Fakta dan Ada/Tidak Informasi

KRITERIA No urut Elemen Penilaian Analisis (✔) tambahan Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi Nilai
1 Ditetapkan visi, misi, tujuan, Regulasi tentang vsi,
dan tata nilai Puskesmas yang misi, tujuan dan tata
menjadi acuan dalam nilai Puskesmas
penyelenggaraan Puskesmas
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas.
(R)
1.1.1
2 Ditetapkan jenis-jenis Regulasi tentang Bukti identifikasi dan Kepala Puskesmas, Tim
pelayanan yang disediakan penetapan jenis-jenis analisis data yang Manajemen Puskesmas,
berdasarkan hasil identifikasi pelayanan yang menjadi dasar para penanggung jawab
dan analisis sesuai dengan disediakan puskesmas penetapan jenis-jenis tentang proses
yang diminta dalam pokok pelayanan sesuai yang penetapan jenis-jenis
diminta pada pokok pelayanan berdasar
pikiran pada paragraf terakhir.
pikiran. Bukti analisis data
(R, D, W) pertemuan untuk
melakukan identifikasi
dan analisis
3 Rencana Lima Tahunan Rencana lima Bukti pertemuan Kepala Puskesmas, Tim
Puskesmas disusun dengan tahunan puskesmas penyusunan rencana Manajemen Puskesmas,
melibatkan lintas program dan limat tahunan. Bukti para penanggung jawab
lintas sector, dengan keterlibatan lintas tentang proses
berdasarkan pada rencana program dan lintas penyusunan rencana
sektor dalam lima tahunan
strategis Dinas Kesehatan
penyusunan rencana
Daerah Kabupaten/ Kota. ( R, lima tahunan. Bukti
D,W) Kesesuaian rencana
lima tahunan dengan
rencana strategis
Dinas Kesehatan

4 Rencana Usulan Kegiatan Rencana Usulan Kegiat Bukti pertemuan Kepala Puskesmas, Tim
(RUK) disusun dengan (lokmin) penyusunan Manajemen Puskesmas,
melibatkan lintas program dan rencana usulan para penanggung jawab
lintas sektor, berdasarkan kegiatan. Bukti tentang proses
rencana strategis Dinas keterlibatan lintas penyusunan rencana
program dan lintas usulan kegiatan
Kesehatan Daerah
sektor dalam
Kabupaten/ Kota, Rencana penyusunan rencana
Lima Tahunan Puskesmas dan usulan kegiatan. Bukti
hasil penilaian kinerja. (R, D, Kesesuaian rencana
W). lima tahunan dengan
rencana strategis
Dinas Kesehatan dan
rencana lima tahunan
puskesmas
5 Rencana Pelaksanaan Rencana pelaksanaan Bukti pertemuan Kepala Puskesmas, Tim
Kegiatan (RPK) Puskesmas kegiatan tahunan (lokmin) penyusunan Manajemen Puskesmas,
disusun bersama lintas rencana pelaksanaan para penanggung jawab
program sesuai dengan kegiatan. Bukti tentang proses
alokasi anggaran yang keterlibatan lintas penyusunan rencana
program dalam pelaksanaan kegiatan
ditetapkan oleh Dinas
penyusunan rencana
Kesehatan Daerah usulan kegiatan. Bukti
Kabupaten/ Kota. (R, D, W) Kesesuaian rencana
lima tahunan dengan
rencana alokasi
anggaran yang
ditetapkan Dinas
Kesehatan

