Self Asessmen 5 Bab Terbaru

BAB.I.
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)

Puskesmas : Puskesmas Karangdadap
Kabupaten/Kota : Kab. Pekalongan
STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu
KRITERIA 1.1.1. Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan dan tata nilai, analisis kebutuhan dan harapan, analisis peluang pengembangan pelayanan, analisis risiko pelayanan dan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas
yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan ada, segera revisi
Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan regulasi urutkan Ada SK ka. Puskesmas tentang Visi Misi , Tujuan dan Tata nilai Puskesmas, Format SK
EP 1. kegiatan hingga evaluasi kinerja Puskesmas. ( R ) 10
berdasrkan tahun yg lbh mengacu kepada tata naskah
tua
5
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan
berdasarkan hasil identifikasi dan anlisis sesuai dengan ada, segera revisi
yang diminta dalam pokok pikiran pada paragraf Ada SK Ka Puskesmas tentang Jenis2 Pelayanan dan kegiatan puskesmas, ada
regulasi urutkan
EP 2 terakhit (R,D,W) 10 dokumen identifikasi dan analisis HARBUT, Peluang Pengembangan dan Identifikasi
berdasrkan tahun yg lbh
Resiko
tua
5
Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan
lintas program dan lintas sektor erta berdasarkan
EP 3 Rencana Strategis Dinas Kesehatan Daerah 10 Ada dokumen Renlita Puskesmas, Ada Bukti Penyusunan melibatkan LP dan LS
Kabupaten/Kota )R,D,W)
5
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan
melibatkan lintas program dan lintas sektor ,
berdasarkan rencana Strategis Dinas Kesehatan Kota ,
Rencana Lima Tahunan Puskesmas dan Hasil Penilaian
EP 4 Kinerja . (R,D,W) 10 Ada dokumen RUK tahun N dan N+1, ada bukti penyusunan melibatkan LP dan LS
5
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas
disusun bersama Lintas Program sesuai dengan Alokasi
Anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kota.
EP 5 (R, D,W) 10 Ada Dokumen RPK Tahun N, ada bukti penyusunan melibatkan Lintas Program
5
Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai
dengan Rencana Pelaksanaan Tahunan serta hasil
pemantauan dan capaiak Kinerja Bulanan (R,D,W)
EP 6 10 Ada dokumen RPK BULANAN Tahun N, ada bukti penyusunan melibatkan LP
EP 7 Apabila ada perubhaan kebijakan Pemerintah dan 10 Ada dokumen Rencana Perubahan, ada bukti proses perubaha rencana
Pemerintah Daerah dilakukan Revisi Perencanaan
sesuai Kebijkan yang ditetapkan (D, W) 5
Jumlah 35 70 50.00%
STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu
KRITERIA 1.1.2 Masyarakat sebagai peneroma manfaat layanan, lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewjiban pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta akses terhadap
pelayanan dan penyampaian umpan balik (lihat juga UKM: 2.2.1; 2.2.2)
Ditetapkan Kebijakan tentang Hak dan Kewajiban Ada SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Ada SK Kepala
Pasien, dan Jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang
disediakan oleh Puskesmas ( R )
Puskesmas tentang Jenis-Jenis Pelayanan dan Kegiatan Puskesmas (Format SK
EP 1. 10 ada segera revisi Mengacu kepada Tata Naskah)
5
Dilakukan Sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban, Ada bukti kegiatan sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan jenis-jenis
Pasien, jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang Pelayanan dan kegiatan -kegiatan Puskesmas melalui berbagai macam media. Ada
disediakn oleh Puskesmas. (D, W)
Media Sosialisasi dalam bentuk brosue, leaflet, baliho, dsb. Wawanara kepada petugas
entang kegiatan sosialisai dan pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan
EP 2 10 Jenis-jenis Pelayanan dan kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada Pasien dan
keluarganya, tentang kegiatan sosialisasi dan pengetahuan tentan Hak dan Kewajiban
Pasien dan jenis-jenis pelayanan
0
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Ada bukti kegiatan evaluasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan
penyampaian informasi terkait Hak dan Kewajiban dan kegiatan-kegiatan Puskesmas yang menhasilkan RTL perbaikan kegiatan sosialisasi.
Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Ada bukti dilakukan jajak pendapat kepada pengguna layanan tentang Hak dan
Puskesmas terhadap pengguna layanan, Lintas Program Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas. Wawancara
maupun Lintas Sektor serta pemanfaatan pelayanan kepada petugas tentang kegiatan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan sosialisasi
dan kesesuaian pelaksanaan kegiatan dengan jadwal tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan
yang disusun. (D, W) Puskesmas. Wawancara kepada pengguna layanan, LP dan LS, tentang kegiatan
sosailisasi dan pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan
dan kegiatan-kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada pengguna layanan LP dan LS
EP 3 10 tentang keseuaian pelaksanaan kegiatan dengan jadwal yang disusun.
5
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik dari
masyarakat serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap umpan balik. (D, O, W) Ada sarana, media untuk menampung umpan balik dan keluhan dari masyarakan dan
pengguna layanan antara lain kotak saran, media sosial, pertemuan-pertemuan dengan
10 Ada
masyarakat. Wawancara kepada pengguna layanan, LP, LS tentang pengelolaan umpan
balik dan keluhan dari masyarakat dan pengguna layanan.
EP 4 5
Jumlah 15 40 37.50%
STANDAR 1.2 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Kriteria 1.2.1. Struktur Organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab dan tata hubungan kerja serta persyaratan jabatan
Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas (fungsional) mengacu
oleh Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dengan
kejelasan uraian jabatan yang ada distruktur organisasi
pada PMK 43 tahun 2019 dilengkapi dengan uraian jabatan, uraian tugas, tanggung
yang memuat uraian tugas, tanggung jawab, jawab dan wewenang serta persyaratan jabatan
EP 1 wewenang dan persyaratan jabatan (R) 10
5
Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Jawab dan Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas (fungsional ) : Mengacu
Koordinator Pelayanan Puskesmas
pada PMK 43 tahun 2019 , Penetapan dg mengisi kotak2 struktur dalam SK Ka Dinkes ,
EP 2 10 Karena keterbatasan jumlah tenaga, dimungkinkan terjadai perangkapan jabatandengan
tenaga Puskesmas yang memenuhi persyarata jabatan,
5
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pendelegasian Wewenang : Format SK mengacu
pendelegasian wewenang dan Kepala Puskesmas
kepada Penanggung Jawab upaya, dari Penanggung
kepada Tata naskah
Jawab Upaya kepada koordinator pelayanan kepada
pelaksana pelayanan kegiatan apabila meninggalkan
EP 3 tugas atau terdapat kekosongan pengisian jabatan (R) 10
5
Jumlah 15 30 50.00%
Kriteria 1.2.2 Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan dan dikendalikan termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan
Ada pedoman tata naskah Puskesmas : Sesuai yang diminta pikiran Kriterian 1.2.2 ,
Komponen Tata naskah Puskesmas sebaiknya mengacu kepada Pedoman Tata Naskah
EP 1 10 yang ditetapkan oleh Dinkes Kab/Kota
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas

sebagaimana diminta dalam pokok ( R ) 10
Ada dokumen regulasi ( SK, Pedoman/ Panduan, SOP, KAK untuk KMP,
Ditetapkan kebijakan , pedoman/panduan dan
kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM Penyelenggaraan UKM, Penyelenggaraan UKPP, Kefarmasian dan Laboratorium,
EP 2 10
serta penyelenggaraan UKP, Kefarmasian dan Format dokumen Regulasi harus mengacu kepada Pedoman Tata naskah
Laboratorium ( R) 5
Jumlah 15 20 75.00%
Kriteria 1.2.3 Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akes dan mutu pelayanan kepada masyarakat
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas Ada dokumen bukti identifikasi jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas, Ada
dan jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas
untuk optimalisasi koordinasi dan atau rujukan di
register data2 jaringan dan Jejaring Puskesmas
EP 1 bidang upaya kesehatan (D) 10
5
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap Ada dokumen program pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas : Ada bukti
jaringan pelayanan dan jejaringan Puskesmas dengan pelaksanaan pembinaan, wawancara kepada petugas tentang bagaimana melakukan
EP 2 jadwal yang jelas serta terdapat bukti dilakukan 10 pembinaan Jaringan dan Jejaring Puskesmas ( harus cocok dg bukti dokumen)
pembinaan sebagaimana diminta dalam pokok pikiran
(R,D,W)
5
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap rencana Ada dokumen evaluasi Pembinaan jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas,
dan jadwal pelaksanaan program pembinaan jaringan Ada dokumen RTL pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas, Ada dokumen bukti
EP 3 dan jejaring (D) 10 pelaksanaan tindak lanjut pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas
0
Jumlah 10 30 33.33%
Kriteria 1.2.4 Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan Sistem
Dilaksanakan pengumpulan , penyimpanan, analisa data Ada SK Ka. Puskesmas tentang Sistem Informasi Puskesmas mengacu pada PMK
da pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan 31/2019 , SK tersebut mencakup Tim Pengelola SIP, (Pencatatan, Pengumpulan,
ketentuan perundangan- undangan terkait Sistem Penyimpanan Data, Analisa data, Pelaporan dan dan Distribusi Informal) : Menjamin
Informasi Puskesmas (R,D,W) ketersediaan data dan informasi untuk Pengambilan Keputusan merencanakan,
melaksanakan, memantau dan mengevaluasi keberhasilan upaya kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pengguna layanan : Ada SOP pengelola SIP (SOP Pencatatan,
SOP Pengumpulan, SOP Penyimpanan Data, SOP Analisa Data, SOP Pelaporan
EP 1 10
Distribusi Informasi) ; Format SK dan SOP mengacu ke tata naskah; Ada dokumen
bukti pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas : Pencatatan data, pengumpulan data,
penyimpanan data, analisa data, pelaporan dandistribusi Sistem Informasi Puskesmas
dan Pemanfaatan data/informasi untuk pelayanan maupun untuk manajemen
5
Dilakukan evaluasi dan tindak penyelenggaraan sistem Ada dokumen evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas, Ada dokumen RTL,
informasi Puskesmas secara periodik (D,W) berdasarkan hasil evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas ; Ada dokumen
EP 2 10 pelaksanaan tindak lanju pelaksaaan Sistem Informasi Puskesmas ; wawancara kepada
petugas tentang evaluasi pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas
5
Jumlah 10 20 50.00%
Kriteria 1.3.1. Ketersediaan SDM
Dilakukan analisi jabatan dan analisis beban kerja sesuai Dokumen analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan ;
EP 1 kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan 10
perundang - undangan ( R )
5
Disusun peta jabatan uraian jabatan dan kebutuhan Peta jabatan adalah susuan nama dan tingkat jabatan struktural dan fungsional yang
tenaga berdasarkan analisa jabatan dan analisa beban tergambar dalam satu struktur unit organisasi dan tingkat paling rendah sampai dengan
EP 2 kerja (R,D,W) 10 yang tinggi
5
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga Upaya pemenuhan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis kebutuhan tenaga dan peta
baik jenis, jumlah dan kompetensi sesuai dengan peta kompetensi ; ususlan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis kebutuhan tenaga dan
EP 3 jabatan dan hasil analisis beban kerja (D,W) 10 peta kompetensi
5
Jumlah 15 30 50.00%
Kriteria 1.3.2 Uraian Tugas
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas dan tugas Ada SK Penetapan Uraian Tugas; Ada SK indikator Kinerja Pegawai; Ada Dokumen
EP 1 tambahan untuk setiap pegawai 10 hasil Penilaian Kinerja pegawai dan RTL
5
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai Ada SK indikator Kinerja Pegawai
EP 2 sebagimana diminta dalam pokok pikiran. 10
0
Dilakukan penilaian knerja pegawai minimal setahun Ada Dokumen hasil Penilaian Kinerja pegawai dan RTL
EP 3 sekali dan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja 10
pegawai untuk upaya perbaikan (D, W)
5
Jumlah 10 30 33.33%
l
Kriteria 1.3.3 Dokumen (File) Kepegawaian. (Setiap pegawai mempunyai (file) kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file Ada dokumen File kepegawaian yang lengkap dan mutakhir untuk setiap tenaga
kepegawaian yang bekerja di Puskesmas yang
EP 1 terpelihara sesuai dengan prosedur yang telah 10
ditetapkan (R,D.O.W)
5
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara priodik Ada dokumen evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap kelengkapan dan
EP 2 terhadap kelengkapan dan pemutakhiran data 10 pemutakhiran data kepegawaian Puskesmas
kepegawaian (D,W)
5
Jumlah 10 20 50.00%
Kriteria 1.3.4 Orientasi Pegawai. (Pegawai Baru dan alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya
Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka acuan Ada SK Pelaksanaan Orientasi ; Ada KAK Orientasi ; Ada dokumen bukti pelaksanaan
EP 1 yang disusun (D,W) 10 orientasi sesuai KAK ;
5
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan Ada dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi
EP 2 orientasi (D,W) 10
5
Jumlah 10 20 50.00%
Kriteria 1.3.5 Penyelenggaraan K3
EP 1 Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan dan 5 10 Ada SK Ka. Puskesmas tentang Tim K3 sesuai PMK 52 tahun 2018 tentang K3
dievaluasi (R,D,W) Fasyankes
EP 2 Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap 5 10 Ada dokumen program K3 dan pelaksanaan program K3
pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai
dengan program yang telah ditetapkan oleh kepala
Puskesmas (D,W)
EP 3 Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi pegawai 5 10 Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi pegawai yang beresiko tinggi
sesuai dengan tingkat resiko dalam pelayanan (D,W)
EP 4 Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap pegawai 0 10 Ada identifikasi terhadap daerah yang beriko kekerasan; Adakonseling dan tindalk
yang terpapar penyakit infeksi kekerasan atas cedera lanjut jika terjadi kekerasan di tempat kerja
akibat kerja (D,W)
Jumlah 15 40 37.50%
STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Kriteria 1.4.1 Program MFK. Disusun dan diterapkan rencana program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi keselamatan dan keamanan fasilitas, pengelolaan bahan dan limbah berbahaya, manajemen bencana, pengamanan
kebakaran, alat kesehatan dan system utilisasi
EP 1 Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK 5 10 Ada SK Ka. Puskesmas tentang Pj. MFK
serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap
tahun berdasarkan identifikasi risiko (R)
EP 2 Dilakukan identifikasi terhadapkan area - area beresiko 5 10 Ada Program MFK dan Identifikasi Area Berisiko : Keselamatan & keamanan ;
yang meliputi huruf a sampaii f pada pokok pikiran ( D, Pengelolaan B3 limbah B3 ; Manajemen kedaruratan ; Pengamanan kebakaran ;
W) peralatan kesehatan ; sistem utilisasi ; diklat MFK
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan 0 10 Monev dan tindalk lanjut setiap 3 bln ; Ada perbaikan dan minimalisir resiko
terhadap pelaksanaan program MFK meliputi huruf a
sampai f pada pokok pikiran (D)
Jumlah 10 30 33.33%
Kriteria 1.4.2. Program Keselamatan dan Keamanan. Puskesmas melaksanakan program keselamatan dan keamanan
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan Ada KAK program keselamatan dan keamanan
EP 1 petugas alih daya (outsourcing) (D,O,W) 10
5
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi Melakukan assesment cecara komprehensif dan proaktih untuk mengidentifikasi
EP 2 bangunan, prasarana dan peralatan (D,O,W) 10 bangunan, ruangan/area, peralatan, perabot dan fasilitas lainnya yang berpotensi
menimbulan cedera
5
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala Bukti simulasi terhadap kode darurat secara berkala
EP 3 (D,O,W) 10
0
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi Bukti dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait keamanan dan
EP 4 terkait keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi 10 pencehgahan penyebaran infeksi
(D.O. W)
0
Jumlah 10 40 25.00%
Kriteria 1.4.3 Pengelolaan B-3 dan Limbah B-3. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah
bahan berbahaya beracun dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai dan ketentuan perundang-undangan.
Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3 meliputi : Penetapan jenis dan area/lokasi
penyimpanan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan ; Pengelolaan ,
penyimpanan dan penggunaan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan;
Sistem pelabelan B3 sesuai B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan ;
Sistem pendokumentasian dan perizinan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang -
undangan; penanganan tumpahan dan paparan B3 sesuai ketentuan peraturan
Dilaksanakan program pengelolaan B3 dan limbahnya
EP 1 perundang - undangan ; Sistem pelaporan dan investigasi jika terjadi tumpahan dan atau
sesuai angka satu sampai tujuh huruf b
paparan sesuai ketentuan perundangan - undangan; pembuangan limbah B3 yang
memadai sesuai peraturan perundang - undangan : Penggunakan APD sesuai
ketentuan peraturan perundangan - undangan
5
Pengolahan limbah B3 sesuai standar penggunaan dan Dalam pengolahan limbah mulai dari pemilahan, penyimpanan/TPS B3 serta pengolahan
EP 2 pemilahan pewadah dan penyimpanan/TPS B3 serta 10 akhir menggunakan wadah sesuai dengan standar.
pengolahan akhir (D,O,W) 5
Tersedia IPAL: sesuai dengan ketentuan peraturan Tersedianya IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
EP 3 10
perundang - undangan (D,O) 0
Tersedianya laporan, analisa dan tindak lanjut penanganan tumpahan, paparan/pajanan
Ada laporan, analisa dan tindak lanjut penanganan dan atau limbah B3
EP 4 10
tumpahan, paparan/pajanan dan atau limbah B3 (D,W)
5
Jumlah 15 30 50.00%
Kriteria 1.4.4 Program Tanggap Bencana. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi program tanggap darurat bencana internal dan eksternal
Dilakukan identifikasi resiko terjadinya bencana internal Ada program penanggulangan bencana internal dan eksternal : Identifikasi risiko
dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas bencana internal & eksternal ; Hazard vulnerability assesment; Pembentukan Tim
EP 1 dan akibatnya terhadap pelayanan (D) 10 tnaggap / penanggulangan bencana ; Penyusunan Disaster plan: Edukasi & simulasi
penanggulangan bencana
0
Dilaksanakannya program manajemen bencana meliputi Tersedianya strategi dan rencana untuk menghadapi bencana sesuai dengan potensi
angka satu sampai dengan angka tujuh huruf c pada bencana yang mungkin terjadi berdasarkan hasi penilaian kerentanan bahaya (Hazard
kriteria1.4.1 (D,W) Vulnerability Assesment ( Identifikasi jenis, kemungkinan dan akibat dari bencana yang
mungkin terjadi; menentukan peran Puskesmas jika terjadi bencana dengan tetap
memeperhatikan keberlangsunagn layanan dan tindak lanjut terhadap bencana; strategi
EP 2 10 omunikasi jika terjadi bencana; manajemen sumber daya; penyediaan pelayanan dan
alternatinya; identifikasi peran dan tanggung jawab tiap karyawan; manajemen konflik
yang mungkin terjadi saat bencana)
0
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi angka Simulasi dan Evaluasi Tahunan : Kegiatan simulasi berupa ( emergency/dril, workshop,
dua sampai dengan angka enam huruf c pada kriteria seminar , dll) ; Diprogramkan dan dilaksanakan minimal setahun sekali, diikuti seluruh
1.4.1 terhadap program kesiapan menghadapi bencana staf dan karyawan serta komunikasi secara luas; melakukan debriefing sesuai simulasi ;
EP 3 yang telah disusun dan dilanjutkan dengan debriefing 10 menindak lanjuti debriefing hasil simulasi; hasil debriefing didokumentasikan
setiap selesai simulasi (D.W)
5
Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan Bukti perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi bencana sesuai hasil simulasi
EP 4 menghadapi bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi 10 dan evaluasi tahunan.
tahunan (D)
0
Jumlah 5 40 12.50%
Kriteria 1.4.5. Program Pencegahan dan Penanggulanan Kebakaran. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan dan melakukan evaluasi program pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran termasuk sarana evakuasi
EP 1 Dilakukan program pencegahan dan penanggulangan 5 10 Program Pengamanan Kebakaran : identifikasi risiko kebakaran ; Inspeksi pengujian,
kebakaran angka satu sampai angka empat huruf d pada pemeliharaan sistem proteksi & penanggulangan kebakaran ; Alur evakuasi ; Edukasi
kriteria 1.4.1 (D,O,W) dan simulasi (Proteksi dan evakuasi) ; Larangan merokok
EP 2 Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan 5 10 Bukti pemeriksaan kelengkapan, kondisi kelayakan sistem proteksi dan sarana
terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta penanganan kebakaran; Bukti pemeriksaan kelayakan sarana jalur dan tanda petunjuk
keberfungsian alat pemadam api (D,O,W) arah evakuasi; Bukti uji coba terhadap sistem proteksi dan sarana penanggulangan
kebakaran; Bukti pemasangan label tanda bahaya di lokasi risiko kebakaran, Bukti
pemeriksaan pengujian dan pemeliharaan dilakukan periodik minimal sekali dalam
setahun; Bukti evaluasi dan dokumentasikan, up date jika perlu
EP 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap 5 10 Melatih staf dan karyawan Puskesmas menghadapi situasi TANGGAP DARURAT
program pengamanan kebakaran (D.W) KEBAKARAN ; Melatih staf dan karyawan Puskesmas menggunakan sarana
penanggulangan kebakaran ; Melatih staf dan karyawan Puskesmas melakukan
evalkuasi ; Melatih staf dan karyawan puskesmas menangani korban ;
EP 4 Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, 5 10 SK larangan merokok : Puskesmas menerbitkan Kebijakan larangan meroko diarea
pengguna layanan, dan pengunjung diarea Puskesmas Puskesmas sesuai UU No.32 th 2010 ; Sosialisasi dan edukasi kepada masyarakat
(R) tentang bahaya meroko bagi kesehatan dan bahaya kebakaran ; Pantauan kepatuhan
larangan meroko secara berkesinambungan ; Evaluasi pelaksanaan kepatuhan thd
larangan merokok didokumentasikan ; Simulasi dan pelatiahn merupakan kegiatan
tahunan
Jumlah 20 40 50.00%
Kriteria 1.4.6 Program Jaminan Ketersediaan Alat Kesehatan. Puskesmas menyusun program untuk menjamin ketersediaan alat kesehatan yang dapat digunakan setiap saat
EP 1 Dilakukan inventaris alat kesehatan sesuai dengan 5 10 Dokumen ASPAK Puskesmas
ASPAK ( R )
EP 2 Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat 5 10 Inspeksi dan pengujian
kesehatan secara periodik (D,O,W)
EP 3 Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat 5 10 Pemeliharaan dan kalibrasi
kesehatan secara periodik (D.O.W)
Jumlah 15 30 50.00%

