Draft Rdows Siap Revisi - 12-12-21

BAB 1 KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN REGULASI DOKUMEN (D) OSERVASI (O) Wawancara (W)
1.1 Perencanaan Pusat 1.1.1 Puskesmas wajib 1.1.1.1 Ditetapkan visi, SK Kepala Puskesmas
Kesehatan Masyarakat menyediakan jenis-jenis misi, tujuan, dan tata nilai tentang Visi, Misi, Tujuan
(Puskesmas) dilakukan pelayanan yang ditetapkan Puskesmas yang menjadi acuan dan Tata Nilai yang
secara terpadu yang berdasarkan visi, misi, tujuan, dalam penyelenggaraan mencerminkan Tugas
berbasis wilayah kerja dan tata nilai, analisis Puskesmas mulai dari Pokok dan Fungsinya
Puskesmas bersama kebutuhan dan harapan, perencanaan, pelaksanaan sebagai penyedia layanan
dengan lintas program analisis peluang pengembangan kegiatan hingga evaluasi kinerja UKM maupun UKPPP.
dan lintas sektor sesuai pelayanan, analisis risiko Puskesmas. (R)
dengan ketentuan pelayanan, dan ketentuan
peraturan perundang- peraturan perundang-
undangan serta dalam undangan yang dituangkan 1.1.1.2 Ditetapkan jenis-jenis SK Kepala Puskesmas Dokumen tentang jenis-
pelaksanaan kegiatan dalam perencanaan. (lihat juga pelayanan yang disediakan tentang Jenis-Jenis jenis pelayanan yang
harus memperhatikan PMP 5.1; dan PMP 5.2 ) berdasarkan hasil identifikasi Pelayanan Puskesmas disediakan Puskesmas,
kemudahan akses dan analisis sesuai dengan sesuai dgn peraturan bisa brosur, leaflet
pengguna layanan yang diminta pada pokok perundang-undangan,
pikiran pada paragraf terakhir kebutuhan masyarakat,
(R,D,W) hasil analisis peluang
pengembangan
pelayanan, hasil analisis
risiko pelayanan
1.1.1.3 Rencana Lima Tahunan SK Kepala Puskesmas Dokumen rencana

disusun dengan melibatkan tentang Rencana kegiatan untuk periode 5
lintas program dan lintas sektor Strategis Lima Tahunan (lima) tahunan yang
serta berdasarkan rencana Puskesmas sesuai disusun dengan
strategis Dinas Kesehatan dengan Renstra Dinkes melibatkan lintas sektor
Daerah Kabupaten/ Kota. (R, D, Daerah Kab/Kota dan berdasarkan Renstra
W) Dinkes Kab/Kota.
1.1.1.4 Rencana Usulan SK Kepala Puskesmas
Kegiatan (RUK) disusun dengan tentang Tim Manajemen
Dokumen Rencana Usulan
melibatkan lintas program dan Puskesmas dan Rencana
Kegiatan (RUK)
lintas sektor, berdasarkan Usulan Kegiatan (RUK),
Puskesmas yang disusun
rencana strategis Dinas
secara terintegrasi melalui
Kesehatan Daerah Kabupaten/
penetapan Tim
Kota, Rencana Lima Tahunan
Manajemen Puskesmas,
Puskesmas dan hasil penilaian
dan dokumen buktI hasil
kinerja. (R, D,W)
Musrenbang Desa dan
Musrenbang Kecamatan
serta bukti usulan ke
Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota
1.1.1.5 Rencana Pelaksanaan Dokumen Rencana

Kegiatan (RPK) Puskesmas Pelaksanaan kegiatan
disusun secara lintas program (RPK) yg disusun
sesuai dengan anggaran yang berdasarkan Anggaran
ditetapkan oleh Dinas (DPA) yg disetujuioleh
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Dinkes dan dengan
Kota. (D, D, W) membandingkan dengan
alokasi kegiatan dalam
RUK yg telah disetujui,
dan bukti penyusunan yg
melibatkan Lintas
Program.
1.1.1.6 Rencana Pelaksanaan Dokumen Rencana

Kegiatan Bulanan disusun Pelaksanaan Kegiatan
sesuai dengan Rencana Bulanan yang disusun
Pelaksanaan Kegiatan Tahunan sesuai dengan RPK
serta hasil pemantauan dan Tahunan beserta target
capaian kinerja bulanan. (R, D, pencapaiannya dan
W) rencana kegiatan
pengawasan serta
pengendaliannya
1.1.1.7 Apabila ada perubahan Proses penyusunan
kebijakan Pemerintah dan Dokumen bukti perubahan
Pemerintah Daerah dilakukan Perubahan Perencanaan perencanaan disertai
revisi perencanaan sesuai baik Rencana Lima dokumen buktinya.
kebijakan yang ditetapkan. (D, Tahunan dan RPK
W) disesuaikan dengan
kebutuhan dan hasil
analisis pengawasan dan
pengendalian (apabila
dijumpai kondisi tertentu
termasuk perubahan
kebijakan sesuai
ketentuan peraturan
perundang-undangan)
1.1.2 Masyarakat sebagai 1.1.2.1 Ditetapkan Kebijakan 1)Ada SK Kepala •Ada bukti dilakukan jajag •Wawancara kepada
penerima manfaat layanan, tentang hak dan kewajiban Puskesmas tentang hak pendapat kepada pengguna pasien dan keluarganya,
lintas program dan lintas sektor pasien, dan jenis-jenis dan kewajiban pasien 2) layanan ttg Hak dan tentang kegiatan
mendapatkan kemudahan pelayanan serta kegiatan yang Ada SK tentang jenis- Kewajiban Pasien dan sosialisasi dan
akses informasi tentang hak disediakan oleh Puskesmas. (R) jenis pelayanan serta Jenis2 pelayanan & pengetahuan ttg hak n
dan kewajiban pasien, jenis- kegiatan yang disediakan Kegiatan Puskesmas kewajiban pasien dan
1.1.2.2 Dilakukan sosialisasi •Ada bukti kegiatan jenis2 pelayanan
jenis pelayanan, dan kegiatan- Puskesmas •Wawancara kepada
tentang hak dan kewajiban sosialisasi ttg Hak dan
kegiatan Puskesmas petugas tentang kegiatan
Kewajiban Pasien dan
serta akses terhadap pelayanan pasien, jenis-jenis pelayanan Jenis2 pelayanan & sosialisasi dan
dan penyampaian umpan balik serta kegiatan yang disediakan kegiatan-kegiatan pengetahuan ttg hak n
(Lihat juga UKM : 2.2.1; 2.2.2; oleh Puskesmas. (D,W) Puskesmas melalui kewajiban pasien dan
berbagai macam media, jenis2 pelayanan &
kegiatan Puskesmas
•Wawancara
kepada pasien dan
keluarganya, tentang
kegiatan sosialisasi dan
pengetahuan ttg hak n
kewajiban pasien dan
jenis2 pelayanan
1.1.2.3 Dilakukan evaluasi dan •Ada bukti kegiatan evaluasi •Wawancara kepada
tindak lanjut terhadap ttg Hak dan Kewajiban petugas tentang kegiatan
penyampaian informasi terkait Pasien dan Jenis2 evaluasi dan tindak lanjut
hak dan kewajiban pasien, pelayanan & Kegiatan perbaikan sosialisasi ttg
jenis-jenis pelayanan dan Puskesmas, yg Hak n kewajiban pasien
kegiatan-kegiatan Puskesmas menghasilkan RTL dan jenis2 pelayanan &
terhadap pengguna layanan, perbaikan kegiatan kegatan Puskesmas
lintas program maupun lintas sosialisasi
sektor serta pemanfaatan •Ada bukti dilakukan jajag •Wawancara kepada
pendapat kepada pengguna pengguna layanan, LP n
pelayanan dan kesesuaian
layanan ttg Hak dan LS, tentang kegiatan
pelaksanaan kegiatan dengan
Kewajiban Pasien dan sosialisasi dan
jadwal yang disusun. (D, W) Jenis2 pelayanan & pengetahuan ttg hak n
Kegiatan Puskesmas kewajiban pasien dan
jenis2 pelayanan &
kegiatan Puskesmas
•Wawancara
kepada pengguna
layanan, LP n LS, tentang
kesesuaian pelaksanaan
kegiatan dengan jadwal
yang disusun
1.1.2.4 Dilakukan upaya untuk •Ada Tim Pengelola umpan •Ada sarana, media •Wawancara kepada
memperoleh umpan balik dari balik & keluhan dari untuk menampung pengguna layanan, LP n
masyarakat serta dilakukan masyarakat & pengguna umpan balik & keluhan LS, tentang Pengelolaan
evaluasi dan tindak lanjut layanan dan dari masyarakat & umpan balik dan keluhan
terhadap umpan balik. (D, O, Ada register untuk pengguna layanan, al. dari masyarakat dan
W) mencatat pengelolaan kotak saran, media pengguna layanan
umpan balik dan keluhan social, pertemuan2
dari masyarakat & dengan masyarakat
pengguna layanan
1.2 Tata kelola 1.2.1 Struktur 1.2.1.1 Ada struktur organisasi Ada SK Kepala Dinas
organisasi Puskesmas organisasi ditetapkan dengan 1.2.1.2
Puskesmas Kepala
yang Puskesmas
ditetapkan Kesehatan Kab/Kota ttg
dilaksanakan sesuai kejelasan tugas, wewenang, menetapkan PenanggungDaerah
oleh Dinas Kesehatan jawab Ada SK Kepala
Struktur Puskesmas
Organisasi
dengan ketentuan tanggung jawab, dan tata dan Koordinator
Kabupaten/ dengan ttg
Kota pelayanan Struktur Organisasi
Puskesmas (fungsional)
Peraturan Perundang- hubungan kerja serta Puskesmas. (R)
kejelasan uraian jabatan yang Puskesmas
mengacu pada (fungsional)
Pmk 43 th
undangan persyaratan jabatan. ada dalam struktur organisasi (Penetapan
2019 yang dg mengisi
Dilengkapi
yg memuat uraian tugas, kotak2
denganstruktur dalam SK
uraian jabatan,
Kadinkes
uraian dengan
tugas, tenaga
tanggung
tanggung jawab, wewenang, dan
Puskesmas
jawab dan yang memenuhi
wewenang serta
persyaratan jabatan (R)
persyaratan jabatan)
jabatan
Peraturan Perundang- hubungan kerja serta
undangan persyaratan jabatan.
Ada SK Kepala
Puskesmas ttg
1.2.1.3 Terdapat kebijakan
Pendelegasian Wewenang
dan prosedur yang jelas dalam
(manajerial)
pendelegasian wewenang dari
Kepala Puskesmas kepada
Penanggung jawab upaya, dari
Penanggung jawab upaya
kepada koordinator pelayanan,
dan dari koordinator pelayanan
kepada pelaksana kegiatan
apabila meninggalkan tugas
atau terdapat kekosongan
pengisian jabatan (R).
1.2.2 Kebijakan, 1.2.2.1 Ditetapkan pedoman Ada SK Kepala Ada PEDOMAN TATA

pedoman/panduan, kerangka tata naskah Puskesmas Puskesmas tentang Tata NASKAH PUSKESMAS
acuan dan prosedur terkait sebagaimana diminta dalam Naskah Puskesmas
pelaksanaan kegiatan disusun, pokok pikiran (R)
didokumentasikan, dan 1.2.2.2 Ditetapkan kebijakan,
dikendalikan, termasuk pedoman/panduan, prosedur •Ada DOKUMEN
dokumen bukti pelaksanaan dan kerangka acuan untuk REGULASI (SK,
kegiatan. KMP, penyelenggaraan UKM Pedoman/Panduan, SOP,
KAK) untuk KMP,
serta penyelenggaraan UKP,
Penyelenggaraan UKM,
Kefarmasisn dan Laboratorium
Penyelenggaraan UKPP,
(R) Kefarmasian dan
Laboratorium
•Format Dokumen
Regulasi harus mengacu
pada Pedoman Tata
Naskah Puskesmas
1.2.3 Jaringan pelayanan

Puskesmas dan jejaring 1.2.3.1 Dilakukan identifikasi •Ada dokumen bukti
Puskesmas di wilayah kerja jaringan pelayanan Puskesmas identifikasi jaringan dan
Puskesmas dikelola dan dan jejaring Puskesmas di jejaring di wilayah kerja
dioptimalkan untuk wilayah kerja Puskesmas untuk Puskesmas
meningkatkan akses dan mutu optimalisasi koordinasi dan •Ada register
pelayanan kepada masyarakat atau rujukan di bidang upaya data2 jaringan dan Jejaring
kesehatan. (D) Puskesmas
Puskesmas dan jejaring
Puskesmas di wilayah kerja
Puskesmas dikelola dan
dioptimalkan untuk
meningkatkan akses dan mutu
pelayanan kepada masyarakat
1.2.3.2 Disusun dan Ada Dokumen Program •Ada bukti pelaksanaan •Wawancara kepada
dilaksanakan program Pembinaan Jaringan dan (GAUN) pembinaan petugas tentang
Jejaring Puskesmas Bagaimana melakukan
pembinaan terhadap jaringan
pembinaan Jaringan dan
pelayanan dan jejaring
Jejaring Puskesmas
Puskesmas dengan jadwal dan
(harus cocok dg bukti
penanggung jawab yang jelas dokumen)
serta terdapat bukti dilakukan
pembinaan sebagaimana
diminta dalam pokok pikiran.
(R, D, W) )
•Ada dokumen evaluasi