6 Rencana Pelaksanaan Rencana Pelaksanaan Bukti pertemuan Kepala Puskesmas, Tim

Kegiatan Bulanan disusun Kegiatan bulanan lokmin bulanan untuk Manajemen Puskesmas,
sesuai dengan Rencana menyusuan rencana para penanggung jawab
Pelaksanaan Kegiatan pelaksanaan kegiatan tentang proses lokmin
Tahunan serta hasil bulanan. Kesesuaian bulanan dan evaluasi
rencana pelaksanaan kinerja bulanan, dan
pemantauan dan capaian
kegiatan bulanan penyusunan rencana
kinerja bulanan. (R, D, W) dengan RPK tahunan pelaksanaan kegiatan
dan hasil capaian bulanan
kinerja bulanan (lihat
notulen lokmin
bulanan)
 7 Apabila ada perubahan
kebijakan Pemerintah dan
Pemerintah Daerah dilakukan
revisi perencanaan sesuai
kebijakan yang ditetapkan. (D,
W).
1 SK Kepala Puskesmas
Ditetapkan kebijakan tentang
hak dan kewajiban pasien,
dan jenis-jenis pelayanan
serta kegiatan yang disediakan
oleh Puskesmas. (R)
1.1.2
Bukti dokumen revisi Kepala Puskesmas, Tim
rencana pelaksanaan Manajemen Puskesmas,
kegiatan tahunan dan para penanggung jawab
atau bulanan sebagai tentang proses revisi
akibat terjadinya rencana pelaksanaan
perubahan kebijakan kegiatan tahunan dan
atau bulanan bila ada
perubahan kebijakan
pemerintah
tentang kebijakan
pelayanan UKP,
didalamnya memuat
hak dan kewajiban
pasien. SK tentang
penetapan jenis-jenis
pelayanan dan
kegiatan Puskesmas
baik UKM maupun
UKP
2 Bukti sosialisasi
Dilakukan sosialisasi tentang
hak dan kewajiban pasien
kepada petugas dan pengguna
layanan, jenis-jenis pelayanan
serta kegiatan yang disediakan
oleh Puskesmas. (D,W)
3 Bukti evaluasi
Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
penyampaian informasi
kepada petugas dan pengguna
layanan terkait hak dan
kewajiban pasien, jenis-jenis
pelayanan dan kegiatan-
kegiatan Puskesmas terhadap
pengguna layanan, lintas
program maupun lintas sektor
serta pemanfaatan pelayanan
dan kesesuaian pelaksanaan
kegiatan dengan jadwal yang
disusun. (D, W)
Kepala Puskesmas, PJ
tentang hak dan UKP, P{J UKM petugas
kewajiban pasien dan pendaftaran:
jenis-jenis pelayanan bagaimana melakukan
serta kegiatan sosialisasi tentang hak
puskesmas, dapat dan kewajiban pasien,
berupa tetap muka, dan jenis-jenis
media cetak dan atau pelayanan, kepada
media elektronik pasien, sasaran UKM,
lintas program, lintas
sektor
terhadap
penyampaian
informasi dan tindak
lanjutnya, evaluasi
dapat dilakukan
dengan anket surver
oleh puskesmas
terhadap kejelasan,
kelengkapan
informasi, mudah
tidak dipahami,
manfaat informasi,
menarik atau tidak,
dsb sesuai dengan
media yang digunakan
untuk menyampaikan
informasi
Kepala Puskesmas, PJ
UKP, PJ UKM: tentang
evaluasi dan tindak
lanjut terhadap
penyampaian informasi
tentang hak dan
kewajiban pasien,
 4 Dilakukan upaya untuk Bukti adanya upaya Kegiatan Kepala Puskesmas, PJ
memperoleh umpan balik dan untuk mendapat terkait UKP, PJ UKM: tentang
pengukuran kepuasan umpan balik dari dengan bagaimana mendapat
pengguna layanan serta pasien, keluarga, upaya untuk umpan balik
penanganan aduan/keluhan sasaran UKM, mendapat masyarakat, bagaimana
masyarakat sesuai umpan pelaksanaan survei
dari pengguna layanan
metoda yang balik, kepuasan, bagaimana
maupun tindak lanjutnya digunakan, bukti kegiatan penanganan
yang didokumentasikan sesuai survei kepuasan, bukti penanganan aduan/keluhan
dengan aturan yang telah penerimaan aduan/keluh
ditetapkan dan dapat akses aduan/keluhan, bukti an, kegiatan
oleh public (D, O, W) analisis, dan bukti tindak lanjut
tindak lanjutnya yang
dilakukan

1 Ada struktur organisasi SK Bupati/Walikota

Puskesmas yang ditetapkan atau SK Kepala Dinas
oleh Dinas Kesehatan Daerah Kesehatan
Kabupaten/ Kota dengan Kabupaten/Kota
kejelasan uraian jabatan yang tentang struktur
organisasi puskesmas
ada dalam struktur organisasi
yang dilengkapi
yang memuat uraian tugas, dengan uraian tugas,
tanggung jawab, wewenang, tanggung jawab,
dan persyaratan jabatan. (R) wewenang, dan
persyaratan jabatan

1.2.1
2 Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas
menetapkan Penanggung tentang pengisian
jawab dan Koordinator jabatan penanggung
pelayanan Puskesmas. (R) jawab dan
koordinator
 3 Terdapat kebijakan dan SK dan SOP tentang Bukti-bukti kegiatan
prosedur yang jelas dalam pendelegasian pendelegasi
pendelegasian wewenang dari wewenang struktural wewenang struktural
Kepala Puskesmas kepada yang pernah dilakukan
Penanggung jawab upaya,
dari Penanggung jawab upaya
kepada koordinator
pelayanan, dan dari
koordinator pelayanan kepada
pelaksana pelayanan kegiatan
apabila meninggalkan tugas
atau terdapat kekosongan
pengisian jabatan. (R, D)

1 Ditetapkan pedoman tata SK tentang pedoman

naskah Puskesmas tata naskah yang
sebagaimana diminta dalam memuat a sd g pada
pokok pikiran mulai dari pokok pikiran
1.2.2 huruf a sampai huruf g. (R)
2 Ditetapkan kebijakan, Kumpulan SK,
pedoman/panduan, prosedur Pedoman, Panduan,
dan kerangka acuan untuk Kerangka Acuan, SOP
KMP, penyelenggaraan UKM terkait dengan KMP,
serta penyelenggaraan UKP, UKM dan UKPP
Kefarmasian dan
Laboratorium didasarkan pada
ketentuan peraturan
perundang-undangan dan
berbasis bukti ilmiah terkini.
(R)

