4. ELIMINASI
Kebiasaan defekasi (BAB) : 1-2 kali/hari …. kali/minggu
Tgl Defekasi terakhir : 19 Desember 2021
Pola BAB saat ini : √ dalam batas normal (DBN) ____Konstipasi ___ Diare ___Inkontinensia ____
Nyeri ____ Keluar darah Warna faeces : __kuning kecoklatan___
Colostomy : √ tidak ____ Ya Dapat merawat sendiri Colostomy : ___ Ya ___tidak
Kebiasaan BAK : > 5-6 kali/hari Jumlah > 1500 cc/hari √ Malam sering berkemih
______ Kebiasaan menahan/beser _____Nyeri/disuri _____Menetes/Oliguri _____Anuri
Warna urin :Kuning jernih Alat bantu : ____Folley kateter tidak____kondom kateter __tidak___ngompol
5 TIDUR-ISTIRAHAT
Kebiasaan tidur : 7-8 jam/malam hari 2-3 jam/tidur siang . Nyenyak tidur √ Ya ___tidak
Masalah tidur___ Tidak ada √Ya _____terbangun malam hari ____Sulit tidur/Insomnia
____Mimpi buruk ____Nyeri/tidak nyaman ____Gangguan Psikologis. Sebutkan : saat kadang tiba-tiba
kepala terasa berat
6. KOGNITIF-PERSEPTUAL
Keadaan mental : √ stabil ___ Afasia ___Sukar bercerita ___ Disorientasi ___Kacau mental
____Menyerang/agresif _____tidak ada respons
Pengkajian emosional : √ tidak ada masalah emosional _____tidak ada masalah (Lihat Lampiran Form 2)
Berbicara : √ Normal ____Bicara tidak jelas _____Berbicara inkoheren
_______Tidak dapat berkomunikasi verbal, Bahasa yang dikuasai : _____
Lain-lain: __
Kemampuan memahami : √ Ya ____tidak
Pengkajian fungsi intelektual dengan menggunakan SPMSQ :
√ Fungsi intelektual utuh ____Kerusakan intelektual ringan _______Kerusakan intelektual sedang
________kerusakan intelektual berat (Lihat Lampiran Form 3)
Pengkajian kemampuan kognitif dengan menggunakan MMSE : √ tidak ada gangguan kognitif
______gangguan kognitif sedang _____ gangguan kognitif sedang _______gangguan kognitif berat (Lihat
Lampiran Form 4)
Kecemasan : √ Ringan ____Sedang _____Berat (Lihat Lampiran Form 5)
____Panik Ketakutan : √ Tidak ___Ya _____________________
Pengkajian Depresi dengan Geriatric Depressoion Scale (Short form) dari Yesafage : √ Tidak ada depresi
_______ Ada depresi (Lihat Lampiran Form 6)
Pendengaran √ DBN _____Terganggu (__Ka __Ki) ____Tull (____Ka ____Ki)
_____Alat bantu dengar ____Tinitus
Penglihatan : ___DBN ____Kacamata ____Lensa kontak √ Mata kabur √ Kanan √ Kiri ____Buta
_______Kanan ____Kiri Vergito: ____ Ya _____Tidak
Nyeri: _____Tidak √ Ya √ Akut ____Kronis Lokasi nyeri: leher bagian belakang
Nyeri berkurang dengan cara: pasien memeriksakan ke puskesmas, untuk mendapatkan obat
______Tidak dapat
8. SEXUALITAS/REPRODUKSI
Periode Menstruasi Terakhir (PMT) : saat berumur 60 an
Masalah menstuasi/hormonal : Ya √ Tidak Pap Smear Terakhir:
Pemeriksaan Payudara/Testis sendiri : Ya √Tidak Gangguan Seksual :
Penyebab :
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Labotorium
Jenis Hb GDP/GP HDL/ Uric Ureum Widal Lain 2… Lain 2 …
2 jam PP LDL/VLDL Acid
Hasil
Tgl
2. Foto Rontgen -
3. ECG -
4. USG -
5. Lain – Lain -
DAFTAR PENGOBATAN SEKARANG (diresepkan)
Nama Obat Dosis Cara Pemberian
B complex 1×1 Oral
Amlodipine 1×10 g Oral
Interpretations
0 -2 : good 3 – 5 : moderate nutritional risk 6 > : high nutritional risk
Kesimpulan : Klien mendapatkan score 2
Kebutuhan nutrisi klien good
Lampiran Form 2
Pertanyaan tahap 2
(1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan
(2) Ada masalah atau banyak pikiran
(3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
(4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
(5) Cenderung mengurung diri
Total Nilai 30 25
Interpretasi hasil :
24-30 : tidak ada gangguan kognitif
18-23 : gangguan kognitif sedang
0-17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan : Klien tidak ada gangguan kognitif
Lampiran Form 5
Pengkajian Kecemasan (Geriatric Anxiety Scale)
Tidak Pernah Jarang Sering
N Pertanyaan Pernah (1) (2) (3) Keterangan
o. (0)
1. Apakah Anda merasa jantung √
berdebar kencang dan kuat ?
