Keterangan : Jika ditemukan salah satu penurunan kapasitas intrinsik (jika ada salah satu atau lebih yang dicentang),
maka skrining dilanjutkan oleh petugas kesehatan di Puskesmas sesuai alur asuhan lanjutan
PENILAIAN ACTIVITY OF DAILY LIVING (ADL) DENGAN INSTRUMEN
INDEKS BARTHEL MODIFIKASI
Tanggal : ……………………
Nama : …………………… Umur/Jenis Kelamin :......... Tahun .......
NO FUNGSI SKOR KETERANGAN HASIL
1 Mengendalikan rangsang 0 Tidak terkendali/tak teratur
Buang Air Besar (BAB) (perlu pencahar)
1 Kadang-kadang tak terkendali
(1 x / minggu)
2 Terkendali teratur
2 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali atau pakai kateter
Buang Air Kecil (BAK) 1 Kadang-kadang tak terkendali
(hanya 1 x / 24 jam)
2 Mandiri
3 Membersihkan diri 0 Butuh pertolongan orang lain
(mencuci wajah, menyikat 1 Mandiri
Rambut, mencukur kumis,
sikat gigi)
4 Penggunaan WC (keluar 0 Tergantung pertolongan orang lain
masuk WC, melepas/memakai 1 Perlu pertolongan pada beberapa
celana, cebok, menyiram) Kegiatan tetapi dapat mengerjakan sendiri
Beberapa kegiatan yang lain
2 Mandiri
5 Makan minum (jika makan 0 Tidak mampu
harus berupa potongan, 1 Perlu ditolong memotong makanan
dianggap dibantu) 2 Mandiri
6 Bergerak dari kursi roda 0 Tidak mampu
ke tempat tidur dan sebaliknya 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa
(termasuk duduk di tempat duduk (2 orang)
tidur) 2 Bantuan minimal 1 orang
3 Mandiri
7 Berjalan di tempat rata 0 Tidak mampu
(atau jika tidak bisa 1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
berjalan, menjalankan 2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
kursi roda) 3 Mandiri
8 Berpakaian (termasuk 0 Tergantung orang lain
memasang tali sepatu, 1 Sebagian dibantu (mis:
Mengencangkan sabuk) memengancing baju)
2 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain
1 Mandiri
Skor Total
Penglihatan
TES MELIHAT
1. Jalan 20 langkah = 6 meter
2. Posisi orang yang akan diperiksa dengan pemeriksa berhadapan
3. Langkah kaki biasa normal orang dewasa, tidak berlari atau melompat saat melangkah
4. Pemeriksaan dilakukan pada tempat yang tidak gelap (tempat terang
5. atau dengan pencahayaan yang bagus)
6. Baik pemeriksa maupun yang akan diperiksa tidak boleh berada pada sorotan lampu
(agar tidak kesulitan dalam melihat)
1. Jari pemeriksa dan mata yang diperiksa harus sejajar, tidak boleh lebih tinggi atau lebih
rendah
2. Mata diperiksa secara bergantian dengan menutup salah satu mata yang tidak diperiksa
3. Mata ditutup harus dengan telapak tangan (agar tidak mengintip dari sela jari tangan)
dan tidak boleh menekan bola mata
4. Jari tangan pemeriksa saat melakukan pemeriksaan hitung jari tidak boleh berurutan
Gangguan Pendengaran
TES BISIK
Tes bisik adalah alat skrining yang dapat membantu untuk menentukan apakah seseorang
memiliki pendengaran normal atau membutuhkan audiometri diagnostic.
Berdiri di belakang dengan jarak sekitar satu lengan, menghadap ke satu sisi orang
yang diperiksa. Pemeriksaan dilakukan di ruang kedap suara.
Minta orang yang diperiksa/asisten untuk menutup telinga sebelah (yang tidak tidak
diperiksa) dengan menekan tragus (tonjolan di depan telinga yang menutupi sebagian
lubang telinga).
Buang nafas dan perlahan bisikkan empat kata. Gunakan kata umum, yang tidak
berhubungan. Kata-kata sebaiknya familiar oleh orang yang diperiksa, seperti “ikan, api,
taman, sepeda).
Minta orang yang diperiksa untuk mengulang kata-kata Anda. Kata-kata Anda harus
diucapkan satu per satu, dan tunggu jawaban masing-masing pada satu waktu. Jika
mengulangi lebih dari tiga kata dan Anda yakin bahwa dia dapat mendengar dengan
jelas, maka orang tersebut kemungkinan memiliki pendengaran normal di telinga ini.
Pindah ke posisi sebelahnya dan uji telinga di sisi tersebut. Gunakan kata-kata yang
berbeda