Kriteria 1.4.7. PROGRAM PENGELOLAAN SISTEM UTILITAS
Dilaksanakan program pengelolaan sistem utilitas dan Ada KAK program sistem utilitas, program pengelolaan/pemeliharaan, Sistem utilitas
sistem penunjang lainnya sesuai huruf f pada kriteria meliputi air, listrik, gas medis dan sistem penunjang
1.4.1.(R) lainnya seperti genset, panel listrik, perpipaan air dan lainnya.
• Program pengelolaan sistem utilitas perlu disusun untuk menjamin
ketersediaan dan keamanan dalam menunjang kegiatan pelayanan
EP 1 10 Puskesmas
• Sumber air adalah sumber air bersih dan air minum.
• Sumber air dan listrik cadangan perlu disediakan untuk pengganti jika
terjadi kegagalan air dan/ atau listrik.
5
Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama 7 hari Uji coba sumber air dan listrik cadangan Puskesmas harus menyediakan cadangan
24 jam untuk pelaynan di puskesmas (D,O) sumber air, listrik dan gas
medis selama 7 hari 24 jam sesuai kebutuhan.
• Prasarana air, listrik, dan prasarana penting lainnya, seperti genset,
EP 2 10 perpipaan air, panel listrik, perlu diperiksa dan dipelihara untuk menjaga
ketersediaannya dalam mendukung kegiatan pelayanan \.
• prasarana air bersih perlu dilakukan pemeriksaan seperti, uji kualitas air
secara periodik sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan
5

Kriteria 1.4.8 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas
EP 1 Ada rencana program pendidikan Manajemen Fasiltas 0 10 Ada program diklat MFK ( Sosialisasi program MFK)
dan Keselamatan bagi petugas ( R )
EP 2 Dilaksanakan program pendidikan Manajemen Fasilitas 0 10 Diklat terkait MFK
dan Keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D,W)
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam 0 10 Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam pelaksanaan progmam MFK
pelaksanaan program Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan bagi petugas (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 1.5 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

Kriteria 1.5.1 Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah
EP 1 Ditetapkannya indikator kinerja Puskesmas sesuai 5 10 Ada SK Penetapan Indikator Mutu Kinerja ( Manajemen, UKM, UKP ), dan SK Jenis -
dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan Jenis Pelayanan
Pemerintah Pusat dan Daerah ( R )
EP 2 Dilakukannya pengawasan, pengendalian dan penilaian 0 10 SK Monitoring dan Evaluasi Kegiatan, SK Penilaian Kinerja, SOP Monitoring dan
kinerja secara periodik sesuai dengan kebijakan dan Evaluasi Kegiatan; SOP Penilaian Kinerja; SK Umpan Balik; SOP Umpan Balik; SOP
prosedur yang ditetapkan dan hasilnya diumpanbalikan Tindak Lanjut Umpan Balik; Ada tabel monitoring kinerja ; grafik target dan cakupan
pada lintas program dan lintas sektor (R,D,W) kegiatan : Umpan balik dari LS, LP, Masyarakat dan Dinkes
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut hasil pengawasan, 0 10 Evaluasi dan Tindak Lanjut Hasil Monitoring; Dokumen Kaji Banding Kinerja Puskesmas
pengendalian dan penilaian kinerja terhadap target yang
ditetapkan dan hasil kaji banding dengan Puskesmas
lain (D)
EP 4 Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, 5 10 Analisis secara periodik dapat per ( bulanan , triwulan, tahunan) ; Dasar perbaikan dan
pengendalian dan kinerja untuk digunakan dalam perencanaan kegiatan bulanan dan tahunan
perencanaan kegiatan masing - masing upaya
Puskesmas dan untuk perencanaan Puskesmas (D)
EP 5 Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk kinerja 0 10 Rencana perrbaikan kinerja ; Revisi rencana dapat terjadi pada : perubahan kegiatan,
disediakan dan digunakan sebagai dasar untuk perubahan target, perubahan waktu, perubahan lokus, perubahan metode, perubahan
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas anggaran dan perubahan pelaksanaan dan pihak terkait
dan revisi perencanaan kegiatan bulanan (D,W)
EP 6 Hasil , pengendalian dan penilaian kinerja dalam bentuk 5 10 PKP dilaporkan ke Dinas Kesehatan untuk mendapatkan verifikasi dan umpan balik :
Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) serta Tingkat kinerja baik ( Cakupan hasil pelayanan ≥ 91 % , Manajemen ≥ 8,5 ) ; Tingkat
upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada Dinas kinerja sedang ( cakupan hasil pelayanan 81 - 90 % , Manajemen 5,4 - 8,4 )
Kesehatan daerah Kabupaten/Kota (D) Tingkat kinerja kurang ( Cakupan hasil pelayanan ≤ 80 % , Manajemen < 5,5 )
Jumlah 15 60 25.00%
Kriteria 1.5.2 Loka Karya Mini LP dan Loka Karya Mini Lintas Program. Loka Karya Mini Lintas program dan Loka Karya Mini Lintas Sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
EP 1 Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulan secara 5 10 Ada jadwal lokmin bulanan, ada undangan lokmin tribulan , ada notulen lokmin bulanan
konsisten dan periodik untuk mengkomunikasikan, dan tribullan,
mengkoordinasikan dan mengitegrasikan upaya - upaya
Puskesmas (D,W)
EP 2 Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan dalam 5 10 Dalam notulen tergambar pembahasan hambatan dan permasalahan dalam
pelaksanaan kegiatan dan rekomendasi tindak lanjut pelaksanaan kegiatan dan kesepakatan pemecahan sebagai rekomendasi tindak lanjut
dalam lokarya mini (D,W)
EP 3 Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokarya 0 10 Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini bulanan dan triwulan
mini bulanan, triwulan dalam bentuk perbaiakan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan (D,W)
pelaksanaan kegiatan (D,W)
Jumlah 10 30 33.33%
Kriteria 1.5.3 Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen yang
terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko maupun rencana pengembangan pelayanan
EP 1 Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan 5 10 Ada Pedoman audit dan Pertemuan Tinjauan Manajemen, Asa SK Tim Audit
uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab yang jelas dilengkapai dengan uraian tugas dan wewenang dan tanggung jawab; Format mengacu
(R) kepada Pedoman Tata Naskah
EP 2 Disusun rencana program audit internal tahunan yang 5 10 Ada rencana program tahunan audit Puskesmas ; Ada kerangka acuan audit internal ,
dilengkapi kerangka acuan audit dan dilakukan kegiatan Pelaksanaan sesuai dengan jadwal audit termasuk persiapan instrumen audit
audit sesuai dengan rencana yang telah disusun ( R )
EP 3 Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada 5 10 Ada laporan audit internal, Ada umpan balik auditor berupa temuan rekomendasi dan
kepada Kepala Puskesmas Tim Mutu, pihak yang RTL
diaudit dan unit terkait (D)
EP 4 Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan 5 10 Temuan hasil audit harus ditindak lanjuti berdasarkan rekomendasi dan RTL yang telah
rekomendasi dari hasil audit internal baik oleh Kepala dibuat oleh unit terkait ecara berjenjang ( Pelaksana - Pj - Kepala Puskesmas - Dinkes
Puskesmas, penanggung Jawab maupun pelaksana (D) Kota ) ; Auditor melakukan monitoring terhadap pelaksanaan TL
EP 5 Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu 5 10 Ada SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen ( Priodik dan terlaksana dengan baik ); Ada
merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan Agenda PTM , Ada undangan PTM , Ada laporan PTM
pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen dilakukan
dilakukan dengan agenda sebagaimana pokok pikiran
(D.W)
EP 6 Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen 5 10 Ada tindak lanjut dari rekomendasi PTM
ditindaklanjuti dan di evaluasi (D)
Jumlah 30 60 50.00%
STANDAR 1.6 Peran Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota

Kriteria 1.6.1 Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen yang
terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko maupun rencana pengembangan pelayanan
EP 1 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota menetapkan 5 10 Ada SK Struktur Puskesmas dari Dinas Kesehatan Kota,
struktur organisasi Puskesmas sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang -undangan ( R )
EP 2 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota menetapkan 0 10 Ada SK dan program kerja dari Dinas Kesehatan yang disampaikan ke Puskesmas
kebijakan pembinaan Puskesmas secara periodik yang
dituangkan dalam program kerja yang jelas dan terukur
(R,D)
EP 3 Ada bukti Dinas Kesehatn Kabupaten/Kota 5 10 Ada Perencanaan Perbaikan Srategis (PPS)
melaksanakan pembinaan secara terpadu termasuk
pembinaan oleh tim TMPDK sesuai ketentuan kepada
Puskesmas secara priodik dengan menggunakan
indikator pembinaan program dan menyampaikan hasil
pembinaan kepada Puskesmas (D,W)
EP 4 Ada bukti Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan 5 10 Pada saat dilakukan pendampingan pengisian, tambahkan satu kolom untuk rencana
pendampingan penyusunan Rencana Usulan Kegiatan pelaksanaan kegiatannya sebagai bahan monitoring progress pencapaian PPS
Puskesmas dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (D,W)
EP 5 Ada bukti Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 0 10 Hasil lokmin , jika ada rekomendasi untu ditindak lanjuti oleh Dinas maka dibuat surat
menindaklanjuti pelaksanaan lokakarya mini Puskesmas dan lampirankan notulen
yang menjadi wewenang dalam rangka membantu
menyelesaikan (D,W)masalah kesehatan yang tidak
bisa diselesaikan di tingkat Puskesmas
EP 6 Ada bukti Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan 5 10 Ada feedback hasil penilaian Kinerja Puskesmas
verifikasi dan memberikan umpan balik evaluasi kinerja
Puskesmas (D,W)
EP 7 Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil 0 10 Ada bukti Feedback Dinas Kesehatan melakukan Pembinaan dan ditindak lanjuti oleh
pembinaan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten /Kota Puskesmas
(D,W)
Jumlah 20 70 28.57%
Total Skor 421

Total EP 48
CAPAIAN 71.36%
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1Re-X0ftTjZMyXGTVb3Lxr8zjUmtCbSNt?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1sg24q2cVFNrQ7if-RBFVSAu3FXMa5RdU?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1qHhoaWD-VZv49TffHj2PM28dfa6ces6Q?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1dzEi8O8w_P596F29DUccoXmgQGUIpA01?usp=share_link
https://drive.google.com/drive/folders/1dzEi8O8w_P596F29DUccoXmgQGUIpA01?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/19vwWQXSy5W4A81VFSrqFtVto6F3QyzyK?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1-W1jITfB3I5vnfXPlw-Df9Wtfrbc1Eon?usp=share_link
https://drive.google.com/drive/folders/1-W1jITfB3I5vnfXPlw-Df9Wtfrbc1Eon?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1Ob0cYw2HeOTxYLYN8vdmKkV3u3VZumPE?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/19k7D9m8njup3J1pdSiuHXiXuF7Rf7_z9?usp=share_link
R
R
BUKTI DOKUMEN
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1sKrkhyluiJdJ8YRV_GpVrf-SnG50Vp29?usp=share_link
https://drive.google.com/drive/folders/1sKrkhyluiJdJ8YRV_GpVrf-SnG50Vp29?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1_TW2a5Yzn84TgLAXKnsCje-aOzbLfdfm?usp=share_link
https://drive.google.com/drive/folders/1_TW2a5Yzn84TgLAXKnsCje-aOzbLfdfm?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1IpsXsw0O_yxMX4cAwqRKNah8P9Q8oNaQ?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1OzAT1gt0dxWtLezV3octFpLpQTvWyGzN?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1p06GAN4b6BzZl-AJE7kpyFzAHPXzjnue?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1cMPbCFvfSjzQ2ODesVjBSFm1s1wK6RNS?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1WwcA4seP_CWli5G5R1lTjeZItYQfykT4?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1Pi6y9C0yhPp3YyeqDzwKrMIIfKk4l_sW?usp=share_link
ada di zhiska
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1_mX7Fp8tMX0jXToWZpRDB5t1-lQgL9QD?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1OgSyEVVxRHB3_LGP2KXu2xq7tB2qTKkq?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1S8JpzvBOfQiukBN5CuJhYMLbVBUq05An?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1SM9qedkRBGt8DcBlVqfx4tcbyPG4RbxS?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1Z2vfQj1PTyqssO6A28klO-f9FmQ-UGZR?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/10jdmo1Rbx3zERve6WaD_MaBOcpOPhbub?usp=share_link
BAB.II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
Puskesmas : UPTD Puskesmas Sukajadi
Kabupaten/Kota : Kota Bandung
STANDAR 2.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
Kriteria 2.1.1 analisis kebutuhan
Perencanaan masyarakat,
pelayanan data hasildisusun
UKM Puskesmas penilaian kinerja
secara Puskesmas
terpadu termasuk
berbasis wilayahmemperhatikan hasil
kerja Puskesmas pelaksanaan
dengan PIS lintas
melibatkan PK danprogram
capaiandan
target SPM
lintas daerah
sektor Kabupaten/Kota
sesuai dengan
analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah Kabupaten/Kota
EP 1 Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan .Ada laporan dan bukti telah dilakukan
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan identifikasi kebutuhan dan harapan
incividu yang merupakan sasaran pelayanan UKM masyarakat (dikumpulkan dr berbagai
sesuai dengan kebijkan dan prosedur yang telah sumber atau sesuai SOP atau KAK.
ditetapkan (R, D, W) Contoh alat bukti : sumber data SMD,PIS-
PK,MMD Laporan/notulen pelaksanaan
SOP DAN SK SUDAH ADA, identifikasi kebutuhan dan harapan
KAK BLM ADA, LAPORAN masyarakat,Bukti pendukung proses
SMD 2021, IKM ADA, PIS- (GAUN/DAUN)
10
PK PERLU DITINJAU ULANG,
BUKTI PERTEMUAN PRA
SMD, MMD ADA THN 2022
5
EP 2 Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat Ada hasil dan bukti telah dilakukan
dianalisis bersama dengan lintas program dan Linstas analisa (sesuai SOP atau KAK atau PMK
Sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam BUKTI UANG PRA SMD DAN 44/2016) contoh alat bukti : Data hasil
10
menyusun rencana kegiatan UKM (D,W) MMD LENGKAP analisis IKH,Bukti Pendukung Proses
DAUN/GAUN berdasarkan RUK.
5
EP 3 Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas Ada data capaian kinerja UKM, ada hasil
dianalisis bersama LP dan LS dengan memperhatikan analissi ( sesuai SOP atau KAK atau PMK
hasil pelaksanaan PIS PK sebagaibahan untuk 44/2016) serta bukti pendukung proses.
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan yang PKP 2021 ADA, SPM ADA, Contoh : Data Kinerja UKM periode
berbasis wilayah kerja (D, W) BUKTI LOKMIN TW I, sebelumnya, Laporan/Notulen hasil anlisis
10 LOKBUL JANUARI 2022 data kinerja,Bukti pendukung proses
NOTULEN PERLU DI TINJAU
KESESUAIANNYA GAUN/DAUN), memperhatikan hasil
PIS-PK.
5
EP 4 Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang 1. Tersedia RUK UKM (sesuai tahun atau
disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja siklus perencanaan)
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
capaian data capaian kinerja pelayanan UKM dengan 2. Ada bukti
pelaksanaan kegiatan PIS PK (D, W) proses penyusunan.
RUK 2023, DATA LAINNYA

