edukasi
 Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi, namun tetap
terjangkau
 Jelaskan peningkatan asupan kalori yang dibutuhkan
4. Luaran Utama
Tingkat Ansietas (L.09093) Hal.132
Definisi: kondisi emosi dan pengalaman subyektif
terhadap objek yang tidak jelas dan spesifik akibat
antisipasi bahaya yang memungkinkan individu
melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman
Ekspektasi: menurun
Kriteria Hasil:
 Verbalisasi kebingungan : menurun (5)
 Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang
dihadapi : menurun (5)
 Perilaku gelisah : menurun (5)
Intervensi Utama
Reduksi Ansietas (I.09314)
Definisi: meminimalkan kondisi individu dan penyalaman subyektif
terhadap objek yang tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya
yang memungkinkan individu melakukan tindakan untuk
menghadapi ancaman
Tindakan:
Observasi
 Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis. kondisi, waktu,
stressor)
 Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
 Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan nonverbal)
Terapeutik
 Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
 Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika
memungkinkan
 Pahami situasi yang membuat ansietas
 Dengarkan dengan penuh perhatian
 Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
 Tempatkan barang pribadi yang memberikan kenyamanan
 Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan
datang
Edukasi
 Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami
 Informasikan secara faktual mengenai diagnosis, pengobatan, dan prognosis
 Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika perlu
 Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
 Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat
 Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat anti-ansietas jika perlu
TERIMA KASIH