PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NIBUNG
Jalan Bunga Rampai, Desa Sumber Makmur, Kec. Nibung, Kab. Musi Rawas Utara. kedoPos 31674

Nibung, 22 Juni 2021

Nomor : 442/ /PKMNBG Kepada Yth
Lampiran : Kepala Dinas Pengendalian
Perihal : Permintaan Alat dan Obat Kontrasepsi Penduduk dan Keluarga Berencana
Kabupaten Musi Rawas
Utara
Di
Muara Rupit

Dengan Hormat

Sehubungan dengan tidak tersedianya obat dan alat kontrasepsi di Puskesmas Nibung,
maka kami penanggungjawab Poli KIA/KB Puskesmas Nibung mengajukan permintaan
obat sebagai berikut :

No Nama Satuan Jumlah

1 Suntikan Kb Vial 400

2 Implant Set 100
3 Pil Kombinasi Cycle 200
4 Spuit 3 cc pcs 200
5 Lidokain 2% Pcs 100
6 Amoxicilin 500 mg Pcs 100
7 Asam Mefenamat 500 mg Pcs 100
8 Plester Steril Dermafix Pcs 100
9 Test Kehamilan Pcs 50

Demikian surat permintaan ini kami sampaikan atas bantuan dan kerja samanya di
ucapkan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Nibung Penanggung Jawab

dr. Nila Kusuma Sri Mulyati, A.Md.Keb

NIP. 19870105 201409 2 001 NIP. 19911012 201902 2 007