10
BLM TERKUMPUL
Contoh : Laporan
pelaksanaan identifikasi dan harapan
masyarakat(IKH,PIS-PK)berdasarkan
RUK yg telah disusun,RUK UKM atau
RUK PKM yg di dlmnya terdpt UKM,
Bukti pendukung proses penyusunan
0
DAUN/GAUN.
Jumlah 15 40 37.50%
Kriteria 2.1.2 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih
dan sehat, diman proses kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas
EP 1 Terdapat kegiatan fasilitas pembverdayaan masyarakat 10 1. Ada kegiatan fasilitasi pemberdayaan
EP 2 yang dituangkabn
Terdapat dalam RUK
bukti keterlibatan dan RPKdalam
masyarakat Puskesmas dan
kegiatan masyarakat
Ada yg tertuangMasyarakat
bukti keterlibatan dlm RUK &dalam
RPK
sudah disepakati
pemberdayaan bersama masyarakat
masyaralkat mulai dari sesuai dengan
perencanaan, ( tahun berjalan
kegiatan sesuai siklus
pemberdayaan mulai P1,P2
kebijakan danperbaikan
pelaksanaan, prosedur dan
yangevaluasi
telah ditetapkan (D,W)
untuk mengatasi perencananan).
hingga P3.
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W) 2. Ada bukti
proses penyususnanContoh
(DAUN/GAUN)
: Ada bukti
proses (jika pertemuan/fasilitasi
GAUN/DAUN, Intervensi lapangan
10 (Laporan kegiatan lapangan,dll), Mulai
ContohP3
saat P1,P2 maupun : RUK Dan RPK
dpt berupa rapat :
UKM (tahun berjalan
DAUN/GAUN, kegiatan ) yg didalamnya
terdpt kegiatan fasilitasi
lapangan:laporan,foto pemberdayaan
kegiatan,RTL,dll.
masyarakat, Bukti pendukung Proses
Penyusunan (DAUN/GAUN) Mengacu ke
PMK 8/2019 ,SOP,KAK,dll
EP 3 Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam 81. Ada kegiatan Pemberdayaan

pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang Masyarakat yang bersifat Swadaya dan
bersumber dari swadaya masyarakat dan atau kontribusi atau kontribusi swasta tertuang dlm RPK .
swasta yang tertuang dalam rencana kegiatan pelayanan
UKM (D,W) 2 Ada bukti
pelaksanaan kegiatan pemberdayaan
10 (DAUN/GAUN,dll)
Contoh : Ada kegiatan pemberdayaan

masyarakat (swadaya dan atau swasta0
tertuang dlm RPK , Ada bukti pelaksanaan
kegiatan pemberdayaan
(DAUN/GAUN,dll.CSR,bantuan
masyarakat,perorangan,dll)
EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan 1.Ada data cakupan kegiatan, ada hasil
pemberdayaan masyarakat (D) evaluasi dan rumusan RTL (tertulis).
2.Ada bukti
10
proses evaluasi dan RTL. Contoh : Ada
data cakupan kegiatan ( sbg dasar atau
bahan yg akan di evaluasi), Ada hasil
evaluasi dan rumusan RTL ( dlm bentuk
tertulis/dokumen), Ada bukti proses
Jumlah (DAUN/GAUN,dll)
0 40 0.00%
(B2:J29)
Kriteria 2.1.3 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu kepada Rencana Usulan Kegiatan
EP 1 Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tehunan 1. Tersedia RPK UKM 2.
UKM yang terintegrasi dalam Rencana Pelaksanaan Tersedia Dokumen RPK Tahunan
Kegiatan ( RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan Puskesmas (sesuai tahun berjalan atau
ketentuan yang berlaku (R) mengikuti siklus perencanaan PMK
44/2016. Contoh :
RPK Pelayanan UKM, Dokumen RPK
Puskesmas.
10
EP2 Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan 1. Tersedia RPK bulanan UKM 2.
UKM yang disusun setiap bulan dengan kejelasan Tersedia bukti proses penyusunan. Contoh
pelaksanaan tiap kegiatan (R) : RPK Bulanan UKM dgn Pj, Bukti proses
penyusunan (DAUN/GAUN,dll).
10
EP3 Tersedia Kerangka Acuan Kegfiatan (KAK) untuk tiap Tersedia KAK setiap kegiatan UKM
kegiatan dari masing-masing Pelayanan sesuai dengan Contoh : Tersedia KAK tiap kegiatan
RPK yang disusun UKM. Bukti proses penyusunan ,
mengacu pd RPK.
10
EP4 Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan Ada hasil evaluasi dan bukti proses
pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan (D,W) evaluasi (rapat/diskusi,dll).
Contoh : Tersedia hasil evaluasi rencana
kegiatan, Bukti proses evaluasi atau
diskusi terhadap rencana pelaksanaan
(DAUN/GAUN).
10
EP5 Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan Jika ada perubahan rencana tersedia
UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau penyesuain dimaksud dan alasan
kondisi tertentu maka dilakukan penyesuaian rencana perubahannya.
pelaksanaan kegiatan (D) Contoh : Rencana awal pelaksanaan
kegiatan, Rencana yg sudah disesuaikan +
catatan alasan perubahan.
10
Jumlah
0 50 0.00%
STANDAR 2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan
UKM
Kriteria 2.2.1 Penjadwalan pelaksanaan UKM Puskesmas disepakti bersama denga memperhatikan masukan,sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor
yang dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana
EP 1 Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang 1. Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
disusun berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran, (UKM essensial dan pengembangan)
masayarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan
lintas sektor (D, W)
2. Ada bukti
proses penyusunan bersama.
Contoh : Tersedia jadwal

10 kegiatan, Ada bukti proses penyusunan
EP 2 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan Ada bukti
jadwal penyampaian informasi
(GAUN/GAUN) jadwal
dgn sasaran,
kepada sasaran , masyarakat , lintas program dan lintas pelaksanaan
masyarakat,LPkegiatan
dan LS.UKM (UKM
sektor melalui media komunikasi yang sudah ditetapkan essensial dan Pengembangan).
(D,W)
Contoh : Melalui
pertemuan (GAUN/DAUN, Melalui surat
ke desa,RW,RT,dll,Melalui
leaflet,medsos,dll)
10
EP 3 Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan Ada bukti penyampaian informasi jika
jadwal jika terjadi perubahan jadwal pelaksanaan ada perubahan jadwal pelaksanaan
kegiatan (D,W) kegiatan UKM
Contoh :
10 Pemberitahuan melalui surat, papan
informasi, WA Group.
EP 4 Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan Ada hasil Evaluasi Penyampaian
kegiatan UKM dievaluasi dan ditindaklanjuti (D,W) Informasi jadwal pelaksanaan UKM di
Evaluasi ( kesesuai dgn SOP,KAK
maupun umpan balik audien
Contoh : ada
data yg dikumpulkan : Quesioner umpan
balik,lewat diskusi/notulen,medsos atau
kotak saran,dll. Ada hasil rekapan evaluasi
beserta RTL nya sesuai masalah yg
muncul.
10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan
UKM
Kriteria 2.2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat terhadap informasi, kegiatan UKM dan akses
untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan
EP 1 Dilakukan penyampaian informasi tentang kegitan 1. Ada rincian kegiatan UKM , tujuannya,
UKM Puskesmas, mulai dari tujuan, pentahapan dan tahap pelaksannaan dan jadwal kegiatan
jadwal kegiatan pada kelompok masyarakat,
masyarakat, sasaran, lintas program dan lintas sektor
terkait (D, W) 2. Tersedia bukti
penyampaian kepada sasaran, masyarakat,
kelompok, LP dan LS terkait.)
Contoh : Tersedia rincian kegiatan UKM

mencakup tujuan, tahapan,jadwal (KAK,
jadwal kegiatan,dll), Tersedia bukti
penyampaian baik kpd sasaran, kelompok
masyarakat,LP dan LS dlm bentuk
10 DAUN/GAUN (dapat terpisah atau
EP 2 Pelaksanaan kegiatan dengan metode dan teknologi bersama-sama)
1. Kegiatan UKM dilaksanakan dgn
yang dikenal oleh mayarakat atau sasaran (D,W) metode/teknologi yg sudah dikenal (sesuai
juknis,juklak,PMK,dll) yg dituangkan dlm
KAK,SOP,dll. 2.
Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan.
Contoh :Rencana kegiatan dilengkapi
KAK yg mencakup metode pelaksanaan,
mengacu pd aturan,kebijakan program
(masing-masing).Bukti pelaksanaan
kegiatan sesuai KAK (rapat/pelatihan :
GAUN/DAUN.Pelayanan atau intervensi
lapanagan:laporan,dll)
10
EP 3 Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok 10 1. Ada sumber umpan balik antara lain :
Jumlah masyarakat, dan sasaran diidentifikasi dan 0 30 0.00% Kotak saran, survey kepuasan pelanggan,
ditindaklanjuti (D,W) quesioner, catatan dr pertemuan, masukan
lewat medsos (WA,FB,email,dll).
2.Tersedia rekapan umpan
STANDAR 2.3 Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
balik/keluhan,ada bukti di tindak lanjuti.
Contoh : Tersedia sarana sumber umpan
balik,tersedia
rekapan/identifikasi,Tersedia bukti tindak
lanjut terhadap keluhan (ditempel di papan
pengumuman, jawab medsos,surat,dll)
Kriteria 2.3.1 Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM
EP 1 Penanggungjawab UKM, koordinator pelayanan dan 1. Ada kebijakan, panduan dan SOP ttg
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas melakukan koordinasi dan komunikasi. 2.
komunikasi dan koordinasi kepada lintas program dan Ada bukti koordinasi dan komunikasi oleh PJ
lintas sektor terkait sesuai kebijakan, panduan dan UKM, koordinasi dan pelaksana. Contoh :
prosedur yang ditetapkan (D,W) Tersedia SK,panduan, SOP komunikasi dan
koordinasi, Ada bukti pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi.
10
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1. Ada informasi, catatan, data yg
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang sudah dikumpulkan dr kegiatan komunikasi dan
dilaksanakan (D,W) koordinasi sbg bahan evaluasi.
2. Ada hasil dan bukti

tindak lanjutnya.
Contoh
: Tersedia informasi,catatan, data dr kegiatan
komunikasi dan koordinasi
(keluhan,masukan,pengisian ceklist
evaluasi,dll, Tersedia hasil evaluasi dan bukti
tindak lanjutnya sesuai permasalahan yg
10 muncul selama komunikasi dan koordinasi.
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 2.4 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan
Kriteria 2.4.1 Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksana
kegiatan UKM dan penggunaan sumber daya
1. Ada jadwal pembinaan yg direncanakan
EP 1 Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada oleh PJ UKM ke koordinator dan pelaksana
koordinator pelayanan dan pelaksanaan kegiatan UKM UKM.
secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati
(D,W) 2. Tersedia bukti pembinaan.
Contoh :
Jadwal pembinaan PJ.UKM ke koordinator
dan pelaksana ( Tahunan , bulanan ).Bukti
1.Ada data/dokumen
pembinaan PJ UKM ke hasil evaluasi dan
koordinaror
pelaksanaan
pelaksana sesuai jadwal yg telah masalah
tindak lanjut sesuai dibuat pd
EP sebelumny.
(Catatan pembinaan, diskusi,
10 rapat,presensi,ceklist, foto,dll)
EP 2 2.Tersedia
1. Tersedia sumber databukti
untukproses evaluasi
identifikasi dan
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan antara PJ UKM, koordinator dan pelaksana.
pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi analisis permasalahan ( ceklist
dan menganalisis permasalahan dan hambatan dalam monitoring,pembinaan,laporan,dll.
pelaksanaan kegiatan UKM (D,W) 3.Tersedia
Ada 2. Ada
tindaktindak
lanjut dokumen
mengatasi hasilbukti
masalah atau
telah
dilakukan
identifikasi lanjut jika
dan analisiskegiatanmasih
permasasesuai hasil
hambatan pelaksanaan
diperlukan,Tersedia bukti telah dilakukan
lahan/hambatan
pembinaan. pelaksanaan kegiatan.
tindak lanjut jika masih diperlukan.
Contoh : Kumpulan identifikasi masalah dan
Contoh:Data/dokumen
hambatan hasil pembinaan PJ UKM Contoh
kpd :
hasil evaluasi
Kumpulan pembinaan
catatan hasil PJ UKM kPJ
pembinaan UKM
koordinator
koordinator maupun pelaksana kegiatan,
dan pelaksanaan
kpd koordinator maupun pelaksanaa
Bukti Tindak lanjut sesuaiTindak kegiatan.
permaslahan(
(Tahunan,Bulanan),Bukti
Hasil identifikasi dan analisi Lanjut da
dokumentasi
sesuai alat bukti
permaslahan misalnya bibingan
(dokumentasi alat bukti
10 masalah/hambatan
teknis,job pelaksanaan kegiatan.
training,dukungan
misalnya jika ada bimbingan sumber
teknis,job
EP 3 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan 10 daya,logistic,dll)
training,dukungan sumber daya,logistik,dll),
EP 4 pelaksana
Penanggung kegiatan
jawab UKM
UKM melaksanakan tindak lanjut
, koordinator pelayanan dan 10 Bukri proses evaluasi (DAUN/GAUN)
Jumlah untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi dan 0 40 0.00%
pelaksanaan
tindak lanjut kegiatan
terhadap UKM (D,W)
hasil pelaksanaan pada elemen
p[enilai 3 (tiga). (D, W)
Kriteria 2.5.1 Penanggung jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan Tim Pembina Keluarga melaksana pemetaan dan intervensi kesehatan
berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal sudah disepakati.
permasalahan
Ada Tim Pembina keluarga.
keluarga yg sudah
dibentuk,tenaga
2. Tersedia admin
bukti dan sumber
pelaksanaan dgn
PJ 2.
uraianAda
UKM tugas buktiyg pengisian
jelas.
mengkoordinir aplikasi kunjungan
pelaksanaan atau secara
keluarga
manual. dan intervensi awal sesuai rencana.
intervensi lanjut. 2. Tersedia bukti:Rencana
Contoh proses
Dibentuknya
Tim pembina Tim Pembina
Keluarga Keluarga,
melakukan tenaga administrasi
kunjungan keluarga dan kunjungan Contoh
penyusunan. dan : SK Tim Pembina
intervensi awal, keluarga
Bukti
EP 1 Tim
dan Pembina
surveior Keluarga
dengan melakukan
uraian penghitungan
tugas yang jelas indeks
(R) proses 10 dgn uraian keluarga
tugas yg jelas.
intervensi awal
keluarga Sehat yangpada
(IKS) telah direncanakan
tingkat keluarga, melalui
RT, RW, kunjungan
Contoh :Ada data IKSdan intervensi awal( Data
Keluarga,RT,RW,desa &
EP 2 persiapan dan didokumentasikan (D,W) 10 kunjungan rumah,laporan,fotoContoh :kegiatan,dll)
Ada rekam
desa/kelurahan dan Pukesmas secara manual atau secara Kecamatan.Data telah diinput ke dalam
EP 3 Tim Pembina
elektronik Keluarga
(dengan bersama
Aplikasi Penanggung
Keluarga Sehat (R)Jawab UKM, 10 jejak/proses
Aplikasi Keluarga yg membuktikan
sehat atau manual. PJ UKM Contoh :
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Rencana
mengkoordinirIntervensi Lanjut, Bukti
pelaksanaaninformasi proses
intervensimasalah
lanjut
EP 4 Tim pembina Keluarga bersama menyampaikan informasi 10 1. Ada bukti rencana
penyampaian
menyusun intervensikepada
masalah kesehatan lanjut Kepala
kepadaPuskesmas,
keluarga sesuaiPenanggung penyusunan
sesuai rencana di EP intervensi
sebelumnya lanjut
EP 5 permaslahan kesehatan pada tingkat keluarga (D,W) 10 kesehatan
(DAUN/GAUN) berdasarkan pendataan PIS-PK.
Jawab dan pelaksana
Penanggung jawab UKMkegiatan UKM untuk
mengkoordinir bersama-sama
pelaksnaan (DAUN/GAUn jika rapat koordinasi PIS-PK
EP 6 meklakukan
intervensi analisi
lanjut hasil kunjungan keluarga (D,W)
(D,W) 10 oleh PJ UKM,catatan lapangan,foto kegiatan)
Jumlah 2. Tersedia hasil analisis bersama
0 60 0.00%
atas hasil kunjungan keluarga.
1. Ada hasil analisis IKS Awal dan pemetaan
masalah ditiap tingkatan wilayah serta
rencana intervensi lanjut.
STANDAR 2.5 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan Contoh :Bukti
penyampaian
2. Tersedia informasi
bukti proses
Ada rencana intervensi
(DAUN/GAUN),Hasil lanjutanalisi
analisi sbg dan yg
bahan
kunjungan
Kriteria 2.5.2 pemetaan
Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan akan
terintegrasi di maksud.
dengan pelayanan
disampaikan,tersedia buktiUKM
Puskesmas keluarga.
penyampaian dlm minilok dan
tribulanan.Contoh : Rencana intervensi
Contoh dikomunikasikan
lanjut,bukti : Hasil analisis awal dandan
pemetaan wilayah PIS-PK, Ada rencana
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS dikoordinasikan
DOKUMEN
intervensi YANG bukti
lanjut,Tersedia HARUS ADAanalisi
proses
EP 1 Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab Minilokakarya(DAUN/GAUn),Bukti
10 dan pemetaan dimaksud
dikomunikasikan (DAUN/GAUN).
dan dikoordinasikan
EP 2 UKM melakukan
Rencana analisis
intervensi lanjutIKS awal dan pemetaan
dikomunikasikan dan di tiap-tiap
tingkatan, sebagai dasar dalam menyusun rencana 10 Tribulanan dgn LS (DAUN/GAUN)
Ada bukti koordinasi dr PJ UKM dgn UKPP,Pj
EP 3 dikoordinasikan
Dilaksanakan dala lokakarya
intervensi lanjutanmini bulanan
sesuai dengandanrencana
lokakaraya Bukti pelaksanaan intervensi lanjut sesuai
intervensi
triwulan lanjut
Puskesmas secara
(D,W)teritegrasi lintas program dan dan Jaringan
Ada dan
data,catatan Pj Jejaring
yg dlm pelaksanaan
dikumpulkan misalnya
yang
dapatdisusun (D,W)lintas sektor terkait (D,W)
melibatkan rencana
intervensi lanjutan.
melalui ceklist monitoring sbg bahan evaluasi
dan tindak lanjut perbaikan.Tersedia bukti
Contoh:Bukti
proses evaluasi koordinasi
dan tindak dgn Pj utk
lanjut
Contoh :Bukti kegiatan
UKPP:rapat,diskusi,turun mengikuti
bersama jenis
perbaikan dimaksud.
intervensi lanjut yg dibutuhkan sesuai
kelapangan,dll,(DAUN/GAUN),Bukti
Contoh: Data capaian,ceklist
rencana
koordinasi (misalnya jika
dgn Pj Jaringan : kegiatan bahan
supervisi,monitoring,laporan
pelatihan(DAUN/GAUN,jika pelayanan-
rapat,sidkusi,turun
evaluasi dan RTL, bersama
Hasil evaluasi ke lapangan,dll,
dan tindak
laporan,foto
(DAUN/GAUN), kegiatan,dll)
Bukti koordinasi dgn Pj
10 lanjut perbaikan (dokumen,laporann
Jejaring : rapat,diskusi,turun
evaluasi,dll),Bukti proses evaluasi, Hasil bersmaa ke
EP 4 Penanggung jawab UKM Puksesmas berkoordinasi dengan 10 lapngan,dll,(DAUN/GAUN).
Penanggung jawab dan
UKPP, Penanggung jawab jaringan dan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
EP 5 Dilakukan evaluasi tindak lanjut perbaikan pada setiap 10 (laporan,dll) DAUN/GAUN.
jejaring Pelayanan Puskesmas melakukan perbaikan
PIS PK antara lain melalui supervisi, laporan, lokakarya mini
EP 6 pelaksannaan intervensi lanjutan yangkinerja
dilakukan (D,W)
dan pertemuan-pertemuan penilaian (D,W)
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Laporan hasil intervensi lanjut,Telah
melaksanakan intervensi lanjut dan mepaorkan hasil yang dilakukan pemutakhiran data.
telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan Contoh :Laporan hasil intervensi lanjut,Bukti
selanjutntya dilakukan pemutakhiran 10 pemutakhiran data PIS-PK
Jumlah 0 60 0.00%
Ada bukti pelaksanaan pembinaan Germas

