Lampiran Surat Nomor : KU.06.

03/1141/Perbend/2023
Tanggal : 06 Februari 2023
KOP SKPD
Palabuhanratu, Februari 2023

No :
Lampiran :
Hal : Surat Pernyataan Kepemilikan Rekening

Kepada Yth.
Tim Pemeriksa BPK RI
Perwakilan Provinsi Jawa Barat
di
Tempat
Kami memberikan surat pernyataan ini sehubungan dengan Pemeriksaan Interim LKPD TA 2022
pada Pemerintah Kabupaten Sukabumi atas Pengelolaan Rekening Pemerintah Daerah periode 1 Januari
2022 sampai dengan 31 Desember 2022.
Kami menyatakan bahwa sampai dengan tanggal 31 Desember 2022 Pemerintah Kabupaten
Sukabumi pada Perangkat Daerah ................................................................................... hanya memiliki
................ (......) buah rekening yang terbagi di dalam ........ (.......) bank, dengan rincian sebagai berikut:
Nama Nomor Dibuka Saldo Per 31 Status Tujuan Nomor SK
No Bank Rekening Sejak Desember 2022 (Rp) (Aktif/ Tidak Aktif) Pembukaan Pembukaan
1
2
3
dst

Adapun, selain dari rekening-rekening tersebut diatas, adalah diluar sepengetahuan kami dan
bukan merupakan bagian dari rekening kas SKPD ...................................................................................
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila pernyataan yang kami buat
ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Mengetahui, ........................., .... Februari 2023

Kepala Perangkat Daerah, Bendahara Pengeluaran/
Bendahara Penerimaan*

( ............................................. ) ( ............................................. )
NIP. NIP.
Keterangan:
*Surat keterangan dibuat terpisah antara Bendahara Pengeluaran dan Bendahara Penerimaan.

Ditandatangani secara elektronik oleh :

KEPALA BADAN PEMNGELOLAAN
KEUANGAN DAN ASET DAERAH
Ir. TOHA WILDAN ATHOILAH, MT
Pembina Utama Muda

Dukumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikat elektronik (BsrE) Badan Siber dan Sandi Negara