PETUNJUK PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KELOMPOK /

POSYANDU LANJUT USIA

1 No Urut : Sudah jelas

2 Nama Lansia : Sudah jelas

3 Kunjungan B = Baru adalah pasien yang berkunjung untuk pertama

kali dalam tahun berjalan
L = lama adalah pasien yang berkung untuk yang kedua
dan seterusnya dalam tahun berjalan
Kunjungan berlaku untuk 1 tahun berjalan
4 Umur ditulis umur pada kolom yang sesuai dengan kelompok
umur lansia dan diberi tanda diberi tanda Laki2(L) atau
Perempuan (P)
5. Kemandirian : Ditulis skor hasil sesuai dengan hasil pemeriksaan
dengan instrumen AKS / ADL dan dibelakangnya ditulis
sesuai kategori yaitu M, R, S, B, T pada kolom sesuai
kriteria skor

Kategori A: apabila lanjut usia masih mampu

melakukan aktifitas kegiatan sehari-hari tanpa bantuan
sama sekali dari orang lain.
-- > Mandiri (skor ADL: 20) ditulis “hasil pemeriksaan
(M)”

Kategori B: apabila ada gangguan dalam melakukan

sendiri, hingga kadang-kadang perlu bantuan
- Ketergantungan Ringan (skor ADL: 12 – 19) ditulis
“hasil pemeriksaan (R)” atau
- Ketergantungan Sedang (skor ADL: 12-19 atau 9 –
11) ditulis “hasil pemeriksaan (S)”

Kategori C: apabila lanjut usia sama sekali tidak mampu

melakukankegiatan sehari-hari, sehinga sangat
tergantung
- Ketergantungan Berat (skor ADL : 5-8) ditulis
“hasil pemeriksaan (B)” atau
- Ketergantungan Total (skor ADL 0 – 4) ditulis
“hasil pemeriksaan (T)”

Format Pencatatan dan pelaporan Kesehatan Lanjut Usia 1

6. Mental : Diisi hasil pemeriksaan status mental yang berhubungan
emosional dengan keadaan mental emosional, sesuai dengan
instrumen pemeriksaan status mental Geriatric
Depression Scale (GDS)

Tulis skor hasil pemeriksaan, dan selanjutnya:

‐ beri tanda (+) apabila ada dugaan gangguan mental
emosional : jumlah skor 5-9 menunjukkan
kemungkinan besar ada gangguan depresi atau skor ≥
10 menunjukkan ada gangguan depresi
‐ beri tanda (-) apabila tidak ada gangguan mental
emosional : jumlah skor 0-4

7 IMT : Penilaian status gizi lansia dengan melakukan

pengukuran Berat Badan dan Tinggi Badan untuk
L (lebih) menentukan IMT
IMT = BB/(TBxTB2)
N (normal)
K (kurang)
Disamping itu, dalam penentuan IMT, apabila Tinggi
Badan tidak memungkinkan bisa menggunakan panjang
depa atau tinggi lutut atau tinggi duduk

Diisi dengan nilai hasil pengukuran Berat Badan (kg)

dan Tinggi Badan (meter).

Kemudian hitung Indeks Masa Tubuh (IMT) dengan

mencari titik temu antara garis bantu yang
menghubungkan berat badan yang sudah diukur dengan
tinggi badan.
Atau hitung IMT menggunakan rumus:

IMT =

Selanjutnya tulis juga hasil perhitungan IMT tersebut

beserta kode IMT
Nilai normal IMT untuk lanjut usia berkisar antara 18.5
– 25.
Hasil diisi pada kolom sesuai kriteria IMT
‐ (L) Lebih: bila titik temu terdapat pada daerah grafik
dengan warna merah (IMT lebih dari 25)

Format Pencatatan dan pelaporan Kesehatan Lanjut Usia 2

 ‐ (N) Normal: bila titik temu terdapat pada daerah grafik
dengan warna hijau (18,5 – 25)
‐ (K) Kurang: bila titik temu terdapat pada daerah grafik
dengan warna kuning (IMT kurang dari 18.5)