Pembinaan jaringan dan
1.2.3.3 Dilakukan evaluasi jejaring di wilayah kerja
dan tindak lanjut terhadap Puskesmas
•Ada dokumen
rencana dan jadwal
RTL Pembinaan jaringan
pelaksanaan program
dan Jejaring Puskesmas
pembinaan jaringan dan •Ada dokumen bukti
jejaring. (D) pelaksanaan tindak lanjut
Pembinaan Jaringan dan
Jejaring Puskesmas
1.2.4 Puskesmas menjamin •Ada dokumen bukti •Wawancara kepada

ketersediaan data dan informasi pelaksanaan Sistem petugas tentang
melalui penyelenggaranya Informasi Puskesmas: mulai Pelaksanaan Sistem
Sistem Informasi Puskesmas. •Ada SK Ka Puskesmas dari pengumpulan data, Informasi Puskesmas,
tentang Sistem Informasi bukti analisis data, bukti dan pemanfaatan
Puskesmas, mengacu pelaporan, bukti distribusi data/informasi untuk
pada Pmk 31/2020 informasi pelayanan maupun untuk
1.2.4.1 Dilaksanakan
(SK tsb mencakup Tim manajemen
pengumpulan, penyimpanan,
analisis data dan pelaporan Pengelola SIP,
Pengelolaan SIP (sejak
serta distribusi informasi
Pencatatan, Pengumpulan,
sesuai dengan ketentuan
Analisis data, Pelaporan
perundang- undangan terkait dan Distribusi Informasi)
Sistem Informasi Puskesmas •Ada SOP Pengelolaan
(R, D, W) SIP (sejak Pencatatan,
Pengumpulan, Analisis
data, Pelaporan dan
distribusi informasi
•Wawancara kepada
petugas tentang evaluasi
•Ada dokumen evaluasi dan tindak lanjut terhadap
Pelaksanaan Sistem hasil evaluasi
Informasi Puskesmas pelaksanaan Sistem
1.2.4.2 Dilakukan evaluasi dan •Ada dokumen RTL Informasi Puskesmas
tindak lanjut terhadap berdasar hasil evaluasi
penyelenggaraan Sistem pelaksanaan Sistem
informasi Puskesmas secara Informasi Puskesmas
periodik. (D, W) •Ada
dokumen bukti pelaksanaan
1.tindak
Dokumen analisis
lanjut kebutuhan
Pelaksanaan
tenaga
Sistem Informasi
2. Dokumen peta jabatan dan
Puskesmas
uraian jabatan
1.3.1.1 Dilakukan analisis 3. Upaya pemenuhan
jabatan dan analisis beban kerja kebutuhan tenaga berdasarkan
1.3. MANAJEMEN 1.3.1. KETERSEDIAAN SDM sesuai kebutuhan pelayanan peta jabatan
SUMBER DAYA MANUSIA SESUAI JUMLAH, JENIS & dan
1.3.1.2 ketentuan
Disusun petaperundang-
jabatan,
PUSKESMAS DILAKUKAN KOMPETENSI SESUAI undangan
uraian (R)
jabatan, dan kebutuhan
SESUAI DENGAN KEBUTUHAN & PERATURAN tenaga berdasar analisis jabatan
KETENTUAN PERATURAN fan analisis bebabn kerja.
PERUNGA-UNDANGAN (RDW)
1.3.1.3 Dilakukan upaya untuk Dokumen File
pemenuhan kebutuhan tenaga Kepegawaian yang
baik dari jenis, jumlah dan termutakhir untuk setiap
kompetensi sesuai dengan peta tenaga puskesmas
jabatan dan hasil analisis beban
kerja. (D, W)
1.3.2 Uraian Tugas 1.3.2.1 Ada penetapan uraian Ada SK Penetapan Uraian
tugas yang berisi tugas pokok Tugas
dan tugas tambahan untuk
setiap pegawai (R).
1.3.2.2 Ditetapkan indikator Ada SK ttg penetapan
kinerja pegawai sebagaimana Indikator kinerja
dalam pokok pikiran (R) pegawai
Dokumen hasil Penilaian
1.3.2.3 Dilakukan penilaian Kinerja Pegawai dan RTL
kinerja pegawai minimal
setahun sekali dan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja
pegawai untuk perbaikan (D,W)
1.3.3 Setiap pegawai 1.3.3.1 Ditetapkan dan tersedia Ada SK Kepala Dokumen File
mempunyai dokumen (file) kelengakapan isi file Puskesmas tttg file Kepegawaian yang
kepegawaian yang lengkap dan kepegawaian untuk tiap kepegawaian termutakhir untuk setiap
mutakhir pegawai yang bekerja di tenaga puskesmas
Puskesmas yang terpelihara
sesuai dengan prosedur yg telah
ditetapkan. (R,D,O,W)
1.3.3.2 Dilakukan evaluasi dan Dokumen Evaluasi dan

tindak lanjut secara periodik tindak lanjut secara
terhadap kelengkapan dan periodik terhadap
pemutakhiran data kelengkapan dan
kepegawaian (D,W) pemutakhiran data
kepegawaian Puskesmas
1.3.4 ORIENTASI PEGAWAI 1.3.4.1 Kegiatan orientasi Ada SK penetapan Ada KAK Orientasi
dilaksanakan sesuai kerangka pelaksanaan Orientasi
acuan yang disusun (D,W)
1. Dokumen bukti
pelaksanaan Orientasi sesuai
1.3.4.2 Dilakukan evaluasi dan dengan KAK
tindak lanjut terhadap 2. Dokumen bukti
pelaksanaan orientasi (D,W) evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
Orientasi.
1.3.5 Penyelenggaraan 1.3.5.1 Program K3 bagi Ada SK Pelayanan
Keselamatan dan Kesehatan pegawai disusun, ditetapkan, Keselamatan Kesehatan Ada Dokumen program K3,
Kerja (K3). dilaksanakan, dan dievaluasi. Kerja meliputi Pemeriksaan hasil pelaksanaan, hasil
(R, D, W) kesehatan pegawai dan evaluasi dan tindak lanjut
Imunisasi
1.3.5.2. Dilakukan 1. Dokumen Pemeriksaan
pemeriksaan kesehatan berkala kesehatan pegawai sesuai
terhadap pegawai untuk dengan program yang telah
menjaga kesehatan pegawai ditetapkan.
sesuai dengan program yang 2.
telah ditetapkan oleh Kepala Dokumen Identifikasi area
Puskesmas. (D, W) berisiko kekerasan
1.3.5.3. Ada program dan
Dokumen program dan
pelaksanaan imunisasi bagi
pelaksanaan imunisasi
pegawai sesuai dengan tingkat pegawai sesuai dengan
risiko dalam pelayanan. (D, W) tingkat risiko dalam
pelayanan
1.3.5.4. Dilakukan konseling Dokumen Konseling dan
dan tindak lanjut terhadap tindak lanjut jika terjadi
karyawan yang terpapar kekerasan ditempat kerja.
penyakit infeksi atau cedera
akibat kerja. (D, W)
1.4. MANAJEMEN 1.4.1 Disusun dan diterapkan 1.4.1.1 Terdapat petugas yang Ada SK Ka Puskesmas ttg PJ MFK
FASILITAS DAN rencana program Manajemen bertanggung jawab dalam MFK
KESELAMATAN (MFK) Fasilitas dan Keselamatan yang ditetapkansetiap
(MFK) yang meliputi tahunberdasarkan identifikasi
keselamatan dan keamanan risiko (R)
1.4.1.2 Dilakukan identifikasi Dokumen Program MFK dan
fasilitas, pengelolaan bahan dan terhadap area-area berisiko Identifikasi area berisiko yg
limbah berhaya, manajemen yang meliputi huruf a sampai f meliputi huruf a sampai f
bencana, pemgamanan pada pokok pikiran (D,W) pada pokok pikiran.
kebakaran, alat lesehatan, dan
sistem utilisasi
1.4.1.3. Dilakukan evaluasi dan Dokumen evaluasi dan tindak
tindak lanjut per triwulan lanjut thd pelaksanaan
terhadap pelaksanaan program program MFK meliputi huruf
MFK meliputi huruf a sampai f a sampai f pada pokok
pada pokok pikiran (D) pikiran.
1.4.2 Puskesmas melaksanakan 1.4.2.1 Dilakukan identifikasi Ada name tag/kartu

program keselamatan dan terhadap pengunjung, petugas identifikasi pengunjung,
keamanan dan petugas alih daya petugas dan petugas alih
(outsourcing). (D,O,W)
1.4.2.2. Dialkukan inspeksi Dokumen hasil inspeksi
fasilitas secara berkala meliputi fasilitas secara berkala:
bangunan, prasarana dan bangunan, prasarana dan
peralatan (D,O,W) peralatan
1.4.2.3. Dilakukan simulasi
terhadap kode darurat secara Dokumen hasil simulasi
berkala (D,O,W) terhadap kode darurat
1.4.2.4. Dilakukan pemantauan Dokumen hasil
terhadap pekerjaan konstruksi pemantauan terhadap
terkait keamanan dan pekerjaan konstruksi
pencegahan penyebaran infeksi
(D,O,W)
1.4.3. Inventarisasi, 1.4.3.1. Dilaksanakan program Ada SK ttg program
pengelolaan, penyimpanan dan pengelolaan B3 dan berbahaya pengelolaan B3 sesuai
penggunaan bahan sesuai angka satu sampai tujuh dengan angka satu
berbahayaberacun serta huruf b (R) sampai tujuh huruf b
pengendalian dan pembuangan pada pokok pikiran,
limbah bahan berbahaya (meliputi Inventarisasi,
beracun dilakukan berdasarkan 1.4.3.2. Pengolahan limbah B3 Pengelolaan, Dokumen pengelolaan,
sesuai standar (penggunaan dan penyimpanan dan
perencanaan yang memadai Penyimpanan,
dan ketentuan perundangan. pemilahan, pewadahan dan Penggunaan dan penggunaan B3 sesuai
penyimpanan/TPS B3 serta Pengendalian) ketentuan perundangan,
pengolahan akhir) (D,O,W) termasuk MSDS
1.4.3.3. Tersedia IPAL, sesuai Dokumen IPAL

dengan ketentuan peraturan
perundangan (D,O)
1.4.3.4. Ada laporan, analisis, Dokumen pelaporan,
dan tindak lanjut analisis dan tindak lanjut
penanganantumpahan, penanganan tumpahan,
paparan/pajanan B3 dan atau paparan/pajanan B3 dan
limbah B3 (D,W) atau limbah B3
1.4.4. Puskesmas menyusun , 1.4.4.1. Dilakukan identifikasi Dokumen identifikasi

memelihara, melaksanakan, risiko terjadinya bencana risiko terjadinya bencana
dan mengevaluasi program internal dan eksternal sesuai internal dan eksternal
darurat bencana internal dan dengan letak geografis
eksternal Puskesmas dan akibatnya
terhadap pelayanan (D)
1.4.4.2. Dilaksanakannya Dokumen pelaksanaan
manjemen bencana meliputi manajemen bencana
angka satu sampai dengan meliputi angka satu s/d
angka tujuh huruf c pada angka tujuh pada huruf c
kriteria1A.1. (D,W) pada kriteria 1A.1
1.4.4.3. Dilakukan simulasi dan Dokumen hasil simulasi
evaluasi tahunan meliputi dan evaluasitahunan
angka dua sampai dengan meliputi angka dua s.d
angka enam huruf c pada angka enam huruf c pada
kriteria 1.4.1. terhadap program kriteria 1.4.1 thd program
kesiapan menghadapi bencana kesiapan menghadapi
yang disusun, dan dilakukan bencana yang disusun,
dengan debriefing setiap selesai dilakukan dengan
simulasi (D,W) debriefing setiap selesai
simulasi
1.4.4.4. Dialkukan perbaikan Dokumen perbaikan
terhadap program kesiapan program terhadap
menghadapi bencana sesuai kesiapan enghadapi
hasil simulasi dan evaluasi (D) bencana sesuai hasil
simulasi dan evaluasi.
1.4.5 Puskesmas menyusun, 1.4.5.1 Dilakukan program Adanya SK tentang Program
memelihara, melaksanakan, pencegahan dan Pengamanan Kebakaran
dan melakukan evaluasi penanggulangan kebakaran
program pencegahan dan angka satu sampai angka empat
penanggulangan bahaya huruf d pada kriteria 1.4.1. (D,
kebakaran termasuk sarana O, W)
evakuasi
1.4.5.2. Dilakukan inspeksi,
Dokumen bukti hasil
pengujian dan pemeliharaan
pelaksanaan inspeksi,
terhadap alat deteksi dini,
pengujian dan
alarm, jalur evakuasi, serta
pemeliharaan thd. Alat
keberfungsian alat pemadam
deteksidini, alarm, jalur
api (D,O,W)
evakuai serta
keberfunsiaan alat
pemadam api.
1.4.5.3. Dilakukan simulasi dan Dokumen bukti hasil
evaluasi tahunan terhadap simulasi dan evaluasi
program pengamanan tahunan thd penagmanan
kebakaran (D,W) kebakaran
1.4.5.4. Ditetapkan kebijakan Sk Larangan Merokok
larangan merokok bagi petugas, di wilayah Puskesmas
pengguna layanan, dan sesuai UU no 32
pengunjung di area Puskesmas tahun 2010
® Ada SK inventarisasi alat
1.4.6.1 Dilakukan inventarisasi
1.4.6. Puskesmas menyusun kesehatan sesuai dengan
alat kesehatan sesuai dengan
program untuk menjamin ASPAK
ASPAK. (R)
ketersediaan alat kesehatan 1.4.6.2. Dilakukan inspeksi dan Dokumen bukti inspeksi
yang dapat digunakan setiap pengujian terhadap alat dan pengukian terhadap
saat kesehatan secara periodik alat kesehatan secara
(D,O,W) periodik.
1.4.6.3. Dilakukan Dokumen bukti pemeliharaan
pemeliharaan dan kalibrasi dan kalibrasi thd alat kesehatan.
Secara periodik.
terhadap alat kesehatan secara
periodik (D,O,W)
1.4.7 Puskesmas menyusun 1.4.7.1. Dilaksanakan program Ada SK tentang Program
dan melaksanakan program pengelolaan sistem utilitas dan Pengelolaan sistem utilitas
untuk memastikan semu sistem sistem penunjang lainnya dan sistem penunjang
utilitas berfungsi dan mencegah sesuai huruf f pada kriteria lainnya sesuai huruf f pada
terjadinya ketidaktersediaan, 1.4.1.(R) kinerja 1.4.1.
kegagalan, atau kontaminasi 1.4.7.2. Sumber air, listrik, dan Dokumen bukti uji coba sumber
gas medik tersedia selama 7 air dan listrik cadangan
hari 24 jam untuk pelayanan di
Puskesmas (D,O)
1.4.8 Puskesmas menyusun 1.4.8.1. Ada rencana program SK tentang Program
dan melaksanakan pendidikan pendidikan Manajemen Fasilitas Diklat MFK
Manajemen Fasilitas dan dan Keselamatan bagi petugas.
Keselamatan (MFK) bagi (R)
petugas 1.4.8.2. Dilaksanakan program
pendidikan Manajemen Fasilitas
Dokumen bukti
dan Keselamatan bagi petugas
pelaksanaan program
sesuai rencana (D,W)
pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan
bagi petugas sesuai
dengan rencana.
1.4.8.3. Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut perbaikan dalam
Dokumen bukti hasil
pelaksanaan program
evaluasi dan tindak lanjut
Manajemen Fasilitas dan
perbaikan dalam
keselamatan bagi petugas (D,W)
pelaksanaan program
Manajemen Fasilitas dan
keselamatan bagi Petugas.
1.5. Pengawasan, 1.5.1. Dilakukan pengawasan, 1.5.1.1. Ditetapkan indikator SK ttg jenis-jenis
Pengendalian, dan pengendalian, dan penilaian kinerja Puskesmas sesuai pelayanan di
Penilaian kinerja kinerja dengan menggunakan dengan jenis-jenis pelayanan Puskesmas
dilakukan secara periodik indikator kinerja yang yang disediakan dan kebijakan SK Penetapan
ditetapkan sesuai dengan pemerintah Pusat dan Daerah indikator mutu kinerja
jenis pelayanan yang (R) (manajemen, UKM,
disediakan dan kebijakan UKP)
pemerintah.
1.5.1.2. Dilakukan pengawasan, SK, Dokumen bukti hasil
pengendalian dan penilaian Pedoman/Panduan, monitoring & evaluasi
kinerja secara periodik sesuai SOP, monitoring & penilaian kinerja secara
dengan kebijakan dan prosedur evaluasi kegiatan, dan periodik. Ada bukti
yg ditetapkan dan hasilnya penilaian Kinerja umpan balik penilaian
diumpanbalikkan pada lintas kinerja pada lintas
program dan lintas sektor (R, D, program dan lintas sektor.
W)
Pengendalian, dan pengendalian, dan penilaian
Penilaian kinerja kinerja dengan menggunakan
dilakukan secara periodik indikator kinerja yang
ditetapkan sesuai dengan
jenis pelayanan yang
disediakan dan kebijakan
pemerintah.
1.5.1.3. Dilakukan evaluasi dan SK, dokumen bukti evaluasi
tindak lanjut thd.hasil Pedoman/Panduan dan tindak lanjut hasil
pengawasan, pengendalian dan dan SOP umpan balik monitoeing & evaluasi
penilaian kinerja terhadap serta hasil kaji banding
target yg ditetapkan dan hasil
kaji banding dengan Puskesmas
lain (D)
1.5.1.4. Dilakukan analisis thd Dokumen bukti evaluasi
hasil pengawasan, pengendalian dan analisis secara
dan penilaian kinerja untuk periodik: bulanan,
digunakan dalam perencanaan triwulanan, Tahunan
kegiatan masing-masing upaya
Puskesmasdan
untukperencanaan Puskesmas
(D)
1.5.1.5. Hasil pengawasan, Dokumen rencana