Kriteria 2.5.3 Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervemsi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat ADa
sesuaiterhadap
rencana
rencana masalah-masalah
kerja
kerjapembinaan
melibatkan kesehatan
Germas,
LP dan LS.
Tersedia bukti proses penyusunan rencana.
Ada Bukti Pertemuan Ada data capaian,ceklist monitoring sbg dasar
RUK disesuaikan
pembinaan tp
Germas, bukti" Contoh : Bukti pembinaan Germas mengikuti
kegiatan pertemuan melakukan
Contoh : RUKevaluasi
yg di dan tindak
dalamnya lanjut.Tersedia
terdpt rencana
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN
dokumentasi ANALISIS
kegiatan jenis
Ada
buktiSK DOKUMEN
kegiatan yg
penetapan
proses YANG
tertuang
evaluasisasaran
dan HARUS
dlm
bukti ADA
rencana
germas. Contoh
tindak lanjut.:
Pembentukan
SK sudahblm
(UANG) Kang
dibuat Baso di pembinaan Germas, Tersedia bukti proses
tinggal
dihimpun
EP 1 Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan 5 10 dilapangan
RW 9 spt kunjungan
Sukabungah, kegiatan(rapat/pertemuan
SK penetapan sasaran Germas Contoh :
rumah, disahkan
terintegrasi dengan
pembinaan kang penyusunan (DAUN/GAUN). Terdapat
(DAUN/GAUN,kunjungan
EP 2 UKM Puskesmas
Dilaksanakan oleh Kepala
perencanaan Puskesmas
pembinaan (R) secara
Germas 5 10 pembentukan
kegiatan posyandu
MMD Ada data
rencana capaian,hasil
pembinaan Germas.monitoring,surpervisi
Baso,
Remajapendataan
di RW 9 PHBS,
SKB, lapangan,penyuluhan,dll-Laporan
EP 3 terintegrasiupaya
Dilakukann dalampelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas
pembinaan Germas(D,O,W)
yang 5 10 kegiatan aksi bergizi, dll serta hasil evaluasiDgn
kegiatan,foto,dll. danLPtindak lanjut. Trsedisa
dan LS.
melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait untuk terbentuknya pos UKK di bukti evaluasi dan tindak lanjut
EP 4 Dilakukan 5
mewujudkanpemberdayaan masyarakat,
perubahan perilaku sasaran keluarga dan
Germas (D,W) 10 RW 8 CPD
Laporan kunjungan
Ada bukti kegiatan pemberdayaan
(DAUN/GAUN,laporan kunjungan
EP 5 individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat
DIlakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hidup 5 10 masyarakat,keluarga
lapanagn,dll) dan individu.
lapangan, hasil monev
Jumlah sehat yang ditandai
pelaksnaan dengan
pembinaan semakin
gerakan membaiknya
masyarakat IKS
hidup sehat 25 50 50.00%
tingkat
(D,W) keluarga dan wilayah dan terbentuknya UKBM
(D,W) Contoh :Ada bukti
pelaksanaan kegiatan pemberdayaan
masyarakat (bukti)
STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial
Kriteria 2.6.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial 1.Tersedia data capaian pelayanan promkes
Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam sesuai kebijakan puskesmas(bulanan,tiga
bulanan,tahunan). 2.Ada
pokok pikiran (R,D) indikator/target kinerja utk promosi
kesehatan tahunan dan bulanan. Contoh :Ada
data capaian kinerja promkes sesuai
(Bulanan,tiga bulanan dan tahunan).Ada
indikator kinerja promkes (tahunan dan
bulanan)
5 10
pemantauan dan penilaian
1. Ada bukti pencatatan dan pelaporan
3.Ada bukti tindak
Contoh
lanjut 2.Tersedia
sesuai :pemantauan.Contoh
Ada rencana kerja :Ada
hasilbukti
Promkes sesauai penyusunan
RPK,pemantauan rencana
Ada jadwal sesuai
rencana
dan buktiatau jadwal
tindaklanjut RPK,
pelaksanaan
2.Tersedia
Tersedia (BUlanan),Tersedia
prosedur
bukti pencatatanbukti
proses pemantauan danproses
dan
pelaksanaan
pelaporan (DAUN/GAUN),catatan
penilaian ( Ceklist pemantauan, catatan
EP 2 Dilaksanakan upaya -upaya promotif dan preventif 5 10 pelaksanaan,dll.
pelaksanaan,dll),Tersedia buktitindak
Contoh : Ada rencana tindaklanjut,
lanjut
EP 3 untuk mencapai
Dilaksanakan kinerja
upaya pelayanan
-upaya UKM
promotif danesensial
preventif 10 sesuai hasil pemantauan.
tersedia buktiContoh
proses: penyusunana
Pencatatan danrencana
EP 4 Promosi
DIsusun Kesehatan
untuk mencapai sebagaimana
rencanakinerja
tindak pelayanan pokok pikiran,
hasil yang
UKM esensial
lanjut berdasarkan 10 tindak lanjut (DAUN/GAUN)
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan pelaporan mengacu ke SOP, SOP Pencatatan
EP 5 Promosi
pemantauanKesehatan
Dilaksanakan dan seba dan
penilaian
pencatatan yang terintegrasi
pelaporan ke dengan
sesuai dalam 10 dan Pelaporan.
kebijakan,
RUK (D,W) prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang
Jumlah prosedur yang telah
telah ditetapkan ditetapkan (D,W,O)
(D,W,O) 10 50 20.00%
STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial 1. Ada rencana

Tersedia dataatau jadwal
capaian pemantauan
pelayanan dan
kesling
penilaian
sesuai kebijakan Puskesmas (bulanan,tiga
Kriteria 2.6.2 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan bulanan,tahunan)
2.Tersedia
2.Ada bukti proses
indikator/target pemantauan
kinerja dan
utk kesling
penilaian secara periodik
(Tahunan dan bulanan) dan
berkesinambungan ( ceklist
pemantauan,catatan
1.Ada rencana tindak pelaksanaan,dll)
lanjut sesuai hasil
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayaan UKM esesnial 10 pemantauan dan penilaian
1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
EP 2 Kesehatan Lingkungan
Dilaksanakan upaya-upaya(R,D)
promotif, preventif unt8uk 10 1.Ada rencana kerja kesling sesuai RPK,serta
3.Ada
jadwalbukti tindak lanjut
pelaksanaan sesuai
kegiatan hasil
bulanan
EP 3 mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
Dilakukan pemantauan dan penilaian Kesehatan
serta tindak lanjut 10 pemantauan.
2.Tersedia bukti penyusunan rencana
EP 4 Lingkungan
secara sebagaimana
periodik dan pokok pikiran,
berkesinambungan yang
terhadap
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil sudah
capaian 10 dan bukti tindaklanjut.(DAUN/GAUN)
tercantum di dan
dalam RPK 2.Tersedia pencatatan dan pelaporan.
EP 5 indikiator
pemantauan dan
Dilaksanakan upaya yangsesuai
penilaian
pencatatan telah
yang
dan
dengan
dilakukankebijakan,
(D,W,O)
terintegrasi
pelaporan ke dalam
sersuai derngan 10 ( Mengacu 2.Tersedia bukti pelaksanaan
ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
prosedur
RUK dan
(D,W, kerangka
O) acuan kegiatan yang telah kegiatan (GAUN/DAUN,catatan
Jumlah prosedur
ditetapkanyang telah ditetapkan (D,W,O)
(D,W,O) 0 50 0.00% pelaksanaan,dll)
1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan

Kriteria 2.6.3 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga penilaian
1.Tersedia data capaian pelayanan kesga
sesuai kebijakan Puskesmas(bulanan,tiga
1. Ada bukti pencatatan dan pelaporan
bulanan,tahunan)
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN
penilaian2.secara YANG dan
periodik HARUS
Ada indikator/target ADAuntuk
kinerja
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial 10 berkesinambungan
kesling(tahunan dan bulanan)
pemantauan dan penilaian
2.Tersedia prosedur pencatatan dan
EP 2 Kesehatan
Dilaksanakan Keluarga (R,D) promotif dan preventif
upaya-upaya 10 1.Ada rencana
pelaporan kerja kesga
( Mengacu sesuai
ke tindak
SOP RPK,serta
Pencatatan dan
jadwal 3.Ada bukti
pelaksanaan kegiatan lanjut sesuai
(Bulanan)
EP 3 untuk mencapai
Dilakukan kinerja dan
pemantauan pelayanan UKM
penilaian sertaesensial
tindak lanjut 10 Pelaporan))
hasil pemantauan.
EP 4 Kesehatan
Disusun Keluarga
secara periodik
rencanadan sebagaoimana
berkesinambungan
tindak pokok pikiran,
terhadap
lanjut berdasarkan yang
hasil capaian 10 dan bukti tindaklanjut.
EP 5 sudah tercantum
indikator
pemantauan dandan di
upaya dalam RPK
yangdan
penilaian telah
yang sesuai dengan
dilakukan
terintegrasi kebijakan
(D,W,O)
kedengan
dalam 2.Tersedia bukti proses
Dilaksanakan
prosedur danpencatatan
,RUK kerangka acuan pelaporan sesuai
kegiatan yang telah 10
pelaksanaan kegiatan.(DAUN/GAUN,,catatan
Jumlah prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O) 0 50 0.00% pelaksanaan,dll)
dityetapkan (D,W,O
Kriteria 2.6.4 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Gizi Ada indikator kinerja gizi 1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan
yang disahkan oleh DKK, penilaian
1. Tersedia data capaian pelayanan gizi sesuai
1. RPK ada, Jadwal kegiatan kebijakan Puskesmas(bulanan,tiga
Data Capaian Indikator
kinerja
ada, spjgizi tahunbelum
kegiatan 2021, bulanan,tahunan)
Capaian Kinerja Indikator 2.Tersedia bukti proses pemantauan
2.Ada hasil dan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal lengkapDANthn 2022, KAK 1,Ada rencana
DOKUMEN tindak lanjut
YANG sesuaiADA
HARUS
GiziFAKTA
bln an, TW, ANALISIS
Semester
pelaksanaan kegiatan I penilaian secara
indikator/target
pemantauan dan periodik
kinerja dan
utk
penilaian Gizi (Tahunan dan
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial berkesinambungan
5 10 sesuaitahun2022
kegiatan di RPK bulanan)
1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
EP 2 Gizi (R,D) upaya-upaya promotif dan preventif
Dilaksanakan 5 10 2021, 2022 blm ada 1. Ada rencana kerja Gizi sesuai RPK, serta
HASIL MONEV PELAYANAN jadwal pelaksanaan 3.Ada bukti tindak lanjut
kegiatan
2.Tersedia bukti sesuai
EP 3 untuk mencapai
penilaian sertaesensial
tindak Gizi
lanjut 5 10 hasil pemantauan.
HASIL MONEV
GIZI PELAYANAN
JAN -JULI 2022 penyusunana rencana dan bukti tindaklanjut.
EP 4 sebagaimana
Disusun pokok
secara periodik
rencanadan pikiran,
tindak yang sudah
berkesinambungan
lanjut berdasarkan tercantum
terhadap di
hasil capaian 5 10 GIZI JAN -JULI 2022 BUKTI (DAUN/GAUN)
dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan 1. Pencatatan pelaporan 2.Tersedia pencatatan dan pelaporan.
EP 5 indikator
pemantauandandan
Dilaksanakan upaya yang dan
penilaian
pencatatan telah
yang dilakukan
terintegrasi
pelaporan (D,W,O)
ke dengan
sesuai dalam 5 10
GAUN
ada, SOP BLM DIHIMPUN
tinggal 2.Tersedia
koordinasi (Mengacu ke SOPbukti pelaksanaan
Pencatatan dan kegiatan
Pelaporan)
kerangka acuan
RUK (D,W,O) kegiatan yang telah ditetapkan (D,W,O) dg SIMPUS
Jumlah prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O) 25 50 50.00%

1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan
penilaian
1.Tersedia data capaian pelayanan P2P sesuai
Kriteria 2.6.5 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
kebijakan
Puskesmas(
1. Ada rencanabulanan,tigabulanan,tahunan)
tindak lanjut sesuai hasil
2.Tersedia
pemantauan dan bukti proses pemantauan dan
penilaian
penilaian secara periodik dan 2.Ada
berkesinambungan
indikator/target YANG utkHARUS
( Ceklist
kinerja ADA dan
pemantauan,
P2P (Tahunan
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial 10 1.Ada
catatanbukti
bulanan) pencatatan dan pelaporan
pelaksanaan,dll)
EP 2 Pencegahan
Dilaksanakandan Pengendalian
upaya-upaya Penyakit
promotif dan(R,D)
preventif 10 1.Ada
dan rencana
bukti kerja P2P( DAUN/GAUN,dll)
tindaklanjut. sesuai RPK,serta
untuk mencapai kinerja dan
pelatyanan UKM jadwal pelaksanaan kegiatan 3.Ada bukti
(Bulanan)
EP 3 Dilakukan pemantauan penilaian sertaesensial
tindak lanjut 10 tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
Pencegahan dan
secara periodik Pengendalian Penyakit sebagaimana 2.Tersedia prosedur pencatatan dan
EP 4 Disusun rencanadan berkesinambungan
tindak terhadap
berdasarkan hasil capaian
pemantauan 10 pelaporan. (Mengacu ke SOP Pencatatan dan
EP 5 pokok
dan pikiran,
indikator dan
penilaian yangterintegrasi
upaya
yang sudah
yang tercantum
telah di dalam
dilakukan
ke dalam RPK
(D,W,O)
RUK (D,W,O) 2.Tersedia bukti proses
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan 10 Pelaporan)
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan pelaksanaan kegiatan ( DAUN/GAUN,catatan
Jumlah proisedur yangtelah
kegiatan yang telahditetapkan
ditetapkan(D,W,O)
(D,W,O) 0 50 0.00% 1.Ada penetapan jenis-jenis
pelaksanaan,foto,dll) pelayanan UKM
1. Tersedia data capaian pelayanan UKM
Pengembangan
Pengembangan (Tertuang di dlm RUK)
sesuai kebijakan
STANDAR 2.7 Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan Puskesmas(bulanan,tigatahuanan,tahunan)
2.Tersedia bukti proses
2. Ada pemilihan
Indikator dan
/ target Kinerja
Kriteria 2.7.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Pengembangan penetapannya.
(Tahunan dan bulanan).
Contoh : SKCatatan
Penetapan jenis
: Dokumen
pelayanan,Tersedia
berisikan bukti
capaian penilaianproses penyusunan
kinerjaADA
Puskesmas
pemilihan dan YANG HARUS
penetapannya(DAUN?
EP 1 : a.Indikator sesuai dgn yg ditetapkan pd SK
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan UKM Pengembangan 10 GAUN,dll),lihat PMK 44/2016
Indikator. b.SK Indikator UKM
EP 2 sesuai dengan indikator
Tercapaianya hasil analisis (R)pelayanan UKM
kinerja 10 Pengembanagan tdk harus dibuat tersendiri.
Pengembangan (R,D) (lihat juga KMP 1.8.1, UKM
2.9.5)
2.Tersedia
2.Tersedia buktipemantauan
bukti proses proses dan
pelaksanaan
penilaian kegiatan.
secara (DAUN/GAUN,catatan
periodik dan
1.Ada bukti pencatatan
pelaksanaan,foto,dll)) dan pelaporan
berkesinambungan (Ceklist pemantauan,
catatan pelaksanaan, dll)
EP 3 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif 10 3.Ada bukti
2. Tersedia prosedur pencatatan dan
EP 4 untuk mencapai
penilaian serta tintak lanjut 10 tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
pelapaoran (Mengacu ke SOP Pencatatan dan
EP 5 Pengembangan
secara periodik
Dilakukan sebagaiman
pencatatan pokok
dan berkesinambunganpikiran
dan pelaporan sesuai (D,W,O)
terhadap capaian
dengan 10 Pelaporan)
Jumlah indikator yang
prosedur dan upatya yang(D,W,O)
ditetapkan telah dilakukan (D,W,O) 0 50 0.00%
1.Ada data dan informasi yg telah

