ASUHAN KEPERAWATAN

FISIOLOGIS - RESPIRASI
RM
Tgl Prt Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi dan Aktivitas Keperawatan
Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001) Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manjemen jalan nafas (I.01011)
selama …..x….. jam diharapkan:  Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
Berhubungan dengan:  Batuk efektif meningkat  Monitor bunyi nafas tambahan (gurgling, mengi/wheezing,
 Spasme jalan nafas  Produksi sputum menurun ronkhi kering)
 Hipersekresi jalan nafas  Mengi menurun  Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
 Disfungsi neuromuscular  Wheezing menurun  Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-tilt dan
 Benda asing  Meconium (pada neonatus) menurun chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma servikal)
 Adanya jalan nafas buatan  Dyspepsia menurun  Posisikan semi-fowler atau fowler
 Sekresi tertahan  Ortopnea menurun  Berikan minum hangat
 Hyperplasia dinding jalan nafas  Sulit bicara menurun  Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Proses infeksi  Sianosis menurun  Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
 Respon alergi  Gelisah menurun  Berikan oksigen:
 Efek agen farmakologis  Frekuensi nafas membaik ……. x/menit  Ajarkan teknik batuk efektif
 Merokok aktiv/pasif/terpajang polutan  Pola nafas membaik  Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik
Ditandai oleh:
Data Objektiv
( ) batuk tidak efektif ( ) tidak mampu batuk
( ) sputum berlebih ( ) mengi/wheezing/ronki
kering/meconium jalan nafas (pada neonatus) ( ) gelisah
( ) sianosis ( ) bunyi nafas menurun ( ) frekuensi nafas
berubah ( ) pola nafas berubah

Data Subjectiv
( ) dyspnea ( ) sulit bicara ( ) ortopnea
Gangguan Penyapihan Ventilator (D.0002)
Berhubungan dengan:
 Hipersekresi jalan nafas
 Ketidakcukupan energi
 Hambatan upaya napas
 Kecemasan
 Perasaan tidak berdaya
 Kurang terpapar informasi tentang proses penyapihan
 Penurunan motivasi
 Ketidaktepatan kecepatan proses penyapihan
 Riwayat kegagalan berulang dalan upaya penyapihan
 Riwayat ketergantungan ventilator > 4 hari
Ditandai oleh:
Data Objektif
( ) frekuensi nafas meningkat ( ) penggunaan otot bantu
nafas ( ) napas megap-megap (gasping) ( ) upaya
napas dan bantuan ventilator tidak sinkron ( ) napas
dangkal ( ) agitasi ( ) nilai AGDA abnormal ( )
auskultasi suara inspirasi ( ) warna kulit abnormal
(sianosis, pucat) ( ) napas paradoks abdominal ( )
diaforesis ( ) ekspresi wajah takut ( ) tekanan darah
meningkat ( ) frwkuensi nadi meningkat ( ) kesadaran
menurun
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama .....x..... jam diharapkan:
 Kesinkronan bantuan ventilator
meningkat
 Penggunaan otot bantu nafas menurun
 Nafas mengap-mengap (gasping)
menurun
 Nafas dangkal menurun
 Agitasi menurun
 Lelah menurun
 Perasaan kuatir mesin rusak menurun
 Fokus pada pernafasan menurun
 Nafas paradoks abdominal menurun
 Diaforesis menurun
 Frekuensi nafas memnbaik
 Nilai gas darah arteri membaik
 Upaya nafas membaik
 Auskultasi suara inspirasi membaik
 Warna kulit membaik
Penyapihan Ventilasi Mekanik (I.01021)
 Periksa kemampuan untuk disapih (hemodinamik stabil,
kondisi optimal, bebas infeksi)
 Monitor prediktor kemampuan untuk mentolerir
penyapihan (tingkat kemampuan bernapas, kapasitas vital,
kekuatan inspirasi, tekanan inspirasi negatif, FEV1, Vd/Vt)
 Monitor tanda-tanda kelelahan otot pernapasan (kenaikan
PaCO2 mendadak, napas cepat dan dangkal, gerakan
dinding abdomen paradoks)
 Monitor status cairan dan elektrolit
 Posisikan pasien semi fowler (30 – 45 derajat)
 Lakukan penghisapan jalan napas, jika perlu
 Berikan fisioterapi dada, jika perlu
 Lakukan uji coba penyapihan (30 – 120 menit dengan
napas spontan yang dibanti ventilator)
 Gunakan teknik relaksasi, jika perlu
 Hindari pemberian sedasi farmakologis selama percobaan
penyapihan
 Berikan dukungan psikologis
 Ajarkan cara pengontrolan napasa saat penyapihan
 Kolaborasi pemberian obat yang meningkatkan kepatenan
jalan napas dan pertukaran gas

Data Subjektif
( ) lelah ( ) kuatir mesin rusak ( ) fokus meningkat pada
pernapasan ( ) gelisah
Gangguan Pertukaran Gas (D.0003) Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pemantauan Respirasi (I.01014)
selama .....x..... jam diharapkan:  Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
Berhubungan Dengan:  Tingkat kesadaran meningkat  Monitor pola napas (bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
 Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi  Dispnea menurun kussmaul, cheyne-stokes, biot, ataksik)
 Perubahan membran alveolus-kapiler  Bunyi nafas menurun  Monitor kemampuan batuk efektif
 Takikardi menurun  Monitor adanya produksi sputum
Ditandai Oleh:  Pusing menurun  Monitor adanya sumbatan jalan napas
Data Objektif  Penglihatan kabur menurun  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
( ) PCO2 meningkat/menurun ( ) PO2 menurun ( )  Diaforesis menurun  Auskultasi bunyi napas
takikardi ( ) pH arteri meningkat/menurun ( ) bunyi  Gelisah menurun  Monitor saturasi oksigen
napas tambahan ( ) sianosis ( ) diaforesis ( ) gelisah ( )
 Nafas cuping hidung menurun  Monitor nilai AGDA
napas cuping hidung ( ) pola napas abnormal
 PCO2 membaik  Monitor hasil x-ray thoraks
(cepat/lambat, reguler/ireguler, dalam/dangkal ) ( ) warna
kulit abnormal (pucat/kebiruan) ( ) kesadaran menurun  PO2 membaik  Atur inteval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
 pH arteri membaik  Dokumentasikan hasil pemantauan
Data Subjektif  Sianosis membaik  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
( ) dispnea ( ) pusing ( ) penglihatan kabur  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

Pola napas tidak efektif (D.0005) Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Jalan Napas (I.01011)
selama .....x..... jam diharapkan:
Berhubungan dengan:  Dispnea menurun Berhubungan dengan:
 Depresi pusat pernapasan  Penggunaan otot bantu nafas menurun  Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
 Hambatan upaya napas (nyeri saat bernapas,  Pemanjang fase ekspirasi menurun  Monitor bunyi napas tambahan (gurgling, mengi-wheezing,
kelemahan otot pernapasan)  Ortopnea menurun ronki kering)
 Deformitas dinding dada  Pernafasan pursed-lip menurun  Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
 Deformitas tulang dada  Pernafasan cuping hidung menurun  Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan
 Gangguan neuromuskular  Frekuensi nafas membaik chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma servikal)
 Gangguan neurologis (elektroensefalogram (EEG)  Kedalaman nafas membaik  Posisikan semi fowler atau fowler
positif, cidera kepala, gangguan kejang)  Ekskursi membaik  Berikan minum hangat
 Iamturitas neurologis  Ventilasi semenit membaik  Lakukan fisioterapi dada, bila perlu
 Penurunan energi  Kapasitas vital membaik  Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
 Obesitas  Diameter thoraks anterior-posterior  Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
 Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru membaik endotrakeal
 Sindrome hipoventilasi  Tekanan ekspirasi membaik  Keluarkan sumbatan benda padat dengan forcep McGill
 Kerusakan inervasi diafragma (kerusakan syaraf C5  Tekanan inspirasi membaik  Berikan oksigen, jika perlu
ke atas)  Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
 Cidera pada medula spinalis kontraindikasi
 Efek agen farmakologis  Ajarkan teknik batuk efektif
 Kecemasan  Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
Ditandai Oleh:
Data Objektiv
( ) penggunaan otot bantu pernapasan ( ) fase ekspirasi
memanjang ( ) pola napas abnormal (takipnea,
bradipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes) ( )
pernapasan pursed-lip ( ) pernapasan cuping hidung ( )
diameter thoraks anterior-posterior meningkat ( )
ventilasi semenit menurun ( ) kapasitas vital menurun
( ) tekanan ekspirasi menurun ( ) tekanan inspirasi
menurun ( ) ekskursi dada berubah

Data Subjektif
( ) dipsnea ( ) ortopnea
 ASUHAN KEPERAWATAN
Tgl Prt Diagnosa Keperawatan
Gangguan Sirkulasi Spontan (D.0007)
Berhubungan dengan:
 Abnormalitas kelistrikan jantung
 Abnormalitas struktur jantung
 Penurunan fungsi ventrikel
Ditandai oleh:
Data Objektiv
( ) frekuensi nadi <50 kali/menit atau >150 kali/menit ( )
tekanan darah sistolik <60 mmHg atau >200 mmHg ( )
frekuensi napas <6 kali/menit atau >30 kali/menit ( )
kesadaran menurun atau tidak sadar ( ) suhu tubuh
<34,50C ( ) tidak ada produksi urin dalam 6 jam ( )
saturasi oksigen <85% ( ) gambaran EKG menunjukkan
aritmia letal (VT, VF, asistole, PEA) ( ) gambaran EKG
menunjukkan aritmia mayor (AV block derajat 2 tipe 2,
AV block total, takiaritmia-bradiaritmia, SVT, VES) ( )
ETCO2 <35 mmHg
Data Subjectiv
- bersamaan
Penurunan Curah Jantung (D.0008)