Pengisian dilakukan pada kolom sesuai bulan kunjungan

Contoh : 50/1,5
22,2
8 Tekanan : Ukur tekanan darah dengan tensimeter digital atau
Darah tensimeter dan stetoskop
T (tinggi) Tuliskan angka hasil pemeriksaan pada kolom sesuai
N (normal) kriteria :
R (rendah) ‐ (T) Tinggi: bila salah satu dari sistole atau diastole,
atau keduanya di atas normal
‐ (N) Normal: bila sistole antara 100 -140 mmHg dan
diastole 70 – 95 mmHg
‐ (R) Rendah: bila sistole atau diastole dibawah normal

9 Hb : Tuliskan nilai/kadar hemoglobin hasil pemeriksaan pada

N (normal) kolom sesuai kriteria:
K (kurang) - (N) Normal: bila kadar hemoglobin 13 g% untuk pria
dan 12 g% untuk wanita
- (K) Kurang: bila kadar hemoglobin di bawah kadar
normal sesuai jenis kelamin
Contoh: pada kolom N ditulis 12

10 Kolesterol : Diperoleh dari hasil pemeriksaan kolesterol.

N (normal) Tuliskan nilai/kadar kolesterol hasil pemeriksaan pada
T (Tinggi) kolom sesuai kriteria :
- (N) Normal : bila kadar kolesterol total < 190 mg / dL
- (T) Tinggi : Bila kadar kolesterol total ≥ 190 mg / dL

Contoh : pada kolom N ditulis 165

11 Gula Darah : Diperoleh dari hasil pemeriksaan gula darah.
N (normal) Tuliskan nilai/kadar gula darah hasil pemeriksaan pada
T (Tinggi) kolom sesuai kriteria :
- (N) Normal : bila kadar gula darah sewaktu < 200
mg/dL
- (T) Tinggi : bila kadar gula darah sewaktu ≥ 200
mg/dL

Contoh : pada kolom N ditulis 188

12 Asam Urat : Diperoleh dari hasil pemeriksaan asam urat.
N (normal) Tuliskan nilai/kadar asam urat hasil pemeriksaan pada
kolom sesuai kriteria :

Format Pencatatan dan pelaporan Kesehatan Lanjut Usia 3

 T (Tinggi) - (N) Normal : bila kadar asam urat L (3.5 mg/dL – 7
mg/dL) dan P (2.6 mg/dL – 6.0 mg/dL )
- (T) Tinggi : bila kadar asam urat L > 7 mg/dL dan P >
6 mg/dL

Contoh : pada kolom N ditulis 4

13 Gangguan : Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik:
Ginjal - beri tanda (+) apabila ditemukan gejala gangguan
ginjal
- beri tanda (-) apabila tidak ditemukan gejala gangguan
ginjal
14 Gangguan : Diisi hasil pemeriksaan status kognitif lansia
Kognitif menggunakan instrumen Abbreviated Mental Test (AMT)
atau Mini Cog dan Clock Drawing Test (CDT4) atau Mini
Mental State Examination (MMSE)

Tulis kode jenis instrumen yang digunakan :

1. AMT*: Abbreviated Mental Test
2. CDT4* : Mini Cog dan Clock Drawing Test
3. MMSE* : Mini Mental State Examination

Kemudian tulis skor hasil pemeriksaan, dan selanjutnya:

‐ beri tanda (+) apabila ada penurunan fungsi kognitif
‐ beri tanda (-) apabila tidak ada penurunan fungsi
kognitif

* Penentuan nilai batas skor untuk (+) atau (-) dari

masing-masing instrumen adalah :
1. AMT :
- Skor 8-10 menunjukkan tidak ada gangguan
ingatan  (-)
- Skor 0 - 7 menunjukkan adanya gangguan ingatan
sedang dan berat  (+)

2. CDT4 :
‐ Dikatakan curiga fungsi kognitifnya menurun
(+) : apabila tidak dapat mengingat satu atau lebih
kata yang diberikan sebelumnya dan atau tidak
mampu menggambar jam dengan sempurna (skor
< 4)
‐ Kemungkinan fungsi kognitif dalam batas
normal (-) : Apabila dapat mengingat tiga kata
yang diberikan sebelumnya dan atau mampu
menggambar jam dengan sempurna (skor 4)

Format Pencatatan dan pelaporan Kesehatan Lanjut Usia 4

 3. MMSE :
‐ (+ ) : Skor 0-10
fungsi kognitif global buruk, atau
skor 11-20: fungsi kognitif global sedang
‐ ( - ) : Skor 21 – 30
fungsi kognitif global masih relatif baik
contoh : AMT/7/+