pengendalian, dalam perbaikan kinerja
bentukperbaikan kinerja
disediakan dan digunakan
sebagai dasar untuk
memperbaiki kinerja
pelaksanaan kegiatan
Puskesmas dan revisi
perencanaan kegiatan bulanan
(D,W)
1.5.1.6. Hasil Pengawasan, Dokumen bukti pelaporan

pengendalian dan penilaian PKP ke Dinas Kesehatan
kinerja dalam bentuk laporan Kab/Kota untuk
Penilaian Kinerja Puskesmas mendapatkan verifikasi
(PKP), serta upaya perbaikan dan umpan balik
kinerja dilaporkan ke Dinas
Kesehatan Daerah Kab/Kota (D)
1.5.2. Lokakarya mini lintas 1.5.2.1. Dilakukan lokakarya Dokumen bukti

program dan lintas sektor mini bulanan dan tribulanan pelaksanaan Lokakarya
dilakyukan sesuai dengan secara konsisten dan periodik mini bulanan, Triwulanan
kebijakan dan prosedur. untuk mengkoordinasikan, (UANG)
mengintegrasikan, upaya-upaya
Puskesmas (D,W)
1.5.2. Lokakarya mini lintas
program dan lintas sektor
dilakyukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur.
1.5.2.2. Dilakukan pembehasan

Dokumen notulen Lokmin
permasalahan, hambatan,
ttg pembahasan,
dalam pelaksanaan kegiatandan
permasalahan,
rekomendasi tindak lanjut
hambatan,dalam
dalam lokakarya mini (D,W)
serta rekomendasi tindak
lanjutnya.
1,5,2,3. Dilakukan tindak lanjut Dokumen bukti tindak
terhadap rekomendasi lanjut terhadap
lokkakarya mini bulanan dan rekomendasi lokakarya
triwulan dalam bentuk mini bulanan dan
perbaikan pelaksanaan kegiatan triwulan dalam bentuk
(D,W) perbaikan kinerja.
1.5.3 Kepala Puskesmas dan 1.5.3.1.Kepala Puskesmas SK Tim Audit dan
penanggung jawab melakukan membentuk tim audit internal Uraian tugasnya, Dokumen Rencana
pengawasan, pengendalian dengan uraian tugas, Pedoman Audit Program Tahunan Audit
kinerja, dan kegiatan perbaikan wewenang, dan tanggung jawab internal dan Rapat internal Puskesmas
kinerja melalui audit internal yang jelas. (R) Tinjauan Manajemen meliputi Admen, UKM,
dan rapat tinjauan manajemen UKP.
yang terencana sesuai dengan
Dokumen KAK/ rencana
masalah kesehatan prioritas, 1.5.3.2. Disusun rencana Audit Internal Puskesmas
masalah kinerja, risiko, program audit internal tahunan
maupun rencana yang dilengkapi kerangka acuan
pengembangan pelayanan audit dan dilakukan kegiatan
audit sesuai dengan rencana
yang telah disusun. (R)
Dokumen laporan dan

1.5.3.3. Ada laporan dan umpan umpan balik hasil audit
balik hasil audit internal kepada internal kepada Kepala
Kepala Puskesmas, Tim Mutu, Puskesmas, Tim Mutu,
pihak yang diaudit dan unit pihak yang di-audit dan
terkait. (D) unit terkait.
1.5.3.4.Tindak lanjut dilakukan Dokumen umpan balik
terhadap temuan dan Auditor berupa temuan,
rekomendasi dari hasil audit rekomendasi dan RTL
internal baik oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab
maupun pelaksana. (D)
SK, Pedoman, Dokumen pelaksanaan
1.5.3.5. Kepala Puskesmas Panduan, KAK Pertemuan Tinjauan
bersama dengan Tim Mutu Pertemuan Tinjauan Manajemen (UANG),
merencanakan pertemuan Manajemen dengan agenda pada
tinjauan manajemen dan pokok pikiran.
pelaksanaan pertemuan
tinjauan manajemen dilakukan
dengan agenda sebagaimana
pokok pikiran. (D, W)
1.5.3.6. Rekomendasi hasil Dokumen rekomendasi

pertemuan tinjauan manajemen dan tindak lanjut hasil
ditindaklanjuti dan dievaluasi. pertemuan Tinjauan
(D) manajemen
1.6. Peran Dinas 1.6.1 Dinas Kesehatan Daerah 1.6.1.1. Dinas Kesehatan SK Kepala Dinas
Kesehatan Daerah Kab/Kota melaksanakan Kab/Kota menetapkan struktur Kesehatan tentang
Kab/Kota pembinaan dan pengawasan organisasi Puskesmas sesuai Struktur Organisasi
terhadap Puskesmas sbg Unit dengan ketentuan peraturan Puskesmas beserta
Pelaksana Teknis Daerah perundang-undangan (R) uraian tugasnya
(UPTD) Dinas Kesehatan sesuai dengan
DaerahKab/Kota dalam rangka peraturan perundang-
perbaikan kinerja Puskesmas. undangan
1.6.1.2. Dinkes Daerah SK Kepala Dinas Dokumen program kerja

Kab/Kota menetapkan Kesehatan tentang pembinaan Puskesmas
kebijakan pembinaan Tim TPCB dan SK, secara periodik
Puskesmas secara periodik yang Pedoman/Panduan,
dituangkan dalam program SOP Kepala Dinas
1.6.1.3.
kerjayangAda bukti
jelas danDinkes
terukur kesehatan ttg Dokumen bukti hasil
Daerah
(R,D) Kab/Kota Pembinaan pembinaan secara terpadu
melaksanakan pembinaan Puskesmas secara termasuk oleh tim
secara terpadu termasuk periodik. TPMDK/TPCB dengan
pembinaan oleh tim TPMDK menggunakan indikator
sesuai ketentuan kpd pembinaan program. Dan
Puskesmas secara periodik dokumen hasil pembinaan
dengan menggunakan indikator yang disampaikan kpd
pembinaan program dan Puskesmas
menyampaikan hasil pembinaan
kpd. Puskesmas (D,W)
1.6.1.4. Ada bukti Dinkes Dokumen bukti
Daerah Kab/Kota melakukan pendampingan
pendampingan penyusunan penyusunan RUK dan
Rencana Usulan Kegiatan RPK Puskesmas
Puskesmas dan Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (D,W)
1.6.1.5. Ada bukti Dinkes Dokumen bukti tindak
Daerah Kab/Kota lanjut hasil lokakarya
menindaklanjuti pelaksanaan mini Puskesmas atas
lokakarya mini Puskesmas yg penyelesaian masalah
menjadi wewenang dalam yang tidak dapat
rangka membantu diselesaikan ditingkat
1.6.1.6. Ada bukti
menyelesaikan Dinkes
masalah Dokumen
Puskesmasbukti hasil
Daerah
kesehatanKab/Kota
yg tidakmelakukan
bisa verifikasi dan umpan balik
verifikasi dandimemberikan
diselesaikan tingkat evaluasi kinerja
umpan
Puskesmasbalik(D,W)
evaluasi kinerja Puskesmas.
Puskesmas (D,W)
1.6.1.7. Puskesmas melakukan
tindak lanjut thd hasil Dokumen bukti tindak
pembinaan Dinkes Daerah lanjut Puskesmas
Kab/Kota (D,W) terhadap hasil pembinaan
Dinkes Kab/Kota.
BAB 2 UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN REGULASI DOKUMEN (D) Wawancara (W)

2.1 Perencanaan 2.1.1. Perencanaan pelayanan 2.1.1.1. Dilakukan SK identifikasi Hasil identifikasi
pelayanan UKM UKM Puskesmas disusun identifikasi kebutuhan dan kebutuhan dan kebutuhan dan
Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah harapan masyarakat, harapan masyarakat, harapan masyarakat,
secara terpadu berbasis kerja Puskesmas dengan kelompok masyarakat, kelompok kelompok masyarakat,
wilayah kerja Puskesmas melibatkan lintas program dan keluarga dan individu yang masyarakat, keluarga keluarga dan individu
dengan melibatkan lintas lintas sektor sesuai dengan merupakan sasaran dan individu yang yang merupakan
program dan lintas analisis kebutuhandan harapan pelayanan UKM sesuai merupakan sasaran sasaran pelayanan
sektor sesuai dengan masyarakat, data hasilpenilaian dengan kebijakan dan pelayanan UKM UKM
analisis kebutuhan kinerja Puskesmas termasuk prosedur yang telah
masyarakat, data hasil memperhatikan hasil ditetapkan. (R,D, W))
penilaian kinerja pelaksanaanProgram Indonesia
Puskesmas termasuk Sehat dengan Pendekatan
memperhatikan hasil Keluarga (PIS PK) dan capaian 2.1.1.2. Hasil identifikasi Dokumen analisis
pelaksanaan Program target Standar Pelayanan kebutuhan dan harapan Hasil identifikasi
Indonesia Sehat dengan Minimal (SPM) Daerah masyarakat dianalisis kebutuhan dan
Pendekatan Keluarga Kab/Kota. bersama dengan lintas harapan masyarakat,
(PIS-PK) dan capaian program dan lintas sektor yang dibahas dalam
target Standar Pelayanan sebagai bahan untuk pertmuan LP, dan LS
Minimal (SPM) Daerah pembahasan dalam
Kab/Kota menyusun rencana kegiatan
UKM. (D,W)
2.1.1.3. Data capaian kinerja Dokumen analisis
pelayanan UKM Puskesmas Data capaian kinerja
dianalisis bersama lintas pelayanan UKM
program dan lintas sektor Puskesmas, yg
dengan memperhatikan hasil dibahas dalam LP dan
pelaksanaan PIS PK sebagai LS
bahan untuk pembahasan
dalam menyusun rencana
kegiatan yang berbasis
wilayah kerja. (D,W)
2.1.1.4. Tersedia Rencana Adanya dokumen RUK
Usulan Kegiatan (RUK) UKM UKM, tahun berjalan
yang disusun secara terpadu (tahun N) dan tahun
berbasis wilayah kerja N+1
Puskesmas berdasarkan
hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil
pembahasan analisis data
capaian kinerja pelayanan
UKM dengan memperhatikan
hasil pelaksanaan kegiatan
PIS PK (D,W)
2.1.2. Perencanaan pelayanan 2.1.2.1. Terdapat kegiatan Dokumen RUK dan

UKM Puskesmas memuat fasilitasi pemberdayaan RPK yg memuat
kegiatan pemberdayaan masyarakat yang dituangkan kegiatan fasilitasi
masyarakat untuk mengatasi dalam RUK dan RPK pemberdayaan
permasalahan kesehatan dan Puskesmas dan sudah masyarakat
meningkatkan perilaku hidup disepakati bersama
bersih dan sehat, dimana proses masyarakat sesuai dengan
kegiatan Pemberdayaan kebijakan dan prosedur yang
Masyarakat dilakukan oleh telah ditetapkan. (D, W)
masyarakat sendiri dengan
difasilitasi oleh Puskesmas.
permasalahan kesehatan dan
meningkatkan perilaku hidup
bersih dan sehat, dimana proses
kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat dilakukan oleh
masyarakat sendiri dengan
difasilitasi oleh Puskesmas.
2.1.2.2. Terdapat bukti Dokumen bukti
keterlibatan masyarakat keterlibatan
dalam kegiatan masyarakat dalam
pemberdayaan masyarakat kegiatan
mulai dari perencanaan, pemberdayaan
pelaksanaan, perbaikan dan masyarakat mulai dari
evaluasi untuk mengatasi perencanaan,
masalah kesehatan di pelaksanaan,
wilayahnya. (D.W) perbaikan dan
evaluasi untuk
mengatasi masalah
kesehatan di
wilayahnya, dapat
dilihat pada notulen
Lokakarya mini LS
dan rapat koordinasi
tk Desa.
2.1.2.3.Terdapat kegiatan Dokumen rencana

pemberdayaan masyarakat kegiatan UKM yang
dalam pelaksanaan memuat kegiatan
pelayanan UKM Puskesmas pemberdayaan
yang bersumber dari masyarakat dalam
swadaya masyarakat dan pelaksanaan
atau kontribusi swasta yang pelayanan UKM
tertuang dalam rencana Puskesmas yang
kegiatan pelayanan UKM. bersumber dari
(D,W) swadaya masyarakat
dan atau kontribusi
swasta
2.1.2.4. Dilakukan evaluasi Dokumen hasil