2. Apakah nafas Anda pendek ? √
3. Apakah Anda mengalami √
gangguan pencernaan ?
4. Apakah Anda merasa seperti √
hal yang tidak nyata atau diluar
diri Anda sendiri ?
5. Apakah Anda merasa seperti √
kehilangan control ?
6. Apakah Anda takut dihakimi √
oleh orang lain ?
7. Apakah Anda malu/takut √
dipermalukan ?
8. Apakah Anda sulit untuk tidur ? √
9. Apakah Anda kesulitan untuk √
tetap tertidur/tidak nyenyak ?
10. Apakah Anda muda √
tersinggung ?
11. Apakah Anda mudah marah ? √
12. Apakah Anda mengalami sulit √
berkonsentrasi ?
13. Apakah Anda mudah terkejut ? √
14. Apakah Anda kurang tertarik √
dalam melakukan sesuatu yang
Anda senangi ?
15. Apakah Anda merasa terpisah √
atau terisolasi dari orang lain ?
16. Apakah Anda merasa seperti √
pusing/bingung ?
17. Apakah Anda sulit untuk duduk √
diam ?
18. Apakah Anda merasa terlalu √
khawatir ?
19. Apakah Anda tidak bias √
mengendalikan kecemasan
Anda ?
20. Apakah Anda merasa gelisah, √
tegang ?
21. Apakah Anda merasa lelah ? √
22. Apakah Anda merasa otot-otot √
tegang ?
23. Apakah Anda mengalami sakit √
punggung, sakit leher, atau otot
kram ?
24. Apakah Anda merasa hidup √
Anda tidak terkontrol ?
25. Apakah Anda merasa sesuatu √
yang menakutkan akan terjadi ?
Jawaban dengan rentang dari 0 (tidak sama sekali) hingga 3 (sering). Adapun cara penilaiannya adalah
dengan system skoring tersebut yaitu :
Nilai 0 = Tidak pernah sama sekali, Nilai 1 = Pernah, Nilai 2 = Jarang, Nilai 3 = Sering
Rentang hasil skor dari 0 hingga 75, semakin tinggi skor mengindikasikan semakin level kecemasan
tertinggi.
Nilai 0-18 = level minimal dari kecemasan
Nilai 19-37 = kecemasan ringan
Nilai 38-55 = kecemasan sedang
Nilai 56-75 = kecemasan berat
kesimpulan : Klien mengalami level minimal dari kecemasan
Lampiran Form 6
Pengkajian Depresi
Geriatic Depressoion Scale (Short Form)dariYesavage (1983) dalam Gerontological Nursing, 2006
Jawaban
No. Pertanyaan Ya Tida Hasil
k
1. Anda puas dengan kehidupan nanda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa/kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 1
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
6. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 0
7. Anda lebih merasa bahagia disepanjang waktu 0 1 0
8. Anda merasakan butuh bantuan 1 0 1
9. Anda lebih senang tinggal di rumah dari pada keluar melakukan sesuatu hal 1 0 1
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik/bersemangat 1 0 1
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
Jumlah 3
Interpretasi :
Jika diperoleh nilai skore 5 atau lebih, maka dindikasikan dsepresi
Kesimpulan: Klien tidak di indikasikan depresi
Lampiran Form 7
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat skrining dapat digunakan untuk mengkaji fungsi social lansia
No. URAIAN FUNGSI SKORE
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman –teman ) ADAPTATION 2
Saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2. Saya puas denga cara keluarga (teman-teman) sayamembicarakan PARTNERSHIP 2
sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah degan saya
3. Saya puas degan cara keluarga (twman-teman)saya menerima dan GROWTH 2