15 Gangguan : Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan

penglihatan ditemukan gangguan penglihatan (katarak, glaukoma,
presbiop dll)

- Beri tanda (+) : apabila ditemukan gangguan

penglihatan dan dituliskan jenis gangguannya
Selanjutnya dibelakangnya ditulis SK jika sudah
dikoreksi atau BK jika belum dikoreksi
- Beri tanda (-) : apabila tidak ditemukan gangguan
penglihatan
Contoh : (+) gangguan refraksi (BK)

16 Gangguan : Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan

pendengaran ditemukan gangguan pendengaran
- Beri tanda (+) : apabila terdapat keluhan sulit untuk
mendengar atau hasil tes pendengaran menunjukkan
adanya gangguan pendengaran.
Selanjutnya tuliskan (SK) jika sudah dikoreksi atau
(BK) jika belum dikoreksi
- Beri tanda (-) : apabila tidak ditemukan gangguan
pendengaran

17 Diobati : Beri tanda (+) atau (–) bila :

(+) : bila lanjut usia diobati
(-) : bila lanjut usia tidak diobati
18 Dirujuk : Beri tanda (+) atau (–) bila :
(+) : bila lanjut usia dirujuk ke tingkat pelayanan
kesehatan yang lebih tinggi
(-) : bila lanjut usia tidak dirujuk/hanya sampai di
Puskesmas
19 Konseling - Beri tanda (+) bila lansia diberikan konseling sesuai
dengan masalah kesehatannya pada sesuai kolom:
B (Baru) : apabila konseling diberikan untuk kasus
baru
L (Lama) : apabila konseling diberikan untuk kasus

Format Pencatatan dan pelaporan Kesehatan Lanjut Usia 5

 lama
S (Selesai) : apabila pasien sudah selesai diberikan
konseling untuk satu kasus

- Beri tanda (-) bila lansia tidak diberikan konseling

20 Penyuluhan ‐ Beri tanda (+): bila lansia mendapat penyuluhan, dan
tulis jenis penyuluhan yang diberikan
‐ Beri tanda (-): bila lansia tidak mendapat penyuluhan

Dan dibelakangnya dituliskan materi penyuluhan yang

disampaikan

Contoh : (+) Hipertensi

Note : pada bagian ini dapat juga dituliskan tentang

edukasi PHBS

21 Pemberdayaan Pemberdayaan lansia dalam meningkatkan status

Lansia kesehatan keluarga atau masyarakat atau pemberdayaan
lansia dalam bidang lain yang difasilitasi oleh tenaga
Puskesmas

‐ Beri tanda (+): bila lansia dilakukan pemberdayaan

dalam meningkatkan kesehatan keluarga atau
masyarakat atau bidang lainnya. Kemudian, di bagian
belakang tuliskan jenis pemberdayaannya:
 IH : untuk kesehatan ibu hamil
 B : untuk kesehatan bayi dan anak balita
 R : untuk kesehatan anak usia sekolah dan remaja
 D : untuk kesehatan usia dewasa dan pra lansia
 L : untuk kesehatan lansia
 BL : bidang lainnya

‐ Beri tanda (-): bila lansia tidak dilakukan

pemberdayaan dalam meningkatkan kesehatan
keluarga atau masyarakat atau bidang lainnya

22 Ket Apabila ada keterangan yang dirasa perlu untuk

ditambahkan

Pada bagian ini dapat juga diisi terkait :

- Anamnesa perilaku risiko (APR)
Ditulis : APR /+/tuliskan perilaku berisikonya : jika
dilakukan anamnesa perilaku berisiko dan APR /- :
jika tidak dilakukan
Contoh : APR / + / merokok

Format Pencatatan dan pelaporan Kesehatan Lanjut Usia 6

- Hasil pengukuran lingkar perut
Ditulis : LP/ hasil /kesimpulan :
(N) : jika hasil pemeriksaan lingkar perut Normal bagi
L (≤ 90 cm) dan P (≤ 80 cm)
(L) : jika hasil lebih besar dari nilai Normal

Contoh : LP / 85 / L

Format Pencatatan dan pelaporan Kesehatan Lanjut Usia 7

Format Pencatatan dan pelaporan Kesehatan Lanjut Usia 8