dan tindak lanjut terhadap evaluasi dan tindak
kegiatan pemberdayaan lanjut terhadap
masyarakat. (D) kegiatan
pemberdayaan
masyarakat
2.1.3. Rencana Pelaksanaan SK Rencana
Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM 2.1.3.1.Tersedia Rencana Pelaksanaan
terintegrasi lintas program dan Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Kegiatan (RPK)
mengacu pada Rencana Usulan tahunan UKM yang tahunan UKM
Kegiatan (RUK) Puskesmas. terintegrasi dalam Rencana terintegrasi dalam
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK tahunan
tahunan Puskesmas sesuai Puskesmas.
dengan ketentuan yang
berlaku. (R)
SK RPK bulanan
2.1.3.2.Tersedia RPK untuk masing-
bulanan untuk masing- masing pelayanan
masing pelayanan UKM yang UKM yang disusun
disusun setiap bulan setiap bulan
dengan kejelasan pelaksana

tiap kegiatan. (R)
2.1.3.3.Tersedia Kerangka Adanya Kerangka

Acuan Kegiatan (KAK) untuk Acuan Kegiatan
tiap kegiatan dari masing- (KAK) untuk tiap
masing Pelayanan UKM kegiatan dari
sesuai dengan RPK yang masing-masing
disusun (R) Pelayanan UKM
Adanya dokumen
2.1.3.4. Dilakukan evaluasi valuasi terhadap
terhadap rencana rencana pelaksanaan
pelaksanaan pelayanan UKM pelayanan UKM
berdasarkan hasil berdasarkan hasil
2.2. Penanggung Jawab 2.2.1. Penjadwalan 2.2.1.1. Tersedia jadwal Ada dokumen jadwal
UKM, pelaksanaan pelayanan UKM pelaksanaan kegiatan UKM pelaksanaan kegiatan
koordinatorpelayanan Puskesmas disepakati bersama yang disusun berdasarkan UKM yang disusun
dan pelaksana kegiatan dengan memperhatikan hasil kesepakatan dengan berdasarkan hasil
UKM memastikan masukan sasaran, masyarakat, sasaran, masyarakat, kesepakatan dengan
kemudahan akses kelompok masyarakat, lintas kelompok masyarakat, lintas sasaran, masyarakat,
sasaran dan masyarakat program dan lintas sektor yang program dan lintas sektor kelompok masyarakat,
terhadap pelaksanaan dilaksanakan tepat waktu terkait. (D,W) lintas program dan
pelayanan UKM sesuai dengan rencana. lintas sektor terkait
Adanya dokumen
bukti penyampaian
informasi jadwal
2.2.1.2. Jadwal pelaksanaan pelaksanaan kegiatan
kegiatan UKM UKM kepada sasaran,
diinformasikan kepada masyarakat, kelompok
sasaran, masyarakat, masyarakat, lintas
kelompok masyarakat, program, dan lintas
lintas program, dan lintas sektor melalui media
sektor melalui media komunikasi yang
komunikasi yang sudah sudah ditetapkan
ditetapkan (D, W).
2.2.1.3. Tersedia bukti Adanya dokumen

penyampaian informasi bukti penyampaian
perubahan jadwal jika informasi perubahan
terjadi perubahan jadwal jadwal jika terjadi
pelaksanaan kegiatan (D,W) perubahan jadwal
2.2.1.4. Hasil penyampaian Adanya dokumen
informasi jadwal bukti evaluasi dan
pelaksanaan kegiatan UKM tindak lanjut atas
dievaluasi dan penyampaian
ditindaklanjuti (D.W) informasi jadwal
UKM.
2.2.2. Penanggung jawab UKM, Adanya dokumen
koordinator pelayanan dan bukti penyampaian
pelaksana kegiatan UKM informasi tentang
memastikan akses sasaran dan 1.Dilakukan penyampaian kegiatan UKM
masyarakat terhadap informasi, informasi tentang kegiatan Puskesmas, mulai
kegiatan UKM, dan akses UKM Puskesmas, mulai dari dari tujuan,
untuk menyampaikan umpan tujuan, pentahapan, dan pentahapan, dan
balik dan keluhan. jadwal kegiatan pada jadwal kegiatan pada
kelompok masyarakat, kelompok masyarakat,
masyarakat, sasaran, lintas masyarakat, sasaran,
program dan lintas sektor lintas program dan
terkait. (D,W) lintas sektor terkait
Adanya dokumen
bukti pelaksanaan
2.Pelaksanaan kegiatan kegiatan dilakukan
dilakukan dengan metode dengan metode dan
dan teknologi yang dikenal teknologi yang dikenal
oleh masyarakat atau oleh masyarakat atau
sasaran. (D,W) sasaran
Adanya dokumen
bukti identifikasi dan
3.Umpan balik/keluhan dari tindaklanjut Umpan
masyarakat, kelompok balik/keluhan dari
masyarakat, dan sasaran masyarakat, kelompok
diidentifikasi dan masyarakat, dan
ditindaklanjuti (D,W) sasaran
2.3. Penggerakan dan 2.3.1. Dilakukan komunikasi

Pelaksanaan Pelayanan dan koordinasi dalam 2.3.1.1. Penanggung jawab
UKM dilakukan dan penyelenggaraan pelayanan UKM, koordinator pelayanan
dikoordinasikan dengan UKM Puskesmas. dan pelaksana kegiatan
melibatkan lintas UKM Puskesmas melakukan
program dan lintas sektor komunikasi dan koordinasi
terkait. kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai
kebijakan, panduan dan
prosedur yang ditetapkan.
(D,W)
2.3.1.2. Dilakukan evaluasi

dan tindak lanjut dalam
pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi yang sudah
dilaksanakan (R,W)
2.4.1.1. Penanggung jawab
2.4. Pelayanan UKM 2.4.1. Penanggung jawab UKM, UKM melakukan pembinaan Adanya dokumen
dilaksnakan dengan koordinator pelayanan dan kepada koordinator bukti Pembinaan
metode pembinaan pelaksana kegiatan UKM pelayanan dan pelaksana Penanggung jawab
secara berjenjang agar Puskesmas bertanggung jawab kegiatan UKM secara UKM kepada
efisien dan efektif dalam terhadap pencapaian tujuan, periodik sesuai dengan koordinator pelayanan
mencapai tujuan yang pencapaian kinerja, jadwal yang disepakati.(D,W) dan pelaksana
ditetapkan. pelaksanaan kegiatan UKM, dan kegiatan UKM secara
penggunaan sumber daya, periodik sesuai
dengan jadwal yang
disepakati
2.4. Pelayanan UKM 2.4.1. Penanggung jawab UKM,
dilaksnakan dengan koordinator pelayanan dan
metode pembinaan pelaksana kegiatan UKM
secara berjenjang agar Puskesmas bertanggung jawab
efisien dan efektif dalam terhadap pencapaian tujuan,
mencapai tujuan yang pencapaian kinerja, 2.4.1.2. Penanggung jawab Adanya dokumen
ditetapkan. pelaksanaan kegiatan UKM, dan UKM, koordinator pelayanan bukti identifikasi dan
penggunaan sumber daya, dan pelaksana kegiatan analisis permasalahan
UKM Puskesmas dan hambatan dalam
mengidentifikasi dan pelaksanaan kegiatan
menganalisis permasalahan UKM
dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM,
(D,W)
Adanya dokumen
2.4.1.3. Penanggung jawab bukti tindak lanjut
UKM, koordinator pelayanan untuk mengatasi
dan pelaksana kegiatan masalah dan
UKM melaksanakan tindak hambatan dalam
lanjut untuk mengatasi pelaksanaan kegiatan
masalah dan hambatan UKM
dalam pelaksanaan kegiatan
UKM.(D,W)
2.4.1.4. Penanggung jawab Adanya dokumen

UKM, koordinator pelayanan bukti evaluasi dan
dan pelaksana kegiatan tindaklanjut terhadap
UKM melakukan evaluasi hasil pelaksanaan
dan tindaklanjut terhadap UKM
hasil pelaksanaan pada
elemen penilaian 3 (tiga).
(D,W)
2.5. Pelaksanaan 2.5.1. Penanggung jawab UKM, 2.5.1.1. Dibentuk Tim SK Tim Pembina
pelayanan UKM koordinator pelayanan dan Pembina Keluarga, tenaga Keluarga, tenaga
diperkuat dengan PIS PK pelaksana kegiatan UKM administrasi dan surveior administrasi dan
bersama dengan Tim Pembina dengan uraian tugas yang surveior dengan
Keluarga melaksanakan jelas. (R) uraian tugas yang
pemetaan dan intervensi jelas
kesehatan berdasarkan
permasalahan keluarga sesuai
dengan jadwal yang sudah
disepakati.
2.5. Pelaksanaan 2.5.1. Penanggung jawab UKM,
pelayanan UKM koordinator pelayanan dan
diperkuat dengan PIS PK pelaksana kegiatan UKM
bersama dengan Tim Pembina
Keluarga melaksanakan
pemetaan dan intervensi
kesehatan berdasarkan 2.5.1.2. Tim Pembina Adanya dokumen
permasalahan keluarga sesuai Keluarga melakukan bukti Tim Pembina
dengan jadwal yang sudah kunjungan keluarga dan Keluarga melakukan
disepakati. intervensi awal yang telah kunjungan keluarga
direncanakan melalui proses dan intervensi awal
persiapan, dan yang telah
didokumentasikan. (D,W) direncanakan melalui
proses persiapan
2.5.1.3. Tim Pembina Ada dokumen bukti

Keluarga melakukan Tim Pembina Keluarga
penghitungan Indeks melakukan
Keluarga Sehat (IKS) pada penghitungan Indeks
tingkat keluarga, RT, RW, Keluarga Sehat (IKS)
desa/kelurahan, dan pada tingkat keluarga,
Puskesmas secara manual RT, RW,
atau secara elektronik desa/kelurahan, dan
(dengan Aplikasi Keluarga Puskesmas secara
Sehat). (D) manual atau secara
elektronik (dengan
Aplikasi Keluarga
Sehat)
2.5.1.4. Tim Pembina Adanya dokumen
Keluarga menyampaikan bukti Tim Pembina
informasi masalah Keluarga
kesehatan kepada Kepala menyampaikan
Puskesmas, Penanggung informasi masalah
jawab UKM, koordinator kesehatan kepada
pelayanan dan pelaksana Kepala Puskesmas,
kegiatan UKM untuk Penanggung jawab
bersama-sama melakukan UKM, koordinator
analisis hasil kunjungan pelayanan dan
keluarga. (D,W) pelaksana kegiatan
UKM untuk bersama-
sama melakukan
analisis hasil
kunjungan keluarga
2.5.1.5. Tim Pembina Ada dokumen bukti

Keluarga bersama Tim Pembina Keluarga
Penanggung jawab UKM, bersama Penanggung
koordinator pelayanan dan jawab UKM,
pelaksana kegiatan UKM koordinator pelayanan
menyusun intervensi lanjut dan pelaksana
kepada keluarga sesuai kegiatan UKM
permasalahan kesehatan menyusun intervensi
pada tingkat keluarga.(D,W) lanjut kepada
keluarga sesuai
permasalahan
kesehatan pada
tingkat keluarga
2.5.1.6. Penanggung jawab Adanya dokumen

UKM mengkoordinir bukti pelaksanaan
pelaksanaan intervensi intervensi lanjut
lanjut. (D,W)
2.5.2. Intervensi lanjut 2.5.2.1.Tim pembina Adanya dokumen
ditujukan pada wilayah kerja keluarga bersama dengan bukti analisis IKS
Puskesmas berdasarkan penanggung jawab UKM awal dan pemetaan
permasalahan yang sudah melakukan analisis IKS awal masalah di tiap
dipetakan dan dilaksanakan dan pemetaan masalah di tingkatan wilayah
terintegrasi dengan pelayanan tiap tingkatan wilayah,
UKM Puskesmas. sebagai dasar dalam
menyusun rencana
intervensi lanjut secara
terintegrasi lintas program
dan dapat melibatkan lintas
sektor terkait (D, W)
Adanya dokumen
bukti komunikasikan
2.5.2.2. Rencana intervensi dan koordinasikan
lanjut dikomunikasikan dan Rencana intervensi
dikoordinasikan dalam lanjut dalam
lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
lokakarya triwulan bulanan dan
Puskesmas.(D,W) lokakarya triwulan
Puskesmas
Adanya dokumen
2.5.2.3. Dilaksanakan bukti intervensi lanjut
intervensi lanjutan sesuai sesuai dengan
dengan rencana yang rencana yang
disusun (D,W) disusun.
Adanya dokumen
2.5.2.4. Penanggung jawab bukti perbaikan
UKM Puskesmas pelaksanaan
berkoordinasi dengan intervensi lanjutan
Penanggung jawab UKPP, yang dilakukan.
Penanggung jawab Jaringan
dan Jejaring Pelayanan
Puskesmas melakukan
perbaikan pelaksanaan
intervensi lanjutan yang
dilakukan (D,W)
Adanya dokumen
bukti evaluasi dan
2.5.2.5. Dilakukan evaluasi tindak lanjut
dan tindak lanjut perbaikan perbaikan pada setiap
pada setiap tahapan PIS PK tahapan PIS PK
antara lain melalui antara lain melalui
supervisi, laporan, lokakarya supervisi, laporan,
mini dan pertemuan- lokakarya mini dan
pertemuan penilaian kinerja. pertemuan-pertemuan
(D,W) penilaian kinerja
2.5.3. Pelaksanaan Gerakan SK Kepala

Masyarakat Hidup Sehat 2.5.3.1. Ditetapkannya Puskesmas ttg
(Germas) sebagai bagian dari sasaran Germas dalam sasaran Germas
intervensi lanjut dalam bentuk pelaksanaan kegiatan UKM dalam pelaksanaan
peran serta masyarakat Puskesmas oleh Kepala kegiatan UKM
terhadap masalah-masalah Puskesmas. (R) Puskesmas
kesehatan
KAK perencanaan
2.5.3.2. Dilaksanakan pembinaan Germas
perencanaan pembinaan secara terintegrasi
Germas secara terintegrasi dalam kegiatan UKM
dalam kegiatan UKM Puskesmas
Puskesmas. (D,O,W)
kesehatan
2.5.3.3. Dilakukan upaya Dokumen bukti

pelaksanaan pembinaan pelaksanaan
Germas yang melibatkan pembinaan Germas
lintas program dan lintas yang melibatkan
sektor terkait untuk lintas program dan
mewujudkan perubahan lintas sektor terkait
perilaku sasaran Germas.
(D,W)
Adanya dokumen
2.5.3.4. Dilakukan bukti pemberdayaan
pemberdayaan masyarakat, masyarakat, keluarga
keluarga dan individu dalam dan individu dalam
mewujudkan gerakan mewujudkan gerakan
masyarakat hidup sehat masyarakat hidup
yang ditandai dengan sehat
semakin membaiknya IKS
tingkat keluarga dan wilayah
dan terbentuknya UKBM.
(D,W)
Adanya dokumen
bukti evaluasi dan
2.5.3.5. Dilakukan evaluasi tindak lanjut terhadap
dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
pelaksanaan pembinaan pembinaan gerakan
gerakan masyarakat hidup masyarakat hidup
sehat. (D,W) sehat
2.6. Penyelenggaraan 2.6.1. Cakupan dan SK kepala