1 Dilakukan identifikasi Bukti dokumen

jaringan pelayanan identifikasi jaringan
Puskesmas dan jejaring dan jejaring yang ada
Puskesmas di wilayah kerja di wilayah kerja
Puskesmas untuk optimalisasi Puskesmas
koordinasi dan atau rujukan
di bidang upaya kesehatan.
1.2.3 (D)
 2 Disusun dan dilaksanakan Kerangka acuan Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas,
program pembinaan terhadap program pembinaan pembinaan jaringan semua PJ, dan
jaringan pelayanan dan jaringan dan jejaring dan jejaring sesuai koordinator, bagaimana
jejaring Puskesmas dengan dengan kerangka proses pembinaan
jadwal dan penanggung jawab acuan yang disusun jaringan dan jejaring
yang jelas serta terdapat bukti
dilakukan pembinaan
sebagaimana diminta dalam
pokok pikiran. (R, D, W)

3 Dilakukan evaluasi dan tindak Bukti pencatatan

lanjut terhadap rencana dan kegiatan, evaluasi dan
jadwal pelaksanaan program tindak lanjut
pembinaan jaringan dan pelaksanaan program
jejaring. (D) pembinaan jaringan
dan jejaring

1 Dilaksanakan pengumpulan, SK Kepala Puskesmas Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, tata

penyimpanan, analisis data dan atau pedoman pengumpulan, usaha, petugas yang
dan pelaporan serta distribusi tentang sistem penyimpanan, diberi tanggung jawab
informasi sesuai dengan informasi puskesmas, analisis data dan mengelola sistem
ketentuan perundang- yang memuat pelaporan serta informasi, para PJ
pengumpulan, tentang pelaksanaan
undangan terkait Sistem distribusi informasi
penyimpanan, analisis pengumpulan,
Informasi Puskesmas (R, D, data dan pelaporan manual dan atau penyimpanan, analisis
W). serta distribusi elektronik sesuai data, pelaporan dan
informasi dengan ketersediaan distribusi informasi di
sistem informasi Puskesmas
yang ada di
Puskesmas

1.2.4
 2 Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap
penyelenggaraan Sistem
informasi Puskesmas secara
periodik. (D, W)
1 Dilakukan analisis jabatan
dan analisis beban kerja
sesuai kebutuhan pelayanan
dan ketentuan peraturan
perundang-undangan. (R, D)
1.3.1
2 Disusun peta jabatan, uraian
jabatan dan kebutuhan tenaga
berdasar analisis jabatan dan
analisis beban kerja. (R, D, W)
Bukti evaluasi Kepala Puskesmas, tata
penyelenggaraan usaha, petugas yang
sistem informasi dan diberi tanggung jawab
tindak lanjutnya. mengelola sistem
Evaluasi dapat informasi, tentang
dilakukan melalui evaluasi sistem
pertemuan evaluasi, informasi mulai dari
ataupun meminta pengumpulan,
masukan dari PJ dan penyimpanan, analisis
pelaksana terhadap data, pelaporan dan
sistem informasi yang distribusi informasi dan
ada, dan manfaatnya, pemanfaatannya di
yang kemudian Puskesmas
dibahas bersama
untuk perbaikan dan
tindak lanjut
Rencana kebutuhan Bukti pelaksanaan
tenaga berdasarkan analisis jabatan dan
analisis jabatan dan beban kerja
analisis beban kerja,
yang meliputi jenis,
jumlah dan
kompetensi
SK Bupati/Walikota Peta jabatan, bukti Kepala Puskesmas, tata
atau Kepala Dinas analisis kebutuhan usaha: proses analisis
Kesehatan tentang tenaga yang disusun jabatan, analisis beban
Struktur organisasi berdasar analisis kerja, penyusunan
Puskesmas yang jabatan dan analisis uraian jabatan, dan
dilengkapi dengan beban kerja peta jabatan,
uraian jabatan untuk penyusunan kebutuhan
setiap jabatan yang tenaga
ada pada strktur
 3 Dilakukan upaya untuk Bukti upaya untuk kepala Puskesmas:
pemenuhan kebutuhan tenaga pemenuhan upaya untuk memenuhi
baik dari jenis, jumlah dan kebutuhan tenaga, kebutuhan tenaga
kompetensi sesuai dengan baik jenis, jumlah dan
peta jabatan dan hasil analisis kompetensi
beban kerja, (D, W) .