mendukung keinginan saya untuk melakuakan aktivitas/ arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) sayamengekspresikan AFFECTION 2
afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya seperti marah,
sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman teman saya dan saya menyediakan RESOLVE 2
waktu bersama-sama
Kategori skore :
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab :
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang :1 3). Hamper teidak pernah : skore 0
Intepretasi :
< 3 = disfungsi berat
4-6 = disfungsi sedang
>6 = fungsi baik
Kesimpulan : Klien memiliki fungsi sosial baik
Lampiran Form 8
Pengkajian Keseimbangan
NO INSTRUKSI PENILAIAN (TINETTI BALANCE) SKOR
1 Posisi duduk 0
a. Belajar atau slide di kursi 1
b. Stabil dan aman
2 Berdiri dari kursi 0
a. Tidak mampu, bila tanpa bantuan 1
b. Mampu, tapi menggunakan kekuatan lengan 2
c. Mampu berdiri spontan, tanpa menggunakan lengan
3 Usaha untuk berdiri 0
a. Tidak mampu, bila tanpa bantuan 1
b. Mampu, tapi lebih dari 1 upaya 2
c. Mampu dalam satu kali upaya
4 Berdiri dari kursi (segera dalam 5 detik pertama) 0
a. Tidak kokoh (goyah, terhuyun-huyun, tidak stabil) 1
b. Kokoh, tapi dengan alat bantu (walker atau tongkat, pegangan sesuatu) 2
c. Berdiri tegak, kaki rapat tanpa alat bantu/ pegangan
5 Keseimbangan berdiri 0
a. Tidak kokoh (goyah, tidak stabil) 1
b. Berdiri dengan kaki melebar (jarak antara kedua kaki > 4 inci) atau menggunakan 2
alat bantu (walker atau tongkat, pegangan sesuatu)
c. Berdiri tegak, jarak kaki berdekatan, tanpa alat bantu/ pegangan
6 Subyek dalam posisi maksimum dengan kaki sedekat mungkin, kemudian pemeriksa 0
mendorong perlahan tulang dada subyek 3X dengan telapak tangan 1
a. Mulai terjatuh 2
b. Goyah/ sempoyongan, tapi dapat mengendalikan diri
c. Kokoh berdiri/ stabil
7 Berdiri dengan mata tertutup (dengan posisi seperti no. 6) 0
a. Tidak kokoh (goyah, sempoyongan) 1
b. Berdiri kokoh (stabil)
8 8.1 Berbalik 360º 0
a. Tidak mampu melanjutkan langkah (berputar) 1
b. Dapat melanjutkan langkah (berputar) 0
8.2 Berbalik 360º 1
a. Tidak kokoh (goyah, sempoyongan)
b. Berdiri kokoh (stabil)
9 Duduk ke kursi 0
a. Tidak aman (kesalahan mempersiapkan jarak, langsung menjatuhkan diri ke kursi) 1
b. Menggunakan kekuatan lengan atas, tidak secara perlahan 2
c. Aman, gerakan perlahan-lahan
10 Melakukan perintah untuk berjalan 0
a. Ragu-ragu, mencari objek untuk dukungan 1
b. Tidak ragu-ragu, mantap, aman
11 11.1 Ketinggian kaki saat melangkah 0
a. Kaki kanan: 1
Kenaikan kaki tidak konstan, menyeret, atau mengangkat kaki terlalu tinggi 0
> 5 cm 1
Konstan dan tinggi langkah normal 0
b. Kaki kiri: 1
Kenaikan kaki tidak konstan, menyeret, atau mengangkat kaki terlalu tinggi 0
> 5 cm 1
Interpretasi:
≤18 = resiko jatuh tinggi
19-23 = resiko jatuh sedang
≥24 = resiko jatuh rendah
Kesimpulan : Klien memiliki resiko jatuh rendah
ANALISIS DATA
Data Penunjang Masalah Penyebab
DS: pasien sakit kepala terasa Nyeri akut Hipertensi
sakit hingga menjalar ke leher
kerusakan vaskuler pembuluh darah
bagian belakang, terasa pusing
kadang cekot-cekot perubahan struktur
S : 36,4 oc
gangguan sirkulasi
suplai O2 berkurang
Defisit pengetahuan
Evaluasi Kemajuan
Diagnosa Keperawatan/Masalah Kolaboratif Tgl Tgl Tgl