UKM Esensial pelaksanaan UKM Esensial 2.6.1.1. Tercapainya Puskesmas tentang
Promosi Kesehatan indikator kinerja pelayanan indikator kinerja
UKM esensial Promosi pelayanan UKM
Kesehatan sesuai dengan esensial
yang diminta dalam pokok
pikiran. (R,D).
UKM Esensial pelaksanaan UKM Esensial
Promosi Kesehatan
Adanya SOP dan KAK

2.6.1.2. Dilaksanakan pelayanan UKM
upaya-upaya promotif dan esensial Promosi
preventif untuk mencapai Kesehatan
kinerja pelayanan UKM
esensial Promosi Kesehatan
sebagaimana pokok pikiran,
yang sudah tercantum di
dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan
(D.W.O)
Adanya dokumen
2.6.1.3. Dilakukan bukti pemantauan
pemantauan dan penilaian dan penilaian serta
serta tindak lanjut secara tindak lanjut secara
periodik dan periodik dan
berkesinambungan terhadap berkesinambungan
capaian indikator dan upaya terhadap capaian
yang telah dilakukan indikator dan upaya
(D.W.O) yang telah dilakukan
Adanya dokumen
2.6.1.4. Disusun rencana bukti rencana tindak
tindak lanjut hasil lanjut hasil
pemantauan dan penilaian pemantauan dan
yang terintegrasi kedalam penilaian yang
RUK (D,W) terintegrasi kedalam
RUK
Adanya Bukti
2.6.1.5 Dilaksanakan pencatatan dan
pencatatan dan pelaporan pelaporan sesuai
sesuai dengan prosedur yang dengan prosedur yang
telah ditetapkan. (D.W.O) telah ditetapkan
2.6.2. Cakupan dan SK kepala
pelaksanaan UKM Esensial 2.6.2.1. Tercapainya Puskesmas tentang
Kesehatan Lingkungan indikator kinerja pelayanan indikator kinerja
UKM esensial Kesehatan pelayanan UKM
Lingkungan (R.D) esensial
Adanya SOP dan KAK
upaya-upaya promotif dan esensial Kesehatan
preventif untuk mencapai Lingkungan
esensial Kesehatan
Lingkungan sebagaimana
pokok pikiran, yang sudah
tercantum di dalam RPK
sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (D.W.O)
Adanya dokumen
Adanya dokumen
tindak lanjut berdasarkan lanjut hasil
hasil pemantauan dan pemantauan dan
penilaian yang terintegrasi penilaian yang
ke dalam RUK (D.W.O) terintegrasi kedalam
RUK
Adanya Bukti
2.6.2.5. Dilaksanakan pencatatan dan
telah ditetapkan (D.W.O) telah ditetapkan

pelaksanaan UKM Esensial 2.6.3.1.Tercapainya Puskesmas tentang
Kesehatan Keluarga. indikator kinerja pelayanan indikator kinerja
UKM Esensial Kesehatan pelayanan UKM
Keluarga (R.D) esensial
Adanya SOP dan KAK
upaya-upaya promotif dan esensial Kesehatan
preventif untuk mencapai Keluarga.
esensial Kesehatan Keluarga
(D.W.O)
Adanya dokumen
2.6.3.3.Dilakukan bukti pemantauan
yang telah dilakukan. indikator dan upaya
Adanya dokumen
ke dalam RUK terintegrasi kedalam
RUK
Adanya Bukti

pelaksanaan UKM Esensial Gizi. 2.6.4.1.Tercapainya Puskesmas tentang
indikator kinerja pelayanan indikator kinerja
UKM esensial Gizi. (R.D) pelayanan UKM
esensial
Adanya SOP dan KAK
upaya-upaya promotif dan esensial Gizi
preventif untuk mencapai
esensial Gizi sebagaimana
pokok pikiran, yang sudah
tercantum di dalam RPK
sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (D.W.O)
Adanya dokumen
Adanya dokumen
RUK
Adanya Bukti

pelaksanaan UKM Esensial 2.6.5.1.Tercapainya Puskesmas tentang
Pencegahan dan Pengendalian indikator kinerja pelayanan indikator kinerja
Penyakit UKM esensial Pencegahan pelayanan UKM
dan Pengendalian Penyakit. esensial
(R.D)
2.6.5. Cakupan dan
pelaksanaan UKM Esensial
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
Adanya SOP dan KAK

2.6.5.2. Dilaksanakan
pelayanan UKM
upaya-upaya promotif dan
esensial Pencegahan
dan Pengendalian
Penyakit
esensial Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
(D.W.O)
Adanya dokumen
Adanya dokumen
RUK
Adanya Bukti
2.7. UKM Pengembangan 2.7.1 Cakupan dan SK kepala
Pelaksanaan UKM 2.7.1.1. Ditetapkan jenis- Puskesmas tentang
Pengembangan jenis pelayanan UKM jenis-jenis pelayanan
Pengembangan sesuai UKM Pengembangan
dengan hasil analisa. (R)
SK tentang indikator
2.7.1. 2. Tercapainya UKM Pengembangan,
indikator kinerja pelayanan
UKM Pengembangan. (R,D)
(lihat juga KMP 1.8.1 dan
UKM 2.9.5)
Adanya SOP dan KAK

2,7,1,3. Dilaksanakan pelayanan UKM
upaya-upaya promotif dan Pengembangan
Pengembangan sebagaimana
pokok pikiran. (D.W.O)
Adanya dokumen
yang telah dilakukan. indikator dan upaya
Adanya Bukti
2.8. Pengawasan, 2.8.1. Kepala Puskesmas dan 2.8.1.1. Penanggung Jawab KAK dan jadwal Jadwal Supervisi
Pengendalian dan Penanggung jawab UKM UKM menyusun kerangka supervisi pelaksanaan
Penilaian Kinerja Puskesmas melakukan supervisi acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
pelayanan UKM untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM pelayanan UKM Puskesmas.
Puskesmas dilakukan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas (R,D) Puskesmas
dengan menggunakan Puskesmas secara periodik.
indikator kinerja
pelayanan UKM
2.8. Pengawasan, 2.8.1. Kepala Puskesmas dan
Pengendalian dan Penanggung jawab UKM
Penilaian Kinerja Puskesmas melakukan supervisi
pelayanan UKM untuk mengendalikan
Puskesmas dilakukan pelaksanaan pelayanan UKM 2.8.1.2. Kerangka acuan dan dokumen bukti
dengan menggunakan Puskesmas secara periodik. jadwal supervisi informasi KAK dan
indikator kinerja pelaksanaan pelayanan UKM jadwal supervisi
pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan pelaksanaan
kepada koordinator pelayanan UKM
pelayanan dan pelaksana kepada koordinator
kegiatan UKM . (D.W) pelayanan dan
pelaksana kegiatan
2.8.1.3. Koordinator Dokumen bukti
pelayanan dan pelaksana Koordinator
kegiatan UKM Puskesmas pelayanan dan
melaksanakan analisis pelaksana kegiatan
mandiri terhadap proses UKM Puskesmas
pelaksanaan kegiatan UKM melaksanakan
Puskesmas sebelum analisis proses
supervisi dilakukan. (D,W) pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas
sebelum supervisi
dilakukan
2.8.1.4. Kepala Puskesmas Dokumen bukti

dan Penanggung jawab UKM pelaksanaan supervisi
Puskesmas melakukan oleh kepala
supervisi sesuai dengan Puskesmas dan
kerangka acuan kegiatan penanggungjawab
supervisi dan jadwal yang UKM Puskesmas.
disusun. (D,W)
2.8.1.5. Kepala Puskesmas Dokumen bukti hasil

dan Penanggung jawab UKM supervisi disampaikan
Puskesmas menyampaikan kepada koordinator
hasil supervisi kepada pelayanan dan
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan.
pelaksanan kegiatan (D,W)
2.8.1.6. Koordinator Bukti tindaklanjut
pelayanan dan pelaksana hasil supervisi dengan
kegiatan UKM tindakan perbaikan
menindaklanjuti hasil sesuai dengan
supervisi dengan tindakan permasalahan yang
perbaikan sesuai dengan ditemukan.
permasalahan yang
ditemukan. (D,W)
2.8.2. Penanggung jawab UKM 2.8.2.1. Dilakukan Bukti pemantauan
wajib melakukan pemantauan pemantauan kesesuaian kesesuaian
dalam upaya pelaksanaan pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan
kegiatan UKM sesuai dengan terhadap kerangka acuan terhadap kerangka
jadwal yang sudah disusun agar dan jadwal kegiatan acuan dan jadwal
dapat mengambil langkah pelayanan UKM. (D, W) kegiatan pelayanan
tindak lanjut untuk perbaikan. UKM oleh
penanggungjawab
UKM.
Bukti pembahasan
terhadap hasil
pemantauan dan hasil
2.8.2.2. Dilakukan capaian kegiatan
pembahasan terhadap hasil pelayanan UKM oleh
pemantauan dan hasil Kepala Puskesmas,
capaian kegiatan pelayanan Penanggung jawab
UKM oleh Kepala UKM Puskesmas,
Puskesmas, Penanggung koordinator pelayanan
jawab UKM Puskesmas, dan pelaksana
koordinator pelayanan dan kegiatan UKM dalam
pelaksana kegiatan UKM lokakarya mini
dalam lokakarya mini bulanan dan
bulanan dan lokakarya mini lokakarya mini
triwulan. (D,W) triwulan.
2.8.2.3. Penanggung jawab Bukti tindak lanjut
UKM Puskesmas, perbaikan
koordinator pelayanan dan berdasarkan hasil
pelaksana melakukan pemantauan
tindak lanjut perbaikan
berdasarkan hasil
pemantauan. (D,W)
Bukti penyesuaian
2.8.2.4. Kepala Puskesmas rencana kegiatan
dan Penanggung jawab UKM berdasarkan hasil
bersama Lintas Program dan perbaikan.
Lintas Sektor terkait
melakukan penyesuaian
rencana kegiatan
berdasarkan hasil perbaikan
dan dengan tetap
mempertimbangkan
kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.
(D,W)
Bukti kegiatan
2.8.2.5. Penanggung jawab pelaksanaan
UKM Puskesmas informasi penyesuaian
menginformasikan rencana kegiatan
penyesuaian rencana kepada koordinator
kegiatan kepada pelayanan,
koordinator pelayanan, pelaksanan kegiatan,
pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan,
sasaran kegiatan, lintas lintas program dan
program dan lintas sektor lintas sektor terkait
terkait. (D,W)
2.8.3. Kepala Puskesmas dan 2.8.3.1. Ditetapkan indikator SK kepala

Penanggung jawab UKM kinerja pelayanan UKM dan Puskesmas tentang
melakukan upaya perbaikan indikator mutu pelayanan indikator kinerja
terhadap hasil penilaian capaian UKM. (R) pelayanan UKM dan
kinerja pelayanan UKM indikator mutu
pelayanan UKM
2.8.3. Kepala Puskesmas dan
Penanggung jawab UKM
melakukan upaya perbaikan Adanya data capaian
terhadap hasil penilaian capaian 2.8.3.2. Koordinator indikator kinerja
kinerja pelayanan UKM pelayanan dan pelaksana pelayanan UKM dan
kegiatan UKM melakukan indikator mutu
pengumpulan data capaian pelayanan UKM
indikator kinerja pelayanan sesuai dengan
UKM dan indikator mutu periodisasi
pelayanan UKM sesuai pengumpulan yang
dengan periodisasi telah ditetapkan.
pengumpulan yang telah
ditetapkan. (D,W)
Bukti kegiatan dan

2.8.3.3. Penanggung Jawab hasil pembahasan
UKM dan Koordinator terhadap capaian
pelayanan serta pelaksana kinerja bersama
kegiatan melakukan dengan lintas program
pembahasan terhadap
capaian kinerja bersama
dengan lintas program. (D,W)
Adanya rencana
2.8.3.4. Disusun rencana tindaklanjut
tindaklanjut berdasarkan berdasarkan hasil
hasil pembahasan capaian pembahasan capaian
kinerja pelayanan UKM. kinerja pelayanan
(D,W) UKM.
2.8.3.5. Dilakukan Adanya pelaporan
pelaporan data capaian data capaian kinerja
kinerja beserta kegiatan beserta kegiatan UKM
UKM kepada Dinas kepada Dinas
Kesehatan Daerah Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota. (D) Kabupaten/Kota.
bukti umpan balik
(feedback) dari Dinas
2.8.3.6. Ada bukti umpan Kesehatan Daerah
balik (feedback) dari Dinas Kabupaten/kota
Kesehatan Daerah terhadap laporan
Kabupaten/kota terhadap upaya perbaikan
laporan upaya perbaikan capaian kinerja
capaian kinerja pelayanan pelayanan UKM
UKM Puskesmas secara Puskesmas secara
periodik. (D) periodik.
bukti tindak lanjut