Berhubungan dengan:
 Perubahan irama jantung
 Perubahan frekuensi jantung
 Perubahan kontraktilitas
 Perubahan preload
 Perubahan afterload
Ditandai Oleh:
Data Objektiv
( ) Perubahan irama jantung (bradikardi/takikardi,
gambaran EKG aritmia atau gangguan konduksi) ( )
Perubahan preload (edema, distensi vena jugularis, CVP
meningkat/menurun, hepatomegali, murmur jantung, BB
bertambah, pulmonary artery wedge pressure menurun )
( ) Perubahan afterload (tekanan darah
meningkat/menurun, naadi perifer teraba lemah, CRT>3
detik, oliguria, warna kulit pucat/sianosis, pulmonary
vasculer meningkat/menurun, system vascular resisten
meningkat/menurun) ( ) Perubahan kontraktilitas
(terdengan suara jantung S3/S4, Ejection fraction
menurun, cardiac index menurun, left ventricular stroke
work index menurun, stroke volume index menurun)
Data Subjectiv
( ) perubahan irama jantung (palpitasi) ( ) perubahan
preaload (lelah) ( ) perubahan afterload (dispnea) ( )
perubahan kontraktilitas (proxysmal nocturnal dyspnea,
ortopnea, batuk)
Perfusi Perifer Tidak Efektif (D.0009)
Berhubungan dengan:
 Hiperglikemia
 Penurunan konsentrasi hemoglobin (Hb)
 Peningkatan tekanan darah
 Kekurangan volume cairan
 Penurunan aliran arteri atau vena
 Kurang terpapar informasi tentang proses penyakit
(diabetes melitus, hiperlipidemia)
 Kurang terpapar informasi tentang faktor pemberat
(merokok, gaya hidup monoton, trauma, obesitas,
asupan garam, imobilitas)
 Kurang aktivitas fisik
Ditandai Oleh:
Data Objektiv
( ) pengisian kapiler >3 detik ( ) nadi perifer
menurun/tidak teraba ( ) akral teraba dingin ( ) warna
kulit pucat ( ) turgor kulit menurun ( ) edema ( )
penyembuhan luka lambat ( ) indeks ankle-brachial
<0,90 ( ) bruit femoral
Data Subjektiv
( ) parastesia ( ) nyeri ekstermitas
FISIOLOGIS - SIRKULASI
Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama …..x….. jam diharapkan:
 Tingkat kesadaran meningkat
 Saturasi oksigen meningkat
 Gambaran EKG aritmia menurun
 Frekuensi nadi membaik
 Tekanan darah membaik
 Frekuensi nafas membaik
 ETCO2 membaik
 Produksi urin membaik
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama .....x..... jam diharapkan:
 Kekuatan nadi perifer meningkat
 Ejection fraction (EF) meningkat
 Cardiac index (CI) meningkat
 Left Ventricular Stroke Work Index
(LVSWI) meningkat
 Stroke Volume Index (SVI) meningkat
 Palpitasi menurun
 Bradikardia menurun
 Takikardia menurun
 Gambaran EKG aritmia menurun
 Lelah menurun
 Edema menurun
 Distensi vena jugularis menurun
 Dispnea menurun
 Oliguria menurun
 Pucat/sianosis menurun
 Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND)
menurun
 Ortopnea menurun
 Batuk menurun
 Suara jantung S3 menurun
 Suara jantung S4 menurun
 Murmur jantung menurun
 Hepatomegali menurun
 Pulmonary vascular resistence menurun
 Systemic vascular resistence menurun
 Tekanan darah membaik
 Pengisian kapiler membaik
 Berat badan membaik
 Central Venous Pressure (CVP) membaik
 Pulmonary artery wedge pressure
(PAWP) membaik
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama .....x..... jam diharapkan:
 Kekuatan nadi perifer meningkat
 Penyembuhan luka meningkat
 Sensasi meningkat
 Warna kulit pucat menurun
 Edema perifer menurun
 Nyeri ekstermitas menurun
 Paraestesia menurun
 Kelemahan otot menurun
 Kram otot menurun
 Bruit femoralis menurun
 Nekrosis menurun
 Pengisian kapiler membaik
 Akral membaik
 Turgor kulit membaik
 Tekanan darah sistolik dan diastolic
membaik
 Tekanan arteri rata-rata membaik
 Indeks ankle-brachial membaik
RM
Intervensi dan Aktivitas Keperawatan
Manjemen Defibrilasi (I.02038)
 Periksa irama pada monitor setelah RJP 2 menit
 Lakukan resusitasi jantung paru (RJP) hingga mesin
defibrillator siap
 Siapkan dan hidupkan mesin defibrillator
 Pasang monitor EKG
 Pastikan irama EKG henti jantung (VT atau VF tanpa nadi)
 Atur jumlah energy dengan mode asyncronized (360 joule
untuk monofasik dan 120-200 joule untuk bifasik)
 Angkat paddle dari mesin dan oleskan jelli pada paddle
 Tempelkan pedle pada sternum (kanan) pada sisi kanan
sternum dibawah klavikula dan pedle apeks (kiri) pada
garis midaksilaris setinggi elektroda V6
 Isi energy dengan menekan tombol charge pada pedle
atau tombol charge pada mesin defibrillator dan menunggu
hingga energy yang diinginkan tercapai
 Hentikan RJP saat defibrillator siap
 Teriak saat defibrillator telah siap (“ I’am clear, you’re clear,
everybody’s clear”)
 Berikan syok dengan menekan tombol pada kedua pedle
 Angkat pedle dan langsung lakukan RJP tanpa menunggu
hasil irama yang muncul pada monitor setelah pemberian
defibrilasi
 Lanjutkan RJP sampai 2 menit
Perawatan Jantung (I.02075)
 Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung
(dispnea, kelelahan edema, ortopnea, proxysmal nocturnal
dyspnea, peningkatan CVP)
 Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah
jantung (peningkatan BB, hepatomegali, distensi vena
jugularis, palpitasi, ronkhi basah, uliguri, batuk , kulit pucat)
 Monitor tekanan darah
 Monitor intake dan outpute cairan
 Monitor BB setiap hari pada waktu yang sama
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor keluhan nyeri dada (intensitas, lokasi, radiasi,
durasi, presivitasi yang mengurangi nyeri)
 Monitor EKG 12 sadapan
 Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
 Monitor nilai laboratorium jantung (elektrolit, enzim
jantung, BNP, Ntpro-BNP)
 Monitor fungsi alat pacu jantung
 Posisikan pasien semi fowler atau fowler dengan kaki
kebawah atau posisi nyaman
 Berikan diet jantung yang sesuai
 Gunakan stocking yang elastis, sesuai indikasi
 Fasilitasi pasien dan keluarga untuk hidup sehat
 Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress, jika
perlu
 Berikan dukungan emosional dan spiritual
 Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen
> 94%
 Anjurkan aktivitas fisik sesuai toleransi dansecara
bertahap
 Anjurkan berhenti merokok
 Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
 Periksa sirkulasi perifer (nadi perifer, edema, pengisian
kapiler, warna, suhu, brachial index)
 Indikasi faktor resiko gangguan sirkulasi ( diabetes,
perokok, orang tua, hipertensi dan kadar kolesterol tinggi )
 Monitor panas, kemerahan, nyeri atau bengkak pada
ekstermitas
 Hindari pemasangn infus atau pemngambilan darah diarea
keterbatasan perfusi
 Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstermitas
dengan keterbatasan perfusi
 Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet pada area
yang cedera
 Lakukan pencegahan infeksi
 Lakukan perawatan kaki dan kuku
 Lakukan hidrasi
 Anjurkan berhenti merokok
 Anjurkan berolahraga rutin
 Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah,
antikoagulan, dan penurun kolesterol, jika perlu
 Anjurkan perawatan kulit yang tepat
 Anjurkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi
 Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus
dilaporkan (rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka
tidak sembuh, hilangnya rasa)
 ASUHAN KEPERAWATAN
FISIOLOGIS – NUTRISI DAN CAIRAN
RM
Tgl Prt Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi dan Aktivitas Keperawatan
Defisit Nutrisi (D.0019) Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manjemen Nutrisi (I.03119)
selama …..x….. diharapkan:  Identifikasi status nutrisi
Berhubungan dengan:  Mempertahankan makanan dimulut  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
 Ketidak mampuan menelan makanan meningkat  Identifikasi makan yang disukai
 Ketidakmampuan mencerna makanan  Reflek menelan meningkat  Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
 Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien  Kemampuan mengosongkan mulut  Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastric
 Peningkatan kebutuhan metabolism meningkat  Monitor asupan makanan
 Factor ekonomi (finansial tidak mencukupi)  Kemampuan mengunyah meningkat  Monitor berat badan
 Factor psikologi (stress, keengganan untuk makan)  Usaha menelan meningkat  Monitor hasil pemeriksaan laborratorium
 Pembentukan bolus meningkat  Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
Ditandai oleh:  Frekuensi tersedak menurun  Fasilitasi menentukan pedoman diet (piramida makanan)
Data Objektiv  Muntah menurun  Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
( ) berat badan menurun minimal 10% dibawah rentang  Porsi makanan yang dihabiskan  Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
ideal ( ) bising usus hiperaktif ( ) otot pengunyah lemah meningkat  Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
( ) otot menelan lemah ( ) membrane mukosa pucat ( )  Kekuatan otot mengunyag meningkat  Berikan suplemen makan, jika perlu
sariawan ( ) serum albumin turun ( ) rambut rontok  Kekuatan otot menelan meningkat
berlebihan ( ) diare  Hentikan pemberian makanan melalui selang nasogastric
