PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIREUNGHAS
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jl. Raya Cireunghas Km 10 No. 28 Ds.Cipurut Kec.Cireunghas
email : puskesmas.cireunghas@yahoo.com
Kab. Sukabumi – 43193

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIREUNGHAS
NOMOR : 800/ /PKM/2022

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI UPTD PUSKESMAS CIREUNGHAS
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA PUSKESMAS CIREUNGHAS,

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan,

puskesmas wajib melakukan proses akreditasi;
b. bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas
maka perlu membentuk Tim Akreditasi UPTD
Puskesmas Cireunghas yang ditetapkan dengan
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Cireunghas;
Mengingat : 1. Undang-undang RI No.36 Tahun 2014 Tentang
Kesehatan ;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Standar Akreditasi Puskesmas, Direktorat Bina Upaya
Kesehatan Dasar, Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan, Kementerian Kesehatan RI, Tahun 2014;
4. Pedoman Penyusunan Dokumentasi Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, Direktorat
Jenderal Bina Upaya Kesehatan, Direktorat Bina
Upaya Kesehatan Dasar, Tahun 2015;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN

CIREUNGHAS TENTANG PEMBENTUKAN TIM
AKREDITASI DI UPTD PUSKESMAS CIREUNGHAS
KABUPATEN SUKABUMI.
Kesatu : Pembentukan Tim A k r e d i t a s i sebagaimana tercantum
dalam lampiran I keputusan ini
Kedua : Tugas Tim sebagaimana dimaksud Diktum KESATU
tercantum dalam lampiran II yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Cireunghas
Pada tanggal : Januari 2022
KEPALA PUSKESMAS CIREUNGHAS

YOSEF SASMITA
 Lampiran Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Cireunghas
Tentang Pembentukan Tim Akreditasi
di Puskesmas Cireunghas
Nomor : 800/ / PKM/202
Tanggal : Januari 2022

SUSUNAN TIM AKREDITASI

UPTD PUSKESMAS CIREUNGHAS
TAHUN 2022

No Uraian Tugas Nama

1. Penanggung jawab (Kepala Puskesmas) dr. Yosef Sasmita, MH.Kes

Ketua Akreditasi Pendra Irwansyah. AMKep
Sekertaris I Susi Suryani. AMKep
Sekertaris II HJ.Eti Tuti Mulyati. AMKeb

2. BAB I KMP ( kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas)

Ketua HJ Eti Tuti Mulyati, AM Keb

Sekretaris Hardian Efriliandani, SE
Anggota
Standar 1.1. Perencanaan Puskesmas Hardian Efriliandani, SE
Standar 1.2 Tata kelola Organisasi Rini Novia Anggraeni, AMKeb
Standar 1.3 Manajemen Sumber daya Manusia Nita Kusumah, AMKeb
Febri Rahayu, AMKL
Standar 1.4 Manajemen Fasilitas Dan Kesehatan
Sri Haryani, SST
Standar 1.5 Pengawasan Pengendalian Penilaian Kinerja
Stndart 1.6 Peran Dinas Kab.Kota Dalam Upaya
Nining Sukaesih, AMKeb
Peningkatan Mutu Puskesmas Melalui Akreditasi

3. BAB II UKM ( Upaya Kesehatan Masyarakat)

Ketua Pokja UKM Esensial Susi Suryani, AM.Kep

Ketua Pokja UKM Pengembangan Susi Suryani, AM. Kep
Sekretaris Irma Sukmayanti, AM.Kep
Anggota Aisah Fitriyantii, AM.Keb
Standar 2.1 Perencanaan UKM secara Terpadu Irma Sukmayanti, AM Kep
Standar 2.2 Akses Pelayanan UKM
Susanti, AM,Keb
Standar 2.3 Penggerakan& pelaksanaan pelayanan
UKM Dikoordinasikan LP & LS
Susi Suryahi AM Kep
Standar 2.4 Pelayanan UKM dengan Metode Pembinaan
Secara Berjenjang
Susi Suryani AM Keb
 Standat 2.5 Pelayanan UK diperkuat dengan fispk Tri julianti AM Keb
Standar 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial Yana AM Kep
Susi Suryani AMKep
Standar 2.7 Penyelenggsrssn UKM Pengembangan
Standar 2.8 pengawasan, Pengendalian& Penilaian
kinerja UKM

4. BAB III UKPP (Upaya Kesehatan Perorangan Dan Penunjang)

Ketua dr. Ari Purnomo WA, MARS

Sekretaris Nourma Skep Nurs
Anggota
Standar 3.1 Penyelenggaraan pelayanan Klinis dimulai Dr Ari Purnomo WA MARs
dari penerimaan sd pemulangan Pasien
Standar 3.2 Pengkajian Rencana Asuha dilakukan Nouma SKep Ners
secara Paripurna
Standar 3.3 Pelayana Gawat daruratPasien Rohaeti AMKep
Standar 3.4 Pelayanan Anastesi Lokal & tindakan Di
Yani Suryani , AMG
Puskesmas dilakuakan Sesuai Standar
Standar 3.5 Terafi Gigi dilakukan Sesuai Kebutuhan Lilih Solihat S GZ
dan peraturan perundang undangan
Standar 3.6 Pemulangan dan Tindak lanjut Pasien Ariesta Mardianti S St
dilakuakan sesuai Prosedur yang ditetapkan
Standar 3.7 Rujukan Dido
Standar 3.8 Penyelenggaraan Rekam Medis Hanah
Arif Saepuloh AM L
Standar 3.9 Penyelenggaraan Pelayanan Laboratorium
Silvia Dahliani S Parm Aft
Standar 3.10 Pelayanan Keparmasian dilaksankan
sesuai dengan ketentuan perundang undangan

5. BAB IV Mutu Pelayanan Puskesmas

Ketua drg,Riastari primatita

Sekretaris I Sri Haryani, SSt
Anggota
Standar 4.1 Program Peningkatan Mutu termasuk Sri Haryani. SSt
indikator Mutu
Standar 4.2 Manajemen Resiko Laras Eka setiadi AMKeb
Standar 4.3 Sasaran Keselamatan Pasien SilVia Putri Dahliani, S.Farm, Apt
Standar 4.4 Pelaporan Insiden keselamtan Pasien Silvia Putri Sparm Af
Standar 4.5 Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi Nourma Fitriana, Skep,Ners

Ditetapkan di : Cireunghas
Pada tanggal : 2 Januari 2022
KEPALA PUSKESMAS CIREUNGHAS

YOSEF SASMITA