2.8.3.7. Dilakukan tindak terhadap umpan balik
lanjut terhadap umpan balik dari Dinas Kesehatan
dari Dinas Kesehatan Daerah
Daerah Kabupaten/Kota. (D) Kabupaten/Kota.
2.8.4. Penilaian kinerja 2.8.4.1. Kepala Puskesmas, Bukti pembahasan
terhadap penyelenggaraan Penanggung Jawab UKM , dan hasil Penilaian
pelayanan UKM dilaksanakan Koordinator pelayanan dan Kinerja Pelayanan
secara periodik untuk pelaksana kegiatan UKM UKM, paling sedikit
menunjukan akuntabilitas melakukan pembahasan dua kali setahun
dalam pengelolaan pelayanan penilaian kinerja paling
UKM. sedikit dua kali setahun
(D,W)
Adanya rencana
2.8.4.2. Disusun rencana tindak lanjut terhadap
tindak lanjut terhadap hasil hasil pembahasan
pembahasan penilaian penilaian kinerja
kinerja pelayanan UKM pelayanan
(D,W).
Adanya bukti
2.8.4.3. Hasil penilaian penilaian kinerja
kinerja dilaporkan kepada dilaporkan kepada
dinas kesehatan daerah dinas kesehatan
kabupaten/kota (D) daerah
kabupaten/kota
bukti umpan balik
(feedback) dari Dinas
2.8.4.4. Ada bukti umpan Kesehatan Daerah
balik (feedback) dari Dinas Kabupaten/kota
Kesehatan Daerah terhadap laporan hasil
Kabupaten/kota terhadap penilaian kinerja
laporan hasil penilaian pelayanan UKM
kinerja pelayanan UKM (D)
bukti tindaklanjut
2.8.4.5. Hasil umpan balik hasil umpan balik
(feedback) dari dinas (feedback) dari dinas
kesehatan daerah kesehatan daerah
kabupaten/kota kabupaten/kota.
ditindaklanjuti. (D)
REGULASI DOKUMEN (D) OBSERVASI (O) WAWANCARA (W)
SIMULASI
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN
(S)
3.8. Penyelenggaraan Rekam 3.8.1.Tata kelola 1.Penyelenggaraan rekam medis 1.SK Pelayanan Rekam
Medis penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a sampai dengan i Medis yang minimal
dilakukan sesuai dengan termasuk riwayat alergi obat, mengatur : bentuk rekam
ketentuan peraturan perundang- dilakukan sesuai dengan medis, simbol dan
undangan. kebijakan dan prosedur yang singkatan; registrasi
ditetapkan. (D, O, W) pasien, pendistribusian
rekam medis, isi rekam
medis dan pengisian
informasi klinis,
pengolahan data dan
pengkodean, klaim
pembiayaan, penyimpanan
rekam medis, penjaminan
mutu, pelepasan informasi
kesehatan, pemusnahan
rekam medis, koreksi
pengisian rekam medis.
2.Pedoman pelayanan
rekam medis
3.SOP pelayanan rekam
medis seperti SOP akses
rekam medis, SOP
penyimpanan rekam medis,
dsb.
REGULASI DOKUMEN (D) OBSERVASI (O) WAWANCARA (W)
SIMULASI
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN
(S)
2. Rekam Medis diisi secara Bukti kelengkapan Observasi pengisian rekam Wawancara tentang
lengkap dan dengan tulisan yang pengisian rekam medis medis. kelengkapan pengisian
terbaca serta harus dibubuhi termasuk waktu, nama rekam medis.
nama, waktu dan tanda tangan dan tanda tangan PPA,
Dokter, Dokter Gigi dan atau bukti koreksi pengisian
Tenaga Kesehatan yang rekam medis sesuai
melaksanakan pelayanan dengan SK dan SOP
kesehatan perseorangan, serta
apabila ada kesalahan dalam
melakukan pencatatan di rekam
medis dilakukan koreksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-
undangan. (D, O, W)
BAB 4. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
Program Prioritas Nasional dilaksanakan melalui integrasi pelayanan UKM dan UKP sesuai dengan prinsip five level prevention
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN REGULASI DOKUMEN (D) OBSERVASI Wawancara (W)
4.1 Pencegahan dan 4.1.1. Pencegahan dan penurunan 4.1.1.1. Ditetapkan indikator dan target SK kepala Puskesmas Bukti analisis capaian
Penurunan Stunting stunting direncanakan, dilaksanakan, kinerja disertai analisis capaiannya. tentang indikator dan target indikator kinerja
Puskesmas dipantau dan dievaluasi dengan (R,D,W) kinerja Penurunan Stunting. penurunan stunting
melaksanakan pencegahan dan melibatkan lintas program, lintas sektor
penurunan stunting beserta dan pemberdayaan masyarakat.
pemantauan dan evaluasinya
sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
SK , SOP dan KAK, Pedoman
dan Panduan tentang
4.1.1.2. Ditetapkan program pencegahan program pencegahan dan
dan penurunan stunting. (R) penurunan stunting
4.1.1.3. Kegiatan pencegahan dan Adanya dokumen bukti

penurunan stunting dalam bentuk kegiatan pencegahan dan
intervensi gizi spesifik dan sensitif penurunan stunting yang
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dikoordinasikan dan
dengan rencana yang disusun bersama dilaksanakan bersama LP
lintas program dan lintas sektor sesuai dan LS.
dengan kebijakan, pedoman/panduan,
prosedur dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan. (D, O, W)
Bukti pemantauan,
4.1.1.4. Dilakukan pemantauan, evaluasi evaluasi dan tindak lanjut
dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan terhadap pelaksanaan
program pencegahan dan penurunan program pencegahan dan
stunting (D, W). penurunan stunting
4.1.1.5. Dilakukan pencatatan dan SOP tentang Pencatatan dan Bukti pencatatan dan
pelaporan sesuai prosedur yang telah pelaporan program pelaporan sesuai prosedur
ditetapkan. (R,D) pencegahan dan penurunan yang telah ditetapkan
stunting
4.2. Penurunan angka 4.2.1. Puskesmas melaksanakan pelayanan 4.2.1.1. Ditetapkannya indikator dan target SK kepala Puskesmas Bukti analisis capaian
kematian ibu (AKI) dan angka kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan kinerja pelayanan kesehatan ibu, bayi dan tentang indikator dan target indikator kinerja pelayanan
kematian neonatus (AKN). ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa balita yang disertai capaian dan analisisnya kinerja pelayanan kesehatan kesehatan ibu, bayi dan
Puskesmas memberikan sesudah melahirkan, pelayanan kesehatan (R,D) ibu, bayi dan balita. balita.
pelayanan kesehatan ibu hamil, bayi baru lahir.
pelayanan kesehatan ibu
bersalin, pelayanan kesehatan
masa sesudah melahirkan,
pelayanan kesehatan bayi baru
lahir beserta pemantauan dan
evaluasinya sesuai dengan
undangan.
SK , SOP dan KAK, Bukti pelaksanaan

4.2.1.2. Ditetapkan program penurunan Pedoman/Panduan program pelayanan kesehatan ibu,
AKI dan AKB. (R, D, W) penurunan AKI dan AKB bayi dan balita
SK, SOP, KAK, Pedoman dan Dokumen bukti

Panduan tentang alat, obat, ketersediaan alat, obat,
4.2.1.3. Tersedia alat, obat, bahan habis
bahan habis pakai dan bahan habis pakai dan
pakai dan prasarana pendukung pelayanan
prasarana pendukung prasarana pendukung
kesehatan ibu dan bayi baru lahir
pelayanan kesehatan ibu dan pelayanan kesehatan ibu
termasuk standar alat kegawatdaruratan
bayi baru lahir termasuk dan bayi baru lahir
maternal dan neonatal sesuai dengan
standar alat termasuk standar alat
standar dan dikelola sesuai dengan
kegawatdaruratan maternal kegawatdaruratan maternal
prosedur. (R,D, O, W)
dan neonatal dan neonatal
SOP pelayanan kesehatan Dokumen bukti pelayanan

4.2.1.4. Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa kesehatan pada masa
pada masa hamil, masa persalinan, masa persalinan, masa sesudah hamil, masa persalinan,
sesudah melahirkan dan bayi baru lahir melahirkan dan bayi baru masa sesudah melahirkan
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan, lahir. kewajiban penggunaan dan bayi baru lahir.
kewajiban penggunaan partograph pada partograph pada saat kewajiban penggunaan
saat pertolongan persalinan dan upaya pertolongan persalinan dan partograph pada saat
stabilisasi pra rujukan pada kasus upaya stabilisasi pra rujukan pertolongan persalinan dan
komplikasi termasuk pelayanan pada pada kasus komplikasi. upaya stabilisasi pra
Puskesmas mampu PONED sesuai dengan rujukan pada kasus
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur komplikasi.
dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan. (R, D, W)
SK,SOP,KAK, Dokumen bukti pelayanan
4.2.1.5. Dilakukan pelayanan persalinan pedoman/panduan tentang persalinan termasuk
sesuai dengan kebijakan, Pelayanan persalinan. penggunaan partograph
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka pada saat pertolongan
acuan yang telah ditetapkan. (R,D, O, W) persalinan
Adanya dokumen bukti
kegiatan penurunan AKI
4.2.1.6. Kegiatan penurunan AKI dan AKN
dan AKN yang
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai
dikoordinasikan dan
dengan rencana kegiatan kegiatan yang
dilaksanakan bersama LP
disusun bersama lintas program dan lintas
dan LS.
sektor. (D, W)
4.2.1.7. Dilakukan pemantauan, evaluasi, Bukti pemantauan,
dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
program penurunan AKI dan AKB terhadap pelaksanaan
termasuk pelayanan kesehatan pada masa program penurunan AKI
hamil, persalinan dan bayi baru lahir di dan AKB termasuk
Puskesmas (D,W) pelayanan kesehatan pada
masa hamil, persalinan dan
bayi baru lahir di
Puskesmas
4.2.1.8. Dilakukan pencatatatn dan SOP tentang Pencatatan dan Bukti pencatatan dan
pelaporan sesuai prosedur yang telah pelaporan program pelaporan sesuai prosedur
ditetapkan. (R,D) penurunan AKI dan AKB yang telah ditetapkan
4.3. Peningkatan cakupan dan 4.3.1. Program imunisasi direncanakan, 4.3.1.1. Ditetapkannya indikator dan target SK Kepala Puskesmas Bukti analisis capaian
mutu imunisasi dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi kinerja imunisasiyang disertai capaian dan tentang indikator dan target indikator kinerja imunisasi
Puskesmas melaksanakan dalam upaya peningkatan capaian cakupan analisisinya (R,D) kinerja imunisasi
program imunisasi sesuai dan mutu imunisasi.
undangan.
4.3.1.2. Ditetapkan program Imunisasi SK , SOP,KAK , Bukti pelaksanaan
(R,D,W) Pedoman/Panduan tentang pelayanan Imunisasi
Program imunisasi
4.3.1.3. Tersedia vaksin dan logistiksesuai Dokumen bukti

dengan kebutuhan program imunisasi. ketersediaan vaksin dan
(D,O,W) logistik sesuai kebutuhan
program imunisasi.
4.3.1.4. Dilakukan pengelolaan vaksin SK, SOP,KAK, Bulti pengelolaan vaksin

untuk memastikan rantai vaksin dikelola Pedoman/Panduan sesuai dengan prosedur
sesuai dengan prosedur. (R,D,O,W) pengelolaan vaksin.
4.3.1.5. Kegiatan peningkatan cakupan dan SK,SOP, KAK , Adanya dokumen bukti
mutu imunisasi dikoordinasikan dan pedoman/panduan kegiatan peningkatan
dilaksanakansesuai dgn kebijakan, peningkatan cakupan dan cakupan dan mutu
pedoman/panduan dan kerangka acuan yg mutu imunisasi imunisasi yang
telah ditetapkan. )R,D,W) dikoordinasikan dan
dilaksanakan bersama LP.
4.3.1.6. Dilakukan pemantauan, dan Bukti pemantauan, dan

evaluasi serta tindak lanjut upaya evaluasi serta tindak lanjut
perbaikan programimunisasi (D,W) upaya perbaikan program
imunisasi
4.3.1.7. Dilakukan pencatatan dan SOP pencatatan dan Bukti pencatatan dan
pelaporan sesuai prosedur yang telah pelaporan program imunisasi pelaporan program
ditetapkan (R,D) imunisasi.
4.4. Program Penanggulangan 4.4.1. Puskesmas melaksanakan 4.4.1.1. Ditetapkannya indikator dan target SK Kepala Puskesmas Bukti analisis capaian
Tuberkulosis pelayanan kepada pengguna layanan TB kinerja pengendalian tuberkulosis yang tentang indikator dan target indikator kinerja
Puskesmas memberikan pelayanan mulai dari penemuan kasus TB kepada disertai capaian dan analisisnya (R,D). kinerja pengendalian pengendalian tuberkulosis
kepada pengguna layanan TB orang yang terduga TB, penegakan tuberkulosis
mulai dari penemuan kasus TB diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe
kepada orang yang terduga TB, pengguna layanan TB, tata laksana kasus
penegakan diagnosis, penetapan terdiri dari pengobatan pengguna layanan
klasifikasi dan tipe pengguna beserta pemantauan dan evaluasinya.
layanan TB, tata laksana kasus
4.4.1.2. Ditetapkan rencana program SK, SOP,KAK ,
terdiri dari pengobatan pengguna
penanggulangan tuberkulosis. (R) Pedoman/panduan Program
layanan beserta pemantauan dan
Penanggulangan tuberkulosis
evaluasinya untuk memutus mata
rantai penularan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang- 4.4.1.3. Ditetapkan tim TB DOTS di SK tentang tim TB DOTS di
undangan. Puskesmas yang terdiri dari dokter, Puskesmas yang terdiri dari
perawat, analis laboratorium dan petugas dokter, perawat, analis
pencatatan pelaporan terlatih (R) laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan terlatih
4.4.1.4. Logistik baik OAT maupun non SK,SOP,KAK, Bukti pengelolaan Logistik

OAT disediakan sesuai dengan kebutuhan Pedoman/Panduan tentang baik OAT maupun non OAT
program serta dikelola sesuai dengan ketersediaan Logistik baik
prosedur (R,D, O,W) OAT maupun non OAT
4.4.1.5. Dilakukan tata laksana kasus SK,SOP,KAK, dokumen bukti

tuberkulosis mulai dari diagnosis, Pedoman/panduan tentang tatalaksana kasus
pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tatalaksana kasus tuberkulosis mulai dari
tindak lanjut sesuai dengan kebijakan, tuberkulosis mulai dari diagnosis,
peraturan perundang-undanganan sesuai diagnosis, pengobatan,pemantauan,
dengan kebijakan, pedoman/panduan dan pengobatan,pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut.
prosedur yang telah ditetapkan (R,D,O,W). evaluasi dan tindak lanjut.
4.4.1.6. Program penanggulangan Adanya dokumen bukti
tuberkulosis dikoordinasikan dan Program penanggulangan
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang tuberkulosis yang
disusun bersama lintas program dan lintas dikoordinasikan dan
sektor. (D, W) dilaksanakan bersama LP
dan LS.
4.4.1.7. Dilakukan pencatatan dan SOP pencatatan dan dokumen bukti pencatatan
pelaporan sesuai prosedur yang telah pelaporan program dan pelaporan program
ditetapkan. (R,D) penanggulangan tuberkulosis penanggulangan
tuberkulosis
4.5. Pengendalian penyakit 4.5.1. Program pengendalian penyakit tidak 4.5.1.1. Ditetapkan indikator kinerja SK tentang indikator kinerja Dokumen bukti analisis
tidak menular dan faktor menular dan faktor resikonya Pengendalian Penyakit Tidak Menular yang Pengendalian Penyakit Tidak capaian indikator kinerja
risikonya direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan disertai capaian dan analisisnya. (R,D,W) Menular Pengendalian Penyakit
Puskesmas melaksanakan ditindaklanjuti. Tidak Menular
pengendalian penyakit tidak
menular utama yang meliputi
hipertensi, diabetes mellitus,
kanker payudara dan leher
rahim, Pengguna layanan Rujuk
Balik (PRB) Penyakit Tidak
Menular (PTM) dan penyakit
katastropik lainnya sesuai
kompetensi di tingkat primer,
serta penanganan faktor risiko
PTM.
SK,SOP,KAK, Bukti Pelaksanaan program