5 Tersedia hasil kredensialing Bukti pelaksanaan

yang mencakup sertifikasi dan kredensial
lisensi (D,W)
1 Ada penetapan uraian tugas SK penetapan uraian
yang berisi tugas pokok dan tugas untuk tiap
tugas tambahan untuk setiap pegawai yang berisi
pegawai. (R) tugas pokok dan tugas
tambahan
1.3.2
2 Ditetapkan indikator penilaian SK penetapan
kinerja pegawai sebagaimana indikator penilaian
diminta dalam pokok pikiran. kinerja pegawai
(R)
3 Dilakukan penilaian kinerja Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, tata
pegawai minimal setahun penilaian kinerja dan usaha: pelaksanaan
sekali dan tindak lanjut tindak lanjutnya penilaian kinerja dan
terhadap hasil penilaian tindak lanjutnya
kinerja pegawai untuk upaya
perbaikan. (D, W)
1 Ditetapkan dan tersedia SK Kepala Puskesmas file kepegawaian Mencocokka Tata usaha upaya untuk
kelengkapan isi file tentang kelengkapan setiap karyawan dan n melengkapi file
kepegawaian untuk tiap isi file kepegawaian lengkap sesuai dengan kelengkapan kepegawaian tiap
pegawai yang bekerja di kebijakan yang file pegawai
Pukesmas yang terpelihara ditetapkan kepegawaia
n untuk
sesuai dengan prosedur yang
beberapa
telah ditetapkan. (R, D, O, W) sampel file
kepegawaia
n

1.3.3
 2 Dilakukan evaluasi dan tindak Bukti evaluasi Tata usaha tentang
lanjut secara periodik kelengkapan isi file bagaimana evaluasi
terhadap kelengkapan dan kepegawaian kelengkapan isi file
pemutakhiran data kepegawaian dan
kepegawaian. (D, W) tindak lanjut untuk
melengkapi file
kepegawaian tiap
pegawai

1 Kegiatan orientasi (kerangka acuan Bukti pelaksanaan Kepala puskesmas, tata

dilaksanakan sesuai kerangka
acuan yang disusun. (D, W)
1.3.4
2 Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan
orientasi (D.W)
orientasi pegawai) orientasi pegawai usaha, PJ tentang
pelaksanaan orientasi
pegawai
Bukti evaluasi dan Kepala puskesmas, tata
tindak lanjut usaha, PJ tentang
pelaksanaan orientasi evaluasi dan tindak
pegawai lanjut pelaksanaan
orientasi pegawai

1 Program K3 bagi pegawai kerangka acuan Bukti pelaksanaan petugas yang diberi
disusun, ditetapkan, program K3 kegiatan program K3 tanggung jawab
dilaksanakan, dan dievaluasi. (sebaiknya sesuai dengan K3/MFK tentang
(R, D, W) diintegrasikan dengan kerangka acuan yang penyusunan dan
program MFK) disusun) pelaksanaan program
K3
1.3.5
2 Dilakukan pemeriksaan Bukti pelaksanaan tata usaha, dan petugas
kesehatan berkala terhadap pemeriksaan yang diberi tanggung
pegawai untuk menjaga kesehatan berkala jawab K3/MFK tentang
kesehatan pegawai sesuai pelaksanaan dan tindak
dengan program yang telah lanjut pemeriksaan
kesehatan berkala
ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. (D, W)
 3 Ada program dan pelaksanaan Bukti pelaksanaan tata usaha, dan petugas
imunisasi bagi pegawai sesuai kegiatan imunisasi yang diberi tanggung
dengan tingkat risiko dalam pegawai jawab K3/MFK tentang
pelayanan. (D, W) pelaksanaan imunisasi
pegawai

4 Dilakukan konseling dan Bukti pelaksanaan tata usaha, dan petugas

tindak lanjut terhadap konseling dan tindak yang diberi tanggung
pegawai yang terpapar lanjut jika terjadi jawab K3/MFK tentang
penyakit infeksi, kekerasan, paparan penyakit pelaksanaan konseling
atau cedera akibat kerja. (D, infeksi, kekerasan, dan dan tindak lanjut jika
cedera akibat kerja terjadi paparan
W)
penyakit infeksi,
kekerasan, dan cedera
akibat kerja pada
pegawai

1 Terdapat petugas yang SK penetapan petugas

bertanggung jawab dalam yang bertanggung
MFK serta tersedia program jawab dalam MFK,
MFK yang ditetapkan setiap Kerangka Acuan
tahun berdasarkan identifikasi Program MFK
(sebaiknya
risiko. (R)
diintegrasikan dengan
program K3)

1.4.1
2 Dilakukan identifikasi Bukti identifikasi area Kepala Puskesmas, PJ,
terhadap area-area berisiko berisiko petugas yang diberi
yang meliputi huruf a sampai tanggung jawab
huruf f pada pokok pikiran. MFK/K3 tentang
(D,W) identifikasi area
berisiko dan upaya
untuk mengatasi
 3 Dilakukan evaluasi dan tindak Bukti pelaksanaan
lanjut per tri wulan terhadap evaluasi dan tindak
pelaksanaan program MFK lanjut terhadap
meliputi huruf a sampai huruf pelaksanaan program
f pada pokok pikiran. (D) MFK