STANDAR 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan
dikumpulkan UKMoleh masing-masing koordinator
1.
danTersedia data/informasi
pelaksana kegiatan. hasil supervisi
(masing-masing Kapus dan Pj.UKM
Kriteria 2.8.1 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodikhasil analisis mandiri oleh
2.Tersedia
1.Ada catatan,informasi hasil supervisi Kapus
masing-masing
dan Pj KAK
UKMdan koordinator
yg perlu dan pelaksana
ditindaklanjuti
1.Ada
kegiatan. jadwal Supervisi oleh Pj UKM
koordinator dan pelaksana UKM
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS 2.DOKUMEN
2. Tersedia
Contoh bukti
Tersedia YANG
: Format
bukti HARUS
penyampaian
telahsurvei ADA
sudahhasil
ditindaklanjuti.
EP 1 Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan 10 supervisi.
Tersedia
dilakukan KAK dan
pengisian Jadwal
(D),Pd Suvervisi
format survei
2.Tersedia
tersedia bagianbukti proses
yg diisi penyampaian
sendiri oleh
EP 2 dan jadwalacuan
Kerangka supervisi pelaksanaan
dan jadwal pelayanan
supervisi UKM
pelaksanaan 10 (DAUN/GAUN)
pelaksana, dan bagian yg akan dikonfirmasi
EP 3 Puskjesmas
pelayanan UKM
Koordinator (R,D) Puskesmas
pelayanan diinformasikan
dan pelaksana kepada
kegiatan UKM 10 1.Ada jadwal
oleh Kepala Contoh
dan pemantauan
Puskesmas dan : Kepala
yg Puskesmas
Pj.UKM (O)
Contoh : Bukti hasil tindak lanjut
EP 4 koordinator
Puskesmas pelayanan
melaksnakan dan pelaksana
analisis kegiatan
mandiri UKM
terhadap 10 dan
1. Pj UKM
direncanakan
Ada
bila KAK
berupa secara
dan oleh periodik
Pj.UKM
Jadwal
kegiatan survei
maka menyampaikan
Kapus
berupa dan PJ
rekam
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM hasil
(D,W)
proses UKM supervisitelahsbg
( yg(D/W),
kegiatan umpan
dibila balik
sosialisasikan
berupa kpd paraatau
sebelumnya)
pengadaan
EP 5 Kepalapelaksnaan
Puskesmas melakukan
Puskesmas kegiatan UKMsesuai
dan supervisi
Penanggung Puskesmas
dengan
Jawab UKMsebelum 10 pelaksana
usulan maka surat/usulan pengadaan barang
EP 6 supervisi
kerangka
Puskesmas dilakukan
acuan (D,W)
kegiatan
menyampaikan supervisidan
hasil jadwal
supervisi yang
kepada 10 2. Tersedia KAK kegiatan UKM
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM sesuai dgn kebutuhan
1.Ada rencana
yg di
tidak lanjut
maksud
sesuaibukti
(D/W)
hasilKapus
Jumlah disusun (D,W)
Koordinator pelayanan dan pelaksnaan
menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan kegiatan (D,W) yg akan di pantau. 2.Tersedia
0 60 0.00% pembahasan dan pemantauan
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan dan PJ UKM telah melaukan supervisi sesuai
KAK dan Jadwal.
(D,W) 3. Tersedia bukti
pelaksanaan2. Tersedia
pemantauanbukti pelaksanaan
sesuai jadwaltindak
lanjut perbaikan.
1. Ada penyesuaian rencana (jika
Contoh :Tersedia buktidiperlukan)
proses
pelaksanaan supervisi sesuai jadwal Contoh :
dan KAK
STANDAR 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan
Bukti UKM
hasil tindakRekam
lanjutkegiatan
berupa rekam Catatan :
(DAUN/GAUN), supervisi,
Bukti
apakah hasil
kegiatan tindak
setiap lanjut.Bila berupa
(D/W),pemahaman
petugas/pelaksana Pj.UKMUKMkegiatan
dansudah
1.Ada
maka data/catatan
berupa rekam hasil pemantauan
kegiatan (D/W),Tindak
Kriteria 2.8.2 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas Pelaksana
di 2. Tersedia
supervisi.
secara
pelaksanaan ttg bgmn
bukti
periodik
kegiatan dan
proses
yg kapan
telah dilakukannya
perbaaikan
dikumpulkan
lanjut disini adalah
Pemantauan hal-hal kegiatan,
Pelaksanaan
(diskusi,rapat,dll) yg bisa dilakukan
sebelumnya.
oleh Pj.UKM dan (GAUN/DAUN)
pelaksana
Pemantauan didasarkan pd UKM segera
kesesuain utk
dgn
mengatasi
Jadwal maslah dlm
pelaksanaan pelaksana
kegiatan ( Jadwal
Dialjukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil kegiatan.Sedangkan yg membutuhkan 2.Tersedia
Dilakukan pemantauan
capaian kegiatan kesesuaian
pelayanan UKM pelaksnaan
oleh kegiatan
Kepala Puskesmas, tersedia,
bukti Pj UKM dan
pembahasan Pelaksana
Bila
hasil diperlukan
pemantauan
terhadap kerangka acuanElemen Penilaian
dan jadwal kegiatan pelayanan SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN
sumberdaya
memperhatikan yg besarYANG
jadwal dan
pd HARUS
harus ADAdalam
dibahas
saat menyusun dgn
Penanggungkawab UKM, koordinator pelayanan dan perubahan
minilokarya rencana,baik
dan tribulan. bulanan,maupun
EP 1 UKM
Kepala(D,W)
Puskesmas dan Penanggung JawabminiUKMbulanan
bersama LP 10 pimpinan
perubahan atau
kegiatan,prinsip memerlukan
5
terhadap W1H. minlok
RPK,misalnya utk
PAK.Maka
pelaksana
Penanggung kegiatan UKM dalam lokakarya
jawabpenyesuaian
UKM Puskesmas, koordinator dan 1.Ada jadwal barusama
atau penyesuaian rencana
EP 2 dan LS melakukan
lokakarya mini triwulan (D,W) rencana kegiatan pelayanan 10
dibahas
perlihatkanbersama
bukti
kegiatan ygpdakan
dgn
rencana/jadwal
dikoordinasikan
upayayg lain,
berubah
dan pelaksana
berdasarkan melakukan
hasil perbaikantindak lanjut
dan dengan perbaikan
tetap dilakukan Ep4 dan Ep 5.
(D). Pelaksana/Pj.UK M memahami kenapa
EP 3 Penanggung
berdasarkan jawab UKM Puskjesmas
hasil pemantauan (D,W) menginformasikan 10
mempertimbangan kebutuhan dan harapan
penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator masyarakat terjadi perubahan kegiatan,penyebab dan
EP 4 atau sasaran (D,W) 10 bentuk2.perubahan (W).koordinasi dgn
pelayanan, pelaksanakan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas Tersedia bukti
EP 5 program dan lintas sektor terkait (D,W) 10 koordinator,pelaksana,sasaran,LP dan LS.
Jumlah 0 50 0.00%
Tersedia keteapan ttg Indikator Kinerja
pelayanan UKM
STANDAR 2.8
Kriteria 2.8.3 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM Catatan: Penetapan Kepala
Puskesmas ttg Indikator Kinerja berdasarkan :
Standar Pelayanan Minimal,
1.Tersedia
Ada umpan data
Kebijakan/Pedoman
balik capain
dr pelayanan
dinkes Kemenkes,
terhadap UKM
laporansesuai
yg
1.Ada
periode rencana
yg tindak
dibutuhkan lanjut
atau sesuai
mengacu hasil
pd
Kebijakan/Pedoman
dikirim.
Tersedia data drcapaian dr Dinkes
pelayanan UKM
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS umpan
kebijakanbalik
DOKUMEN Dinkes
Puskesmas
Prop,Kebijakan/Pedoman YANG HARUS
(bulanan,tiga
Dinkes ADA
1.Ada
(perioderencana
sesuaitindak lanjut
kebijakan sesuai hasil
EP 1 DItetapkan indikator kinerja pelayanan UKM (R) 10 bulanan,tahunan).
Kota,Kebijakan
pembahasan Puskesmas.
capaian kinerja UKM
puskesmas,bulanan,tigabulanan,tahunan))
2. Ada analisis capaian
EP 2 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 10 oleh Bukti
koordinator
2.Tersedia kegiatan
dan tdkdgn
pelaksana
bukti tindak arus jawaban
kegiatan.
proses
Ada
suratbukti
membandingkan
bisa pelaporan
bisa kinerja yg
indikator/target
pertemuan di dikirm ke
kinerja
Dinkes atau
EP 3 melakukan mengumpulan
Penanggung jawab UKM dan datakoordinator
capaian indikator kinerja
pelayanan 10 penyusunan
Dinkes (periode
masing-masing rencana tindak
laporan)
UKM lanjut
sesuai
(Tahunan kebijakan
dan bulanan)
kunjungan ke Puskesmas.
2.Tersedia
(DAUN/GAUN). Buktipenyusunan
bukti proses pembahasan
EP 4 pelayanan
serta UKMkegiatan
pelaksana sesuai dengan periodisasi
melakukan pembahasan masing-masing
bersma dgn daerah),
pelaksana bukti
dan pengiriman
Pj.UKM yg capaian
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil 10 rencana
pelaporan tindak
kinerjalanjut (DAUN/GAUN) Tindak
(bisa terpisah,bisa lanjut
bersama
EP 5 pengumpulan
terhadap
pembahasan yang
capaian
capaiantelah
kinerja ditetapkan
bersama
kinerja (D,W)
lintas
pelayanan program
UKM (D,W)
(D,W) kinerjanya
hasil feedbackdiperhatikan.Misalnya,
dr Dinkes,dibuktikan krn tdk
dgn
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja berserta 10 dgn semua
tercapai. kegiatan puskesmas)
Bisa juga dibuktikan dgn fasilitasi yg
kegaiatan rekam kegiatan,laporan dan bentuk kegiatan
EP 6 Ada bukti UKM
umpankepada Dinas Kesehatan
balik (feedback) Daerah
dari Dinas Kesehatan 10 diberikan utk rencana perbaikan.
lainnya yg dilaksanakan sbg perbaikan dr
EP 7 Kabupaten/Kota
Daerah /Kota
Dilakukan tindak(D)
terhadap
lanjutlaporan
terhadapupaya
umpanperbaikan capaian
balik dari 10 permaslahan kinerja.
Jumlah kinerjaKesehatan
Dinas pelayananKabupaten/Kota
UKM Puskesmas (D)secara periodik 0 70 0.00%
(D)
STANDAR 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
KRITERIA 2.8.4. Penilaian Kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM
EP 1 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, 10 1.Ada jadwal pembahasan kinerja yg
EP 2 Koordinator pelayanan
Disusun rencana tindak dan pelaksana
lanjut terhadapkegiatan
hasil UKM 10 sudah
1.Ada ditetapkan
rencana tindak lanjut sesuai hasil
EP 3 melakukan
pembahasan
Hasil pembahasan
penilaian
penilaian penilaian
kinerja kinerja
dilaporkan kinerja
pelayanan paling
kepadaUKM sedikit
Dinas(D,W) 10 pembasan
1.Ada kinerja
laporan penilaian kinerja
dua kali setahun (D,W) Ada umpan balik drpembahasan
Dinas atas laporan yg
EP 4 Kesehatan
Ada Kabupaten/Kota
bukti umpan (D) dari Dinas Kesehatan
balik (feedback) 10 Puskesmas (siklus pelaporan) kinerja
2. Tersedia
dikirim
bukti
sesuai jadwal (DAUN/GAUN)
EP 5 Daerah /Kota terhadap laporan
Hasil umpan balik (feedback) darihasil penilaian
Dinas kinerja
Kesehatan 10 Ada tindak lanjut atas umpan balik dr
pelayanan UKM (D) 2.
Jumlah Daerah Kabupaten/Kota ditindaklanjuti (D) 0 50 0.00% Dinas atasbukti
Tersedia laporan yg penyusunan
proses dikirim.(tersedia
rencana
bukti tindak lanjut,
tindak lanjut (DAUN/GAUN)
2. Tersedia bukti pengiriman lapran
kinerja
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1HFl9PVeyOZu-YqWKs1rBQKlqB4wEnCEX?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1PLFTLfe_FAe_L1EMJ18V7yKJaV6akozC?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1DCiwhEO5xMalcr04kHrpvebxuY5rkcG4?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/153-1YWJjWPno-Z0H6Q7PlarSGJiAli6V?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/13zyIVdRrO35xLOU0ErHKBPf2m29rfIxr?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1uzbmeKJUlIRarqyEmNVIPk7gs1w94ohz?usp=share_link
https://drive.google.com/drive/folders/1uzbmeKJUlIRarqyEmNVIPk7gs1w94ohz?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1NrQz5c3vjuMHf2GWBh7GuE5S7UISqfPx?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1tb5WuWgfB3iRE6u0ahkjXrb61Xg7wV2X?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1okoNQ09yhEkKJXCrMnzRLp60aQx7ujAq?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1TBjO5itaRidOrCFrjNRFCHoADbVnLBxc?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1kJ2WFF8WG26ymqXZ4sgIF2bSH0E1nd9l?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1-NBeNu3tC2o4x84xXHxyyjdDzyB4XN01?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/12Se7aFjHFYp7ThJxRjXJVfiRXH1NdjIM?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1DNlhNiNmJl4bfCGgTgIZmBhpNrPGc1rY?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1u0gqdFhdfKDuGe-59g2n88z7StkVLtS7?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1ZfFRHsP080g-GAT-tMxAYv6Qmft1AYGH?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1rxxx57JJAQMtUdbMTFGyEIQfss2QmFSn?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1uI4GtWZAWQX-aQBFDy4TSaYmMOha8JE0?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1Ae-Fz8dVl13X8PcwdJ2dw57z-i-_0UeD?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1hxYuC6tXDxdKfEqYLhV_vKJ_I7i8Dz8t?usp=share_link
BAB.III. PENYELENGGARAAN UPAYAN KESEHATAN PERORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP)
STANDAR 3.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan
KRITERIA 3.1.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien dan keluarga
BUKTI DOKUMEN
FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal
EP 1
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang ditetapkan dengan
Ada SK , SOP dan Panduan pendaftaran
menginformasikan hak dan kewajiban serta
memperhatikan keselamatan pasien (R, O, W, S)
10 https://drive.google.com/drive/folders/12FocWQVJ-ttD2mcbhsYyPg-fuKgBMEQ1?usp=share_link
EP 2
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang
berisiko yang akan dilakukan sebelum memberikan Ada format informed concent sesuai dengan Permenkes nomor
persetujuan atau penolakan (informed consent) 290/Menkes/Per/III/2008
termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan
tersebut. (D)
10 https://drive.google.com/drive/folders/12FocWQVJ-ttD2mcbhsYyPg-fuKgBMEQ1?usp=share_link
Jumlah
0 20 0.00%
STANDAR 3.2 Pengkajian, Rencana Asuhan dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna
KRITERIA 3.2.1. Proses skrining dan proses kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional/ dan atau tim kesehatan antar profesi yang
digunakan untuk menyusun keputusan pelayanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur dan sesuai dengan BUKTI DOKUMEN
peraturan yang berlaku
FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal
EP 1
Dilakukan pengkajian awal secara paripurna oleh Dokumen pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang
tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi kompeten dan Dokumen Rencana Asuhan
kebutuhan pelayanan sesuai panduan praktik klinis, 10
termasuk penanganan nyeri dan dicatat dalam
rekam medis. (R,D,O,W)
10 https://drive.google.com/drive/folders/13VExbBp-b5CctA_1es0mjla3DKnEntu0?usp=share_link
EP 2
Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan wewenang untuk
melakukan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi tertentu kepada
perawat, bidan atau tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga secara tertulis. Pelimpahan wewenang tersebut hanya dapat dilakukan
medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang dalam keadaan tenaga medis tidak berada ditempat, dan/atau karena
tertulis kepada perawat dan/ atau bidan yang telah keterbasatan ketersediaan tenaga medis. PMK 26 Tahun 2019 , Pasal
10
mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal 27 .Pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan medis dari
medis dan pemberian asuhan medis sesuai dokter dapat berupa :
kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D) pelimpahan wewenang delegatif
Pelimpahan wewenang mandat. ( dokter ke perawat dan dokter ke
bidan)
EP 3 Format Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan
asuhan secara kolaboratif sesuai rencana asuhan
dan panduan praktik klinis dan/atau prosedur-
10
prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam
medis. (D, W)
EP 4
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan
evaluasi serta tindaklanjut bagi pasien dan keluarga
10
dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien
dan keluarga. (D,O)
10 Format Form Pemberian Edukasi https://drive.google.com/drive/folders/13VExbBp-b5CctA_1es0mjla3DKnEntu0?usp=share_link
Jumlah
40 40 100.00%
STANDAR 3.3 Pelayanan Gawat Darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan
KRITERIA 3.3.1. Pasien Gawat Darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan pelayanan sesegera mungkin sebagai bentuk pelaksanaan triase BUKTI DOKUMEN
BUKTI DOKUMEN
Pasien Elemen
atas Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Pasien diprioritaskan
gawat darurat yang dasar
perlu kegawatdaruratan
dirujuk ke FKRTL,
EP 1 sebagai tahap
diperiksa triase sesuai
dan dilakukan dengan kebijakan,
stabilisasi terlebih dahulu 10 Ada SK
Ada pemisahan
dan SOP kegawatdaruratan pasien
pasien gawat darurat berdasarkan
yang triase;
perlu dirujuk ke Ada SK https://drive.google.com/drive/folders/1Nu_tmjDsqfbgu28VXkgRhMdpFANQzwPE?usp=share_link
FKRTL,
EP 2 pedoman
sesuai dan prosedur
kemampuan yang ditetapkan.
Puskesmas (W,O,S)
dan dipastikan 10 dan SOP tentang
diperiksa kegawatan
dan dilakukan daruratan
stabilisasi terlebih dahulu sesuai https://drive.google.com/drive/folders/1Nu_tmjDsqfbgu28VXkgRhMdpFANQzwPE?usp=share_link
Jumlah dapat diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan, 0 20 0.00% kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRT
pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)
STANDAR 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan di Puskemas dilaksanakan sesuai dengan standar
KRITERIA 3.4.1. Pelayanan Anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku BUKTI DOKUMEN
EP 1
Ada SK dan SOP dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di
Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga
keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan tindakan
kesehatan yang kompeten sesuai dengan kebijakan
yang membutuhkan lokal anestesi. Pelaksanaan anestesi lokal
dan prosedur . (D, O, W)
tersebut harus memenuhi standar dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku,
10 https://drive.google.com/drive/folders/1JzwWIf-AIrtS0ZVpccuHwl6PK7-TF0_J?usp=share_link
EP 2
Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan
Ada rekam medis pasien untuk mencatat Jenis, dosis dan teknik
pemantauan status fisiologi pasien selama
anestesi lokal dan pemantauan status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal oleh petugas dan dicatat
pemberian anestesi lokal oleh petugas (D)
dalam rekam medis pasien (D)
10 https://drive.google.com/drive/folders/1JzwWIf-AIrtS0ZVpccuHwl6PK7-TF0_J?usp=share_link
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.5 Terapi Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 3.5.1 Pemberian terapi makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler BUKTI DOKUMEN
Ada dokumen rencana terapi Gizi kepada pasien dengan resiko
gangguan gizi di Puskesmas diberikan secara reguler sesuai dengan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS rencana asuhan berdasarkan hasil
DOKUMEN YANGpenilaian status gizi dan
HARUS ADA
Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian
EP 1 kebutuhan pasien sesuai Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) yang
kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi https://drive.google.com/drive/folders/1Yk-lia_NJCbQ-8BmVlm4dAseygQ6KApB?usp=share_link
tercantum di dalam Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas ; Ada
EP 2 kesehatan dan kebutuhan pasien. (D)
Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas; Formulir Simple Nutrition
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan
Screening Toll (SNST); Formulir Asuhan Gizi; Formulir Asuhan
sesuai jadwal dan pemesanan dan Ada jadwal
Gizi dan dokumen distribusi makanan ( ada format )
Pada Dewasa
didokumentasikan. (D, W)
https://drive.google.com/drive/folders/1Yk-lia_NJCbQ-8BmVlm4dAseygQ6KApB?usp=share_link
EP 3
Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang Ada dokumen edukasi ke pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi
pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan tentang pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan makanan,
makanan, bila keluarga ikut menyediakan makanan bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien. (D) (ada
bagi pasien. (D) formulir Pemberian Edukasi Gizi)
EP 4
.Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, Ada dokumen kolaborasi untuk merencankan dan memberikan dan
memberikan dan memantau terapi gizi. (D,W) memantaua terapi gizi (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
EP 5
Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam rekam
dicatat dalam rekam medisnya. (D) medisnya. (D)
Jumlah 0 0 #DIV/0!
STANDAR 3.6 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
KRITERIA 3.6.1 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur yang baku BUKTI DOKUMEN
EP 1
Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang ditetapkan oleh

dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab terhadap pasien untuk
memastikan bahwa kondisi pasien layak untuk dipulangkan dan akan
memperoleh tindak lanjut pelayanan sesudah dipulangkan, misalnya
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi
pasien rawat jalan yang tidak memerlukan perawatan rawat inap,
asuhan yang lain melaksanakan pemulangan,
pasien rawat inap tidak lagi memerlukan perawatan rawat inap di
rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan
Puskesmas, pasien yang karena kondisinya memerlukan rujukan ke
rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (D)
FKRTL, pasien yang karena kondisinya dapat dirawat di rumah atau
rumah perawatan, pasien yang menolak untuk perawatan rawat inap,
pasien/ keluarga yang meminta pulang atas permintaan sendiri.
(Format Perencanaan Pulang).
10 https://drive.google.com/drive/folders/1mjJBc1W-8Npxp0j5VCVIhY5fe_iQxNyX?usp=share_link
EP 2
Informasi tentang resume pasien pulang yang diberikan kepada

Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak pasien/ keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas
yang bekepentingan saat pemulangan atau rujukan. kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga memahami
(D, O, W) tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan
yang optimal (Format Resume Medis Rawat Inap)
10 https://drive.google.com/drive/folders/1mjJBc1W-8Npxp0j5VCVIhY5fe_iQxNyX?usp=share_link
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.7 Rujukan
KRITERIA 3.7.1 Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu kepada ketentuan peraturan perundang-undangan BUKTI DOKUMEN
EP 1
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi Selama proses rujukan pasien secara langsung, pemberi asuhan yang
rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan kompeten terus memantau kondisi pasien, dan fasilitas kesehatan
rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria penerima rujukan diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis
rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan ke pasien dan tindakan yang telah dilakukan (Format Surat
fasilitas kesehatan yang lain (D, W) Persetujuan Rujukan)
10 https://drive.google.com/drive/folders/1ybWnRxELYcMEes3ssCaQKlZNXTlVJYGG?usp=share_link
EP 2
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan rujukan dan tindakan
stabilisasi pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi Format Cek List Persiapan Pasien Rujukan, Format Monitoring
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan Selama Rujukan
wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien
selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D,W)
EP 3
Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas yang mendampingi
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan pasien memberikan informasi secara lengkap (SBAR) tentang kondisi
informasi yang lengkap (SBAR) kepada petugas. pasien kepada petugas penerima transfer pasien. (Format Surat
Rujukan)
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 3.7.2 Dilakukan tindak lanjutu terhadap rujukan balik dari FKRTL
BUKTI DOKUMEN
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan
Elemenkondisi
melakukan kajian ulang Penilaianmedis sebelum SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Dokter/dokter
menindaklanjutigigi penanggung
umpan jawab
balik dari pelayanan
FKRTL sesuai 10 https://drive.google.com/drive/folders/1_zitWdx3QxeJdLhzJ7PTw4L9BXhjJmyD?usp=share_link
EP 2 melakukan tindak dan
dengan kebijakan lanjut terhadap
prosedur rekomendasi
yang ditetapkan. 10 https://drive.google.com/drive/folders/1_zitWdx3QxeJdLhzJ7PTw4L9BXhjJmyD?usp=share_link
umpan
(D,O) balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan
EP 3
prosedur yang ditetapkan. (D,O,W) Format catatan perkembangan pasien yang terintegrasi
Monitoring dalam proses rujukan balik harus di
catat dalam form monitoring. (D)
10 https://drive.google.com/drive/folders/1_zitWdx3QxeJdLhzJ7PTw4L9BXhjJmyD?usp=share_link
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 3.8 Penyelenggaraan Rekam Medis
KRITERIA 3.8.1 Tata Kelola Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan BUKTI DOKUMEN
Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak
pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau meninggal,
meliputi. Regulasi yang harus disusun antara lain :(1) SK
Pelayanan Rekam Medis yang minimal mengatur : bentuk rekam BUKTI DOKUMEN
medis, simbol dan singkatan, registrasi pasien, pendisitribusian
rekam medis, isi rekam medis dan pengisian rekam medis,
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS pengolahan data dan DOKUMEN YANGklaim
pengkodean, HARUSpembiayaan,
ADA
EP 1 Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a 10 penyimpanan rekam medi, penjaminan mutu, pelepasan informasi https://drive.google.com/drive/folders/1FVkoLbeh6xPe9vTcjgAp6phcqTOeFsvR?usp=share_link
EP 2 sampai Medis
Rekam dengan i termasuk
diisi riwayat dan
secara lengkap alergi obat,
dengan kesehatan,
Bukti pemusnahan
kelengkapan rekam
pengisian medis,
rekam koreksi
medis pengisian
termasuk rekam
waktu, nama
dilakukan
tulisan sesuai
yang dengan
terbaca sertakebijakan dan prosedur
harus dibubuhi nama, medis.
dan (2) Pedoman
tanda Pelayanan
tangan PPA, Rekampengisian
bukti koreksi Medis. (3)rekam
SOP Pelayanan
medis
yang ditetapkan.
waktu dan tanda (D, O, W)Dokter, Dokter Gigi dan
tangan rekam dengan
sesuai medis seperti
SK danSOP
SOPAkses rekam medis, SOP Penyimpanan
atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan Rekam Medis. Untuk Dokumen Bukti antara lain Form Rekam
pelayanan kesehatan perseorangan, serta apabila Medis, kelengkapan pengisian rekam medis, bukti pelaksanaan
ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di penilaian kelengkapan rekam medis, berita acara pemusnahan
10 rekam medis.
rekam medis dilakukan koreksi sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan. (D, O, W)
https://drive.google.com/drive/folders/1FVkoLbeh6xPe9vTcjgAp6phcqTOeFsvR?usp=share_link
Jumlah 0 20 0.00%
Regulasi yang disusun : (1)SK Pelayanan Laboratorium yang

mengatur jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai
STANDAR 3.9 Penyelenggaraan Pelayanan Laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dengan kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas, waktu
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan
laboratorium yang berisiko tinggi, proses permintaan pemeriksaan,
KRITERIA 3.9.1 Pelayanan Laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan penerimaan specimen, pengambilan, dan penyimpanan BUKTI DOKUMEN
specimen,pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada Puskesmas
rawat inap atau puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS kerja, proses pemeriksaan laboratorium
DOKUMEN kesehatan
YANG HARUS ADA dan keselamatan
EP 1 kerja dalam pelayanan laboratorium, penggunaan alat pelindung diri,
Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, 10 3.9.2001
pengelolaan reagen dan terutama menetapkan nilai normal, rentang
EP 2 rentang nilai rujukan untuk setiap jenis
nilai rujukan dan nilai kritis (2)Pedoman Pelayanan Laboratorium
pemeriksaan
Reagensia yang disediakan,
esensial dan tersedia
dan bahan lain nilai kritis
sesuai Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai dengan regulasi
(3) SOP Pelayanan Laboratorium seperti Permintaan, penerimaan,
pemeriksaan
dengan laboratorium.
jenis pelayanan (R)ditetapkan, pelabelan
yang (check list), bukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk buffer
pengambilan dan penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen,
dan penyimpanannya, termasuk proses untuk stock, bukti pemesanan reagensia, check list monev ketersediaan
pelaksanaan pemeriksaan, dan penyampaian hasil pemeriksaan dan
menyatakan jika reagen tidak tersedia. (D, W) reagensia (Format Material Safety Data Sheet (MSDS).
penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, https://drive.google.com/drive/folders/1f1m6wA2qmP_a1JDpgrB9Nq-Sm-CYfoyp?usp=share_link
10
EP 3 serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang (B3). Dokumen yang dibutuhkan adalah Form hasil pemeriksaan
Hasil monev kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab dan TL,
meliputi a sampai dengan i, dilaksanakan sesuai laboratorium mencantumkan nilai normal dan nilai rentang
bukti monitoring penggunaan APD dan TL (Format Monitoring
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D, rujukan
Pelayanan Laboratorium)
O, W)
10 https://drive.google.com/drive/folders/1f1m6wA2qmP_a1JDpgrB9Nq-Sm-CYfoyp?usp=share_link
EP 4
Dilakukan pemantapan mutu internal dan
pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan Bukti pelaksanaan PMI dan PME dan Bukti pelaksanaan perbaikan
laboratorium sesuai ketentuan peraturan bila terjadi penyimpangan (Format Monitoring Pelaksanaan
perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika Pemantapan Mutu Internal)
terjadi penyimpangan (D,O,W)
10 https://drive.google.com/drive/folders/1f1m6wA2qmP_a1JDpgrB9Nq-Sm-CYfoyp?usp=share_link
EP 5 Form hasil pemeriksaan laboratorium , Hasil pemantauan pelaporan ,
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu hasil pemeriksaan laboratorium (Format Evaluasi Ketepatan Waktu
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium. (D,W) Penyerahan Hasil Laboratorium, Tindak Lanjut Hasil Evaluasi
10 Ketepatan Waktu Penyerahan Hasil Laboratorium) https://drive.google.com/drive/folders/1f1m6wA2qmP_a1JDpgrB9Nq-Sm-CYfoyp?usp=share_link
Jumlah
0 50 0.00%
STANDAR 3.10 Penyelenggaraan Pelayanan Kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perudang-undangan
Regulasi yang dibutukan : SK, Pedoman dan SOP Pelayanan

KRITERIA 3.10.1 Pelayanan Kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosesdur yang ditetapkan Kefarmasian yang minimal mengatur pengelolaan sedian farmasi dan
BMHP, pelayanan farmasi, peresepan obat termasuk psikotropika dan BUKTI DOKUMEN
narkotika, obat kadaluarsa, formularium obat, obat yang perlu
diwasapadai, obat emergensi. Dokumen yang dibutuhkan adalah
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS Tersedia Formularium DOKUMEN
Puskesmas,YANG HARUS ADA
EP 1 Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D) 10 https://drive.google.com/drive/folders/1Jnyu3wNZD7QGSM2iKW8NpZ6qIIRHPxp1?usp=share_link
EP 2 Formularium obat yang merupakan daftar obat terpilih yang
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan dibutuhkan dan harus tersedia di Puskesmas perlu disusun sebagai
Dokumen yang dibutuhkan adalah tersedianya Dokumen LPLPO
medis habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai acuan dalam pemberian pelayanan pada pasien, mengacu pada
10 serta bukti pengawasan pengelolaan dan penggunaan obat oleh Dinas
dengan pedoman dan prosedur yang telah formularium nasional dan pemilihan jenis obat melalui proses
Kesehatan, kartu stok, bukti penanganan obat kadaluarsa,
ditetapkan. (D,O,W) Rekonsiliasi Obatpemberi
kolaboratif antar merupakan proses
asuhan, membandingkan
dengan instruksi
mempertimbangkan
Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi pengobatan dengankeamanan,
kebutuhan pasien, Obat yang telah didapatkan pasien dengan
dan efisiensi. https://drive.google.com/drive/folders/1Jnyu3wNZD7QGSM2iKW8NpZ6qIIRHPxp1?usp=share_link
EP 3 klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan 10 tahapan antara lain pengumpulan data, komparasi, konfirmasi dan https://drive.google.com/drive/folders/1Jnyu3wNZD7QGSM2iKW8NpZ6qIIRHPxp1?usp=share_link
EP 4 prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W) komunikasi. Dokumen yang dibutuhkan antara lain Ada Form
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan rekonsiliasiyang
obat,dibutuhkan
bukti asuhan farmasi
Dokumen adalah Adadalam rekam
dokumen medis
bukti kajian/telaah
benar pada setiap pelayanan pemberian obat (D, O,
resep.
W)
10 https://drive.google.com/drive/folders/1Jnyu3wNZD7QGSM2iKW8NpZ6qIIRHPxp1?usp=share_link
EP 5
Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang
Dokumen yang dibutuhkan adalah dokumen bukti pelaksaaan PIO (
indikasi dan cara penggunaan obat. (D,O,W)
EP 6
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana
diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi
Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti
kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan
diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila
penyediaan obat emergensi serta monitoringnya
kadaluarsa. (O, D, W)
EP 7
Dokumen yang dibutuhkan adalah(1) Ada dokumen hasil evaluasi
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan
dan tindak lanjut ketersediaan obat terhadap formularium, (2) Hasil
obat, kesesuaian peresepan dengan formularium.
evaluasi dan tindak lanjut keseuaian dengan resep dengan
(D,W)
formularium
Jumlah
0 70 0.00%
Total Skor 40
Total EP 320
CAPAIAN 12.50%
BAB.IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
STANDAR 4.1 Pencegahan dan Penurunan Stunting

KRITERIA 4.1.1. Pencegahan dan Penurunan Stunting direncanakan, dilaksanaka, dipantau dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor dan pemberdayaan masyarakat
Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
1. Adanya SK tentang Ka.Pusk tentang Indikator dan

Ditetapkannya indikator dan target Target Program Gizi 2. Secara periodik
seusuai ketentuan , lakuka evaluasi : untuk melihat
EP 1 kinerja stunting disertai analisis 5 10 capaian, analisis, dan RTL yang akan dilakukan
capaiannya (R,D,W)' kemudian lakukan tindak lanjut (Indikator, taget,
capaian, masalah, analisis, RTL)
1. Berdasarkan analisa maka diperoleh pemetaan

mengenai masalah stunting di Wiayahnya sampai
diperoleh identifikasi masalah penyebab stunting di
wilayah 2. SK dan KAK tentanag Program
Pencegahan dan Penurunan Stunting.
Ditetapkan program pencegahan dan 3. Pencegahan dan penurunan stunting dilakukan
EP 2 5 10 bersama LP dan LS yang terintegrasi yang tercantum
penurunan stuntiung (R) dalam RUK dan RPK.
1. Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi Penurunan
Stunting terintegrasi di Kabupaten/Kota
2. Ada SK Tim : Tim Penurunan Stunting
Kegaiatan pencegahan dan penurunan Puskesmas, SK Tim Penurunan Stunting Kecamatan X
stunting dalam bentuk intervensi gizi 3. Ada Pedoman/Panduan
spesifik dan sensitif dikordinasikan dan Penurunan Stuynting
4 Ada Kerangka Acuan Kegiatan 5. Ada
dilaksanakan sesuai dengan rencana SOP : Misalnya SOP surveilans Gizi 6.
EP 3 yang disusun bersama lintas program 10 Dokumentasikan kegiatan pelaksanaan kegiatan
dan lintas sektor sesuai dengan ( Notulen Lokmin LP dan LS, Laporan MMD, Laporan
kebijakan, pedoman/panduan, Pelaksanaan surveilans gizi)
proisedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R,D,O,W)
1. Bukti pemantauan dan evaluasi dengan mengacu

kepada RPK contohnya dilakukan pada Lokmin Bulanan
dan Tribulanan atau Pertemuan Tinjauan Manajemen
(Daftar hadir, undangan, notulensi, foto) 2.
Bukti Tindak lanjut dari hasil evaluasi dan pemantauan
Dilakukan pemantauan, evaluyasi dan 3. Ada Grafik PWS - KIA,
ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan Program Gizi
tindak lanjut terhadap pelaksanaan 4. Hasil Monev dibahas secara terintegrasi baik UKM
EP 4 10
program pencegahan dan penurunan maupun UKP untuk tindak lanjut
stunting (D,W)
1. SOP tentabng Pencatatan dan Pelaporan Penurunan