4.5.1.2. Ditetapkan program pengendalian Pedoman/Panduan program pengendalian Penyakit
Penyakit Tidak Menular termasuk rencana pengendalian Penyakit Tidak Tidak Menular, termasuk
peningkatan kapasitas tenaga terkait Menular rencana peningkatan
P2PTM. (R, D, W) kapasitas tenaga terkait
P2PTM.
Adanya dokumen bukti

Kegiatan pengendalian
4.5.1.3. Kegiatan pengendalian penyakit
penyakit tidak menular
tidak menular dikoordinasikan dan
yang dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
dilaksanakan bersama LP
telah disusun bersama Lintas program dan
dan LS.
Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan. (D, O, W)
4.5.1.4. Diselenggarakan tahapan kegiatan dan SK,SOP,KAK, Bukti pelaksanaan
pemeriksaan PTM di Posbindu sesuai dengan Pedoman/panduan kegiatan PTM di posbindu.
ketentuan yang berlaku. (R,D,O,W) penyelenggaraan tahapan
kegiatan dan pemeriksaan
PTM di Posbindu
4.5.1.5. Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak SK,SOP,KAK, Bukti pelaksanaan tata
Menular secara terpadu mulai dari diagnosis, Pedoman/panduan laksana Penyakit Tidak
pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tindak tatalaksana PTM secara Menular secara terpadu
lanjut sesuai dengan panduan praktik klinis terpadu mulai dari mulai dari diagnosis,
dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga diagnosis, pengobatan, pengobatan, pemantauan,
kesehatan yang berkompeten. ( R,D, O, W)
pemantauan, evaluasi, dan evaluasi, dan tindak lanjut
tindak lanjut sesuai dengan panduan
praktik klinis dan
algoritma pelayanan PTM
oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten
4.5.1.6. Dilakukan pencatatan dan pelaporan SOP pencatatan dan Bukti pencatatan dan
sesuai prosedur yang telah ditetapkan. (D) pelaporan program PTM pelaporan program PTM.
BAB 5 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN REGULASI DOKUMEN (D) OBSERVASI (O) Wawancara (W)
5.1. Peningkatan Mutu 5.1.1 Tim dan Program Peningkatan 1. Kepala Puskesmas menetapkan 1. Keputusan Kepala 1. Perencanaan program 1. Wawancara dengan tim/
dilaksanakan secara Mutu Puskesmas program peningkatan mutu dan tim Puskesmas tentang peningkatan mutu ; keselamatan petugas yang diberi
berkesinambungan. atau petugas diberi tanggung jawab Penetapan program pasien ; manajemen risiko ; dan tanggung jawab tentang
untuk peningkatan mutu, peningkatan mutu dan PPI. uraian tugas dan apa yang
keselamatan pasien, manajemen tim / petugas yang diberi sudah dilakukannya.
risiko, dan PPI yang memenuhi tanggung jawab untuk
persyaratan kompetensi yang Peningkatan mutu ;
dilengkapi dengan uraian tugas Keselamatan Pasien ;
masing-masing. (R, D, W) Manajemen Risiko; dan
PPI ; lengkap dengan uraian
tugas.
2. Dilakukan pengawasan, 1. Bukti pelaksanaan program Observasi Wawancara dengan

pengendalian, penilaian, tindak lanjut, peningkatan mutu, keselamatan pelaksanaan program petugas pelaksana
dan upaya perbaikan pasien, manajemen risiko dan PPI. peningkatan mutu ; program peningkatan mutu
berkesinambungan terhadap 2. Bukti keselamatan pasien ; ; keselamatan pasien ;
pelaksanaan program peningkatan dilakukan pengawasan, manajemen risiko manajemen risiko dan PPI.
mutu, keselamatan pasien, program pengendalian, penilaian, tindak dan PPI
manajemen risiko, dan program PPI. lanjut dan upaya perbaikan
(D,O,W) berkesinambungan.
5.1.2. Kepala Puskesmas dan tim 1. Terdapat kebijakan tentang 1. Keputusan Kepala
atau petugas yang diberi tanggung prioritas peningkatan mutu Puskesmas tentang
jawab untuk peningkatan mutu pelayanan, dan pencapaian sasaran prioritas peningkatan mutu
keselamatan pasien dan PPI. ( R ) pelayanan dan pencapaian
dan keselamatan pasien sasaran keselamatan
berkomitmen untuk pasien dan PPI.
membudayakan peningkatan mutu
secara berkesinambungan
melalui pengelolaan indikator
mutu.
2. Dilakukan pengumpulan data 1. Bukti pengumpulan data ; 1. Wawancara tentang
analisis capaian Indikator Mutu dan analisis capaian Indikator Mutu bagaimana cara
Sasaran Keselamatan Pasien. (D,W) dan Sasaran Keselamatan Pasien. pengumpulan data ;
menganalisa capaian
Indikator Mutu dan
Sasaran Keselamatan
Pasien.
1. Hasil analisis capaian Indikator 1. Wawancara pelaksanaan

Mutu Pusk. 2. Bukti evaluasi efektivitas upaya
evaluasi efektifi-tas upaya peningkatan mutu.
3. Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan mutu Puskesmas.
peningkatan mutu Puskesmas
berdasarkan hasil analisis capaian
Indikator Mutu Puskesmas. (D,W)
4. Terdapat rencana peningkatan 1. Bukti rencana peningkatan 1. Peluang masing2

pengetahuan dan keterampilan staf pengetahuan dan keterampilan petugas dalam
yang terlibat dalam perencanaan dan staf yg terlibat perencanaan dan peningkatan dan
perbaikan mutu sesuai dengan peran perbaikan mutu. keterampilan perbaikan
masing-masing. (D,W) mutu.
5.1.3. Dilakukan analisis dan validasi 1. Dilakukan pengumpulan data hasil 1. Bukti pengumpulan data hasil Wawancara cara pengum-
hasil pengumpulan data indikator pengukuran indikator mutu pengukuran indikator mutu pulan data hasil pengukur-
mutu sebagai informasi yang menjadi menggunakan metode dan teknik (metoda dan teknik statistik). an indikator mutu.
bahan pertimbangan dalam statistik sesuai kebutuhan (D,W)
pengambilan keputusan untuk
peningkatan mutu Puskesmas .
1. Bukti telah dilakukan validasi Pelaksanaan validasi Wawancara cara

2. Dilakukan validasi data hasil data hasil pengumpulan indikator data melakukan validasi data.
pengumpulan pengukuran indikator mutu.
sebagaimana diminta pada pokok
pikiran. (D, O, W)
3. Terdapat analisis data yang 1. Bukti Kaji Banding. 2. Wawancara hasil analisa
dilakukan melalui kaji banding seperti Bukti dilakukan analisa data. dan tindak lanjut perbaikan
yang disebutkan dalam pokok pikiran 3. Bukti dilakukan yang dilakukan.
dan hasilnya disampaikan kepada tidak lanjut perbaikan.
Kepala Puskesmas untuk tindak lanjut
perbaikan. (D,W).
5.2. Program manajemen 5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan 1. Dilakukan identifikasi dan analisis 1. Bukti dilakukan identifikasi dan Wawancara identifikasi
risiko digunakan untuk berbagai upaya Puskesmas terhadap risiko yang sudah terjadi dalam area analisis risiko masing2 area KMP, dan analisis risiko masing2
melakukan identifikasi, pengguna layanan, keluarga, KMP, UKM, dan UKPP yang UKM dan UKPP. 2. area KMP, UKM dan UKP.
masyarakat, petugas, dan lingkungan dituangkan dalam register risiko. Register risiko.
analisa dan diidentifikasi, dianalisis dan (D,W)
penatalaksanaan risiko dilakukan penatalaksanaannya
untuk mengurangi cedera,
dan mengurangi risiko lain
terhadap keselamatan
pasien, staf dan sasaran
pelayanan UKM serta
masyarakat
2. Dilakukan identifikasi dan analisis 1. Bukti dilakukan identifikasi dan Wawancara identifikasi
potensi risiko yang belum terjadi analisis potensi risiko yang belum dan analisis potensi risiko
dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang terjadi di area KMP, UKM dan yang belum terjadi di area
dituangkan dalam Identifikasi Daftar UKPP. 2. Daftar KMP, UKM dan UKPP.
Potensi Risiko. (D,W) Potensi Risiko.
5.2.2. Risiko dalam penyelenggaraan 1. Program manajemen risiko disusun 1. Bukti analisis dan identifikasi
berbagai upaya Puskesmas terhadap berdasar analisis kejadian yang sudah kejadian. 2. Program
pengguna layanan, keluarga, terjadi dan hasil identifikasi proses Manajemen Risiko dalam RUK
masyarakat, petugas, dan lingkungan berisiko tinggi dan menjadi bagian Puskesmas.
yang telah diidentifikasi dianalisis dan terintegrasi dalam perencanaan
ditindak lanjuti. Puskesmas. (D, W)
2. Dilakukan penatalaksanaan risiko 1. Bukti dilakukan mitigasi,
berupa strategi reduksi dan mitigasi reduksi dan pemantauan.
risiko dan pemantauan pelaksanaan
tata laksana terkait kesehatan dan
keselamatan kerja, sarana prasarana
dan infeksi. (D,W).
3. Dilakukan pelaporan hasil program 1 Laporan hasil manajemen risiko.

manajemen risiko dan rencana tindak 2. RTL risiko
lanjut risiko yang telah diidentifikasi.
(D,W).
4. Ada bukti Puskesmas telah 1. Bukti hasil program

melakukan dan menindaklanjuti failure Manajemen Risiko dan Tidak
mode effect analysis (analisis efek Lanjut
modus kegagalan) setahun sekali pada
proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D,W).
5.3. Sasaran Keselamatan 5.3.1. Identifikasi pasien 1. Dilakukan identifikasi pasien 1. Bukti dilakukan identifikasi 1. Lihat Aplikasi INM 1. Wawancara dengan
Pasien sebelum dilakukan prosedur sesuai prosedur. petugas cara identifikasi
diagnostik, tindakan, pemberian obat, pasien.
pemberian imunisasi dan pemberian
diit, sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D,O,W).
2. Dilakukan prosedur tepat 1. Bukti dilakukan prosedur tepat 1. Kepatuhan petugas 1. Wawancara dengan
identifikasi pada kondisi khusus seperti identifikasi pada kondisi khusus. terhadap identifikasi petugas cara identifikasi
disebutkan pada pokok pikiran. pasien. pasien.
(D,O,W).
5.3.2. Proses untuk meningkatkan 1. Pemberian perintah secara verbal 1. Bukti telah dilakukan 1. Pelaksanaan Wawancara melakukan
efektifitas komunikasi dalam ditulis lengkap dan dibaca ulang oleh komunikasi efektif dalam komunikasi efektif komunikasi efektif dalam
pemberian asuhan ditetapkan dan penerima perintah serta dikonfirmasi pemberian asuhan pasien. memberikan asuhan
dilaksanakan. oleh pemberi perintah. (D,W).
2. Pelaporan kondisi pasien , dan 1. Bukti pelaporan nilai kritis. 1. Observasi catatan Wawancara cara
pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan pelaporan nilai kritis. melakukan komunikasi
laboratorium ditulis lengkap, dibaca efektif nilai kritis.
ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan
dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat
dalam rekam medis termasuk
identifikasi kepada siapa nilai kritis
hasil pemeriksaan laboratorium
dilaporkan. (D,O,W,S)
3. Proses komunikasi serah terima Bukti komunikasi efektif dalam 1. Observasi Wawancara cara
pasien yang memuat hal-hal kritial serah terima pasien komunikasi efektif komunikasi efektif dalam
dilakukan secara konsisten sesuai Menggunakan formulir baku. dalam serah terima serah terima pasien.
dengan prosedur, metoda, dan pasien.
menggunakan form yang dibakukan 2. Pengisian form
(D,O,W,S) baku.
5.3.3. Proses untuk meningkatkan 1. Disusun daftar obat yang perlu 1. Daftar obat yang digunakan di 1. Peletakan obat2an
keamanan terhadap obat-obat yang diwaspadai dan obat dengan nama Puskesmas, termasuk obat2 dengan nama atau
perlu diwaspadai ditetapkan dan atau rupa mirip serta dilakukan Psikotropika. rupa mirip.
dilaksanakan. pelabelan dan penataan obat yang
perlu diwaspadai dan obat dengan
nama atau rupa mirip sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang disusun.
(D,O,W)
2. Dilakukan pengawasan dan 1. Bukti dilakukan pengawasan Wawancara cara peletakan

pengendalian penggunaan obat- dan pengendalian penggunaan obat2 narkotik dan
obatan psikotropika/narkotika dan obat psikotropika/ narkotika dan psikotropika
obat-obatan lain yang perlu obat2 high alert.
diwaspadai (high alert). (D, W)
5.3.4. Proses untuk memastikan tepat 1. Dilakukan penandaan sisi operasi/ Pelaksanaan Wawancara melakukan
pasien, tepat prosedur, tepat sisi tindakan medis secara konsisten oleh penandaan sisi penandaan sisi dalam
pada pasien yang menjalani pemberi pelayanan yang akan operasi/ tindakan pelayanan tindakan.
operasi/tindakan medis ditetapkan melakukan tindakan sesuai kebijakan medis.
dan dilaksanakan dan prosedur yang ditetapkan. (O,W).
2. Dilakukan verifikasi sebelum Bukti dokumen dalam rekam Dilakukan verifikasi Wawancara petugas yang
operasi/ tindakan medis untuk medis catatan sisi yang akan sebelum dilakukan dilakukan sebelum dan
memastikan prosedur telah dilakukan dilakukan tindakan medis. tindakan, disamakan sesaat akan dilakukan
dengan benar. (D, O, W). dengan apa yang tidakan medis.
tercantum dalam
rekam medis.
3. Dilakukan time-out sebelum Bukti dilakukan time-out sebelum Wawancara tentang time-
operasi/ tindakan medis, untuk tindakan medis, memastikan out yang dilakukan
memastikan semua pertanyaan sudah semua pertanyaan sudah sebelum tindakan medis.
terjawab atau meluruskan kerancuan. terjawab.
(D, W).
5.3.5. Proses untuk mengurangi risiko 1. Dilakukan penapisan pasien dengan Observasi penapisan Wawancara pelaksanaan
pasien jatuh disusun dan risiko jatuh sesuai dengan kebijakan pasien jatuh sesuai penapisan pasien risiko
dilaksanakan. dan prosedur serta dilakukan upaya Kebijakan dan jatuh.
untuk mengurangi risiko tersebut prosedur.
(O,W,S)
2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti dilakukan evaluasi dan Observasi tindak Wawancara pada petugas
untuk mengurangi risiko terhadap tindak lanjut untuk mengurangi lanjut mengurangi bagaimana melakukan
situasi dan lokasi yang diidentifikasi risiko jatuh. risiko terhadap evaluasi dan tindak lanjut
berisiko terjadi pasien jatuh (D, O, W). situasi dan lokasi untuk mengurangi risiko
yang diidentifikasi pasien jatuh.
berisiko pasien jatuh.
5.4 Puskesmas 5.4.1. Dilakukan pelaporan, 1. Dilakukan pelaporan jika terjadi 1. Bukti dilakukan pelaporan jika Observasi dengan Wawancara cara
menetapkan sistem dokumentasi, analisis dan insiden sesuai kebijakan dan prosedur terjadi insiden. melihat aplikasi IKP investigasi insidens, Tindak
pelaporan insiden penyusunan rencana penyelesaian yang ditetapkan kepada tim 2. Bukti dilakukan analisis, lanjut sampai pelaporan/
masalah, upaya perbaikan dan keselamatan pasien yang disertai investigasi insiden dan Tindak
keselamatan pasien dan pencegahan insiden keselamatan dengan analisis, investigasi insiden, lanjut terhadap insiden.
pengembangan budaya pasien. dan tindak lanjut terhadap insiden.
keselamatan. (D,W)
2. Dilakukan pelaporan ke Komite 1. Bukti pelaporan ke KNKP.