1 Dilakukan identifikasi Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, tata

terhadap pengunjung, petugas identifikasi usaha, pegawai: proses
dan petugas alih daya pengunjung, petugas identifikasi pengunjung,
(outsourcing) (D,O,W) dan petugas alih daya petugas, dan petugas
alih daya
1.4.2
2 Dilakukan inspeksi fasilitas Bukti pelaksanaan Kondisi Kepala Puskesmas, PJ
secara berkala meliputi inspeksi fasilitas secara failitas: sarana dan prasarana:
bangunan, prasarana dan berkala dengan bangunan, pelaksanaan inspeksi
peralatan (D,O,W) menggunakan check prasarana, fasilitas secara berkala
list dan
peralatan

3 Dilakukan simulasi terhadap Bukti dokumentasi Tanda-tanda Kepala Puskesmas, PJ

kode darurat secara berkala. pelaskanaan simulasi dan simbol sarana dan prasarana,
(D, O,W). kode darurat terkait PJ UKP: pelaksanaan
dengan simulasi kode darurat
kode
darurat

4 Dilakukan pemantauan Bukti ICRA konstruksi Pelaksanaan PJ MFK dan PPI,

terhadap pekerjaan konstruksi ICRA penyusunan dan
terkait keamanan dan konstruksi pelaksanaan ICRA
pencegahan penyebaran jika ada konstruksi
infeksi (D, O, W) renovasi
atau
pembangun
an
 1 Dilaksanakan program Kerangka Acuan Bukti pelaksanaan
pengelolaan limbah B3 (angka Program MFK program pengelolaan
satu sd tujuh huruf b kriteria (sebaiknya limbah B3
1.4.1) dan sampah (R, D) diintegrasikan dengan
program K3)
didalamnya memuat
program pengelolaan
limbah B3

1.4.3
2 Pengolahan limbah B3 dan Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas,
sampah dilakukan sesuai pengelolaan limbah B petugas yang diberi
standar (pemilahan, 3 dan sampah mulai tanggung ajwab MFK, PJ
pewadahan dan dari pemilahan, Sarana dan prasarana:
penyimpanan/TPS, pewadahan, pengelolaan limbah B3
penyimpanan, dan dan sampah
transportasi serta pengolahan
transportasi serta
akhir) (D,W) pengolahan akhir,
termasuk PKS dengan
pihak ketiga
transporter dan
pengolah akhir

3 Tersedia IPAL sesuai dengan Izin IPAL yang masih Kondisi IPAL
ketentuan peraturan berlaku
perundang-undangan. (D, O)
4 Ada laporan, analisis, dan Bukti pencatatan Kepala Puskesmas,
tindak lanjut terhadap laporan tumpahan dan petugas yang diberi
penanganan tumpahan dan atau pajanan, analisis tanggung jawab MFK, PJ
paparan/pajanan B3 dan atau dan tindak lanjutnya UKP, PJ Sarana dan
limbah B3. (D,W) prasarana: pelaporan
dan tindak lanjut jika
terjadi tumpahan dan
atau pajanan
 1 Dilakukan identifikasi risiko Bukti identifikasi risiko
terjadinya bencana internal bencana
dan eksternal sesuai dengan
letak geografis Puskesmas dan
akibatnya terhadap
1.4.4 pelayanan. (D)
2 Dilaksanakannya program (Kerangka Acuan Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas,
manajemen bencana meliputi Program MFK yang program manajemen petugas yang diberi
angka satu sampai dengan sebaiknya bencana tanggung jawab MFK,
angka tujuh huruf c pada diintegrasikan dengan tim penanggulangan
kriteria 1.4.1. (D, W). program K3, bencana: pelaksanaan
didalamnya memuat program manajemen
program manajemen bencana
bencana)

3 Dilakukan simulasi dan (disaster plan Bukti simulasi dan Kepala Puskesmas,
evaluasi tahunan meliputi kesiapan menghadapi evaluasi tahunan petugas yang diberi
angka dua sampai dengan bencana) terhadap disaster plan. tanggung jawab MFK,
angka enam huruf c pada Bukti dilakukan tim penanggulangan
kriteria 1.4.1. terhadap debriefing, bukti bencana: penyusunan
perbaikan disaster disaster plan,
program kesiapan menghadapi
plan berdasar hasil pelaksanaan simulasi
bencana yang telah disusun, simulasi disaster plan, debriefing
dan dilanjutkan dengan dan perbaikan disaster
debriefing setiap selesai plan
simulasi. (D, W)

4 Dilakukan perbaikan terhadap Bukti perbaikan

program kesiapan menghadapi disater plan berdasar
bencana sesuai hasil simulai hasil simulasi
dan evaluasi tahunan. (D)
 1 Dilakukan program (Kerangka Acuan Bukti pelaksanaan
pencegahan dan Program MFK yang program pencegahan
penanggulangan kebakaran sebaiknya dan penanggulangan
angka satu sampai angka diintegrasikan dengan kebakaran
empat huruf d pada kriteria program K3,
didalamnya memuat
1.4.1. (D, O, W)
program pencegahan
dan penanggulangan
kebakaran)