 Perasaan cepat kenyang menurun jika asupan oral dapat ditoleransi
 Nyeri abdomen menurun  Anjurkan posisi duduk, jika mampu
Data Subjectiv
 Berat badan membaik  Ajarkan diet yang diprogramkan
( ) cepat kenyang setelah makan ( ) kram/nyeri
abdomen ( ) nafsu makan menurun  Indeks Masa Tubuh (IMT) membaik  Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan ( pereda
 Frekuensi makan membaik nyeri, antiemetik), jika perlu
 Nafsu makan membaik  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
 Bising usus membaik kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu
Diare (D.0020) Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Diare (I.03101)
selama .....x..... jam diharapakan:  Identifikasi penyebab diare (Inflamasi gastrointestinal,
Berhubungan dengan:  Frekuensi BAB membaik Iritasi gastrointestinal, Proses infeksi, Malabsorbsi, stres,
 Inflamasi gastrointestinal  Konsistensi feses membaik efek obat-obatan, pemberian botol susu)
 Iritasi gastrointestinal  Peristaltik usus membaik  Identifikasi riwayat pemberian makanan
 Proses infeksi  Jumlah fese membaik  Identifikasi gejala invaginasi (tangisan keras, kepucatan
 Malabsorbsi  Warna feses membaik pada bayi)
 Kecemasan  Nyeri abdomen menurun  Monitor warna, volume, frekuensi dan konsistensi tinja
 Tingkat stres tinggi  Kram abdomen menurun  Monitor tanda dan gejala hipovolemia (takikardi, nadi
 Terpapar kontaminan  Urgency menurun teraba lemah, tekanan darah turun, turgor kulit turun,
 Terpapar toksin  Tekanan darah membaik mukosa mulut kering, CRT melambat, BB menurun )
 Penyalahgunaan laksatif  Frekuensi nadi membaik  Monitor iritasi dan ulserasi kulit didaerah perianal
 Penyalahgunaan zat  Kekuatan nadi emmbaik  Monitor jumlah pengeluaran diare
 Program pengobatan (agen tiroid, analgesik, pelunak  Mata cekung membaik  Monitor keamanan penyimpanan makanan
feses, ferosulfat, antasida, cimetidine, dan antibiotik)  Turgor kulit membaik  Berikan asupan cairan oral (larutan gula garam, oralit,
 Perubahan air dan makanan  Berat badan membaik pedialyte, renalyte)
 Bakteri pada air  Serum Natrium membaik  Pasang jalur intrvena
 Serum Kalium membaik  Berikan cairan intravena (ringer laktat, ringer asetat), jika
Ditandai oleh:  Serum Klorida membaik perlu
Data Objektiv  Serum Kalsium membaik  Ambil sample darah untuk pemeriksaan darah lengkap dan
( ) defekasi lebih dari 3 kali dalam 24 jam ( ) feses elektrolit
 Serum Magnesium membaik
lembek atau cair ( ) frekuensi peristaltik meningkat ( )  Ambil sample feses untuk kultur, jika perlu
 Serum Fosfor membaik
bising usus hiperaktif  Anjurkan makanan porsi kecil dan sering secara bertahap
 Anjurkan menghindari makanan pembentuk gas, pedas
Data Subjectiv dan mengandung laktosa
( ) urgency ( ) nyeri/kram abdomen  Anjurkan melanjutkan pemberian ASI
 Kolaborasi pemberian obat antimotilitas (loperamide,
difenoksilat)
 Kolaborasi pemberian obat antipasmodic/spasmolitik
(papaverin, ekstak belladonna, mebeverine)
 Kolaborasi pemberian obat pengeras feses (atapulgit,
smektit, koalin-pektin)
Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah (D.0027) Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Hiperglikemia (I.03115)
selama .....x..... jam diharapkan:  Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
Berhubungan dengan:  Koordinasi meningkat  Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan insulin
Hiperglikemia  Tingkat kesadaran meningkat meningkat (penyakit kambuhan)
 Disfungsi pankreas  Mengantuk menurun  Monitor kadar glukosa darah
 Resistensi insulin  Pusing menurun  Monitor tanda dan gejala hiperglikemia ( poliuria, polidipsi,
 Gangguan toleransi glukosa darah  Lelah/lesu menurun polifagia, kelemahan, malaise, pandangan kabur, sakit
 Gangguan glukosa darah puasa  Rasa lapar menurun kepala)
Hipoglikemia  Gemetar menurun  Monitor intake dan output cairan
 Penggunaan insulin atau obat glikemik oral  Berkeringat menurun  Monitor keton urin, kadar analisa gas darah, elektrolit,
 Hiperinsulinemia  Mulut kering menurun tekanan darah ortostatik, frekuensi nadi
 Endokrinopati (kerusakan adrenal atau pituitari)  Rasa haus menurun  Berika asupan cairan oral
 Disfungsi hati  Prilaku aneh menurun  Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi ortostatik
 Disfungsi ginjal kronis  Kesulitan bicara menurun  Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala
 Efek agen farmakologis  Kadar glukosa dalam darah membaik hiperglikemia menetap atau memburuk
 Tindakan pembedahan neoplasma  Kadar glukosa dalam urin membaik  Ajarkan pengelolaan diabetes (penggunaan insulin, obat
 Gangguan metabolik bawaan (gangguan  Palpitasi membaik oral, monitor asupan cairan, penggantian karbohidrat )
penyimpanan lisosomal, galaktosemia, gangguan  Prilaku membaik  Kolaborasi pemberian insulin
penyimpanan glikogen)  Jumlah urin membaik  Kolaborasi pemberian cairan IV
 Kolaborasi pemberian kalium, jika perlu
Ditandai oleh:
Data Objektif Manajemen Hipoglikemia (I.03115)
( ) ganggguan koordinasi ( ) kadar glukosa darah/urin  Identifikasi tanda dan gejala hipoglikemia
rendah ( ) kadar glukosa dalam darah/urin tinggi ( )  Identifikasi kemungkinan penyebab hipoglikemia
gemetar ( ) kesadaran menurun ( ) prilaku aneh ( ) sulit  Berikan karbohidrat sederhana, jika perlu
bicara ( ) berkerigat ( ) jumlah urin meningkat  Berikan glukagon, jika perlu
 Berikan karbohidrat komplek dan protein sesuai diet
Data Subjektiv  Pertahankan kepatenan jalan nafas
( ) mengantuk ( ) pusing ( ) lelah atau lesu ( ) palpitasi
 Pertahankan akses IV
( ) mengeluh lapar ( ) mulut kering ( ) haus meningkat
 Monitoring kadar glukosa darah
 Kolaborasi pemberian dekstrose, jika perlu
 Ajarkan perawatan mandiri untuk mencegah hipoglikemia
(mengurangi insulin/agen oral, meningkatkan asupan
makanan untuk berolahraga)
Hipervolemia (D.0022) Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Hipervolemia (I.03114)
selama .....x..... jam diharapkan:  Periksa tanda dan gejala hipervolemia (ortopnea, dispnea,
Berhubungan dengan:  Asupan cairan meningkat edema, JVP/CVP meningkat, refleks hepatojugular positif,
 Gangguan mekanisme regulasi  Output urin meningkat suara nafas tambahan)
 Kelebihan asupan cairan  Membran mukosa lembab meningkat  Identifikasi penyebab hipervolemia
 Kelebihan asupan natrium  Asupan makanan meningkat  Monitor status hemodinamik (frekuensi jantung, tekanan
 Gangguan aliran balik vena  Edema menurun darah, MAP,CVP, PAP, PCWP, CO, CI), jika tersedia
 Efek agen farmakologis (kortikosteroid,  Dehidrasi menurun  Monitor intake dan output cairan
chlorpropamide, tolbutamide, vincristine,  Asites menurun  Monitor tanda hemokonsentrasi (kadar natrium, BUN,
tryptilinscarbamazepin)  Konfusi menurun hematokrit, berat jenis urine)
 Tekanan darah membaik  Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma ( kadar
Ditandai oleh:  Frekuensi nadi membaik protein dan albumin meningkat)
Data Objektif  Kekuatan nadi emmbaik  Monitor kecepatan infus secara ketat
( ) edema anasarka dan/atau edema perifer ( ) berat  Monitor efek samping diuretik (hipotensi, ortortostatik,
 Tekanan arteri rata-rata membaik
badan meningkat dalam waktu singkat ( ) jugular venous hipovolemia, hipokalemia, hiponatremia)
 Mata cekung membaik
pressure (JVP) dan/atau central venous pressure (CVP)  Timbang berat badan setiap hari
( ) reflek hepatojugular positif ( ) distensi vena jugularis  Turgor kulit membaik
 Berat badan membaik  Batasi asupan cairan dan garam
( ) terdengan suara nafas tambahan ( ) hepatomegali  Tinggikan kepala tempat tidur 30-400
( ) kadar Hb/Ht turun ( ) oliguria ( ) intake lebih banyak
 Kolaborai pemberian diuretik
dari output ( ) kongesti paru
 Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat diuretik
Data Subjektif
( ) ortopnea ( ) dispnea ( ) proxysmal nocturnal
dyspnea (PND)
Hipovolemia (D.0023) Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Hipovolemia (I.03116)
selama .....x..... jam diharapkan:
Berhubungan dengan:  Asupan cairan meningkat  Periksa tanda dan gejala hipovolemia (frekuensi nadi
 Kehilangan cairan aktif  Output urin meningkat meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun,
 Kegagalan mekanisme regulasi  Membran mukosa lembab meningkat tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membran
 Peningkatan permeabilitas kapiler  Asupan makanan meningkat mukosa kering, volume urine menurun, hematokrit
 Kekurangan intake cairan  Edema menurun meningkat, lemah, haus )
 Evaporasi  Dehidrasi menurun  Monitor intake dan output
 Asites menurun  Hitung kebutuhan cairan
Ditandai oleh:  Konfusi menurun  Berikan posisi modified trendelenburg
Data Objektif  Tekanan darah membaik  Berikan asupan cairan oral
( ) frekuensi nadi meningkat ( ) nadi teraba lemah ( )  Frekuensi nadi membaik  Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
