Asuhan Keperawatan

a. Fokus Pengkajian

1) Pengkajian Primer

a) Airways

Sumbatan atau penumpukan sekret, wheezing atau krekles

b) Breathing

(1) Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat

(2) RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal

(3) Ronchi, krekles

(4) Ekspansi dada tidak penuh

(5) Penggunaan otot bantu nafas

c) Circulation

(1) Nadi lemah , tidak teratur

(2) Takikardi

(3) TD meningkat / menurun

(4) Edema

(5) Gelisah

(6) Akral dingin

(7) Kulit pucat, sianosis

(8) Output urine menurun

2) Pengkajian Sekunder

a) Riwayat Keperawatan:

(1) Keluhan

(a) Dada terasa berat (seperti memakai baju ketat).

(b) Palpitasi atau berdebar-debar.

 (c) Paroxysmal Nocturnal Dyspnea (PND) atau orthopnea, sesak

nafas saat beraktivitas, batuk (hemoptoe), tidur harus pakai

bantal lebih dari dua buah. d) Tidak nafsu makan, mual, dan

muntah

(d) Letargi (kelesuan) atau fatigue (kelelahan12

(e) Insomnia

(f) Kaki bengkak dan berat badan bertambah h) Jumlah urine

menurun

(g) Serangan timbul mendadak/ sering kambuh.

(2) Riwayat penyakit: hipertensi renal, angina, infark miokard kronis,

diabetes melitus, bedah jantung, dan disritmia.

(3) Riwayat diet: intake gula, garam, lemak, kafein, cairan, alkohol.

(4) Riwayat pengobatan: toleransi obat, obat-obat penekan fungsi

jantung, steroid, jumlah cairan per-IV, alergi terhadap obat tertentu.

(5) Pola eliminasi orine: oliguria, nokturia.

(6) Merokok: perokok, cara/ jumlah batang per hari, jangka waktu

(7) Postur, kegelisahan, kecemasan

(8) Faktor predisposisi dan presipitasi: obesitas, asma, atau COPD yang

merupakan faktor pencetus peningkatan kerja jantung dan

mempercepat perkembangan GJK.

(h) Pemeriksaan Fisik

(1) Evaluasi status jantung: berat badan, tinggi badan, kelemahan,

toleransi aktivitas, nadi perifer, displace lateral PMI/ iktus kordis,

tekanan darah, mean arterial presure, bunyi jantung, denyut jantung,

pulsus alternans,
 Gallop’s, murmur.

(2) Respirasi: dispnea, orthopnea, suara nafas tambahan (ronkhi, rales,

wheezing)

(3) Tampak pulsasi vena jugularis, JVP > 3 cmH2O,

hepatojugular refluks

(4) Evaluasi faktor stress: menilai insomnia, gugup atau rasa cemas/

takut yang kronis

(5) Palpasi abdomen: hepatomegali, splenomegali, asites

(6) Konjungtiva pucat, sklera ikterik

(7) Capilary Refill Time (CRT) > 2 detik, suhu akral dingin, diaforesis,

warna kulit pucat, dan pitting edema.

Diagnosa Keperawatan

1. Penurunan curah jantung b/d perubahan frekuensi jantung

2. Pola nafas tidak efektif b/d hambatan upaya napas

3. Hipervolemia b/d gangguan mekanisme regulasi

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

KEPERAWATAN

1 Penurunan curah Setelah dilakukan tindakan Perawatan Jantung

jantung berhubungan keperawatan selama 3 x 24 Observasi
degan perubahan jam diharapkan Curah Jantung 1. Identifikasi
frekuensi jantung meningkat dengan kriteria tanda/gejala primer
hasil: penurunan curah
jantung
1. Palpitasi dari cukup
meningkat menjadi cukup 2. Monitor tekanan darah
menurun 3. Monitor keluhan nyeri
2. Bradikardi dari cukup dada
meningkat menjadi cukup Terapiutik
menurun 4. Posisikan pasien semi-
Fowler atau Fowler
 3. Lelah dari cukup dengan kaki ke bawah
menignkat menjadi cukup atau posisi nyaman
menurun 5. Fasilitasi pasien dan
4. Tekanan darah dari cukup keluarga untuk
memburuk menjadi cukup
modifikasi gaya hidup
membaik
sehat
6. Berika oksigen untuk
mempertahankan
saturasi oksigen >94%
Edukasi
7. Anjurkan beraktivitas
fisik sesuai toleransi
8. Anjurkan beraktivitas
fisik secara bertahap
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
antiaritmia

2 Pola napas tidak Setelah dilakukan tidnakan Manajemen Jalan Napas

efektif b/d hambatan keperawatan selama 3 x 24 Observasi
upaya napas jam, diharapkan Pola Napas 1. Monitor pola napas
membaik dengan kkriteria 2. Monitor bunyi napas
hasil: Terapiutik
1. Dispnea dari cukup 3. Posisikan semi fowler
meningkat menjadi cukup atau fowler
menurun 4. Berikan minum air
2. Penggunaan otot bantu hangat
napas dari meningkat 5. Berikan oksigen
menjadi menurun Edukasi
3. Pemanjangan fase 6. Ajarkan teknik batuk
ekspirasi dari meningkat efekti, jika diperlukan
menjadi menurun Kolaborasi
4. Ortopnea dari cukup 7. Kolaborasi pemberian
meningkat menjadi cukup bronkodilator,
menurun espektoran, mukolitik,
5. Frekuensi napas dari jika perlu
cukup memburuk menjadi
cukup membaik
Hipervolemia Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipervolemia
berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 jam Observasi
gangguan diharapkan Keseimbangan 1. Periksa tanda dan
mekanisme regulasi Cairan meningkat dengan gejala hypervolemia
kriteria hasil: 2. Monitor status
hemodinamik
 1. Edema dari cukup 3. Monitor kecepatan
menignkat menjadi cukup infus secara ketat
menurun Terapiutik
2. Dehidrasi dari cukup 4. Timbang berat badan
meningkat menjadi cukup setiap hari pada waktu
menurun yang sama
3. Tekanan darah dari cukup 5. Batasi asupan cairan
memburuk menjadi cukup dan garam Edukasi
membaik 6. Anjurkan melapor jika
haluaran urin <0,5
mL/jam dalam 6 jam
7. Ajarkan cara
membatasi cairan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
diuretic

Implementasi keperawatan:

No Diagnosa keperawatan Implementasi

1 Penurunan curah Observasi

jantung berhubungan 1. Mengidentifikasi tanda/gejala primer penurunan
degan perubahan curah jantung
frekuensi jantung 2. Memonitorr tekanan darah
3. Memonitor keluhan nyeri dada
Terapiutik
4. Memposisikan pasien semi-Fowler atau Fowler
dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
5. Memfasilitasi pasien dan keluarga untuk
modifikasi gaya hidup sehat
6. Memberikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi oksigen >94%
Edukasi
7. Menganjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
8. Menganjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
Kolaborasi
Berkolaborasi pemberian antiaritmia
 2 Pola napas tidak efektif Observasi
berhungan dengan 1. Memonitor pola napas
hambatan upaya napas 2. Memonitor bunyi napas
Terapiutik
3. Memposisikan semi fowler atau fowler
4. Memberikan minum air hangat
5. Memberikan oksigen
Edukasi
6. Mengajarkan teknik batuk efekti, jika diperlukan
Kolaborasi
7. Berkolaborasi pemberian bronkodilator,
espektoran, mukolitik.

3 Hipervolemia Observasi
berhubungan dengan 1. Memeriksa tanda dan gejala hypervolemia
gangguan mekanisme 2. Memonitor status hemodinamik
regulasi 3. Memonitor kecepatan infus secara ketat
Terapiutik
4. Menimbang berat badan setiap hari pada waktu
yang sama
5. Membatasi asupan cairan dan garam Edukasi
6. Menganjurkan melapor jika haluaran urin <0,5
mL/jam dalam 6 jam
7. Mengajarkan cara membatasi cairan
Kolaborasi
Berkolaborasi pemberian diuretic

Evaluasi:

Penurunan curah jantung Subjek 1. klien mengatakan sudah lebih

berhubungan degan mendingan namun terkadang
perubahan frekuensi jantung sesak saat beraktivitas lama,
2. klien mengatakan nyeri dada
sebelah kiri berkurang,
3. klien mengatakan nyeri seperti
ditusuk-tusuk, nyeri yang
dirasakan dada hingga pundak
belakang, skala nyeri 3,
 4. klien mengatakan nyeri yang
dirasakan jika terlalu sering
beraktivitas dan muncul
selama 5 menit

Objek TD: 140/90 mmHg, Nadi 87x/menit

Analisa Tujuan belum tercapai, masalah belum

teratasi

Planning Intervensi dihentikan

Pola napas tidak efektif b/d Subjek 1. klien mengatakan sesak jika
hambatan upaya napas terlau banyak aktivitas,
2. klien mengatakan masih batuk
dan sulit mengeluarkan dahak,
3. klien mengatakan sesak
berkurang.

Objek 1. tampak klien lebih sering

duduk,
2. RR: 20 x/menit,
3. klien tampak masih batuk,
suara nafas ronchi.

Tujuan belum tercapai, masalah

Analisa belum teratasi.

Planning intervensi dihentikan (pasien pulang)

Hipervolemia berhubungan Subjek 1. klien mengatakan sudah tidak

dengan gangguan terasa lemas
mekanisme regulasi Objek 2. Edema tidak ada
3. Tujuan tercapai sebagian,
Anaisa masalah belum teratasi
4. intervensi dihentikan (pasien
Planning pulang).