1.4.5
2 Dilakukan inspeksi, pengujian Bukti pelaksanaan Periksa alat Kepala Puskesmas,
dan pemeliharaan terhadap inspeksi, pengujian, deteksi petugas yang diberi
alat deteksi dini, alarm, jalur dan pemeliharaan alat kebakaran tanggung jawab MFK
evakuasi, serta keberfungsian deteksi kebakaran yang ada tentang pelaksanaan
alat pemadam api. (D, O, W) inspeksi, pengujian, dan
pemeliharaan alat
deteksi kebakaran

3 Dilakukan simulasi dan Bukti dilakukan Kepala Puskesmas,

evaluasi tahunan terhadap simulasi kebakaran petugas yang diberi
program pengamanan dan evaluasi terhadap tanggung jawab MFK
kebakaran. (D, W) simulasi yang tentang pelaksanaan
dilakukan simulasi kebakaran,
evaluasi dan tindak
lanjutnya

4 Ditetapkan kebijakan larangan SK larangan merokok Bukti pelaksanaan

merokok bagi petugas, kebijakan larangan
pengguna layanan, dan merokok: sosialisasi,
pengunjung di area teguran, papan
Puskesmas. (R) pengumuman
 1 Dilakukan inventarisasi alat (Kerangka Acuan Bukti inventarisasi alat
kesehatan sesuai dengan Program MFK yang kesehatan pada ASPAK
ASPAK. (R, D) sebaiknya
diintegrasikan dengan
program K3,
didalamnya memuat
program pengelolaan
peralatan kesehatan)

1.4.6
2 Dilakukan inspeksi dan Bukti inspeksi, kondisi Kepala Puskesmas,
pengujian terhadap alat pemeliharaan dan peralatan petugas yang diberi
kesehatan secara periodik pengujian terhadap kesehatan tanggung jawab MFK, PJ
(D,O,W) alat kesehatan secara yang ada, Sarana dan Prasaran
periodik dan bukti- tentang pelaksanaan
bukti terkait inspeksi pemeliharaan
inspeksi, dan pengujian alat
pemeliharaa kesehatan
n dan
pengujian
yang ada
pada
peralatan
tersebut

3 Dilakukan pemeliharaan dan Bukti pelaskanaan bukti-bukti Kepala Puskesmas,

kalibrasi terhadap alat pemeliharaan dan yang ada petugas yang diberi
kesehatan secara periodik kalibarasi peralatan pada tanggung jawab MFK, PJ
(D,O,W) kesehatan peralatan Sarana dan Prasarana,
terkait tentang pelaksanaan
pemeliharaa pemeliharaan dan
n dan kalibrasi peralatan
pengujian
peralatan
tersebut
 1 Dilaksanakan program
pengelolaan sistem utilitas
dan sistem penunjang lainnya
sesuai huruf f pada kriteria
1.4.1. (R)
(Kerangka Acuan Bukti pelaksanaan
Program MFK yang program pengelolaan
sebaiknya sistem utilitas dan
diintegrasikan dengan penunjang lainnya
program K3,
didalamnya memuat
program pengelolaan
sistem utilitas)

1.4.7
2 Sumber air, listrik dan gas Bukti pemantauan Ketersediaa
medik tersedia selama 7 hari ketersediaan air, n air,
24 jam untuk pelayanan di listrik, gas medis 7 x 24 linstrik, dan
Puskesmas. (D,O) jam, bukti laporan jika gas 7 x 24
terjadi gangguan jam di
ketersediaan dan puskesmas.
tindak lanjutnya. PKS Adanya
untuk ketersediaan air, sumber
listrik, dan gas medis listrik,
sumber air,
dan gas
cadangan

1 Ada rencana program (Kerangka Acuan

pendidikan Manajemen Program MFK yang
Fasilitas dan Keselamatan sebaiknya
bagi petugas. (R) diintegrasikan dengan
program K3,
didalamnya memuat
program pendidikan
dan pelatihan MFK
bagi petugas)

1.4.8
 2 Dilaksanakan program Bukti-bukti Petugas yang diberi
pendidikan Manajemen pelaksanaan kegiatan tanggung jawab
Fasilitas dan Keselamatan program pendidikan MFK/K3, PJ sarana dan
bagi petugas sesuai rencana. dan pelatihan MFK prasarana: proses
(D,W) pelaksanaan program
pendidikan dan
pelatihan MFK

3 Dilakukan evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan Petugas yang diberi
lanjut perbaikan dalam tindak lanjut tanggung jawab
pelaksanaan program pelaksanaan program MFK/K3, PJ sarana dan
Manajemen Fasilitas dan pendidikan dan prasarana: proses
Keselamatan bagi petugas. pelatihan MFK bagi evaluasi dan tindak
petugas lanjut pelaksanaan
(D,W)
program pendidikan
dan pelatihan MFK bagi
petugas