tekanan darah menurun ( ) tekanan nadi menyempit ( )  Kekuatan nadi emmbaik  Anjurkan menghindari perunahan posisi mendadak
turgor kulit menurun ( ) membran mukosa kering ( )  Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (NaCl, RL)
 Tekanan arteri rata-rata membaik
volume urine menurun ( ) hamatokrit meningkat ( )  Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (glukosa 2,5%,
 Mata cekung membaik
pengisian vena menurun( ) status mental berubah ( ) NaCl 0,4%)
suhu tubuh meningkat ( ) konsentrasi urine meningkat  Turgor kulit membaik
 Berat badan membaik  Kolaborasi pemberian cairan koloid (albumin, plasmanate)
( ) berat badan turun tiba-tiba  Kolaborasi pemberian produk darah
Data Subjectif
( ) merasa lelah ( ) mengeluh haus
 ASUHAN KEPERAWATAN
FISIOLOGIS - ELIMINASI
RM
Tgl Prt Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi dan Aktivitas Keperawatan
Gangguan Eliminasi Urin (D.0040) Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manjemen Eliminasi Urin (I.04152)
selama …..x….. jam diharapkan:  Identifikasi tanda dan gejala retensi atau inkontinensia urin
Berhubungan dengan:  Sensasi berkemih meningkat  Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi atau
 Penurunan kapasitas kandung kemih  Desakan berkemih (urgensi) menurun inkontinensia urin
 Iritasi kandung kemih  Distensi kandung kemih menurun  Monitor eliminasi urin (frekuensi, konsisitensi, aroma,
 Penurunan kemampuan menyadari tanda-tanda  Berkemih tidak tuntas (hesistensi) volume dan warna)
gangguan kandung kemih menurun  Catat waktu-waktu dan haluaran berkemih
 Efek tindakan medis dan diagnostic (operasi ginjal,  Volume residu urin menurun  Batasi asupan cairan, jika perlu
operasi saluran kemih, anestesi dan obat-obatan)  Nokturia menurun  Ambil sample urin tengah (midstream) atau kultur
 Kelemahan otot pelvis  Mengompol menurun  Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih
 Ketidakmampuan mengakses toilet (imobilisasi)  Enuresis menurun  Ajarkan mengukur asupan cairan dan haluaran urin
 Hambatan lingkungan  Dysuria menurun  Ajarkan mengambil specimen urin midstream
 Ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan  Anuria menurun  Ajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu tepat untuk
eliminasi  Frekuensi BAK membaik berkemih
 Outlet kandung kemih tidak lengkap (anomaly saluran  Karakteristik urin membaik  Ajarkan terapi modalitas penguatan otot-otot
kemih kongenital) panggul/berkemih
 Imaturitas (pada anak usia < 3 tahun)  Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada kontraindikasi
 Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur
Ditandai oleh:  Kolaborasi pemberian obat supositoria uretra , jika perlu
Data Objektif
( ) distensi kandung kemih ( ) berkemih tidak tuntas
(hesitancy) ( ) volume residu urin meningkat

Data Subjectif
( ) desakan berkemih (urgensi) ( ) urin menetes
(dribbling) ( ) sering buang air kecil ( ) nokturia
( ) mengompol ( ) enuresis
Inkontinensia Fekal (D.0041) Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan Inkontinensia Fekal (D.04162)
selama .....x..... jam diharapkan:  Identifikasi penyebab inkontinensia fekal baik fisik maupun
Berhubungan dengan:  Kontrol pengeluaran feses meningkat psikologis (gangguan syaraf motorik bawah, penurunan
 Kerusakan susunan saraf motorik bawah  Keluhan defekasi lama dan sulit menurun tonus otot, gangguan sfingter rektum, diare kronis,
 Penurunan tonus otot  Mengejan saat defekasi menurun gangguan kognitif, stres berlebihan)
 Gangguan kognitif  Distensi abdomen menurun  Identifikasi perubahan frekuensi defekasi dan konsistensi
 Penyalahgunaan laksatif  Teraba massa pada rektal menurun feses
 Kehilangan fungsi pengendalian sfingter rektum  Urgency menurun  Monitor kondisi kulit perianal
 Pasca operasi pullthrough dan penutupan kolosomi  Nyeri abdomen menurun  Monitor keadekuatan evakuasi feses
 ketidakmampuan mencapai kamar kecil  Kram abdomen menurun  Monitor diet dan kebutuhan cairan
 diare kronis  Konsistensi feses membaik  Monitor efek samping pemberian obat
 stress berlebihan  Frekuensi BAB membaik  Bersihkan area perianal dengan sabun dan air
 Peristaltik usus membaik  Jaga kebersihan tempat tidur dan pakaian
Ditandai oleh:  Laksakan program latihan usus (bowel training), jika perlu
Data Objektif  Jadwalkan BAB ditempat tidur, jika perliu
( ) feces keluar sedikit-sedikit dan sering ( ) bau feses  Berikan celana pelindung/pebalu/popok, sesuai kebutuhan
( ) kulit perianal kemerahan  Hindari makanan yang menyebabkan diare
 Jelaskan definisi, jenis inkontinensia, penyebab
Data Subjektif inkontinensia fekal
( ) tidak mampu menontrol pengeluaran feses  Anjurkan mencatat karakteristis feses
( ) tidak mampu menunda defekasi  Kolaborasi pemberian obat diare (loperamide, atropin)
Konstipasi (D.0049) Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Konstipasi (D.04155)
selama .....x..... jam diharapkan:  Periksa tanda dan gejala konstipasi
Berhubungan dengan:  Kontrol pengeluaran feses meningkat  Periksa pergerakan usus, karakteristik feses (konsistensi,
 Penurunan motilitas gastrointestinal  Keluhan defekasi lama dan sulit menurun bentuk, volume, dan warna)
 Ketidakcukupan diet  Mengejan saat defekasi menurun  Identifikasi faktor resiko konstipasi (obat-obatan, tirah
 Ketidakcukupan asupan serat  Distensi abdomen menurun baring, dan diet rendah serat)
 Ketidakcukupan asupan cairan  Teraba massa pada rektal menurun  Anjurkan diet tinggi serat
 Aganglionik (penyakit hircsprung)  Urgency menurun  Lakukan masase abdomen, jika perlu
 Kelemahan otot abdomen  Nyeri abdomen menurun  Lakukan evakuasi feses secara manual, jika perlu
 Konfusi  Kram abdomen menurun  Berikan enema atau irigasi, jika perlu
 Depresi  Konsistensi feses membaik  Jelaskan etiologi masalah dan alasan tindakan
 Gangguan emosional  Frekuensi BAB membaik  Anjurkan peningkatan asupan cairan, jika tidak ada
 Katidakadekuatan toileting  Peristaltik usus membaik kontraindikasi
 Penyalahgunaan laksatif  Latih buang air secara teratur
 Efek agen farmakologis  Ajarkan cara mengatasi konstipasi/impaksi
 Ketidakteraturan kebiasaan defekasi  Kolaborasi penggunaan obat pencahar, jika perlu

Ditandai oleh:
Data Objektif
( ) feses keras ( ) peristaltic usus menurun ( ) distensi
abdomen ( ) kelemahan umum ( ) teraba masa pada
rektal

Data Subjektif
( ) defekasi kurang dari 2 kali seminggu ( ) pengeluaran
feses lama dan sulit ( ) mengejan saat defekasi
 ASUHAN KEPERAWATAN
FISIOLOGIS – AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT
Tgl Prt Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil
Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054) Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama .....x..... jam diharapkan:
Berhubungan dengan:  Menopang berat badan meningkat
 Kerusakan integritas struktur tulang  Berjalan dengan langkah yang efektif
 Perubahan metabolism meningkat
 Ketidakbugaran fisik  Berjalan dengan langkah pelan
 Penurunan kendali otot  Berjalan dengan langkah sedang
 Penurunan masa otot meningkat
 Keterlambatan perkembangan  Berjalan dengan langkah cepat
 Kekakuan sendi  Merjalan menanjak meningkat
 Kontraktur  Berjalan menurun meningkat
 Malnutrisi  Berjalan jarak pendek meningkat
 Gangguan moskuloskeletal  Berjalan jarak sedang meningkat
 Gangguan neuromuscular  Berjalan jarak jauh meningkat
 Indeks masa tubuh diatas persentis ke-75 sesuai usia  Berjalan mengitari ruangan meningkat
 Efek agen farmakologis  Berjalan melewati rintangan ruangan
 Program pembatasan gerak meningkat
 Nyeri  Nyeri saat berjalan menurun
 Kurang terpapar informasi tentang aktivitas fisik  Kaku pada persendian menurun
 Kecemasan  Keengganan berjalan menurun
 Gangguan kognitif  Perasaan khawatir saat berjalan menurun
 Keengganan melakukan pergerakan  Pergerakan ekstermitas meningkat
 Gangguan sensoripersepsi  Kekuatan otot meningkat
 Rentang pergerakan meningkat
Ditandai oleh:  Kelemahan fisik menurun
Data Objektif
( ) kekuatan otot menurun ( ) rentang gerak (ROM)
menurun ( ) sendi kaku ( ) gerakan tidak terkoordinasi
( ) gerakan terbatas ( ) Fisik lemah
Data Subjectif
( ) Mengeluh sulit menggerakkan ekstermitas
( ) Nyeri saat bergerak ( ) Enggan melakukan
pergerakan ( ) Merasa cemas saat bergerak
Intoleransi Aktivitas (D.0056) Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama .....x..... jam diharapkan:
Berhubungan dengan:  Aktivitas fisik yang direkomendasikan
 Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan meningkat
oksigen  Aktivitas yang tepat meningkat
 Tirah baring  Strategi untuk menyeimbangkan aktivitas
 Kelemahan dan istirahat meningkat
 Imobilitas  Teknik konservasi energi meningkat
 Gaya hidup monoton  Teknik pernapasan meningkat
 Pembatasan energi meningkat
Ditandai oleh:  Pembatasan aktivitas menurun
Data Objektif  Kemudahan melakukan aktivitas sehari-
( ) Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi hari meningkat
istirahat ( ) Tekanan darah berubah >20% dari kondisi  Kecepatan berjalan meningkat
istirahat ( ) Gambaran EKG menunjukkan aritmia  Jarak berjalan meningkat
saat/setelah aktivitas ( ) Gambaran EKG menunjukkan  Kekuatan tubuh bagian atas meningkat
iskemia ( ) Sianosis
 Toleransi menaiki tangga meningkat
 Keluhan lelah menurun
Data Subjektif
 Dispnea saat beraktivitas menurun
( ) Mengeluh lelah ( ) Dispnea saat/setelah aktivitas
 Dispnea setelah beraktivitas menurun
( ) Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas
( ) Merasa lelah  Aritmia saat beraktivitas menurun
 Aritmia setelah beraktivitas menurun
 Sianosis menurun
 Perasaan lemah menurun
 Frekuensi nadi membaik
 Warna kulit membaik
 Tekanan darah membaik
 Saturasi oksigen emmbaik
 Frekuensi nafas membaik
 EKG iskemia menurun
Keletihan (D.0057) Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama .....x..... jam diharapkan:
Berhubungan dengan:  Verbalisasi kepulihan energi meningkat
 Gangguan tidur  Tenaga meningkat
 Gaya hidup monoton  Kemampuan melakukan aktivitas rutin
 Kondisi fisiologis (penyakit kronis, penyakit terminal, meningkat
anemia, malnutrisi, kehamilan)  Motivasi meningkat
 Program perawatan/pengobatan jangka panjang  Verbalisasi lelah menurun
 Peristiwa hidup negatif  Lesu menurun
 Stres berlebihan  Gangguan konsentrasi menurun
 depresi  Sakit kepala menurun
 Sakit tenggorokan menurun
Ditandai oleh:  Mengi menurun
Data Objektif  Sianosis menurun
( ) Tidak mampu mempertahankan aktivitas rutin  Gelisah menurun
( ) Tampak lesu ( ) Kebutuhan istirahat meningkat  Frekuensi nafas menurun
 Perasaan bersalah menurun
Data Subjektif
 Nafse makan membaik
( ) Merasa energy tidak pulih walaupun sudah tidur
( ) Libido menurun ( ) Merasa kurang tenaga  Pola nafas membaik
 Libido membaik
( ) Mengeluh lelah ( ) Merasa bersalah akibat tidak
mampu menjalankan tanggung jawab  Pola istirahat membaik
RM
Intervensi dan Aktivitas Keperawatan
Dukungan Ambulasi (I.06171)
 Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
 Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
 Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
memulai ambulasi
 Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
 Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu ( tongkat,
kruk)
 Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
 Jelaskan tujuan dan pt\rosedur ambulasi
 Anjurkan melakukan ambulasi dini
 Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan
(berjalan dari tempat tidur kekursi roda, berjalan dari
tempat tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai toleransi )
Dukungan Mobilisasi (I.05173)
 Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
 Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
 Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi
 Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
 Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (pagar
tempat tidur)
 Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
 Jelaskan tujuan dan pt\rosedur mobilisasi
 Anjurkan melakukan mobilisasi dini
 Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (duduk
ditempat tidur, duduk disisi tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi)
Manajemen Energi (I.05178)
 Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
 Monitor kelelahan fisik dan emosional
 Monitor pola dan jam tidur
 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan
aktivitas
 Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
(cahaya, suara, kunjungan)
 Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
 Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
 Fasilitasi duduk disisi tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
 Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
 Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
asupan makanan
Manajemen Energi (I.05178)
 Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
 Monitor kelelahan fisik dan emosional
 Monitor pola dan jam tidur
 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan
aktivitas
 Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
(cahaya, suara, kunjungan)
 Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
 Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
 Fasilitasi duduk disisi tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
 Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
 Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
asupan makanan
 ASUHAN KEPERAWATAN
FISIOLOGIS – NEUROSENSORI
RM
Tgl Prt Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi dan Aktivitas Keperawatan
Gangguan Menelan (D.0063) Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan Aspirasi (I. 01018)
selama .....x..... jam diharapkan:  Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah, dan
Berhubungan dengan:  Mempertahankan makanan dimulut kemmapuan menelan
 Gangguan serebrovaskular meningkat  Monitor status pernafasan
 Gangguan syaraf kranialis  Reflek menelan meningkat  Monitor bunyi nafas, terutama setelah makan/minum
 Paralisis serebral  Kemampuan mengosongkan mulut  Periksa residu gaster sebelum memberikan asupan oral
 Akalasia meningkat  Posisikan semifowler (30-45 derajat) 30 m2nit sebelum
 Abnormalitas laring  Kemampuan mengunyah meningkat memberi asupan oral
 Ambnormalitas orofaring  Usaha menelan meningkat  Pertahankan kepatenan jalan nafas (tekhnik head tilt chin
 Anomaly jalan nafas atas  Pembentukan bolus meningkat lift, jaw thrust, in line)
 Defek anatomic kongenital  Frekuensi tersedak menurun  Partahankan pengembangan balon Endotracheal Tube
 Defek laring  Batuk menurun (ETT)
 Defek nasal  Muntah menurun  Lakukan penghisapan jalan nafas, jika produksi secret
 Defek rongga nasofaring  Refluk lambung menurun meningkat
 Defek trakea  Gelisah menurun  Sediakan suction diruangan
 Refluk gastroesofagus  Regurgitasi menurun  Hindari memberi makan melalui selang gastrointestinal,
 Obstruksi mekanis  Produksi saliva membaik jika residu banyak
 Prematuritas  Penerimaan makanan membaik  Berikan makanan dengan ukuran kecil atau lunak
 Kualitas suara membaik  Berikan obat oral dalam bentuk cair
Ditandai oleh:  Anjurkan makan secara perlahan
Data Objektif  Ajarkan strategi mencegah aspirasi
( ) Batuk sebelum menelan ( ) Batuk setelah makan  Ajarkan tekhnik mengunyah atau menelan, jika perlu
atau minum ( ) Tersedak ( ) Makanan tertinggal di
rongga mulut ( ) Bolus masuk terlalu cepat ( ) Refluk
nasal ( ) Tidak mampu membersihkan rongga mulut
( ) Makanan jatuh dari mulut ( ) Makanan terdorong
keluar dari mulut ( ) Sulit mengunyah ( ) Muntah
sebelum menelan

Data Subjectif
( ) Mengeluh sulit menelan
 ASUHAN KEPERAWATAN
PSIKOLOGIS – NYERI DAN KENYAMANAN
RM
Tgl Prt Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi dan Aktivitas Keperawatan
Gangguan Rasa Nyaman (D.0074) Setelah dilakukan tindakan keperawatan Terapi Relaksasi (I.09326)
selama .....x..... jam diharapkan:  Identifikasi penururnan tingkat energy, ketidakmampuan
Berhubungan dengan:  Kesejahteraan fisik meningkat berkonsentrasi, atau gejala lain yang mengganngu
 Gejala penyakit  Kesejahteraan psikologis meningkat kemampuan kognitif
 Kurang pengendalian situasional/lingkungan  Dukungan social dari teman meningkat  Identifikasi teknik relaksasi yang efektif pernah digunakan
 Ketidakadekuatan sumber daya (dukungan finansial,  Dukungan social dari keluarga meningkat  Identifikasi kesediaan, kemampuan dan penggunaan
social, dan pengetahuan)  Perawatan sesuai keyakinan budaya teknik sebelumnya
 Kurangnya privasi meningkat  Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah,
 Gangguan stimulus lingkungan  Perawatan sesuai kebutuhan menungkat dan suhu sebelum dan sesudah latihan
 Efek samping terapi (medikasi, radiasi, kemoterapi)  Kebebasan melakukan ibadah meningkat  Monitor respon terhadap terapi relaksasi
 Gangguan adaptasi kehamilah  Rileks meningkat  Ciptakan lingkungan tenang, dan tanpa gangguan dengan
 Keluhan tidak nyaman menurun pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika
Ditandai oleh:  Gelisah menurun memungkinkan
Data Objektif  Kebisingan menurun  Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan
( ) Gelisah ( ) Menunjukan gejala distres ( ) Tampak  Keluhan sulit tidur menurun berirama
meringis/menangis ( ) Pola eliminasi berubah ( ) Postur  Keluhan kedinginan/kepanasan menurun  Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan
tubuh berubah ( ) Iritabilitas analgetik atau tindakan medis lain
 Gatal menurun
 Mual menurun  Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis relaksasi
Data Subjectif yang tersedia (music, meditasi, nafas dalam, relaksasi otot
( ) Mengeluh tidak nyaman ( ) Mengeluh sulit tidur  Lelah menurun
progresif)
( ) Tidak mampu rileks ( ) Mengeluh kedinginan atau  Merintih/menangis menurun
 Anjurkan mengambil posisi nyaman