Nasional Keselamatan pasien (KNKP) Ada form pelaporan
terhadap insiden, analisis, dan tindak IKP internal. 3. Dilakukan RCA
lanjut sesuai kerangka waktu yang
ditetapkan. (D)
5.4.2. Tenaga kesehatan pemberi 1. Dilakukan identifikasi dan pelaporan 1. Bukti identifikasi dan pelaporan Observasi perilaku Wawancara tentang
asuhan berperan penting dalam perilaku yang tidak mendukung perilaku yang tidak mendukung petugas yang sedang perilaku yang tidak
memperbaiki perilaku dalam budaya keselamatan/ "tidak dapat budaya keselamatan pasien. memberikan mendukung budaya
pemberian pelayanan yang diterima" dan upaya perbaikannya 2, Bukti upaya pelayanan. keselamatan pasien.
mencerminkan budaya mutu dan (D,O,W) perbaikannya.
budaya keselamatan.
2. Dilakukan edukasi tentang mutu 1.Kerangka acuan kegiatan Wawancara tentang

klinis dan keselamatan pasien pada tentang pendidikan dan pelatihan edukasi mutu klinis dan
semua tenaga kesehatan pemberi atau WS Mutu dan Keselamatan keselamatan pasien.
asuhan. (D,W) Pasien. Bukti dilakukan edukasi
mutu klinis dan keselamatan
pasien untuk semua nakes
pemberi asuhan.
5.5. Program pencegahan 5.5.1. Regulasi dan program 1. Puskesmas menyusun rencana dan Keputusan Kepala 1. Perencanaan program PPI. Observasi
dan pengendalian infeksi pencegahan dan pengendalian infeksi melaksanakan program PPI secara Puskesmas untuk Struktur 2. Bukti pelaksanaan program
dilaksanakan untuk dilaksanakan oleh seluruh karyawan komprehensif dalam penyelenggaraan dan Tim PPI Puskesmas. Pelaksanaan PPI dalam pelayanan PPI
Puskesmas secara komprehensif pelayanan di puskesmas. (R, D, O) di Puskesmas.
mencegah dan untuk mencegah dan meminimalkan
meminimalkan terjadinya risiko terjadinya infeksi yang terkait
infeksi terkait dengan dengan pelayanan kesehatan
pelayanan kesehatan
2. Dilakukan pemantauan, evaluasi Bukti pemantauan, evaluasi dan Wawancara pada petugas
dan tindak lanjut terhadap Tindal Lanjut pelaksanaan PPI tentang pelaksanaan PPI
pelaksanaan program PPI dengan dengan indikator yang dalam pelayanan
menggunakan indikator yang ditetapkan. kesehatan di Puskesmas.
ditetapkan. (D, W)
5.5.2. Dilakukan identifikasi risiko- 1. Dilakukan identifikasi dan kajian Observasi dilakukan Wawancara pada petugas
risiko infeksi dalam penyelenggaraan risiko infeksi terkait dengan identifikasi dan kajian tentang kajian risiko infeksi
pelayanan sebagai dasar untuk penyelenggaraan pelayanan di risiko infeksi dalam dalam pelayanan di
menyusun dan menerapkan strategi Puskesmas. (O,W) pelayanan di Puskesmas.
untuk mengurangi risiko-risiko Puskesmas.
tersebut
2. Disusun dan dilaksanakan strategi Bukti dilaksanakan strategi untuk Wawancara petugas
untuk meminimalkan risiko infeksi meminimalkan risiko infeksi. mengenai dilaksanakan
terkait dengan penyelenggaraan strategi untuk
pelayanan di Puskesmas dan meminimalkan risiko
dipastikan ketersediaan a) sampai g) infeksi.
di dalam pokok pikiran. (D,W).
5.5.3. Puskesmas mengurangi risiko 1. Terdapat bukti penerapan dan 1. Bukti penerapan dan Observasi penerapan Wawancara petugas
infeksi yang terkait dengan pelayanan pemantauan prinsip-prinsip pemantauan kewaspadaan kewaspadaan mengenai penerapan
kesehatan perlu melaksanakan dan kewaspadaan standar sesuai pokok standar. standar. kewaspadaan standar.
mengimplemen-tasikan program PPI, pikiran huruf a) sampai dengan huruf
untuk mengurangi risiko infeksi baik i) sesuai prosedur yang ditetapkan .
bagi pasien, petugas, keluarga (D,O,W)
pasien, masyarakat, dan lingkungan.
2. Bila ada pengelolaan pada pokok Bukti bila dilakukan oleh pihak Wawancara pelaksanaan
pikiran huruf f) sampai dengan huruf ketiga pastikan sesuai standar bila oleh pihak ke tiga.
h) yang dilaksanakan oleh pihak mutu.
ketiga, Puskesmas harus memastikan
standar mutu diterapkan oleh pihak
ketiga sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan. (D,W).
5.5.4. Kebersihan tangan diterapkan 1. Dilakukan edukasi kebersihan 1. Bukti telah dilakukan edukasi Wawancara dengan tenaga
untuk menurunkan risiko infeksi yang tangan pada tenaga medis, tenaga kebersihan tangan medis, tenaga kesehatan,
terkait dengan pelayanan kesehatan. kesehatan, seluruh karyawan karyawan Puskesmas,
Puskesmas, pasien dan keluarga pasien dan keluarga
pasirn. (D, W). pasien, apakah pernah
dilakukan edukasi
kebersihan tangan?
2. Perlengkapan dan peralatan untuk Bukti daftar kelengkapan Observasi

kebersihan tangan tersedia di tempat peralatan untuk kebersihan kelengkapan
pelayanan. (D,O) tangan. peralatan untuk
kebersihan tangan.
3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti dilakukan evaluasi dan Wawancara tentang
terhadap pelaksanaan kebersihan tindak lanjut pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
tangan. (D, W). kebersihan tangan. pelaksanaan kebersihan
tangan.
5.5.5. Dilakukan upaya pencegahan 1. Dilakukan identifikasi penyakit 1. Bukti dilakukan identifikasi Observasi Wawancara tentang APD
penularan infeksi dengan penerapan infeksi yang ditularkan melalui penyakit infeksi yang ditularkan penggunaan APD yang digunakan sesuai
kewaspadaan berdasar transmisi transmisi airborne dan prosedur atau melalui transmisi airbone dan sesuai dengan dengan tidakan yang
dalam proses penyelenggaraan tindakan yang menimbulkan tindakan yang menimbulkan tindakan yang dilakukan.
pelayanan pasien yang dapat aerosolisasi yang dilayani di aerosol. dilakukan telah
ditularkan melalui transmisi air Puskesmas serta upaya pencegahan menggunakan APD
borne. penularan infeksi melalui transmisi sesuai levelnya.
airborne dengan pemakaian APD,
penataan ruang periksa, penempatan
pasien, maupun transfer pasien, sesuai
dengan regulasi yang disusun.
(D,O,W)
2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan tindak lanjut Observasi penataan Wawancara dengan
terhadap hasil pemantauan terhadap dari pemantauan terhadap ruangan, penggunaan petugas medis tentang
pelaksanaan penataaan ruang periksa, penataan ruangan, penggunaan APD, penempatan penataan ruangan,
penggunaan APD, penempatan APD, penempatan pasien, pasien dan transfer penggunaan APD,
pasien, transfer pasien untuk transfer pasien. pasien. penempatan pasien dan
mencegah transmisi infeksi (D.O.W) transfer pasien.
5.5.6. Ditetapkan dan dilakukan 1. Dilakukan identifikasi kemungkinan 1. Bukti identifikasi kemungkinan Wawancara tentang
proses untuk menangani outbreak terjadinya outbreak infeksi baik yang otbreak infeksi. identifikasi kemungkinan
infeksi baik di Puskesmas atau di terjadi di Puskesmas atau di wilayah outbreak infeksi.
wilayah kerja Puskesmas. kerja Puskesmas. (D,W)
2. Jika terjadi outbreak infeksi, 1. Dokumen identifikasi kejadian Wawancara tentang
dilakukan penanggulangan sesuai outbreak infeksi di Puskesmas penatalaksanaan bila
dengan kebijakan, panduan, protokol atau di wilayah kerja Puskesmas. terjadi outbreak infeksi.
kesehatan, dan prosedur yang disusun 2. Bukti penatalaksanaan kejadian Bagaimana cara
serta dilakukan evaluasi dan tindak outbreak infeksi. 3. Bukti monitoring dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan Monitoring dan tindak lanjut dari lanjut penanggulangan
penanggulangan sesuai dengan penanggulangan kejadian kejadian outbreak infeksi.
regulasi yang disusun (D.W) outbreak infeksi.

Draft Rdows Siap Revisi - 12-12-21

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Draft Rdows Siap Revisi - 12-12-21

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB 1 KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

1.1.1.3 Rencana Lima Tahunan SK Kepala Puskesmas Dokumen rencana

1.1.1.5 Rencana Pelaksanaan Dokumen Rencana

1.1.1.6 Rencana Pelaksanaan Dokumen Rencana

1.2.2 Kebijakan, 1.2.2.1 Ditetapkan pedoman Ada SK Kepala Ada PEDOMAN TATA

1.2.3 Jaringan pelayanan

•Ada dokumen evaluasi

1.2.4 Puskesmas menjamin •Ada dokumen bukti •Wawancara kepada

1.3.3.2 Dilakukan evaluasi dan Dokumen Evaluasi dan

1.4.2 Puskesmas melaksanakan 1.4.2.1 Dilakukan identifikasi Ada name tag/kartu

1.4.3.3. Tersedia IPAL, sesuai Dokumen IPAL

1.4.4. Puskesmas menyusun , 1.4.4.1. Dilakukan identifikasi Dokumen identifikasi

1.5.1.5. Hasil pengawasan, Dokumen rencana

1.5.1.6. Hasil Pengawasan, Dokumen bukti pelaporan

1.5.2. Lokakarya mini lintas 1.5.2.1. Dilakukan lokakarya Dokumen bukti

1.5.2.2. Dilakukan pembehasan

Dokumen laporan dan

1.5.3.6. Rekomendasi hasil Dokumen rekomendasi

1.6.1.2. Dinkes Daerah SK Kepala Dinas Dokumen program kerja

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN REGULASI DOKUMEN (D) Wawancara (W)

2.1.2. Perencanaan pelayanan 2.1.2.1. Terdapat kegiatan Dokumen RUK dan

2.1.2.3.Terdapat kegiatan Dokumen rencana

2.1.2.4. Dilakukan evaluasi Dokumen hasil

dengan kejelasan pelaksana

2.1.3.3.Tersedia Kerangka Adanya Kerangka

2.2.1.3. Tersedia bukti Adanya dokumen

2.3. Penggerakan dan 2.3.1. Dilakukan komunikasi

2.3.1.2. Dilakukan evaluasi

2.4.1.4. Penanggung jawab Adanya dokumen

2.5.1.3. Tim Pembina Ada dokumen bukti

2.5.1.5. Tim Pembina Ada dokumen bukti

2.5.1.6. Penanggung jawab Adanya dokumen

2.5.3. Pelaksanaan Gerakan SK Kepala

2.5.3.3. Dilakukan upaya Dokumen bukti

2.6. Penyelenggaraan 2.6.1. Cakupan dan SK kepala

Adanya SOP dan KAK

2.6.3. Cakupan dan SK kepala

2.6.4. Cakupan dan SK kepala

2.6.5. Cakupan dan SK kepala

Adanya SOP dan KAK

Adanya SOP dan KAK

2.8.1.4. Kepala Puskesmas Dokumen bukti

2.8.1.5. Kepala Puskesmas Dokumen bukti hasil

2.8.3. Kepala Puskesmas dan 2.8.3.1. Ditetapkan indikator SK kepala

Bukti kegiatan dan

bukti tindak lanjut

4.1.1.3. Kegiatan pencegahan dan Adanya dokumen bukti

SK , SOP dan KAK, Bukti pelaksanaan

SK, SOP, KAK, Pedoman dan Dokumen bukti

SOP pelayanan kesehatan Dokumen bukti pelayanan

4.3.1.3. Tersedia vaksin dan logistiksesuai Dokumen bukti

4.3.1.4. Dilakukan pengelolaan vaksin SK, SOP,KAK, Bulti pengelolaan vaksin

4.3.1.6. Dilakukan pemantauan, dan Bukti pemantauan, dan

4.4.1.4. Logistik baik OAT maupun non SK,SOP,KAK, Bukti pengelolaan Logistik

4.4.1.5. Dilakukan tata laksana kasus SK,SOP,KAK, dokumen bukti

SK,SOP,KAK, Bukti Pelaksanaan program

Adanya dokumen bukti

2. Dilakukan pengawasan, 1. Bukti pelaksanaan program Observasi Wawancara dengan

1. Hasil analisis capaian Indikator 1. Wawancara pelaksanaan

4. Terdapat rencana peningkatan 1. Bukti rencana peningkatan 1. Peluang masing2

1. Bukti telah dilakukan validasi Pelaksanaan validasi Wawancara cara

3. Dilakukan pelaporan hasil program 1 Laporan hasil manajemen risiko.

4. Ada bukti Puskesmas telah 1. Bukti hasil program