Program Stunting 2. Bukti Pencatatan
Dilakukan pencatatan dan pelaporan dan Pelaporan Program Stunting
3. Pelaporan Program Pencegahan dan
EP 5 sesuai prosedur yang telah ditetapkan 10 Penurunan Stunting (EPPGBM, KOHORT IBU, PWS)
((R,D)
Jumlah 10 50 20.00%
STANDAR 4.2 Penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB)
KRITERIA 4.2.1. Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan Ibu Hamil, Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalim, Pelayanan Kesehatan Masa Sesudah melahirkan dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir
Ditetapkannya indiukator dan target 1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan
Target Pencapaian KJinerja Puskesmas Tahun 2021 2.
kinerja pelayanan kesehatan ibu, bayi Secara Periodik sesuai ketentuan , lakukan evaluasi
dan balita yang disertai capaian dan untuk melihat capaiannya, jika belum sesuai tetapkan
dianalisisnya (R,D) masalah , analisis dan RTL yang yang akan dilakukan
EP 1 10 kemudian lakukan tindak lanjut (dokumen Analis
masalah (Indikator, taget, capaian, masalah, analisis,
RTL)
1. Hasil data Evaluasi data kinerja, hasil IKH, Data PIS PK

dianalisis dan dilakukan Perumusan masalah (Identifikasi
masalah, Prioritas masalah, penentuan akar masalah,
Ditetapkann program penuruan AKI alternatif pemecahan masalah, RUK dan RPK
EP 2 10
dan AKB alat,
Tersedia (R) Lihat
obat,Standar 1.1 dan
bahan habis 2.1)
pakai
dan prasarana pendukung pelayanan
kesehatan ibu dan bayi baru lahir
EP 3 termasuk standar alat kegawatdaruratn 10 1. PMK No. 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas ( Cek
ketersedian
1. PMK No. 97SetTahun
Pemeriksaan Kesehatan
2014 tentang Ibu , lihat
Pelayanan Kesehatan
maternal dan neonatal sesuai dengan kondisinya 2. Asuhan Kebidanandan masa
standar dan dikelola sesuai dengan masasebelum hamil , masa hamil, persalinan
kehgawatdaruratan
sesudah melahirkan maternal neonatal pelayanan
Dilakukan pelayanan kesehatan pada , penyelenggaraan
prosedur (R,D,O,W) kontasepsi3.serta
Susunpelayanan
Perencanaan kebutuhan
kesehatan alat, obat,
seksual
masa hamil, masa persalinan, masa BHP dan prasarana pendukung 2. SKpelayanan kesehatan
Tim Pelayanan ANC ibu
sesudah melahirkan dan bayi baru lahir dan bayiu
Terpadu Puskesmas 3. SOP Pelayanan ANC di
sesuai dengan prosedur yang Puskesmas
ditetapkan, kewajiban penggunaan
partograph pada saat pertolongan
persalinan dan upaya stabilisasi pra
EP 4 10
rujukan pada kasus komplikasi
termasuk pelayanan pada Puskesmas
mampu PONED sesuai dengan
kebijakan, pedoman, /panduan,
prosedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R,D,O,W) Lihat
standar 3.3
Dilakukan pelayanan persalinan sesuai
Kegiatan
dengan penurunan
kebijakan, AKI dan AKB
pedoman/panduan,
EP 5 Dilakukan pemantauan,
dikoordinasikan dan evaluasi, dan
diulaksanakan 10 1. PMK No. 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan
prosedur
tindak dan terhadap
lanjut kerangka acuan yang
pelaksanaan masasebelum hamil , masa rencana
1. Pertemuan penyususnan hamil, persalinan
kegiatan KIAdan(dapat
masa
EP 6 sesuai
telah dengan rencana
ditetapkan (R,D,O,W)kegiatan yang 10 sesudah melahirkan , penyelenggaraan pelayanan
program penurunan
disusun bersama AKIprogram
lintas dan AKBdan dilakukan
1. bersama
RPK Pelayanan dengan Program lain dalam
UKM KIA kesehatan seksual 2. Hasilsatu
EP 7 Dilakukan pencatatan dan pelaporan 10 kontasepsi
pertemuan serta
(Buktipelayanan
pelaksanaan kegiatan pelayanan KIA
termasuk pelayanan
lintas sektor (D,W) kesehatan pada monitoring
1. SK Kepalapelaksanaan kegiatan
2. pelayanan
SK Jenis pelayananPuskesmas
EP 8 sesuai rangkaDinas tentang pencatatan dan pelaporan
masa hamil, persalinan danditetapkan
prosedur yang telah 10 dalam
( Pelayanan penurunan
ANC secara AKI/AKB)
kuantitas, 2. RPK
Pelayanan Pelayanan
ANC
bayi baru (Pelayanan
UKM KIA persalinan) 3. SK Tim2. Ruang
SOP Bersalin di dan
Pencatatan
3. Bukti
Jumlah ((R,D)
lahir di Puskesmas (D,W) 0 80 0.00% secara kualitas) 4. SK 3.
Puskesmas
Pelaporan Pelayanan
Bukti Persalinan
Pencatatan Normal
dan
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi kegiatan
5. KAK
Pelaporan
pelayanan UKMAsuhan Persalinan AKI/AKB)
KIA (Penurunan normal di Puskesmas
STANDAR 4.3 Peningkatan Cakupan dan Mutu Imunisasi
KRITERIA 4.3.1. Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target
pencapaian pelayanan UKM
Ditetapkannya indikator dan target 2. Contoh format draf : Jenis UKM, Kriteria
(Input, Proses,Output ), Indikator, Nilai, Keterangan
EP 1 kinerja imunisasi yang disertai capaian 10
dan analisisnya (R,D)
1. SK Penyelenggaan program imunisasi 2.

Pedoman Penyelenggaraan Program Imunisasi
3. SOP Penyimpanan Vaksin
4. KAKA Pelaksanaan Bias Campak
EP 2 Ditetapkan program Imunisasi (R) 10 5. DLL
Tersedia vaksin dan logistik sesuai

EP 3 dengan kebutuhan program imunisasi 10 1. Ada perencanaan kebutuhan vaksin dan logistik
1. SK Pengelolaan vaksin 2. PMK No. 122.Tahun
SOP
(D,O,W) 2017 tentang Penyelenggaran Imunisasi3.SOPPasal 15
DIstribusi Vaksin
(Logistik Program
Penyimpanan Imunisasi), Bab III Pasal4.12(2)
Vaksin SOP
3.Juknis
Pemakaian Pelayanan
Vaksin Imunisasi pada Masa5.Pandemi
SOP Covid-
19
Pelaksanaan Imunisasi 6. SOP
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk
Pemantauan KIPI, dll 7. Ada Form
EP 4 memastikan rantai vaksin dikelola 10 Pencatatan stok vaksin dan logistik
sesuai dengan prosedur (R,D,O,W) 8. Form Pencatatan suhu
1. Ada Bukti pertemuan penyusunan Rencana Kegiatan
Imunisasi (dapat dilakukan bersama program lain dalam
satu pertemuan) : ada RUK Pelayanan UKM Imunisasi
Kegiatan Peningkatan cakupan dan (Tahunan dan Bulanan) 2. Pelaksanaan
mutu imunisasi dikoordinasikan dan Komunikasi dan koordinasi kegiatan imunisasi (untuk
pencapaian cakupan imunisasi)
dilaksanakan sesuai dengan rencana 3. Ada SK, SOP media komunikasi yang digunakan di
dan prosedur yang telah ditetapkan Puskesmas
EP 5 10
bersama lintas program dan lintas
sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R,D,W)
Dilakukan pemantauan dan evaluasi

EP 6 serta tindak lanjut upaya perbaikan 10 1. Ada BRPK Program imunisasi 2. Ada
hasil monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pencatatan dan UKM
program imunisasi (D,W) imunisasi
PelaporanPuskesmas 2. Ada SOP Pencatatan dan
3. Ada hasil monitoring
Pelaporan pelaksanaan
3. Ada kegiatan
bukti Pencatatan pelayanan
dan
Dilakukan pencatanan dan pelaporan UKP imunisasi Puskesmas
Pelaporan 4. Ada Form pencatatan dan pelaporan
EP 7 sesuai prosedur yang telah ditetapkan 10 imunisasi
(R,D)
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR 4.4 Program Penanggulangan Tuberkulosis
KRITERIA 4.4.1. Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target
Kinerja Pengendalian Tuberculosis (dapat dijadikan satu
SK dengan indikator program lainnya)
2. DItetapkannya indikator dan target kinerja
Ditetapkannya indikator dan target pengendalian tuberculosis yang disertai capaian dan
analisisnya 3. Adacapaian dan
EP 1 kinerja pengendalian tuberculosis yang 10 analisis kesenjangan terhadap target kinerja
disertai capaian dan analisisnya (R,D)
1. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016 2. Ada
Kerangka Acuan Kegiatan tentang Program
Ditetapkan rencana program Penanggulangan Tuberculosis di Puskesmas
EP 2 10
penanggulangan tuberculosis (R)
1. Ada SK tentang Tim TB DOTS di Puskesmas (Tim

Ditetapkan tim DOTS di Puskesmas yangbertanggungjawab thd pelaksanaan program TB
minimal tdd : dokter, perawat, analisis laboratorium,
yang terdiri dari dokter, perawat, petugas pencatatan dan pelaporan 2. Ada
EP 3 10
analisis laboratorium dan petugas Permenkes RI No. 67 Tahun 2016
pencatatan pelaporan terlatih (R)
1. Ada SOP Permintaan OAT 2. Ada

SOP Penerimaan OAT 3. AdaSOP
Pengelolaan OAT 4. Ada SOP
Pendistribusian OAT 5. Ada Pemusnahan
OAT 6. Ada surat permintaan,
Logistik baik OAT maupun non OAT tanda terima, berita acara terkait permintaan,
penerimaan, pengelolaan, pendistribusian dan
disediakan sesuai dengan kebutuhan ssudah ada, dalam proses pemusnahan OAT dan nob OAT 7. Perlu
EP 4 5 10
program serta dikelola sesuai dengan revisi dihindari stock out OAT dan non OAT, agar
prosedur (R,D,O,W) kesinambungan pelayanan dan pengobatan selalu
terjaga
1. Ada Petunjuk teknis Penatalaksanaan Tuberculosis

Resistan obat di Indonesia 2. Ada SOP Pencatatan
dan pelaporan Program Penanggulangan Tuberculosis
Dilakukan tata laksana kasus 3. Ada bukti tata laksana kasus (diagnosis
tuberculosis mulai dari diagnosis, Pengobatan Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut) tdd :
pengobatan, pemantauan, evaluasi dan rekam medis, register laboratorium, Panduan
EP 5 10 wawancara (instrumen)
tindak lanjut sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan dan prosedur yang
telah ditetapkan (R,D,O,W)
Program penanggunalangan
tuberculosis dikoordinasikan dan
EP 6 dilaksanakan sesuai dengan
Dilakukan pencatatan rencana
dan pelaporan 10 1. Ada Rencana Program Penanggulangan TB 2. Ada
bukti
1. Adakoordinasi,
SOP tentangPelaksanaan,
PencatatanPemantauan danProgram
dan Pelaporan
EP 7 yang disusun bersma lintas program
sesuai prosedur yang telah ditetapkan 10 Pelaksanaan Monitoring Pelaksanaan2.Program
dan lintas sektor (D,W) Penaggulanagn Tuberculosis Ada bukti
Jumlah ((R,D) 5 70 7.14% Penanggulanagan Tuberculosis
Pencatatan dan Pelaporan (LP dan
Program LS)
Penaggulangan
3. AdaPanduan3.Wawancara
Tuberculosis Ada register Pasien TB
STANDAR 4.5 Pengendalian Penyakit Tidak Menular dan Fakttor Resikonya
KRITERIA 4.5.1. Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular serta Faktor Resikonya direncanakan , dilaksanakan, dipantau dan ditindak lanjuti
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target
Kinerja Pengendalian Penyakit Tidak Menular (dapat
dijadikan satu SKM dengan Indikator program lainnya)
2. Ada bukti target nasional dan daerah
yang harus dicapai, capaian target tahun sebelumnya,
analis situasi wilayah kerja, kebutuhan dan harapan
masyarakat 3. Ada capaian dan analisis
Ditetapkan indikator kinerja kesenjangan terhadap target kinerja (Tabel capaian dan
Pengendalian Penyakit Tidak Menular analisis indikator Program Penyakit Tidak Menular
EP 1 10 (Indikator, target, capaian, GAP, Analisis, Upaya
yang disertai capaian dan analisisnya Pemecahan Masalah)
(R,D, W)
Ditetapkan program pengendalian

Penyakit Tidak Menular termasuk sudah ada, dalam proses 1. Ada KAK tentang Program Pengendalian Penyakit
EP 2 5 10
rencana peningkatan kapasitas tenaga revisi Tidak
1. AdaMenular 2. Ada
Rencana Program Pengendalian panduan
Penyakit Tidak
Kegiatan pengendalian
terkait P2PTM (R) penyakit tidak wawancara
Menular 2. Ada bukti koordinasi,
menular dikoordinasikan dan Pelaksanaan, Pemantauan dan Pelaksanaan Monitoring
dilaksanakan sesuai dengan rencana Pelaksanaan Program Pengendalian Penyakit Tidak
Menula (LP dan LS) 3. Ada Panduan
yang telah disusun bersama Lintas sudah ada, dalam proses Wawancara
EP 3 5 10
Program dan Lintas Sektor sesuai revisi
dengan kebijakan, pedoman/panduan
dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan (D,O,W)
1. Ada Pedoman/Panduan, SOP, Kerangka acuan
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan kegiatan 2. Ada Buku
pemeriksaan PTM di Posbindo sesuai sudah ada, dalam proses Pedoman Manajemen Penyakit Tidak menular
EP 4 Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak 5 10
dengan ketentuan yang berlaku revisi
Menular
(R,D,OW)secara terpadu mulai dari
diagnosis, pengobatan , pemantauan
EP 5 dan evaluasi dan tindak lanjut sesuai 10 1. Ada Tata Laksana Kasus (Diagnosis Pengobatan
Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut untuk terdiri dari
dengan panduan praktik klinis dan Rekam Medis, Regiter Laboratorium, Panduan
algoritma pelayanan PTM oleh tenaga wawancara, ada Panduan adaptasi kebiasaan baru
kesehatan yang berkompeten (R,D,O,W) 2. Ada Buku pedoman manajemen Penyakit Tidak
Menular
1. Pengendalian PTM diselenggrakan melalui upaya :
a. Peneyelenggaraan
UKBM melalui Pos Pembinaan Terpadu PTM
b. Deteksi dini kanker payudara melalui
SADANIS c.
Deteksi dini kankers leher Rahim melalui pemeriksaan
IVA d. Menindaklanjuti
Program Rujukan Balik (PRB) PTM
e. Peneyelenggaraan Pelayanan Penyakit
Dilakukan pemantauan , evaluasi dan DM, HT, kanker payudara/leher rahim dan penyakity
katastropik lainnya sesuai PPK f. Peningkatan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kapasitas SDM dalam penanganan PTM dan faktor risiko
EP 6 10
program pengendalian penyakit tidak PTM g. Dan Lain-lain
menular (D,W) 2. Ada Bukti Pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
(Monitoring Pelaksanaan Program Pengendalian
Penyakit Tidak Menular )
1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program

Pengendalian Penyakit Tidak Menular
2. Ada bukti Pencatatan dan
Pelaporan Program Pengendalian Penyakit Tidak
Menular 3. Ada
Dilakukan pencatatan dan pelaporan register kunjungan di Posbindu 4. Ada Register
EP 7 10 Pemeriksaan IVA 5. Ada Register Pasien
sesuai prosedur yang telah ditetapkan Program Rujuk Balik (PRB)
((D)
Jumlah 15 70 21.43%
Total Skor 30
Total EP 340
CAPAIAN 5.66%
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1fPTju00JJrjyYYZkzEeUhp4_r4E9fnUi?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
4.2.2001
https://drive.google.com/drive/folders/1HXH2XdBKdNH0bWFkZ0IbEnfIa9Ry_MYF?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1t4IZVW8PLdKfesfE3MnV04Sikm2sdIta?usp=share_link
Hasil evaluasi data kinerja, hasil IKH, Data PIS PK dianalisys untuk perumusan masalah
( Identifikasimasalah, Prioritas masalah, Penentuan akar masalah, Alternatif pemecahan
masalah, RUK) 2. Ada Kajian hasil dan pelaksanaan tindak lanjut (Indikator kinerja, Target,
Cakupana, Hasil kajian) lanjutkan dengan identifikasi masalah/hambatan Pelaksanaan kinerja
program , Tindak lanjut, evaluasi tindak lanjut
4.3.2001
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1LrGHgA-f383Wm5Dm4k-cWnV7FWTxnvzq?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1nUUD8WL5m8NHQDCBg4w6-FHm1qxo8d16?usp=share_link
BAB.V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)

STANDAR 5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan
KRITERIA 5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas
BUKTI DOKUMEN
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan

mutu dan tim atau petugas diberi tanggung jawab
untuk peningkatan mutu, keselamatan pasien, Ada SK Tim Mutu, Uraian Tugas Tim Mutu, Ada Program Mutu, Program Kes. Pasien
EP 1 5 10
manajemen risiko, dan PPI yang memenuhi persyaratan danProgram Manajemen Resiko
kompetensi yang dilengkapi dengan uraian tugas
masing-masing. (R, D, W)
https://drive.google.com/drive/folders/136Y2E905ACNeVOO-KpwJEDZ0HCNqrk15?usp=share_link
Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak

lanjut, dan upaya perbaikan berkesinambungan
Hasil Pemantauan dilakukan penilaian kesesuaiaan dengan target untuk disusun Rencana Tindak Lanjut
EP 2 terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu, 5 10 perbaikan Mutu, Bukti pertemuan evaluasi yang dapat dilakukan pada PTM maupun lokmin bulanan
https://drive.google.com/drive/folders/136Y2E905ACNeVOO-KpwJEDZ0HCNqrk15?usp=share_link
keselamatan pasien, program manajemen risiko, dan
program PPI. (D,O,W)
Jumlah 10 20 50.00%
KRITERIA 5.1.2. Kepala Puskesmas dan Tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu
BUKTI DOKUMEN
Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu

pelayanan, dan pencapaian sasaran keselamatan
EP 1
pasien, dan PPI. (R)
5 10 SK Indikator Nasional Mutu Puskesmas, SK Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) dan PPI https://drive.google.com/drive/folders/1a-F9dYjVcYXz3RPi5huWXqJQyuHAsUwE?usp=share_link
Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian Indikator

EP 2 5 10 https://drive.google.com/drive/folders/1a-F9dYjVcYXz3RPi5huWXqJQyuHAsUwE?usp=share_link
Mutu dan Sasaran Keselamatan Pasien. (D,W)
Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan mutu

EP 3 Puskesmas berdasarkan hasil analisis capaian Indikator 10
Mutu Puskesmas. (D,W) https://drive.google.com/drive/folders/1a-F9dYjVcYXz3RPi5huWXqJQyuHAsUwE?usp=share_link
Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan
keterampilan staf yang terlibat dalam perncanaan dan
EP 4 10
perbaikan mutu sesuai dengan peran masing-masing.
(D,W) https://drive.google.com/drive/folders/1a-F9dYjVcYXz3RPi5huWXqJQyuHAsUwE?usp=share_link
Jumlah 10 40 25.00%
KRITERIA 5.1.3. Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas BUKTI DOKUMEN
Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran

EP 1 indikator mutu menggunakan metode dan teknik 5 10 Ada bukti Puskesmas melakukan pengumpulan data baik melalui aplikasi dan manual
statistik sesuai kebutuhan (D,W)
https://drive.google.com/drive/folders/1RZkU68LFru-saMlWu8WyoytIT5EXsXCg?usp=share_link
Dilakukan validasi data hasil pengumpulan pengukuran

EP 2 indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran. (D, 10 Ada bukti validasi data sesuai ketentuan
O, W)
Terdapat analisis data yang dilakukan melalui kaji https://drive.google.com/drive/folders/1RZkU68LFru-saMlWu8WyoytIT5EXsXCg?usp=share_link
banding seperti yang disebutkan dalam pokok pikiran
EP 3 10 Ada bukti Puskesmas melalukan analisis data https://drive.google.com/drive/folders/1RZkU68LFru-saMlWu8WyoytIT5EXsXCg?usp=share_link
dan hasilnya disampaikan kepada Kepala Puskesmas
Jumlah untuk tindak lanjut perbaikan. (D,W) 5 30 16.67%
KRITERIA 5.1.4 Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan BUKTI DOKUMEN
Terdapat
ELEMEN bukti Puskesmas telah membuat rencana
PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
perbaikan mutu dan keselamatan pasien dan telah diuji
EP 1 Terdapat 5 10 Ada dokumen rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien dan melaksanakan PDCA https://drive.google.com/drive/folders/1itf67u2Tr4WHnDuG0FHq36nUSveDZ0O5?usp=share_link
cobakan bukti Puskesmas
berdasarkan hasiltelah melakukan
capaian evaluasi
indikator mutu.
EP 2 dan
(D,W)tindak lanjut terhadap telah
Keberhasilan-keberhasilan hasil didokumentasikan,
uji coba perbaikan. 5 10 Ada dokumen bukti melakukan evaluasi https://drive.google.com/drive/folders/1itf67u2Tr4WHnDuG0FHq36nUSveDZ0O5?usp=share_link
EP 3 (D.W)
dikomunikasikan serta disosialisasikan dan dijadikan 10 Ada dokumen bukti komunikasi dan sosialisasi https://drive.google.com/drive/folders/1itf67u2Tr4WHnDuG0FHq36nUSveDZ0O5?usp=share_link
Jumlah laporan PMP. (D,W) 10 30 33.33%
STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga masyarakat, petugas dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya BUKTI DOKUMEN
KRITERIA 5.2.1
Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah Sudah dibuat register risiko Register Resiko Pelayanan UKM dan UKP
EP 1 terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang 5 10 pelayanan UKM dan UKP,
dituangkan dalam register risiko. (D,W) namun belum selesai https://drive.google.com/drive/folders/1LSByYgSDHyUTTCiGuAYcJSqsl9XepgmW?usp=share_link
Dilakukan identifikasi dan analisis potensi risiko yang Ada dokumen identifikasi dan analisis resiko dan potensi resiko
belum terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang
EP 2 0 10
dituangkan dalam Identifikasi Daftar Potensi Risiko.
(D,W) https://drive.google.com/drive/folders/1LSByYgSDHyUTTCiGuAYcJSqsl9XepgmW?usp=share_link
Jumlah 5 20 25.00%
STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas dan lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis dan ditindak lanjuti BUKTI DOKUMEN
KRITERIA 5.2.2
Program manajemen risiko disusun berdasar analisis

kejadian yang sudah terjadi dan hasil identifikasi proses
EP 1 0 10 Ada dokumen analisi dan identifikasi kejadian
berisiko tinggi dan menjadi bagian terintegrasi dalam
perencanaan Puskesmas (D, W)
Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi https://drive.google.com/drive/folders/15Kf0X7lNdHWDSIUbP5xIBbZq3rl_QEx4?usp=share_link

reduksi dan mitigasi risiko dan pemantauan
EP 2 Dilakukan pelaporan hasilterkait
program manajemen 0 10 Ada dokumen mitigasi dan reduksi dan Pemantauan https://drive.google.com/drive/folders/15Kf0X7lNdHWDSIUbP5xIBbZq3rl_QEx4?usp=share_link
pelaksanaan
Ada rencana tata laksana
bukti Puskesmas telahrisiko kesehatan
melakukan dan risiko,
dan menindak
EP 3 dan
keselamatan tindaksarana
lanjut yang telah 0 10 Ada bukti FMEA https://drive.google.com/drive/folders/15Kf0X7lNdHWDSIUbP5xIBbZq3rl_QEx4?usp=share_link
lanjuti failurekerja,
diidentifikasi. mode prasarana, dan infeksi (D,W)
(D, W)effect analysis (analisis efek modus
EP 4 0 10 Ada bukti program MR dan Tindak Lanjut https://drive.google.com/drive/folders/15Kf0X7lNdHWDSIUbP5xIBbZq3rl_QEx4?usp=share_link
kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko tinggi
Jumlah yang diprioritaskan (D,W) 0 40 0.00%
STANDAR 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien
Identifikasi Pasien BUKTI DOKUMEN

KRITERIA 5.3.1.
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan

prosedur diagnostik, tindakan, pemberian obat,
EP 1 10 Ada bukti identifikasi pasien sesuai prosedur
pemberian imunisasi, dan pemberian diit, sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W )
https://drive.google.com/drive/folders/1QPgDZ4NIrXL6U6fS-2kvRyZSOYAEywQo?usp=share_link
Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi
EP 2 5 10 Ada SOP identifikasi pada kondisi khusus https://drive.google.com/drive/folders/1QPgDZ4NIrXL6U6fS-2kvRyZSOYAEywQo?usp=share_link
khusus seperti disebutkan pada pokok pikiran (D,O,W)
Jumlah 5 20 25.00%
Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan BUKTI DOKUMEN
KRITERIA 5.3.2.
Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap dan

EP 1 dibaca ulang oleh penerima perintah serta dikonfirmasi 10 Ada dokumen bukti komunikasi efektif
oleh pemberi perintah. (D,W)
https://drive.google.com/drive/folders/1Qstx7uEJJqagymt_oMWRPxke12I7LTBN?usp=share_link
Ada Format pelaporan nilai kritis
Pelaporan kondisi pasien , dan pelaporan nilai kritis
hasil pemeriksaan laboratorium ditulis lengkap, dibaca
ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh
EP 2 pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat 10
dalam rekam medis termasuk identifikasi kepada siapa
nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium dilaporkan.
(D,O,W,S)
Ada Format Serah Terima Pasien
Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat

hal-hal kritial dilakukan secara konsisten sesuai dengan
EP 3 10
prosedur, metoda, dan menggunakan form yang
dibakukan (D,O,W,S)
Jumlah 0 30 0.00%
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan BUKTI DOKUMEN
KRITERIA 5.3.3.
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat
ELEMEN
dengan PENILAIAN
nama atau rupa mirip, serta dilakukan SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 pelabelan dan
Dilakukan penataan dan
pengawasan obatpengendalian
yang perlu diwaspadai
penggunaan dan 10 10 https://drive.google.com/drive/folders/1hXQfa9szNhCqQ6SChP4i3y1APtYTUuez?usp=share_link
EP 2 obat dengan psikotropika/narkotik
obat-obatan nama atau rupa mirip dan
sesuai dengan
obat - obatan 10 10 https://drive.google.com/drive/folders/1hXQfa9szNhCqQ6SChP4i3y1APtYTUuez?usp=share_link
Jumlah kebijakan
lain dan prosedur
yang perlu yang
diwaspadai disusun
(high alert )( (D,W)
D,O,W) 20 20 100.00%
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan BUKTI DOKUMEN
KRITERIA 5.3.4.
SOP Penandaan Lokasi Pembedahaan
Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan medis

secara konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan
EP 1 10
melakukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan. (O,W)
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis https://drive.google.com/drive/folders/1857KNN7pU0Ca1LkS8SbUIcpGgTYzp9yU?usp=share_link

EP 2 untuk memastikan
Dilakukan proseduroperasi/
time-out sebelum telah dilakukan
tindakandengan
medis, 10 Formulir Penandaan Lokasi Operasi https://drive.google.com/drive/folders/1857KNN7pU0Ca1LkS8SbUIcpGgTYzp9yU?usp=share_link
EP 3 benar. memastikan
untuk (D, O, W semua pertanyaan sudah terjawab 10 Bukti proses verifikasi sebelum tindakan dilakukan sesuai kebijakan https://drive.google.com/drive/folders/1857KNN7pU0Ca1LkS8SbUIcpGgTYzp9yU?usp=share_link
Jumlah atau meluruskan kerancuan. (D, W) 0 30 0.00%
Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan BUKTI DOKUMEN
KRITERIA 5.3.5
ELEMEN
DilakukanPENILAIAN
penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 dengan kebijakan
Dilakukan evaluasidan
danprosedur serta dilakukan
tindak lanjut upaya
untuk mengurangi 10 SOP Pengkajian Pasien Risiko Jatuh https://drive.google.com/drive/folders/191pX6Llqq_f99fqVsrMTOyCFL_t_7R3e?usp=share_link
EP 2 untukterhadap
risiko mengurangi risiko
situasi dantersebut (O,W,S)
lokasi yang diidentifikasi 10 Dokumen pengkajian risiko jatuh https://drive.google.com/drive/folders/191pX6Llqq_f99fqVsrMTOyCFL_t_7R3e?usp=share_link
Jumlah berisiko terjadi pasien jatuh (D, O, W). 0 20 0.00%
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis,dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan, dan pencegahan insiden keselamatan pasien BUKTI DOKUMEN
KRITERIA 5.4.1
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai
ELEMEN PENILAIAN
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 keselamatan pasien yang disertai dengan analisis, 5 10 Regulasi tentang Keselamatan Pasien, Pedoman Pelaporan Keselamatan Pasien, SOP https://drive.google.com/drive/folders/1GIiVripSNLegaGJNRpgLkMFVTFgmtgJH?usp=share_link
investigasi insiden, dan tindak lanjut terhadap insiden. Mekanisne Pelaporan IKP, Formulir Pelaporan IKP Internal,Tindakan Sesuai Grading Risiko,
(D,W) Matrik Grading Resiko, Investigas Sederhana, RCA dan Hasil Investigasi dan Analisis
EP 2 10
Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan
pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak
lanjut sesuai kerangka waktu yang ditetapkan. (D) https://drive.google.com/drive/folders/1GIiVripSNLegaGJNRpgLkMFVTFgmtgJH?usp=share_link
Jumlah 5 20 25.00%
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Tenaga Kesehatan Pemberi Asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan BUKTI DOKUMEN
KRITERIA 5.4.2
ELEMEN
SK tentangPENILAIAN
standar prilaku yang mendukung budaya SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 keselamatan , prilaku yang tidak boleh dan SOP tentang 10 SK tentang Standar Perilaku yang Mendukung Budaya Keselamatan, Perilaku yang tidak https://drive.google.com/drive/folders/1dwQa-vvojoG5HRq-aMtfRcOZ4EA5YWFU?usp=share_link
Kerangka
Pelaporan acuan kegiatan tentang
jika mengalami pendidikan
perlakuaan dan sesuai
yang tidak boleh; Bukti Penyusunan
EP 2 10 Kerangka Acuan Kegiatan Standar
tentang Perilaku,
PendidikanSOP
danTentang Pelaporan
Pelatihan Jika mengalami
atau Workshop perlakuan https://drive.google.com/drive/folders/1dwQa-vvojoG5HRq-aMtfRcOZ4EA5YWFU?usp=share_link
Mutu dan
pelatihan atau workshop mutu dan keselamatan pasien yang tidak sesuai; Form Pelaporan Perilaku yang tidak sesuai; Tindak Lanjut Laporan Perilaku
Jumlah 0 20 0.00% Keselamatan Pasien; Bukti Pelaksanaan Diklat atau Workshop Mutu dan Keselamatan Pasien
yang Tidak Sesuai
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan BUKTI DOKUMEN
KRITERIA 5.5.1
Dokumen Perencanaan Program PPI di Puskesmas; Bukti Pelaksanaan Program PPI di
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan Puskesmas; Dokumen Bukti Monev dan RTL Program PPI
EP 1 program PPI secara komprehensif dalam 10
Dilakukan pemantauan,
penyelenggaraan evaluasi
pelayanan dan tindak
di puskesmas. (R,lanjut
D, O)
terhadap pelaksanaan program PPI dengan https://drive.google.com/drive/folders/1jZZwhyUbZrm2l2bl739ztNwIVggAl9Pv?usp=share_link
EP 2 menggunakan indikator yang ditetapkan. (D, W) 10 Evaluasi dari skedul (jadwal) kegiatan; Laporan Hasil Audit PPI dibuat setiap bulan oleh Tim https://drive.google.com/drive/folders/1jZZwhyUbZrm2l2bl739ztNwIVggAl9Pv?usp=share_link
Jumlah 0 20 0.00% PPI Puskesmas; Laporan Surveilance dibuat setiap bulan; Pelaporan penerapan program PPI
kepada Kepala Puskesmas
Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut BUKTI DOKUMEN
KRITERIA 5.5.2
ELEMENdan
Disusun PENILAIAN
dilaksanakan strategi untuk SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait
EP 1 meminimalkan risiko infeksi terkait dengan 10 Format ICRA (Infection Control Risk Assesment) https://drive.google.com/drive/folders/1uy8wxwkWj6zy-pkYVjNXoKq1NVQ1XS7B?usp=share_link
dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. (O,W)
EP 2 penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan 10 POA https://drive.google.com/drive/folders/1uy8wxwkWj6zy-pkYVjNXoKq1NVQ1XS7B?usp=share_link
Jumlah dipastikan ketersediaan a) sampai g) di dalam pokok 0 20 0.00%
pikiran. (D,W)
Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kessehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat dan lingkungan
KRITERIA 5.5.3
Regulasi (SK tentang penerapan kewaspadaan standar; KAK Program PPI;SOP Kebersihan
tangan; SOP Penggunaan APD; SOP Penyuntikan yang aman; SOP Penggunaan Peralatan
Pasien; SOP Pengendalian Kesehatan Lingkungan; SOP Penanganan Limbah Infeksius dan Non
Infeksius; SOP Pemrosesan peralatan pasien dan penatalaksanaan linen dan laundry; SOP
Kesehatan karyawan/perlindungan petugas kesehatan; SOP Penempatan Pasien; SOP hygiene
respirasi/etika batuk; SOP Tertusuk Jarum)
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-
prinsip kewaspadaan standar sesuai pokok pikiran
EP 1 10
huruf a sampai dengan huruf i sesuai prosedur yang
ditetapkan . (D,O,W)
Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f sampai

dengan huruf h yang dilaksanakan oleh pihak ketiga,
EP 2 Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan 10 Koordinator atau TIM PPI dalam menyusun regulasi, wajib mengacu Pedoman Pencegahan dan
Jumlah oleh pihak ketiga sesuai ketentuan peraturan 0 20 0.00% Pengendalian Infeksi di FKTP dan Pedoman PPI lainnya yang dikeluarkan oleh Kemenkes RI
perundang-undangan. (D,W) serta harus sesuai dengan pelaksanaan kegiatan yang dilakukan di Puskesmas
Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
KRITERIA 5.5.4
Tersedia Dokumen (SOP Kebersihan Tangan, Tersedia Banner/Poster/Leaflet tentang Edukasi
kebersihan tangan, Instrumen Audit Kepatuhan Kebersihan Tangan, Instrumen Monitoring
Kelengkapan Fasilitas Kebersihan Cuci Tangan, Bukti Pelaksanaan Edukasi Kebersihan
Tangan yang dilakukan di Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas, Bukti Hasil Audit
Kepatuhan Kebersihan Tangan)
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga

EP 1 medis, tenaga kesehatan, seluruh karyawan Puskesmas, 10
pasien dan keluarga pasien. (D,W)
Wastafel, Sabun Cuci Tangan, handuk kertas, cairan antibakterial, fasilitas cuci tangan bersih,
ada tempat sampah, handrub, poster
EP 2 10
Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan
tersedia di tempat
Dilakukan evaluasipelayanan.
dan tindak(D,O)
lanjut terhadap
EP 3 pelaksanaan kebersihan tangan. (D, W) 10 Instrumen Penilaian Kebersihan Tangan Lima Momen, Instrumen Monitoring Kelengkapan
Jumlah 0 30 0.00% Fasilitas Kebersihan Tangan
Dilakukan Upaya Pencegahan Penularan Infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi air borne
KRITERIA 5.5.5 Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan
melalui transmisi airborne dan prosedur atau tindakan
yang menimbulkan
ELEMEN PENILAIAN aerosolisasi yang dilayani di SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Puskesmas serta upaya
Dilakukan evaluasi dan pencegahan
tindak lanjutpenularan infeksi
terhadap hasil
EP 1 10 Bukti Identifikasi Penyakit Infeksi terutama saat penerimaan pasien di Puskesmas; Alur
melalui transmisi
pemantauan airborne
terhadap dengan pemakaian
pelaksanaan penataaanAPD,
ruang
EP 2 10 Penatalaksanaan
Bukti evaluasi danPasien
tindakInfeksius; Bukti Monitoring
lanjut terhadap dan Tindak
hasil pemantauan Lanjutpelaksanaan
terhadap dari Pemantauan
penataaan
penataanpenggunaan
periksa, ruang periksa,
APD,penempatan
penempatan pasien, maupun
pasien, transfer
Jumlah 0 20 0.00% Pencegahan Transmisi Infeksi
ruang periksa, penggunaan APD, penempatan pasien, transfer pasien untuk mencegah
transferuntuk
pasien pasien, sesuai dengan
mencegah regulasi
transmisi yang
infeksi disusun.
(D.O.W)
(D,O,W) transmisi infeksi
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di Wilayah Kerja Puskesmas
KRITERIA 5.5.6
Jika terjadi
ELEMEN
Dilakukan outbreak infeksi,
PENILAIAN
identifikasi dilakukan
kemungkinan penanggulangan
terjadinya outbreak SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 sesuai
infeksi dengan kebijakan,
baik yang terjadi dipanduan,
Puskesmasprotokol
atau dikesehatan,
wilayah 10 10 Dokumen Identifikasi kejadian outbreak infeksi di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas
dan
kerjaprosedur yang
Puskesmas. disusun serta dilakukan evaluasi
(D,W)
EP 2 10 Bukti Penatalaksanaan Kejadian Outbreak Infeksi; Bukti Monitoring dan Tindak Lanjut dari
dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
Jumlah 10 20 50.00% Penanggulangan Kejadian Outbreak infeksi.
penanggulangan sesuai dengan regulasi yang disusun
(D.W) SKOR
Total Skor 55
Total EP 470
CAPAIAN 5.45%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 421 48
2 0 0
3 40 320
4 30 340
5 55 470
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 546 1178
CAPAIAN Puskesmas
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
12.50%
5.66%
5.45%
46.35%

Self Asessmen 5 Bab Terbaru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Self Asessmen 5 Bab Terbaru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)

Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas

Kriteria 1.3.1. Ketersediaan SDM

Kriteria 1.3.2 Uraian Tugas

Kriteria 1.3.5 Penyelenggaraan K3

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

STANDAR 1.5 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

STANDAR 1.5 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

STANDAR 1.5 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

STANDAR 1.6 Peran Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota

Total Skor 421

RUK 2023, DATA LAINNYA

EP 3 Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam 81. Ada kegiatan Pemberdayaan

Contoh : Ada kegiatan pemberdayaan

Contoh : Tersedia jadwal

Contoh : Tersedia rincian kegiatan UKM

2. Ada hasil dan bukti

Ada bukti pelaksanaan pembinaan Germas

STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial

Kriteria 2.6.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan

STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial 1. Ada rencana

STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial

1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan

STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial

1.Ada data dan informasi yg telah

FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang ditetapkan oleh

Informasi tentang resume pasien pulang yang diberikan kepada

STANDAR 3.7 Rujukan

STANDAR 3.8 Penyelenggaraan Rekam Medis

Regulasi yang disusun : (1)SK Pelayanan Laboratorium yang

Regulasi yang dibutukan : SK, Pedoman dan SOP Pelayanan

STANDAR 4.1 Pencegahan dan Penurunan Stunting

1. Adanya SK tentang Ka.Pusk tentang Indikator dan

1. Berdasarkan analisa maka diperoleh pemetaan

1. Bukti pemantauan dan evaluasi dengan mengacu

1. SOP tentabng Pencatatan dan Pelaporan Penurunan

1. Hasil data Evaluasi data kinerja, hasil IKH, Data PIS PK

1. SK Penyelenggaan program imunisasi 2.

Tersedia vaksin dan logistik sesuai

Dilakukan pemantauan dan evaluasi

STANDAR 4.4 Program Penanggulangan Tuberkulosis

1. Ada SK tentang Tim TB DOTS di Puskesmas (Tim

1. Ada SOP Permintaan OAT 2. Ada

1. Ada Petunjuk teknis Penatalaksanaan Tuberculosis

Ditetapkan program pengendalian

1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program

Puskesmas : UPTD Puskesmas Sukajadi

STANDAR 5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan

Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan

Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak

STANDAR 5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan

Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu

Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian Indikator