kepanasan ( ) Merasa gatal ( ) Mengeluh mual ( )  Pola tidur membaik
 Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
Mengeluh lelah  Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang
dipilih
 Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi
Nausea (D.0076) Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Mual (I.03117)
selama .....x..... jam diharapkan:  Identifikasi pengalaman mual
Berhubungan dengan:  Perasaan ingin muntah menurun  Identifikasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan (bayi,
 Gangguan biokimiawi (uremia, ketoasidosis diabetik)  Perasaan asam dimulut menurun anak-anak, dan mereka yang tidak dapat berkomunikasi
 Gangguan pada esofagus  Sensasi panas menurun secara efektif)
 Distensi lambung  Sensasi dingin menurun  Identifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup ( nafsu
 Iritasi lambung  Diaforesis menurun makan, aktivitas, kinerja, tanggung jawab peran, dan tidur)
 Gangguan pankreas  Takikardia menurun  Identifikasi faktor penyebab mual (pengobatan dan
 Peregangan kapsul limpa  Pucat membaik prosedur)
 Tumor terlokalisasi (neuroma akustik, tumor otak  Dilatasi pupil membaik  Identifikasi antiemetik untuk mencegah mual (kecuali pada
primer atau sekunde, metastasis tulang didasar  Nafsu makan membaik kehamilan)
tengkorak)  Jumlah saliva membaik  Monitor mual (frekuensi, durasi, dan tingkat keparahan)
 Peningkatan tekanan intraabdominal (keganasan  Frekuensi menelan membaik  Monitor asupan nutrisi dan kalori
intraabdomen)  Kendalikan faktor lingkungan penyebab mual (bau tak
 Peningkatan tekanan intrakranial sedap, suara, dan rangsangan visual yang tidak
 Peningkatan tekanan intraorbital (glaukoma) menyenangkan)
 Mabuk perjalanan  Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab mual
 Kehamilan (kecemasan, ketakuatan, kelelahan)
 Aroma tidak sedap  Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik
 Rasa makanan/minuman yang tidak enak  Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
 Efek agen farmakologis  Anjurkan sering membersihkan mulut, kecuali jika
 Efek toksin merangsang mual
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengatasi mual
Ditandai oleh: (biofeddback, hipnosis, relaksasi, terapi musik, akupresur )
Data Objektif  Kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu
( ) Saliva meningkat ( ) Pucat ( ) Diaforesis
( ) Takikardia ( ) Pupil dilatasi Manajemen Muntah (I.03118)
 Identifikasi karakteristik muntah (warna, konsistensi,
Data Subjektif adanya darah, waktu, frekuensi, dan durasi)
( ) Mengeluh mual ( ) Merasa ingin muntah ( ) Tidak  Periksa volume muntah
berminat makan ( ) Merasa asam dimulut ( ) Sensai  Identifikasi riwayat diet (makanan yang disuka, tidak
panas/dingin ( ) Sering menelan disukai, dan budaya)
 Identifikasi faktor penyebab muntah (pengobatan dan
prosedur)
 Identifikasi kerusakan esofagus dan faring posterior jika
muntah terlalu lama
 Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit
 Kontrol faktor lingkungan penyebab muntah (bau tak
sedap, suara, dan rangsangan visual yang tidak
menyenangkan)
 Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab muntah
(kecemasan, ketakuatan)
 Atur posisi untuk mencegah aspirasi
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
 Bersihkan mulut dan hidup
 Berikan dukungan fisik saat muntah (membantu
membungkuk atau menundukkan kepala)
 Berikan kenyamanan selama muntah (kompres dingin di
dahi, atau sediakan pakaian kering dan bersih)
 Berikan cairan yang tidak mengandung karbonasi minimal
30 menit setelah muntah
 Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengatasi muntah
(biofeddback, hipnosis, relaksasi, terapi musik, akupresur )
 Kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu

Nyeri Akut (D.0077) Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama .....x..... jam diharapkan:
Berhubungan dengan:  Kemampuan menuntaskan aktivitas
 Agen pencedera fisiologis (inflamasi, iskemia, meningkat
neoplasma)  Keluhan nyeri menurun
 Agen pencedera kimiawi (terbakar, bahan kimia iritan)  Meringis menurun
 Agen pencedera fisik (abses, amputasi, terbakar,  Sikap protektif menurun
terpotong, mengankat berat, prosedur operasi,  Gelisah menurun
trauma, latihan fisik berlebihan)  Kesulitan tidur menurun
 Menarik diri menurun
Manjemen Nyeri (I.08238)
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
dan intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
Ditandai oleh:  Berfokus pada diri sendiri menurun  Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
Data Objektif  Diaforesis menurun diberikan
( ) Tampak meringis ( ) Bersikap protektif (waspada,  Perasaaan tertekan menurun  Monitor efek samping penggunaan analgetik
posisi menghindari nyeri) ( ) Gelisah ( ) Frekuensi nadi  Perasaan takut mengalami cidera  Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa
meningkat ( ) Sulit tidur ( ) Tekanan darah meningkat berulang menurun nyeri (TENS, hypnosis, akupresur, terapi music,
( ) Pola nafas berubah ( ) Nafsu makan berubah  Anoreksia menurun biofeedback, terapi pijat aroma terapi, imajinasi terbimbing,
( ) Proses berpikir terganggu ( ) Berfokus pada diri  Perinium terasa tertekan menurn kompres hangat/dingin, terapi bermain)
sendiri ( ) Diaforesis  Control lingkungan yang dapat memperberat rasa nyeri
 Uterus teraba membulat menurun
 Ketegangan otot menurun (suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
Data Subjektif  Fasilityasi istirahat dan tidur
( ) Mengeluh nyeri  Pupil dilatasi menurun
 Muntah menurun  Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemulihan
 Mual menurun strategi meredakan nyeri
Nyeri Kronis (D.0078)
 Frekuensi nadi membaik
Berhubungan dengan:  Pola nafas membaik
 Kondisi muskuloskeletal kronis  Tekanan darah membaik
 Kerusakan sistem syaraf  Proses berfikir membaik
 Penekanan syaraf  Fokus membaik
 Infiltrasi tumor  Fungsi berkemih membaik
 Ketidakseimbangan neurotransmiter, neuromodulator,  Nafsu makan membaik
dan reseptor  Pola pikir membaik
 Gangguan imunitas (neuropati terkait HIV, virus
varicella-zoster)
 Gangguan fungsi metabolik
 Riwayat posisi kerja statis
 Peningkatan indeks massa tubuh
 Kondisi pasca trauma
 Tekanan emosional
 Riwayat penganiayaan (fisik, psikologis, seksual)
 Riwayat penyalahgunaan obat/zat

Ditandai oleh:
Data Objektif
( ) Tampak meringis ( ) Gelisah ( ) Tidak mampu
menuntaskan aktivitas ( ) Bersikap protektif (posisi
menghindari nyeri) ( ) Waspada ( ) Pola tidur berubah
( ) Anoreksia ( ) Fokus menyempit ( ) Berfokus pada
diri sendiri

Data Subjektif
( ) Mengeluh nyeri ( ) Merasa depresi (tertekan)
( ) Merasa takut mengalami cidera berulang
 ASUHAN KEPERAWATAN
LINGKUNGAN – KEAMANAN DAN PROTEKSI
RM
Tgl Prt Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi dan Aktivitas Keperawatan
Gangguan Integritas Kulit/Jaringan (D.0129) Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan Integritas Kulit (I.011353)
selama .....x..... jam diharapkan:  Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (perubahan
Berhubungan dengan:  Elastisitas meningkat sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan
 Perubahan sirkulasi  Hidrasi meningkat kelembaban, suhu lingkungan ekstream, penurunan
 Perubahan status nutrisi (kekurangan atau kelebihan)  Perfusi jaringan meningkat mobilitas)
 Kekuarangan/kelebihan volume cairan  Kerusakan jaringan menurun  Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
 Penurunan mobilitas  Kerusakan lapisan kulit menurun  Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu
 Bahan kimia iritatif  Nyeri menurun  Bersihkan perianal dengan air hangat, terutama selama
 Suhu lingkungan yang ekstrim  Perdarahan menurun periode diare
 Factor mekanis (penekanan pada tonjolan tulang,  Kemerahan menurun  Anjurkan minum air yang cukup
gesekan) Faktor elektirs (elektrodiatermi, energy listrik  Hematoma menurun  Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi (buah, sayur)
bertegangan tinggi )  Pigmentasi abnormal menurun
 Efek samping terapi radiasi  Jaringan parut menurun Perawatan Luka (I.14564)
 Kelembaban  Nekrosis menurun  Monitor karakteristik luka (drainase, warna , ukuran, bau)
 Proses penuaan  Abrasi kornea menurun  Monitor tanda-tanda infeksi
 Neuropati perifer  Suhu kulit membaik  Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
 Perubahan pigmentasi  Sensai membaik  Cukur rambut disekitar area luka, jika perlu
 Perubahan hormonal  Tekstur membaik  Bersihkan dengan cairan NaCL atau pembersih nontoksik
 Kurang terpapar informasi tentang upaya  Pertumbuhan rambut membaik  Bersihkan jaringan nekrotik
mempertahankan/melindungi integritas jaringan  Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika perlu
 Pasang balutan sesuai jenis luka
Ditandai oleh:  Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
