Nomor : Rupit, 01 Februari 2022

Lampiran : 1
Prihal : Permohonan Konfirmasi Piutang

Kepada Yth.
Kepala Bagian Keuangan dan Akuntansi
BPJS Kesehatan Cabang Lubuklinggau
di tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan audit atas laporan keuangan per 31 Desember 2021 yang dilakukan
oleh Kantor Akuntan Publik Aisyah, CPA terhadap BLUD PUSKESMAS ................... ,
maka kami mengharapkan bantuan dari BPJS Kesehatan Cabang Lubuklinggau untuk
mengisi surat konfirmasi atas saldo rekening Piutang Usaha BLUD
PUSKESMAS ........................... pada BPJS Kesehatan Cabang Lubuklinggau per 31
Desember 2021, dan mengirimkan hasil konfirmasi tersebut ke Kantor Akuntan Publik
Aisyah, CPA.
(Lembar konfirmasi terlampir).

Demikianlah hal ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Hormat kami,
BLUD PUSKESMAS …....

YYYY
Kepala
Kepada Yth.,
Kantor Akuntan Publik
Aisyah, CPA
Jln. Letkol Iskandar Blok D1
No. 61-62 Lantai 2
Telepon 0711 – 311512/ HP. 0852 67461987
Palembang - 30134

Dengan Hormat,

Menurut catatan kami, saldo rekening Hutang kepada BLUD PUSKESMAS …........... per
31 Desember 2021, adalah sebagai berikut :
(Kalau nilai menurut Catatan BLUD PUSKESMAS ….................. tidak sama dengan
catatan dari BPJS Kesehatan Cabang Lubuklinggau , mohon di isikan pada kolom yang
telah disediakan )

Catatan Catatan
BLUD PUSKESMAS BPJS Kesehatan Cabang
Keterangan
……………..…. Lubuklinggau
( Rp. ) ( Rp. )
Hutang Usaha 0
Jumlah ………….. 0

Tanggal : ………………………………
Hormat kami,

Nama Lengkap :……………………………………..

Jabatan :……………………………………..
 Rupit, 23 Maret 2022
No :
Hal : Penegasan Saldo Bank
BLUD PUSKESMAS …….
Per 31 Desember 2021
Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth.
Bank Sumsel Cabang Muara Rupit
Di
Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan sedang berlangsungnya audit atas laporan keuangan BLUD Puskesmas ....... per 31 Desember 2021,
kami sangat berterima kasih jika Saudara dapat melengkapi formulir terlampir dan mengembalikannya langsung baik
menggunakan pos maupun email ke alamat:

BLUD PUSKESMAS …….

Alamat : Jl. ……… Rupit 31654
Attn. : Tim Counterpart Audit Laporan Keuangan
U.p : Bagian Satuan Pengawasan Intern
Atas nama
KAP Aisyah, CPA
WA : 0812-72701888
U.p. : Ussy Fitriya

Kami mohon agar jawaban konfirmasi ini diterima paling lambat tanggal 25 Maret 2022. Atas perhatian dan kerjasamanya
kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
BLUD PUSKESMAS ……

dr.
KUPT
 KOP BANK

1. Kami melaporkan bahwa Per ..............................................., catatan kami menunjukkan saldo kredit dengan
sebagai berikut Nomor Rekening ................................................ atas nama .............................
…………………………..............., sebagai berikut :
Rekening Tingkat Bunga Saldo Per ...............................................
Giro
Deposito
Lain-lain *sebutkan

2. Menurut catatan kami, nasabah kami berhutang kepada kami untuk hal-hal yang berikut :
Tanggal Baki Debet
Jenis Tanggal Suku Bunga Total Fasilitas per ....................
Jatuh Tempo ...........................
Buka
Pinjaman yang
diberikan
Bank Garansi
Lain-lain
*sebutkan
Kecuali yang telah disebut diatas, nasabah kami tidak mempunyai rekening lain.

Hormat kami,
Bank :
Oleh :
(Tanda Tangan / Jabatan)
Tanggal :
Catatan : Gunakan kertas tambahan bila perlu.
Keterangan : *) Coret salah satu