1 Ditetapkan indikator kinerja SK tentang penetapan

Puskesmas sesuai dengan indikator kinerja
jenis-jenis pelayanan yang Puskesmas (dapat
disediakan dan kebijakan disatukan juga dengan
pemerintah Pusat dan Daerah SK Indikator mutu)
(R)
1.5.1
2 Dilakukan pengawasan, SK tentang kebijakan Bukti pengawasan, Kepala Puskesmas, para
pengendalian dan penilaian pengawasan ,pengend pengendalian, dan Pj: proses penilaian
kinerja secara periodik sesuai alian dan penilaian penilaian kinerja: baik kinerja, hasil-hasil dan
dengan kebijakan dan kinerja, dan SOP-SOP melalui supervisi, tindak lanjutnya
prosedur yang ditetapkan, dan pengawasan, pertemuan, lokakarya
pengendalian, mini, audit, dsb
hasilnya diumpanbalikkan
penilaian kinerja, baik
pada lintas program dan lintas melalui supervisi,
sektor (R, D, W) pertemuan, lokakarya
mini, audit, RTM dsb
3 Dilakukan evaluasi dan tindak Bukti evaluasi
lanjut terhadap hasil terhadap hasil
pengawasan, pengendalian pengawasan,
dan penilaian kinerja terhadap pengendalian dan
target yang ditetapkan dan penilaian kinerja, dan
bukti tindak lanjutnya:
hasil kaji banding dengan
baik tindak lanjut
Puskesmas lain (D) supervisi, tindak lanjut
pertemuan, tindak
lanjut lokakarya mini,
tindak lanjut audit,
tindak lanjut RTM

4 Dilakukan analisis terhadap Bukti analisis terhadap

hasil pengawasan, hasil pengawasan,
pengendalian dan penilaian pengendalian dan
kinerja untuk digunakan penilaian kinerja, dan
dalam perencanaan kegiatan bukti tindak lanjutnya:
baik yang dilakukan
masing-masing upaya
dengan supervisi,
Puskesmas, dan untuk pertemuan, lokakarya
perencanaan Puskesmas (D) mini, audit,
rekomendasi RTM
 5 Hasil pengawasan, Bukti tindak lanjut
pengendalian dalam bentuk perbaikan kinerja,
perbaikan kinerja disediakan berdasar hasil hasil
dan digunakan sebagai dasar pengawasan,
untuk memperbaiki kinerja pengendalian dan
penilaian kinerja. Bukti
pelaksanaan kegiatan
revisi rencana
Puskesmas dan revisi pelaksanaan kegiatan
perencanaan kegiatan bulanan berdasar hasil
bulanan (D, W) pengawasan,
pengendalian, dan
penilaian kinerja

6 Hasil pengawasan, Laporan penilaian

pengendalian dan penilaian kinerja Puskesmas
kinerja dalam bentuk Laporan dan tindak lanjut
Penilaian Kinerja Puskesmas perbaikan ke Dinas
(PKP), serta upaya perbaikan Kesehatan
Kabupaten/Kota
kinerja dilaporkan kepada
Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota (D)

1 Dilakukan lokakarya mini Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, para

bulanan dan tribulanan lokmin bulanan dan PJ: pelaksanaan lokmin
secara konsisten dan periodik tribulanan sebagai bulanan dan tribulanan
untuk mengkomunikasikan, sarana untuk
mengkoordinasikan dan komunikasi, koordinasi
dan integrasi upaya-
mengintegrasikan upaya –
upaya Puskesmas
upaya Puskesmas (D,W)

1.5.2
2 Dilakukan pembahasan Bukti pembahasan Kepala Puskesmas, para
permasalahan, hambatan permasalahan, PJ: pelaksanaan
dalam pelaksanaan kegiatan hambatan, pembahasan dalam
dan rekomendasi tindak lanjut rekomendasi tindak lokmin bulanan dan
dalam lokakarya mini (D,W) lanjut dalam lokakarya tribulanan
mini, dilihat pada
notulen rapat lokmin
 3 Dilakukan tindak lanjut Bukti tindak lanjut Kepala Puskesmas, para
terhadap rekomendasi terhadap rekomendasi PJ: pelaksanaan tindak
lokakarya mini bulanan dan lokmin, surveior lanjut terhadap
triwulan dalam bentuk mencocokkan rekomendasi lokmin
perbaikan pelaksanaan pelaksanaan tindak bulanan dan tribulanan
lanjut dibandingkan
kegiatan. (D,W)
dengan rekomendasi
tindak lanjut pada
lokmin

1 Kepala Puskesmas SK pembentukan tim

membentuk tim audit internal audit internal
dengan uraian tugas,
wewenang, dan tanggung
jawab yang jelas. (R)
1.5.3
2 Disusun rencana program Kerangka Acuan
audit internal tahunan yang Program Audit
dilengkapi kerangka acuan internal, Kerangka
audit dan dilakukan kegiatan Acuaan kegiatan Audit
audit sesuai dengan rencana internal untuk setiap
kegiatan audit yang
yang telah disusun. (R)
direncanakan pada
kerangka acuan
program audit