Data Objektif  Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
( ) Kerusakan jaringa/lapisan kulit ( ) Nyeri ( )  Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai
Perdarahan ( ) Kemerahan ( ) Hematoma kondisi pasien
 Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kgbb/hari dan protein
Data Subjektif 1,25-1,5 g/kgbb/hari
-  Berikan suplemen vitamin dan mineral ( vitamin A, Zinc,
asam amino) sesuai indikasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
 Kolaborasi proses debridement (enzimatik, biologis,
mekanis, autolitik)
 Kolaborasi pemberian antibiotic, jika perlu
Hipertermia (D.0130) Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Hipertemia (I.15506)
selama .....x..... jam diharapkan:  Identifikasi penyebab hipertermia (hidrasi, terpapar
Berhubungan dengan:  Menggigil menurun lingkungan panas, penggunaan inkubator)
 Dehindrasi  Kulit merah menurun  Monitor suhu tubuh
 Terpapar lingkungan panas  Kejang menurun  Monitor kadar elektrolit
 Proses penyakir (infeksi, kanker)  Akrosianosis menurun  Monitor haluaran urin
 Ketidaksesuaian pakaian dengan suhu lingkungan  Konsumsi oksigen menurun  Monitor komplikasi akibat hipertermia
 Peningkatan laju metabolisme  Piloereksi menurun  Sediakan lingkungan yang dingin
 Respon trauma  Vasokonstriksi perifer menurun  Longgarkan atau lepaskan paskian
 Aktivitas berlebihan  Kutis memorata menurun  Basahi dan kipas permukaan tubuh
 Penggunaan inkubator  Pucat menurun  Berikan cairan oral
 Takikardia menurun  Ganti linen setiap hari atau sering jika mengalami
Ditandai oleh:  Takipnea menurun hiperhidrosis (keringat berlebih)
Data Objektif  Bradikardia menurun  Lakukan pendinginan ekternal (selimut hipotermia atau
( ) Suhu tubuh diatas nilai normal ( ) Kulit merah ( )  Dasar kuku sianotik menurun kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila)
Kejang ( ) Takikardi ( ) Takipnea ( ) Kulit terasa hangat  Hipoksia menurun  Berikan oksigen, jika perlu
 Suhu tubuh membaik  Anjurkan tirah baring
Data Subjektif  Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika
 Suhu kulit membaik
- perlu
 Pengisian kapiler membaik
 Ventilasi membaik
 Tekanan darah membaik
Hipotermia (D.0131) Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Hiponatremia (I.14507)
selama .....x..... jam diharapkan:  Monitor suhu tubuh
Berhubungan dengan:  Menggigil menurun  Identifikasi penyebab hipotermia (terpapar suhu
 Kerusakan hipotalamus  Kulit merah menurun lingkungan rendah, pakian tipis, kerusakan hipotalamus,
 Komsumsi alkohol  Kejang menurun penurunan laju metabolisme, kekurangan lemak subkutan )
 Berat badan ekstrem  Akrosianosis menurun  Monitor tanda dan gejala akibat hipotermia (Hipotermia
 Kekurangan lemak subkutan  Konsumsi oksigen menurun ringan: takipnea, disastria, menggigil, hipertensi, diuresis;
 Terpapar suhu lingkungan rendah  Piloereksi menurun Hipotermia sedang: aritmia, hipotensi, apatis, koagulatif,
 Malnutrisi  Vasokonstriksi perifer menurun refleks menurun; Hipotermia berat: oliguria, reflek
 Pemakaian pakaian tipis  Kutis memorata menurun menghilang, edema paru, asam basa abnormal)
 Penurunan laju metabolisme  Pucat menurun  Sediakan lingkungan yang hangat
 Tidak beraktivitas  Takikardia menurun  Ganti pakaian dan linen yang basah
 Transfer panas (konduksi, konveksi, evaporasi,  Takipnea menurun  Lakukan penghangatan pasif (selimut, menutup kepala,
radiasi)  Bradikardia menurun pakian tebal)
 Trauma  Dasar kuku sianotik menurun  Lakukan penghangatan aktif eksternal (kompres hangat,
 Proses penuaan  Hipoksia menurun
botol hangat, selimut hangat, perawatan metode
 Efek agen farmakologis kangguru)
 Suhu tubuh membaik
 Kurang terpapar informasi tentang pencegahan  Lakukan penghangatan aktif internal (infus cairan hangat,
 Suhu kulit membaik
hipotermia oksigen hangat, lavase peritoneal dengan cairan hangat)
 Pengisian kapiler membaik
 Anjurkan makan/minum hangat
 Ventilasi membaik
Ditandai oleh:  Tekanan darah membaik
Data Objektif
( ) Kulit terba dingin ( ) Menggigil ( ) Suhu tubuh
dibawah nilai normal ( ) Akrosianosis ( ) Bradikardi
( ) Dasar kuku sianotik ( ) Hipoglikemia ( ) Hipoksia
( ) Pengisian kapiler > 3 detik ( ) Konsumsi oksigen
meningkat ( ) Ventilasi menurun ( ) Piloereksi
( ) Takikardia ( ) Vasokonstriksi perifer ( ) Kulit
memorata (pada neonatus)

Data Subjektif
-
Perlambatan Pemulihan Pasca Bedah (D.0133) Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manjemen Nutrisi (I.03119)
selama .....x..... jam diharapkan:  Identifikasi status nutrisi
Berhubungan dengan:  Kenyamanan meningkat  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
 Skor klasifikasi status fisik American Society of  Selera makan meningkat  Identifikasi makan yang disukai
Anesthesiologist (ASA) ≥3  Mobilitas meningkat  Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
 Hiperglikemia  Kemampuan melanjutkan pekerjaan  Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastric
 Edema pada lokasi pembedahan meningkat  Monitor asupan makanan
 Usia ekstrem  Kemampuan bekerja meningkat  Monitor berat badan
 Riwayat perlambatan penyembuhan luka  Kemampuan perawatan diri meningkat  Monitor hasil pemeriksaan laborratorium
 Gangguan mobilitas  Waktu penyembuhan menurun  Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
 Malnutrisi  Area luka operasi membaik  Fasilitasi menentukan pedoman diet (piramida makanan)
 Obesitas  Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
 Infeksi luka perioperatif  Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Mual/muntah persisten  Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
 Respon emosional pasca operasi  Berikan suplemen makan, jika perlu
 Gangguan psikologis pascaoperasi  Hentikan pemberian makanan melalui selang nasogastric
 Kontaminasi bedah jika asupan oral dapat ditoleransi
 Trauma pada luka operasi  Anjurkan posisi duduk, jika mampu
 Efek agen farmakologis  Ajarkan diet yang diprogramkan
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan ( pereda
Ditandai oleh: nyeri, antiemetik), jika perlu
Data Objektif  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
( ) Area luka operasi terbuka ( ) Waktu penyembuhan kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu
yang memanjang ( ) Gangguan mobilitas ( ) Tidak Manjemen Nyeri (I.08238)
mampu melanjutkan pekerjaan ( ) Memulai pekerjaan  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
tertunda ( ) Membutuhkan bantuan untuk perawatan diri dan intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
Data Subjektif  Identifikasi respon nyeri non verbal
( ) Mengeluh tidak nyaman ( ) Selera makan hilang  Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
diberikan
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
 Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (TENS, hypnosis, akupresur, terapi music,
biofeedback, terapi pijat aroma terapi, imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, terapi bermain)
 Control lingkungan yang dapat memperberat rasa nyeri
(suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
 Fasilityasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemulihan
strategi meredakan nyeri
Perawatan Luka (I.14564)
 Monitor karakteristik luka (drainase, warna , ukuran, bau)
 Monitor tanda-tanda infeksi
 Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
 Cukur rambut disekitar area luka, jika perlu
 Bersihkan dengan cairan NaCL atau pembersih nontoksik
 Bersihkan jaringan nekrotik
 Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika perlu
 Pasang balutan sesuai jenis luka
 Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
 Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
 Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai
kondisi pasien
 Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kgbb/hari dan protein
1,25-1,5 g/kgbb/hari
 Berikan suplemen vitamin dan mineral ( vitamin A, Zinc,
asam amino) sesuai indikasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
 Kolaborasi proses debridement (enzimatik, biologis,
mekanis, autolitik)
 Kolaborasi pemberian antibiotic, jika perlu
Resiko Gangguan Integritas Kulit/Jaringan (D.0139) Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan Integritas Kulit (I.011353)
selama .....x..... jam diharapkan:  Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (perubahan
Faktor Resiko  Elastisitas meningkat sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan
 Perubahan sirkulasi  Hidrasi meningkat kelembaban, suhu lingkungan ekstream, penurunan
 Perubahan status nutrisi (kekurangan atau kelebihan)  Perfusi jaringan meningkat mobilitas)
 Kekuarangan/kelebihan volume cairan  Kerusakan jaringan menurun  Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
 Penurunan mobilitas  Kerusakan lapisan kulit menurun  Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu
 Bahan kimia iritatif  Nyeri menurun  Bersihkan perianal dengan air hangat, terutama selama
 Suhu lingkungan yang ekstrim  Perdarahan menurun periode diare
 Factor mekanis (penekanan pada tonjolan tulang,  Kemerahan menurun  Anjurkan minum air yang cukup
gesekan) Faktor elektirs (elektrodiatermi, energy listrik  Hematoma menurun  Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi (buah, sayur)
bertegangan tinggi )  Pigmentasi abnormal menurun
 Efek samping terapi radiasi  Jaringan parut menurun
 Kelembaban  Nekrosis menurun
 Proses penuaan  Abrasi kornea menurun
 Neuropati perifer  Suhu kulit membaik
 Perubahan pigmentasi  Sensai membaik
 Perubahan hormonal  Tekstur membaik
 Kurang terpapar informasi tentang upaya  Pertumbuhan rambut membaik
mempertahankan/melindungi integritas jaringan
Resiko Infeksi (D.0142) Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan Infeksi (I.14539)
selama .....x..... jam diharapkan:  Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Faktor Resiko  Kebersihan tangan meningkat  Batasi jumlah pengunjung
 Penyakit kronis (diabetes melitus)  Kebersihan badan meningkat  Berikan perawatan kulit pada area edema
 Efek prosedur invasif  Demam menurun  Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
 Malnutrisi  Kemerahan menurun dan lingkungan pasien
 Peningkatan paparan organisme patogen lingkungan  Nyeri menurun  Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi
 Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer:  Bengkak menurun  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Gangguan peristaltik  Vesikel menurun  Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
 Kerusakan integritas kulit  Cairan berbau busuk menurun  Ajarkan etika batuk
 Perubahan sekresi pH  Sputum berwarna hijau menurun  Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
 Penurunan kerja siliaris  Drainase purulen menurun  Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Ketuban pecah lama
  Ketuban pecah sebelum waktunya  Pyuria menurun  Anjurkan meningkatkan asupan cairan
 Merokok  Periode malaise menurun  Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
 Statis cairan tubuh  Periode menggigil menurun
 Ketidak adekuatan pertahanan tubuh sekunder:  Letargi menurun
 Penurunan hemoglobin  Gangguan kognitif menurun
 Imunosupresi  Kadar sel darah putih membaik
 Leukopenia  Kultur darah membaik
 Supresi respon inflamasi
 Kultur urin membaik
 Vaksinasi tidak adekuat
 Kultur sputum membaik
 Kultur area luka membaik
 Kultur feses membaik
 Nafsu makan membaik
Resiko Jatuh (D.0143) Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan Jatuh (I.14540)
selama .....x..... jam diharapkan:  Identifikasi faktor resiko jatuh (usia >65 tahun, penurunan
Faktor Resiko  Jatuh dari tempat tidur menurun tingkat kesadaran, defisit kognitif, hipotensi ortostatik,
 Usia ≥ 65 tahun (pada dewasa) atau ≤2 tahun (pada  Jatuh saat berdiri menurun gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan,
anak)  Jatuh saat duduk menurun neuropati)
 Riwayat jatuh  Jatuh saat berjalan menurun  Identifikasi resiko jatuh setidaknya sekali setiap shift atau
 Anggota gerak bawah prostesis (buatan)  Jatuh saat berpindah menurun sesuai dengan kebijakan institusi
 Penggunaan alat bantu berjalan  Jatuh saat naik tangga menurun  Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan resiko
 Penurunan tingkat kesadaran  Jatuh saat dikamar mandi menurun jatuh (lantai licin, penerangan kurang)
 Perubahan fungsi kognitif  Jatuh saat membungkuk menurun  Hitung resiko jatuh dengan menggunakan skala (fall morse
 Lingkungan tidak aman (licin, gelap, lingkungan scale, humpty dumpty scale)
asing)  Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur kekursi
 Kondisi pasca operasi dan sebaliknya
 Hipotensi ortostatik  Orientasi ruangan pada pasien dan keluarga
 Perubahan kadar glukosa darah  Pastika roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalam
 Anemia kondisi terkunci
 Kekuatan otot menurun  Pasang handrail tempat tidur
 Gangguan pendengaran  Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
 Gangguan keseimbangan  Tempatkan pasien beresiko tinggu dekat dengan
 Gangguan penglihatan (glaukoma, katarak, ablasio pemantauan perawata dari nurse station
retina, neuritis optikus)  Gunakan alat bantu berjalan (kursi roda, walker)
 Neuropati  Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan
 Efek agen farmakologis (sedasi, alkohol, anastesi untuk berpindah
umum)  Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin
Resiko Luka Tekan (D.0144) Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan Luka Tekan (I.14543)
selama .....x..... jam diharapkan:  Periksa luka tekan dengan menggunakan skala ( skala
Faktor Resiko  Elastisitas meningkat braden)
 Skor skala Braden ≤16 (anak) atau skor skala Braden  Hidrasi meningkat  Periksa adanya luka tekan sebelumnya
<18 (dewasa)  Perfusi jaringan meningkat  Monitor suhu kulit yang tertekan
 Perubahan fungsi kognitif  Kerusakan jaringan menurun  Monitor berat badan dan perubahannya
 Perubahan sensasi  Kerusakan lapisan kulit menurun  Monitor status kulit harian
 Skor ASA (American in Sensation Anethesiologist) ≥2  Nyeri menurun  Monitor ketat area yang memerah
 Anemia  Perdarahan menurun  Monitor kulit diatas tonjolan tulang atau titik tekan saat
 Penurunan mobilisasi  Kemerahan menurun mengubah posisi
 Penurunan kadar albumin  Hematoma menurun  Monitor sumber tekanan dan gesekan
 Penurunan oksigenasi jaringan  Pigmentasi abnormal menurun  Monitor mobilisasi dan aktivitas individu
 Penurunan pefusi jaringan  Jaringan parut menurun  Keringkan daerah kulit yang lembab akibat keringat, cairan
 Dehidrasi  Nekrosis menurun luka, dan inkontinensia fekal atau urin
 Kulit kering  Abrasi kornea menurun  Gunakan barier seperti lotion atau bantalan penyerap air
 Edema  Suhu kulit membaik  Ubah posisi dengan hati-hati setiap 1-2 jam
 Peningkatan suhu kulit 1-20  Sensai membaik  Buat jaadwal perubahan posisi
 Periode imobilisasi yang lama diatas permukaan yang  Tekstur membaik  Berikan bantalan pada titik atau tonjolan tulang
keras (prosedur operasi ≥2 jam)  Pertumbuhan rambut membaik  Jaga linen tetap kering, bersih dan tidak ada lipatan
 Usia ≥65 tahun  Hindari pemijatan diatas tonjolan tulang
 Berat badan lebih  Hindari pemberian lotion pada daerah yang luka atau
 Fraktur tungkai kemerahan
 Riwayat stroke  Hindari penggunaan air hangat dan sabun keras saat
 Riwayat luka tekan mandi
 Riwayat trauma  Pastikan asupan makanan yan cukup terutama protein,
 Hipertermi vitamin B dan C, zat besi, dan kalori
 Inkontinensia  Jelaskan tanda-tanda kerusakan kulit
 Ketidakadekuatan nutrisi
 Efek agen farmakologis (anastesi umum, vasopresor,
antidepresan, norepinefrin)
 Imobilisasi fisik
 Penekanan diatas tonjolan tulang
 Penurunan tebal lipatan trisep
 Kulit bersisik
 Gesekan permukaan kulit
Termoregulasi Tidak Efektif (D.0149) Setelah dilakukan tindakan keperawatan Regulasi Temperatu (I.14578)
selama .....x..... jam diharapkan:  Monitor suhu bayi sampai stabil (36,50C-37,40C)
Faktor Resiko  Mengigil menurun  Monitor suhu tubuh anak tiap 2 jam, jika perlu
 Stimulasi pusat termoregulasi hipotalamus  Akrosianosis menurun  Monitor tekanan darah, frekuensi pernapasan dan nadi
 Fluktuasi suhu lingkungan  Piloereksi menurun  Monitor warna dan suhu kulit
 Proses penyakit (infeksi)  Konsumsi oksigen menurun  Pasang alat pemantau suhu kontinue, jika perlu
 Proses penuaan  Kutis memorata menurun  Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat
 Dehidrasi  Dasar kuku sianotik menurun  Masukkan bayi BBLR ke dalam plastik segera setelah lahir
 Ketidaksesuaian pakaian untuk suhu lingkungan  Suhu tubuh membaik (bahan polyethilene, polyurethane)
 Peningkatan kebutuhan oksigen  Frekuensi nadi membaik  Gunakan topi bayi untuk mencegah kehilangan panas
 Perubahan laju metabolisme  Pengisian kapiler membaik pada bayi baru lahir
 Suhu lingkungan ekstrem  Ventilasi membaik  Tempatkan bayi baru lahir dibawah radiant warmer
 Ketidakadekuatan suplai lemak subkutan  Pertahankan kelembaban inkubator 50% atau lebih untuk
 Efek agen farmkologis (sedasi) mengurangi kehilangan panas karena proses evaporasi
 Atur suhu inkubator sesuai kebutuhan
 Hangatkan terlebih dahulu bahan-bahan yang akan kontak
dengan bayi (selimut, kain bedongan, stetoskop)
 Hindari meletakkan bayi didaerah jendela terbuka atau
diarea aliran pendingin ruangan atau kipas angin
 Gunakan matras penghangat, selimut hangat, dan
penghangat ruangan untuk menaikkan suhu tubuh, jika
perlu
 Gunakan kasur pendingin, water circulating blankets, ice
pack atau gel pad dan intravascular cooling catheterization
untuk menurunkan suhu tubuh
 Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien
 Demonstrasikan teknik perawatan metode kangguru untuk
bayi BBLR
 Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu