FORMULIR PENGKAJIAN DATA DASAR KELUARGA

A. Identitas klien/keluarga:
Nama:_________________________ C. Struktur keluarga
Umur:_________________________ Pola komunikasi: Baik Disfungsional
Jenis kelamin:___________________ Peran dalam keluarga: Tidak ada masalah ada masalah
Suku:__________________________ Pengambilan keputusan: Tidak ada masalah ada masalah
Alamat:________________________ Nilai/norma klg: tdk ada konflik lain
No. Telp:_______________________ ada konflik
B. Riwayat perkembangan keluarga D. Fungsi keluarga
Tahap perkembangan klg saat ini Fungsi afektif: Berfungsi tdk berfungsi
______________________________ Fungsi social: Berfungsi tdk berfungsi
Tugas perkembangan keluarga: Fungsi ekonomi:Baik kurang baik
Dapat dijalankan Tdk dapat dijalankan Fungsi perawatan kesehatan :
Bila tdk dijalankan, sebutkan: - Pengetahuan tenyang masalah kes: Baik/tidak
- Pencegahan penyakit : Baik/tidak
- Perawatan penyakit : Baik/tidak
- Pemanfaatan pelayanan kes : Baik/tidak
E. Pola koping keluarga
Efektif tidak efektif
Stressor yg dihadapi keluarga:
_________________________________________
Daftar anggota keluarga :
No Nama (inisial) Umur Gender Hubungan Pendidikan Pekerjaan
(L/P) Dg KK

Genogram keluarga :
Tipe keluarga: H. Spiritual:
Keluarga inti Taat beribadah ya/tidak
Keluarga besar Kepercayaan yang berlawanan
Keluarga campuran dengan kesehatan ya/tidak
Single parent Distress Spiritual ya/tidak
F. pola aktivitas sehari-hari: I. Psikososial
Pola makan baik/kurang Keadaan emosi pada saat ini:
Pola minum baik/kurang - Marah ya/tidak
Istirahat baik/kurang - Sedih ya/tidak
Pola BAK baik/kurang - Ketakutan ya/tidak
Pola BAB baik/kurang - Putus asa ya/tidak
Pola kebersihan diri baik/kurang - Stress ya/tidak
Olahraga baik/kurang Kurang interaksi dg orang lain ya/tidak
Tingkat kemandirian baik/kurang Menarik diri dg lingkungan ya/tidak
G. perilaku tidak sehat: Konflik dengan keluarga ya/tidak
Merokok ya/tidak Penurunan harga diri ya/tidak
Minum kopi ya/tidak Gangguan gambaran diri ya/tidak
Mengonsumsi garam berlebih ya/tidak J. Faktor resiko masalah kesehatan:
Mengonsumsi gula berlebih ya/tidak Tidak pernah/ lingkungan tidak sehat ya/tidak
Minuman beralkohol/obat ya/tidak Sosial ekonomi kurang ya/tidak
dan zat aditif Rumah/lingkungantidak sehat ya/tidak
Hubungan klg tidak harmonis ya/tidak
Sarana kesehatan yang Obesitas ya/tidak
digunakan:____________________ Status gizi kurang
Keluhan utama yang dirasakan:
_______________________________

K. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda vital:
TD:________________________Nadi:________ Pemeriksaan laboratorium:
RR:________________________ - Gula darah puasa/2jamPP/ Acak:____
BB dan TB:__________________Suhu:________ - HB:____ - Kadar asam urat:____
Indeks masa tubuh: - Colesterol:_____
Keadaan umum: Baik Lemah
Status mental: Sistem kardiovaskuler: nyeri spesifik:
Bingung Aritmia Lokasi:_______________
Cemas Nyeri dada Tipe:_________________
Stres Distensi vena jugularis Durasi:_______________
Depresi Jantung berdebar Intensitas:_____________
Menarik diri

Sistem pernafasan:
Stridor
Wheezing
Ronchi
Akumulasi sputum

Sistem integument:
Cianosis Sistem perkemihan Sistem muskuloskeletal
Akral dingin Disuria Tonus otot kurang
Diaphoresis Hematuria Paralisis
Jaundice Frekuensi Hemiparesis
Luka Retensi ROM Kurang
Mukosa mulut Inkontinensia Gangg.Keseimbangan
Kapiler refill time
Lebih 2 detik

System pencernaan System persyarafan:

Intake cairan kurang ya/tidak Nyeri kepala ya/tidak
Mual/muntah ya/tidak Pusing ya/tidak
Nyeri perut ya/tidak Tremor ya/tidak
Muntah darah ya/tidak Reflek pupil anisokor ya/tidak
Flatus ya/tidak Paralisis: Lengan kiri/Lengan kanan/Kaki kiri/Kaki kanan
Distensi abdomen ya/tidak Anestesi daerah perifer ya/tidak
Colostomy ya/tidak
Diare ya/tidak
Konstipasi ya/tidak
Bising usus ya/tidak
Terpasang sonde ya/tidak

Riwayat pengobatan
Alergi obat sebutkan :_________________
Jenis obat yang dikonsumsi :______________________

L. Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari, dengan memberikan tanda

Lampiran :
2. ANALISA DATA/PENGKAJIAN FOKUS

No Data Fokus Penyebab Masalah

Lampiran:
3. PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

N Diagnosa Keperawatan Keluarga (PES)

O
1

PERENCANAAN
a. Prioritas diagnose keperawatan keluarga (perhitungan skor terlampir)

Prioritas Diagnose keperawatan keluarga Skor

1

5
 Lampiran:
SKORING PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa keperawatan keluarga:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………
KRITERIA SKORE PEMBENARAN
1. Sifat masalah (bobot 1)

Skala:
3 : aktual
2: risiko
1: sejahtera
2. Kemungkinan masalah dapat
diubah (bobot 2)

Skala:
2: mudah
1: sebagian
0: tidak dapat
3. Potensi masalah untuk
dicegah
(bobot 1)

Skala:
3: tinggi
2: cukup
1: rendah
4. Menonjolnya masalah (bobot
1)

Skala :
2: berat, segera ditangani
1: tidak perlu segera
ditangani
0: tidak dirasakan
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama keluarga:
Puskesmas:
No Tujuan umum dan khusus Kriteria hasil Rencana tindakan
Diagnos
a
 FORMAT CATATAN KEMAJUAN KEPERAWATAN
Nama keluarga:
Puskesmas:
No Tanggal/jam Perkembangan (SOAPIE) Tanda tangan
Diagnos
a
 SATUAN ACARA PENYULUHAN

Materi :……………………………………………………
Sub materi :……………………………………………………
Waktu pertemuan :……………………………………………………
Tujuan umum :……………………………………………………
Tujuan khusus :……………………………………………………
Metode :…………………………………………………...

Kegiatan penyuluhan:

Tahap kegiatan Kegiatan perawat Kegiatan klien Media&alat

Pendahuluan

Penyajian

Penutup

Materi :

Referensi