3 Ada laporan dan umpan balik Bukti pelaksanaan dan

hasil audit internal kepada laporan serta umpan
Kepala Puskesmas, Tim Mutu, balik hasil audit
pihak yang diaudit dan unit
terkait. (D)
4 Tindak lanjut dilakukan Bukti tindak lanjut
terhadap temuan dan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit rekomendasi dari hasil
internal baik oleh kepala audit internal
Puskesmas, penanggung
jawab maupun pelaksana. (D)
 5 Kepala Puskesmas bersama Bukti rencana dan Kepala Puskesmas, PJ
dengan Tim Mutu pelaksanaan RTM Mutu, para PJ, Auditor
merencanakan pertemuan dengan agenda sesuai Internal: rencana dan
tinjauan manajemen dan dengan yang diminta pelaksanaan RTM
pelaksanaan pertemuan pada pokok pikiran
tinjauan manajemen
dilakukan dengan agenda
sebagaimana pokok pikiran.
(D, W)
6 Rekomendasi hasil pertemuan Bukti pelaksanaan
tinjauan manajemen kegiatan sebagai
ditindaklanjuti dan dievaluasi. tindak lanjut RTM,
(D) bukti evaluasi
terhadap tindak lanjut
yang dilakukan

1 Dinas Kesehatan Daerah SK Struktur Organisasi

Kabupaten/ Kota menetapkan (lihat 1.2.1 EP 1)
struktur organisasi
Puskesmas sesuai dengan
ketentuan peraturan
1.6.1 perundang-undangan. (R)
2 Dinas Kesehatan Daerah SK Kepala Dinas Bukti pelaksanaan
Kabupaten/Kota menetapkan Kesehatan tentang pembinaan Dinas
kebijakan pembinaan Pembinaan Kesehatan
Puskesmas secara periodik Puskesmas oleh Dinas Kabupaten/Kota pada
yang dituangkan dalam Kesehatan puskesmas yang
Kabupaten/Kota. disurvei
program kerja yang jelas dan
Program kerja
terukur (R, D) Pembinaan
Puskesmas oleh Dinas
Kesehatan
3 3. Ada bukti Dinas Kesehatan Bukti pelaksanaan Perwakilan dari Dinas
Daerah Kabupaten/ Kota pembinaan secara Kesehatan, tim TPMDK,
melaksanakan pembinaan terpadu termasuk Kepala Puskesmas, para
secara terpadu termasuk pembinaan oleh tim PJ: tentang proses
pembinaan oleh tim TPMDK TPMDK. Rekomendasi pelaksanaan
hasil pembinaan pembinaan oleh tim
sesuai ketentuan kepada
kepada kepala TPMDK dari Dinas
Puskesmas secara periodik Puskesmas Kesehatan
dengan menggunakan Kabupaten/Kota
indikator pembinaan program
dan menyampaikan hasil
pembinaan kepada
Puskesmas. (D,W)

4 Ada bukti Dinas Kesehatan Bukti pendampingan Perwakilan dari Dinas

Daerah Kabupaten/ Kota dari Dinas dalam Kesehatan, tim TPMDK,
melakukan pendampingan penyusunan RUK dan Kepala Puskesmas, para
penyusunan Rencana Usulan RPK PJ: tentang proses
Kegiatan Puskesmas dan pendampingan dari
Dinas Kesehatan
Rencana Pelaksanaan
Kabupaten/Kota pada
Kegiatan. (D, W) waktu penyusunan RUK
dan RPK

5 Ada bukti Dinas Kesehatan Bukti tindak lanjut Perwakilan dari Dinas
Daerah Kabupaten/ Kota Dinas Kesehatan Kesehatan, tim TPMDK,
menindaklanjuti pelaksanaan Kabupaten/Kota Kepala Puskesmas, para
lokakarya mini Puskesmas terhadap masalah PJ: tentang tindak lanjut
yang menjadi wewenang kesehatan yang tidak terhadap masalah yang
dapat diselesaikan di tidak dapat diselesaikan
dalam rangka membantu
tingkat Puskesmas di tingkat Puskesmas
menyelesaikan masalah
kesehatan yang tidak bisa
diselesaikan di tingkat
Puskesmas. (D, W)
6 Ada bukti Dinas Kesehatan Bukti verifikasi dan Perwakilan dari Dinas
Daerah Kabupaten/ Kota umpan balik dari Dinas Kesehatan, tim TPMDK,
melakukan verifikasi dan Kesehatan Kepala Puskesmas, para
memberikan umpan balik Kabupaten/Kota PJ: tentang verifikasi
evaluasi kinerja Puskesmas. terhadap laporan dan umpan balik
evaluasi kinerja terhadap laporan
(D, W)
Puskesmas evaluasi kinerja
Puskesmas

7 Puskesmas melakukan tindak Bukti-bukti tindak Kepala Puskesmas, para

lanjut terhadap hasil lanjut terhadap hasil PJ: pelaksanaan tindak
pembinaan Dinas Kesehatan pembinaan oleh Dinas lanjut terhadap
Daerah Kabupaten/ Kota. (D, Kesehatan rekomendasi hasil
W) Kabupaten/Kota pembinaan oleh Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota