Instrumen Akreditasi 5 Bab New

BAB.I.
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)

Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu
KRITERIA 1.1.1. Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan dan tata nilai, analisis kebutuhan dan harapan, analisis peluang pengembangan pelayanan,
analisis risiko pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang menjadi
Ada SK ka. Puskesmas tentang Visi Misi , Tujuan dan Tata nilai
EP 1. acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas mulai dari perencanaan, 10
Puskesmas, Format SK mengacu kepada tata naskah
pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja Puskesmas. ( R )
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan hasil Ada SK Ka Puskesmas tentang Jenis2 Pelayanan dan kegiatan
EP 2 identifikasi dan anlisis sesuai dengan yang diminta dalam pokok 10 puskesmas, ada dokumen identifikasi dan analisis HARBUT,
pikiran pada paragraf terakhit (R,D,W) Peluang Pengembangan dan Identifikasi Resiko
Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan lintas program renlita sudh ada tetapi
Ada dokumen Renlita Puskesmas, Ada Bukti Penyusunan
EP 3 dan lintas sektor erta berdasarkan Rencana Strategis Dinas 10 bukti fisik hilang dan
melibatkan LP dan LS
Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota )R,D,W) belum di ketik ullang
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan lintas
RUK 2019-2022 sdh ada
program dan lintas sektor , berdasarkan rencana Strategis Dinas Ada dokumen RUK tahun N dan N+1, ada bukti penyusunan
EP 4 10 dan RUK 2023 sesuai dgn
Kesehatan Kota , Rencana Lima Tahunan Puskesmas dan Hasil melibatkan LP dan LS
PMK 43 tahun 2019
Penilaian Kinerja . (R,D,W)
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas disusun bersama RPK 2019-2022 ada Ada Dokumen RPK Tahun N, ada bukti penyusunan melibatkan
EP 5 Lintas Program sesuai dengan Alokasi Anggaran yang ditetapkan oleh 10
dokumennya Lintas Program
Dinas Kesehatan Kota. (R, D,W)
Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai dengan
ada dokumen RPK Ada dokumen RPK BULANAN Tahun N, ada bukti penyusunan
EP 6 Rencana Pelaksanaan Tahunan serta hasil pemantauan dan capaiak 10
bulanan melibatkan LP
Kinerja Bulanan (R,D,W)
Ada dokumen Rencana Perubahan, ada bukti proses perubaha

EP 7 Apabila ada perubhaan kebijakan Pemerintah dan Pemerintah Daerah 10
rencana
dilakukan Revisi Perencanaan sesuai Kebijkan yang ditetapkan (D, W)
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu
KRITERIA 1.1.2 Masyarakat sebagai peneroma manfaat layanan, lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewjiban pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-
kegiatan Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan penyampaian umpan balik (lihat juga UKM: 2.2.1; 2.2.2)
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Ada

EP 1. 10 SK Kepala Puskesmas tentang Jenis-Jenis Pelayanan dan Kegiatan
Ditetapkan Kebijakan tentang Hak dan Kewajiban Pasien, dan Jenis- Puskesmas (Format SK Mengacu kepada Tata Naskah)
jenis pelayanan serta kegiatan yang disediakan oleh Puskesmas ( R )
Dilakukan Sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban, Pasien, jenis-jenis
pelayanan serta kegiatan yang disediakn oleh Puskesmas. (D, W) Ada bukti kegiatan sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan
jenis-jenis Pelayanan dan kegiatan -kegiatan Puskesmas melalui
berbagai macam media. Ada Media Sosialisasi dalam bentuk brosue,
leaflet, baliho, dsb. Wawanara kepada petugas entang kegiatan
EP 2 10 sosialisai dan pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan
Jenis-jenis Pelayanan dan kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada
Pasien dan keluarganya, tentang kegiatan sosialisasi dan
pengetahuan tentan Hak dan Kewajiban Pasien dan jenis-jenis
pelayanan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi Ada bukti kegiatan evaluasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien,
terkait Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas yang
kegiatan-kegiatan Puskesmas terhadap pengguna layanan, Lintas menhasilkan RTL perbaikan kegiatan sosialisasi. Ada bukti dilakukan
Program maupun Lintas Sektor serta pemanfaatan pelayanan dan jajak pendapat kepada pengguna layanan tentang Hak dan
kesesuaian pelaksanaan kegiatan dengan jadwal yang disusun. (D, Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan
W) Puskesmas. Wawancara kepada petugas tentang kegiatan evaluasi
EP 3 10 dan tindak lanjut perbaikan sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban
Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas.
Wawancara kepada pengguna layanan, LP dan LS, tentang kegiatan
sosailisasi dan pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien,
Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas. Wawancara
kepada pengguna layanan LP dan LS tentang keseuaian
pelaksanaan kegiatan dengan jadwal yang disusun.
sudah dilakukan upaya
Ada sarana, media untuk menampung umpan balik dan keluhan dari
utk memperoleh umpan
masyarakan dan pengguna layanan antara lain kotak saran, media
balik dari masyarakat
10 sosial, pertemuan-pertemuan dengan masyarakat. Wawancara
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat tetapi belum
kepada pengguna layanan, LP, LS tentang pengelolaan umpan balik
serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap umpan balik. (D, terdokumentasi dengan
dan keluhan dari masyarakat dan pengguna layanan.
EP 4 O, W) baik
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 1.2 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Kriteria 1.2.1. Struktur Organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab dan tata hubungan kerja serta persyaratan jabatan
Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Dinas Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas
Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dengan kejelasan uraian jabatan (fungsional) mengacu pada PMK 43 tahun 2019 dilengkapi dengan
EP 1 10
yang ada distruktur organisasi yang memuat uraian tugas, tanggung uraian jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang serta
jawab, wewenang dan persyaratan jabatan (R) persyaratan jabatan
Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas
(fungsional ) : Mengacu pada PMK 43 tahun 2019 , Penetapan dg
Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Jawab dan Koordinator
EP 2 10 mengisi kotak2 struktur dalam SK Ka Dinkes , Karena keterbatasan
Pelayanan Puskesmas
jumlah tenaga, dimungkinkan terjadai perangkapan jabatandengan
tenaga Puskesmas yang memenuhi persyarata jabatan,
Adanya SK Kepala puskesmas tentang tata nilai R , ada dokumen

EP 3 Ditetapkan kode perilaku Pimpinan dan pegawai Puskesmas 10
pertemuan.
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam pendelegasian

wewenang dan Kepala Puskesmas kepada Penanggung Jawab
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pendelegasian Wewenang :
EP 4 upaya, dari Penanggung Jawab Upaya kepada koordinator pelayanan 10
Format SK mengacu kepada Tata naskah
kepada pelaksana pelayanan kegiatan apabila meninggalkan tugas
atau terdapat kekosongan pengisian jabatan (R)
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.2.2 Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan dan dikendalikan termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan
kegiatan
Ada pedoman tata naskah Puskesmas : Sesuai yang diminta pikiran

Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas sebagaimana diminta Kriterian 1.2.2 , Komponen Tata naskah Puskesmas sebaiknya
EP 1 10
dalam pokok ( R ) mengacu kepada Pedoman Tata Naskah yang ditetapkan oleh Dinkes
Kab/Kota
Ada dokumen regulasi ( SK, Pedoman/ Panduan, SOP, KAK untuk

Ditetapkan kebijakan , pedoman/panduan dan kerangka acuan untuk ada pedoman/panduan,
KMP, Penyelenggaraan UKM, Penyelenggaraan UKPP, Kefarmasian
EP 2 KMP, penyelenggaraan UKM serta penyelenggaraan UKP, 10 KAK tetapi hanya
dan Laboratorium, Format dokumen Regulasi harus mengacu
Kefarmasian dan Laboratorium ( R) beberapa program
kepada Pedoman Tata naskah
Jumlah 0 20 0.00%
Kriteria 1.2.3 Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring Puskesmas di Wilayah kerja Puskesmas di kelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan kepada masyarakat
Disusun indikator keberhasilan pembinaan Ada dokumen regulasi berupa SK penetapan indikator pembinaan
EP 1 10
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring Ada dokumen bukti identifikasi jaringan dan jejaring di wilayah kerja
EP 2 Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi 10
Puskesmas, Ada register data2 jaringan dan Jejaring Puskesmas
dan atau rujukan di bidang upaya kesehatan (D)
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap jaringan Ada dokumen program pembinaan jaringan dan jejaring
pelayanan dan jejaringan Puskesmas dengan jadwal yang jelas serta Puskesmas : Ada bukti pelaksanaan pembinaan, wawancara kepada
EP 3 10
terdapat bukti dilakukan pembinaan sebagaimana diminta dalam petugas tentang bagaimana melakukan pembinaan Jaringan dan
pokok pikiran (R,D,W) Jejaring Puskesmas ( harus cocok dg bukti dokumen)
sudah dilakukan
Ada dokumen evaluasi Pembinaan jaringan dan jejaring di wilayah
pembinaan jaringan di
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap rencana dan jadwal kerja Puskesmas, Ada dokumen RTL pembinaan jaringan dan jejaring
EP 4 10 pustu kayobatu. Untuk
pelaksanaan program pembinaan jaringan dan jejaring (D) Puskesmas, Ada dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut
pembinaan jejaring belum
pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas
dilakaukan
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.2.4 Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan Sistem
Ada SK Ka. Puskesmas tentang Sistem Informasi Puskesmas
mengacu pada PMK 31/2019 , SK tersebut mencakup Tim Pengelola
SIP, (Pencatatan, Pengumpulan, Penyimpanan Data, Analisa data,
Pelaporan dan dan Distribusi Informal) : Menjamin ketersediaan data
dan informasi untuk Pengambilan Keputusan merencanakan,
melaksanakan, memantau dan mengevaluasi keberhasilan upaya
sudah ada SK tim SIP kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pengguna layanan : Ada
Dilaksanakan pengumpulan , penyimpanan, analisa data da pelaporan SOP pengelola SIP (SOP Pencatatan, SOP Pengumpulan, SOP
tahun 2018 , akan
EP 1 serta distribusi informasi sesuai dengan ketentuan perundangan- 10 Penyimpanan Data, SOP Analisa Data, SOP Pelaporan Distribusi
dilakukan pengecekan
undangan terkait Sistem Informasi Puskesmas (R,D,W) Informasi) ; Format SK dan SOP mengacu ke tata naskah; Ada
ulang terkait SK , SOP
dokumen bukti pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas :
Pencatatan data, pengumpulan data, penyimpanan data, analisa
data, pelaporan dandistribusi Sistem Informasi Puskesmas dan
Pemanfaatan data/informasi untuk pelayanan maupun untuk
manajemen
Dilakukan evaluasi dan tindak penyelenggaraan sistem informasi 10 sudah dilakukan, belum Ada dokumen evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas,
Puskesmas secara periodik (D,W) ada bukti pelaksanaan Ada dokumen RTL, berdasarkan hasil evaluasi pelaksanaan sistem
informasi Puskesmas ; Ada dokumen pelaksanaan tindak lanju
EP 2 pelaksaaan Sistem Informasi Puskesmas ; wawancara kepada
petugas tentang evaluasi pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas
Terdapat perbaikan kinerja dan peningkatan mutu pelayanan

EP 3 Kesehatan berbasis data dan informasi secara periodic . (D, W) 10 Ada dokumen bukti sistim informasi puskesmas dari pencatatan
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.3.1. Ketersediaan SDM
Dilakukan analisi jabatan dan analisis beban kerja sesuai kebutuhan Dokumen analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai kebutuhan
EP 1 10
pelayanan dan ketentuan peraturan perundang - undangan ( R ) pelayanan ;
Peta jabatan adalah susuan nama dan tingkat jabatan struktural dan
Disusun peta jabatan uraian jabatan dan kebutuhan tenaga sudah ada peta jabatan
EP 2 10 fungsional yang tergambar dalam satu struktur unit organisasi dan
berdasarkan analisa jabatan dan analisa beban kerja (R,D,W) tetapi belum terupdate
tingkat paling rendah sampai dengan yang tinggi
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga baik jenis, Upaya pemenuhan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis
EP 3 jumlah dan kompetensi sesuai dengan peta jabatan dan hasil analisis 10 kebutuhan tenaga dan peta kompetensi ; ususlan kebutuhan tenaga
beban kerja (D,W) berdasarkan analisis kebutuhan tenaga dan peta kompetensi
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.3.2 Uraian Tugas
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas dan tugas tambahan ada penetapan uraian Ada SK Penetapan Uraian Tugas; Ada SK indikator Kinerja Pegawai;
EP 1 10
untuk setiap pegawai tugas dan tambahan Ada Dokumen hasil Penilaian Kinerja pegawai dan RTL
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai sebagimana diminta indikator kinerja ad tetpi
EP 2 10 Ada SK indikator Kinerja Pegawai
dalam pokok pikiran. SK indikator belum ada
Dilakukan penilaian knerja pegawai minimal setahun sekali dan tindak SKP masing2 nakes
EP 3 lanjut terhadap hasil penilaian kinerja pegawai untuk upaya perbaikan 10 belum terprint dan di nilai Ada Dokumen hasil Penilaian Kinerja pegawai dan RTL
(D, W) oleh kapus
Jumlah 0 30 0.00%
l
Kriteria 1.3.3 Dokumen (File) Kepegawaian. (Setiap pegawai mempunyai (file) kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file kepegawaian yang
ada dokumen tetapi Ada dokumen File kepegawaian yang lengkap dan mutakhir untuk
EP 1 bekerja di Puskesmas yang terpelihara sesuai dengan prosedur yang 10
belum terupdate setiap tenaga
telah ditetapkan (R,D.O.W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara priodik terhadap evaluasi dilakukan tetapi Ada dokumen evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap
EP 2 10
kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian (D,W) tidak secara berkala kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian Puskesmas
Jumlah 0 20 0.00%
Kriteria 1.3.4 Orientasi Pegawai. (Pegawai Baru dan alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya
Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka acuan yang disusun Ada SK Pelaksanaan Orientasi ; Ada KAK Orientasi ; Ada dokumen
EP 1 10 ada SK orienasi 2018,
(D,W) bukti pelaksanaan orientasi sesuai KAK ;
Ada dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan orientasi (D,W) 10 belum dilakukan evaluasi
orientasi
Jumlah 0 20 0.00%
Kriteria 1.3.5 Penyelenggaraan K3
Ada SK Ka. Puskesmas tentang Tim K3 sesuai PMK 52 tahun 2018
EP 1 Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan dan dievaluasi (R,D,W) 10
tentang K3 Fasyankes
Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap pegawai untuk

EP 2 menjaga kesehatan pegawai sesuai dengan program yang telah 10 Ada dokumen program K3 dan pelaksanaan program K3
ditetapkan oleh kepala Puskesmas (D,W)
Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi pegawai sesuai dengan vaksin covid-19 sj yang Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi pegawai yang beresiko
EP 3 10
tingkat resiko dalam pelayanan (D,W) dilakukan tinggi
Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap pegawai yang Ada identifikasi terhadap daerah yang beriko kekerasan;
EP 4 10
terpapar penyakit infeksi kekerasan atas cedera akibat kerja (D,W) Adakonseling dan tindalk lanjut jika terjadi kekerasan di tempat kerja
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Kriteria 1.4.1 Program MFK. Disusun dan diterapkan rencana program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi keselamatan dan keamanan fasilitas, pengelolaan bahan dan limbah
berbahaya, manajemen bencana, pengamanan kebakaran, alat kesehatan dan system utilisasi
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK serta tersedia

EP 1 program MFK yang ditetapkan setiap tahun berdasarkan identifikasi 10 Ada SK Ka. Puskesmas tentang Pj. MFK
risiko ®
Ada Program MFK dan Identifikasi Area Berisiko : Keselamatan &
Dilakukan identifikasi terhadapkan area - area beresiko yang meliputi keamanan ; Pengelolaan B3 limbah B3 ; Manajemen kedaruratan ;
EP 2 10
huruf a sampaii f pada pokok pikiran ( D, W) Pengamanan kebakaran ; peralatan kesehatan ; sistem utilisasi ;
diklat MFK
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terhadap
Monev dan tindalk lanjut setiap 3 bln ; Ada perbaikan dan
EP 3 pelaksanaan program MFK meliputi huruf a sampai f pada pokok 10
minimalisir resiko
pikiran (D)
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.4.2. Program Keselamatan dan Keamanan. Puskesmas melaksanakan program keselamatan dan keamanan
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan petugas alih
EP 1 10 Ada KAK program keselamatan dan keamanan
daya (outsourcing) (D,O,W)
Melakukan assesment cecara komprehensif dan proaktih untuk
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi bangunan,
EP 2 10 mengidentifikasi bangunan, ruangan/area, peralatan, perabot dan
prasarana dan peralatan (D,O,W)
fasilitas lainnya yang berpotensi menimbulan cedera
EP 3 Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala (D,O,W) 10 Bukti simulasi terhadap kode darurat secara berkala
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait Bukti dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait
EP 4 10
keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi (D.O. W) keamanan dan pencehgahan penyebaran infeksi
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.3 Pengelolaan B-3 dan Limbah B-3. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun
serta pengendalian dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai dan ketentuan perundang-undangan.
Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3 meliputi : Penetapan jenis

dan area/lokasi penyimpanan B3 sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan ; Pengelolaan , penyimpanan dan penggunaan
B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan; Sistem
pelabelan B3 sesuai B3 sesuai ketentuan peraturan perundang -
undangan ; Sistem pendokumentasian dan perizinan B3 sesuai
Dilaksanakan program pengelolaan B3 dan limbahnya sesuai angka
EP 1 10 ketentuan peraturan perundang - undangan; penanganan tumpahan
satu sampai tujuh huruf b
dan paparan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan ;
Sistem pelaporan dan investigasi jika terjadi tumpahan dan atau
paparan sesuai ketentuan perundangan - undangan; pembuangan
limbah B3 yang memadai sesuai peraturan perundang - undangan :
Penggunakan APD sesuai ketentuan peraturan perundangan -
undangan
Dalam pengolahan limbah mulai dari pemilahan, penyimpanan/TPS

Pengolahan limbah B3 sesuai standar penggunaan dan pemilahan
EP 2 10 B3 serta pengolahan akhir menggunakan wadah sesuai dengan
pewadah dan penyimpanan/TPS B3 serta pengolahan akhir (D,O,W)
standar.
Tersedia IPAL: sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - Tersedianya IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
EP 3 10
undangan (D,O) undangan
Ada laporan, analisa dan tindak lanjut penanganan tumpahan, Tersedianya laporan, analisa dan tindak lanjut penanganan
EP 4 10
paparan/pajanan dan atau limbah B3 (D,W) tumpahan, paparan/pajanan dan atau limbah B3
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.4 Program Tanggap Bencana. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi program tanggap darurat bencana internal dan eksternal
Ada program penanggulangan bencana internal dan eksternal :
Dilakukan identifikasi resiko terjadinya bencana internal dan eksternal Identifikasi risiko bencana internal & eksternal ; Hazard vulnerability
EP 1 sesuai dengan letak geografis Puskesmas dan akibatnya terhadap 10 assesment; Pembentukan Tim tnaggap / penanggulangan bencana ;
pelayanan (D) Penyusunan Disaster plan: Edukasi & simulasi penanggulangan
bencana
Tersedianya strategi dan rencana untuk menghadapi bencana sesuai

dengan potensi bencana yang mungkin terjadi berdasarkan hasi
penilaian kerentanan bahaya (Hazard Vulnerability Assesment
( Identifikasi jenis, kemungkinan dan akibat dari bencana yang
Dilaksanakannya program manajemen bencana meliputi angka satu mungkin terjadi; menentukan peran Puskesmas jika terjadi bencana
EP 2 10
sampai dengan angka tujuh huruf c pada kriteria1.4.1 (D,W) dengan tetap memeperhatikan keberlangsunagn layanan dan tindak
lanjut terhadap bencana; strategi omunikasi jika terjadi bencana;
manajemen sumber daya; penyediaan pelayanan dan alternatinya;
identifikasi peran dan tanggung jawab tiap karyawan; manajemen
konflik yang mungkin terjadi saat bencana)
Simulasi dan Evaluasi Tahunan : Kegiatan simulasi berupa

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi angka dua sampai ( emergency/dril, workshop, seminar , dll) ; Diprogramkan dan
dengan angka enam huruf c pada kriteria 1.4.1 terhadap program dilaksanakan minimal setahun sekali, diikuti seluruh staf dan
EP 3 10
kesiapan menghadapi bencana yang telah disusun dan dilanjutkan karyawan serta komunikasi secara luas; melakukan debriefing sesuai
dengan debriefing setiap selesai simulasi (D.W) simulasi ; menindak lanjuti debriefing hasil simulasi; hasil debriefing
didokumentasikan
Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi Bukti perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi bencana
EP 4 10
bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi tahunan (D) sesuai hasil simulasi dan evaluasi tahunan.
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.5. Program Pencegahan dan Penanggulanan Kebakaran. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan dan melakukan evaluasi program pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran
termasuk sarana evakuasi
Program Pengamanan Kebakaran : identifikasi risiko kebakaran ;

Dilakukan program pencegahan dan penanggulangan kebakaran Inspeksi pengujian, pemeliharaan sistem proteksi & penanggulangan
EP 1 10
angka satu sampai angka empat huruf d pada kriteria 1.4.1 (D,O,W) kebakaran ; Alur evakuasi ; Edukasi dan simulasi (Proteksi dan
evakuasi) ; Larangan merokok
Bukti pemeriksaan kelengkapan, kondisi kelayakan sistem proteksi

dan sarana penanganan kebakaran; Bukti pemeriksaan kelayakan
sarana jalur dan tanda petunjuk arah evakuasi; Bukti uji coba
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap alat deteksi
terhadap sistem proteksi dan sarana penanggulangan kebakaran;
EP 2 dini, alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam api 10
Bukti pemasangan label tanda bahaya di lokasi risiko kebakaran,
(D,O,W)
Bukti pemeriksaan pengujian dan pemeliharaan dilakukan periodik
minimal sekali dalam setahun; Bukti evaluasi dan dokumentasikan,
up date jika perlu
Melatih staf dan karyawan Puskesmas menghadapi situasi

TANGGAP DARURAT KEBAKARAN ; Melatih staf dan karyawan
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap program
EP 3 10 Puskesmas menggunakan sarana penanggulangan kebakaran ;
pengamanan kebakaran (D.W)
Melatih staf dan karyawan Puskesmas melakukan evalkuasi ; Melatih
staf dan karyawan puskesmas menangani korban ;
SK larangan merokok : Puskesmas menerbitkan Kebijakan larangan

meroko diarea Puskesmas sesuai UU No.32 th 2010 ; Sosialisasi dan
edukasi kepada masyarakat tentang bahaya meroko bagi kesehatan
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, pengguna
EP 4 10 dan bahaya kebakaran ; Pantauan kepatuhan larangan meroko
layanan, dan pengunjung diarea Puskesmas ( R )
secara berkesinambungan ; Evaluasi pelaksanaan kepatuhan thd
larangan merokok didokumentasikan ; Simulasi dan pelatiahn
merupakan kegiatan tahunan
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.6 Program Jaminan Ketersediaan Alat Kesehatan. Puskesmas menyusun program untuk menjamin ketersediaan alat kesehatan yang dapat digunakan setiap saat
EP 1 Dilakukan inventaris alat kesehatan sesuai dengan ASPAK ( R ) 10 Dokumen ASPAK Puskesmas
Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat kesehatan secara
EP 2 10 Inspeksi dan pengujian
periodik (D,O,W)
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat kesehatan secara
EP 3 10 Pemeliharaan dan kalibrasi
periodik (D.O.W)
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.4.7 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas
Ada program pengelolaan sistem utilitas : Ketersediaan listrik, air, gas
medis; Identifikasi & ketersediaan sistem utilitas kunci yang lain ;
Dilakukan program pengelolaan sistem utiliti dan sistem penunjang
EP 1 10 Identifikasi area beresiko kegagalan listrik, air ; Pemeriksaan kualitas
lainnya sesuai huruf f kriteria 1.4.1 ( R )
air; Pemeliharaan system utiltas ( Ada uji coba sumber air dan listrik
cadangan
Sumber air listrik dan gas medik tersedia selama 7 hari 24 jam untuk ada ketersediaan air, dan
EP 2 10 Ketersediaan air, listrik dan gas medis di Puskesmas
pelayanan di Puskemas (D,O) listrik
Jumlah 0 20 0.00%
Kriteria 1.4.8 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas
Ada rencana program pendidikan Manajemen Fasiltas dan
EP 1 10 Ada program diklat MFK ( Sosialisasi program MFK)
Keselamatan bagi petugas ( R )
Dilaksanakan program pendidikan Manajemen Fasilitas dan
EP 2 10 Diklat terkait MFK
Keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam pelaksanaan Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam pelaksanaan
EP 3 10
program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas (D,W) progmam MFK
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 1.5 Melaksanakan mamajemen keuangan sesuai dengan peraturan perundang undangan
Kriteria 1.5.1 Kepala puskesmas dan penenggung jawab keuangan melaksanakan manajemen keuangan sesuai peraturan perundang undangan yang berlaku
Ditetapkan Petugas pengelola keuangan dangan kejelasan tugas,(R)
tanggung jawab dan wewenang Ada SK Penetapan petugas keuangan yang di tetapkan oleh walikota/
EP 1 10
bupati
Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen keuangan dalam ada kebijakan dan prosedur pengelolaan keuangan dalam
EP 2 10
pelaksanaan pelayanan Puskesmas pelaksanaan pelayanan
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 1.6 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja
Kriteria 1.6.1 Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah
Ditetapkannya indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis
Ada SK Penetapan Indikator Mutu Kinerja ( Manajemen, UKM,
EP 1 pelayanan yang disediakan dan kebijakan Pemerintah Pusat dan 10
UKP ), dan SK Jenis - Jenis Pelayanan
Daerah ( R )
SK Monitoring dan Evaluasi Kegiatan, SK Penilaian Kinerja, SOP
Dilakukannya pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja secara
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan; SOP Penilaian Kinerja; SK Umpan
periodik sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan dan
EP 2 10 Balik; SOP Umpan Balik; SOP Tindak Lanjut Umpan Balik; Ada tabel
hasilnya diumpanbalikan pada lintas program dan lintas sektor
monitoring kinerja ; grafik target dan cakupan kegiatan : Umpan balik
(R,D,W)
dari LS, LP, Masyarakat dan Dinkes
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut hasil pengawasan, pengendalian
Evaluasi dan Tindak Lanjut Hasil Monitoring; Dokumen Kaji Banding
EP 3 dan penilaian kinerja terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji 10
Kinerja Puskesmas
banding dengan Puskesmas lain (D)
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian dan

Analisis secara periodik dapat per ( bulanan , triwulan, tahunan) ;
EP 4 kinerja untuk digunakan dalam perencanaan kegiatan masing - 10
Dasar perbaikan dan perencanaan kegiatan bulanan dan tahunan
masing upaya Puskesmas dan untuk perencanaan Puskesmas (D)
Rencana perrbaikan kinerja ; Revisi rencana dapat terjadi pada :

Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk kinerja disediakan dan
perubahan kegiatan, perubahan target, perubahan waktu, perubahan
EP 5 digunakan sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan 10
lokus, perubahan metode, perubahan anggaran dan perubahan
kegiatan Puskesmas dan revisi perencanaan kegiatan bulanan (D,W)
pelaksanaan dan pihak terkait
PKP dilaporkan ke Dinas Kesehatan untuk mendapatkan verifikasi

Hasil , pengendalian dan penilaian kinerja dalam bentuk Laporan dan umpan balik : Tingkat kinerja baik ( Cakupan hasil pelayanan ≥
EP 6 Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) serta upaya perbaikan kinerja 10 91 % , Manajemen ≥ 8,5 ) ; Tingkat kinerja sedang ( cakupan hasil
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan daerah Kabupaten/Kota (D) pelayanan 81 - 90 % , Manajemen 5,4 - 8,4 ) Tingkat kinerja kurang
( Cakupan hasil pelayanan ≤ 80 % , Manajemen < 5,5 )
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR 1.6. Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja
Kriteria 1.6.2 Loka Karya Mini LP dan Loka Karya Mini Lintas Program. Loka Karya Mini Lintas program dan Loka Karya Mini Lintas Sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulan secara konsisten dan
ada jadwal pelaksanaan Ada jadwal lokmin bulanan, ada undangan lokmin tribulan , ada
EP 1 periodik untuk mengkomunikasikan, mengkoordinasikan dan 10
minlok notulen lokmin bulanan dan tribullan,
mengitegrasikan upaya - upaya Puskesmas (D,W)
Dalam notulen tergambar pembahasan hambatan dan permasalahan
Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan dalam pelaksanaan ada hasil pembahasan
EP 2 10 dalam pelaksanaan kegiatan dan kesepakatan pemecahan sebagai
kegiatan dan rekomendasi tindak lanjut dalam lokarya mini (D,W) dalam notulen
rekomendasi tindak lanjut
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokarya mini bulanan, Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini bulanan
EP 3 10
triwulan dalam bentuk perbaiakan pelaksanaan kegiatan (D,W) dan triwulan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 1.6 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja
Kriteria 1.6.3 Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal
dan Rapat Tinjauan Manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko maupun rencana pengembangan pelayanan
Ada Pedoman audit dan Pertemuan Tinjauan Manajemen, Asa SK
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan uraian
EP 1 10 Tim Audit dilengkapai dengan uraian tugas dan wewenang dan
tugas, wewenang dan tanggung jawab yang jelas ( R )
tanggung jawab; Format mengacu kepada Pedoman Tata Naskah
Disusun rencana program audit internal tahunan yang dilengkapi Ada rencana program tahunan audit Puskesmas ; Ada kerangka
EP 2 kerangka acuan audit dan dilakukan kegiatan audit sesuai dengan 10 acuan audit internal , Pelaksanaan sesuai dengan jadwal audit
rencana yang telah disusun ( R ) termasuk persiapan instrumen audit
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada kepada Ada laporan audit internal, Ada umpan balik auditor berupa temuan
EP 3 10
Kepala Puskesmas Tim Mutu, pihak yang diaudit dan unit terkait (D) rekomendasi dan RTL
Temuan hasil audit harus ditindak lanjuti berdasarkan rekomendasi

Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil
dan RTL yang telah dibuat oleh unit terkait ecara berjenjang
EP 4 audit internal baik oleh Kepala Puskesmas, penanggung Jawab 10
( Pelaksana - Pj - Kepala Puskesmas - Dinkes Kota ) ; Auditor
maupun pelaksana (D)
melakukan monitoring terhadap pelaksanaan TL
Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu merencanakan
Ada SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen ( Priodik dan terlaksana
pertemuan tinjauan manajemen dan pelaksanaan pertemuan tinjauan
EP 5 10 dengan baik ); Ada Agenda PTM , Ada undangan PTM , Ada laporan
manajemen dilakukan dilakukan dengan agenda sebagaimana pokok
PTM
pikiran (D.W)
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan
EP 6 10 Ada tindak lanjut dari rekomendasi PTM
di evaluasi (D)
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR 1.7 Peran Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
Kriteria 1.7.1 Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal
dan Rapat Tinjauan Manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko maupun rencana pengembangan pelayanan
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota menetapkan struktur
EP 1 organisasi Puskesmas sesuai dengan ketentuan peraturan perundang 10 Ada SK Struktur Puskesmas dari Dinas Kesehatan Kota,
-undangan ( R )
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota menetapkan kebijakan
Ada SK dan program kerja dari Dinas Kesehatan yang disampaikan
EP 2 pembinaan Puskesmas secara periodik yang dituangkan dalam 10
ke Puskesmas
program kerja yang jelas dan terukur (R,D)
Ada bukti Dinas Kesehatn Kabupaten/Kota melaksanakan pembinaan
secara terpadu termasuk pembinaan oleh tim TMPDK sesuai
EP 3 ketentuan kepada Puskesmas secara priodik dengan menggunakan 10 Ada Perencanaan Perbaikan Srategis (PPS)
indikator pembinaan program dan menyampaikan hasil pembinaan
kepada Puskesmas (D,W)
Ada bukti Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan Pada saat dilakukan pendampingan pengisian, tambahkan satu
EP 4 pendampingan penyusunan Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas 10 kolom untuk rencana pelaksanaan kegiatannya sebagai bahan
dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (D,W) monitoring progress pencapaian PPS
Ada bukti Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota menindaklanjuti
pelaksanaan lokakarya mini Puskesmas yang menjadi wewenang Hasil lokmin , jika ada rekomendasi untu ditindak lanjuti oleh Dinas
EP 5 10
dalam rangka membantu menyelesaikan (D,W)masalah kesehatan maka dibuat surat dan lampirankan notulen
yang tidak bisa diselesaikan di tingkat Puskesmas
Ada bukti Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan verifikasi dan
EP 6 10 Ada feedback hasil penilaian Kinerja Puskesmas
memberikan umpan balik evaluasi kinerja Puskesmas (D,W)
Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan Dinas Ada bukti Feedback Dinas Kesehatan melakukan Pembinaan dan
EP 7 10
Kesehatan Daerah Kabupaten /Kota (D,W) ditindak lanjuti oleh Puskesmas
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 890
CAPAIAN 0.00%
BAB.II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
Puskesmas
Kabupaten/Kota
STANDAR 2.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis
kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah Kabupaten/Kota
Kriteria 2.1.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis
EP 1 Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan .Ada laporan dan bukti telah dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan masyarakat (dikumpulkan dr berbagai sumber atau sesuai SOP atau KAK.
incividu yang merupakan sasaran pelayanan UKM Contoh alat bukti : sumber data SMD,PIS-PK,MMD Laporan/notulen
sesuai dengan kebijkan dan prosedur yang telah 10 pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,Bukti pendukung
ditetapkan (R, D, W) proses (GAUN/DAUN)
EP 2 Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat Ada hasil dan bukti telah dilakukan analisa (sesuai SOP atau KAK atau PMK
dianalisis bersama dengan lintas program dan Linstas 44/2016) contoh alat bukti : Data hasil analisis IKH,Bukti Pendukung Proses
Sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam 10 DAUN/GAUN berdasarkan RUK.
menyusun rencana kegiatan UKM (D,W)
EP 3 Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas Ada data capaian kinerja UKM, ada hasil analissi ( sesuai SOP atau KAK atau
dianalisis bersama LP dan LS dengan memperhatikan PMK 44/2016) serta bukti pendukung proses. Contoh : Data Kinerja UKM
hasil pelaksanaan PIS PK sebagaibahan untuk periode sebelumnya, Laporan/Notulen hasil anlisis data kinerja,Bukti
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan yang 10 pendukung proses GAUN/DAUN), memperhatikan hasil PIS-PK.
berbasis wilayah kerja (D, W)
EP 4 Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang 1. Tersedia RUK UKM (sesuai tahun atau siklus perencanaan)
disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan 2. Ada bukti proses penyusunan.
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
capaian data capaian kinerja pelayanan UKM dengan
pelaksanaan kegiatan PIS PK (D, W) Contoh : Laporan pelaksanaan identifikasi dan harapan
10 masyarakat(IKH,PIS-PK)berdasarkan RUK yg telah disusun,RUK UKM atau
RUK PKM yg di dlmnya terdpt UKM, Bukti pendukung proses penyusunan
DAUN/GAUN.
Catatan : Tatacara dan siklus Penyusunan RUK mengacu PMK

44/2016 Manajemen PK dan kebijakan yg dikeluarkan msg2 daerah.
Jumlah
0 40 0.00%
Kriteria 2.1.2 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat,
diman proses kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas
EP 1 Terdapat kegiatan fasilitas pembverdayaan 1. Ada kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat yg tertuang dlm RUK &
masyarakat yang dituangkabn dalam RUK dan RPK RPK ( tahun berjalan sesuai siklus perencananan).
Puskesmas dan sudah disepakati bersama 2. Ada bukti proses penyususnan (DAUN/GAUN)
masyarakat sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang telah ditetapkan (D,W) 10 Contoh : RUK
Dan RPK UKM (tahun berjalan ) yg didalamnya terdpt kegiatan fasilitasi
pemberdayaan masyarakat, Bukti pendukung Proses Penyusunan
(DAUN/GAUN) Mengacu ke PMK 8/2019 ,SOP,KAK,dll
EP 2 Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam Ada bukti keterlibatan Masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan mulai P1,P2
kegiatan pemberdayaan masyaralkat mulai dari hingga P3.
perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi Contoh : Ada bukti proses (jika pertemuan/fasilitasi
untuk mengatasi masalah kesehatan di wilayahnya (D, 10 GAUN/DAUN, Intervensi lapangan (Laporan kegiatan lapangan,dll), Mulai saat
W) P1,P2 maupun P3 dpt berupa rapat : DAUN/GAUN, kegiatan
lapangan:laporan,foto kegiatan,RTL,dll.
EP 3 Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam 1. Ada kegiatan Pemberdayaan Masyarakat yang bersifat Swadaya dan atau
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang kontribusi swasta tertuang dlm RPK .
bersumber dari swadaya masyarakat dan atau 2 Ada bukti pelaksanaan kegiatan
kontribusi swasta yang tertuang dalam rencana pemberdayaan (DAUN/GAUN,dll)
kegiatan pelayanan UKM (D,W) 10
Contoh : Ada kegiatan pemberdayaan masyarakat
(swadaya dan atau swasta0 tertuang dlm RPK , Ada bukti pelaksanaan
kegiatan pemberdayaan (DAUN/GAUN,dll.CSR,bantuan
masyarakat,perorangan,dll)
EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan 1.Ada data cakupan kegiatan, ada hasil evaluasi dan rumusan RTL (tertulis).
pemberdayaan masyarakat (D)
2.Ada bukti proses evaluasi dan RTL.
10 Contoh : Ada data cakupan kegiatan ( sbg dasar atau bahan yg akan di
evaluasi), Ada hasil evaluasi dan rumusan RTL ( dlm bentuk
tertulis/dokumen), Ada bukti proses (DAUN/GAUN,dll)
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 2.1.3 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu kepada Rencana Usulan Kegiatan
EP 1 Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) 1. Tersedia RPK UKM 2. Tersedia Dokumen RPK Tahunan
tehunan UKM yang terintegrasi dalam Rencana Puskesmas (sesuai tahun berjalan atau mengikuti siklus perencanaan PMK
Pelaksanaan Kegiatan ( RPK) tahunan Puskesmas 44/2016. Contoh : RPK Pelayanan UKM, Dokumen
sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R) RPK Puskesmas.
10
EP2 Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing 1. Tersedia RPK bulanan UKM 2. Tersedia bukti proses penyusunan.
pelayanan UKM yang disusun setiap bulan dengan Contoh : RPK Bulanan UKM dgn Pj, Bukti proses penyusunan
kejelasan pelaksanaan tiap kegiatan (R) (DAUN/GAUN,dll).
10
EP3 Tersedia Kerangka Acuan Kegfiatan (KAK) untuk tiap Tersedia KAK setiap kegiatan UKM Contoh : Tersedia KAK tiap kegiatan UKM.
kegiatan dari masing-masing Pelayanan sesuai Bukti proses penyusunan , mengacu pd RPK.
dengan RPK yang disusun 10
EP4 Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan Ada hasil evaluasi dan bukti proses evaluasi (rapat/diskusi,dll).
pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan (D,W) Contoh : Tersedia hasil evaluasi rencana kegiatan, Bukti proses evaluasi atau
diskusi terhadap rencana pelaksanaan (DAUN/GAUN).
10
EP5 Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan Jika ada perubahan rencana tersedia penyesuain dimaksud dan alasan
pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan, perubahannya. Contoh : Rencana awal pelaksanaan
kebijakan atau kondisi tertentu maka dilakukan kegiatan, Rencana yg sudah disesuaikan + catatan alasan perubahan.
penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan (D)
10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM
Kriteria 2.2.1 Penjadwalan pelaksanaan UKM Puskesmas disepakti bersama denga memperhatikan masukan,sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang
dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana
EP 1 Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang 1. Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (UKM essensial dan
disusun berdasarkan hasil kesepakatan dengan pengembangan)
sasaran, masayarakat, kelompok masyarakat, lintas 2. Ada bukti proses
program dan lintas sektor (D, W) penyusunan bersama.
10 Contoh : Tersedia jadwal kegiatan, Ada bukti proses

penyusunan jadwal (GAUN/GAUN) dgn sasaran, masyarakat,LP dan LS.
EP 2 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan Ada bukti penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (UKM
kepada sasaran , masyarakat , lintas program dan essensial dan Pengembangan).
lintas sektor melalui media komunikasi yang sudah Contoh : Melalui pertemuan (GAUN/DAUN, Melalui
ditetapkan (D,W) surat ke desa,RW,RT,dll,Melalui leaflet,medsos,dll)
10
EP 3 Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan Ada bukti penyampaian informasi jika ada perubahan jadwal pelaksanaan
jadwal jika terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
kegiatan (D,W) Contoh : Pemberitahuan melalui surat, papan
informasi, WA Group.
10
EP 4 Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan Ada hasil Evaluasi Penyampaian Informasi jadwal pelaksanaan UKM di
kegiatan UKM dievaluasi dan ditindaklanjuti (D,W) Evaluasi ( kesesuai dgn SOP,KAK maupun umpan balik audien
Contoh : ada data yg dikumpulkan : Quesioner
umpan balik,lewat diskusi/notulen,medsos atau kotak saran,dll. Ada hasil
rekapan evaluasi beserta RTL nya sesuai masalah yg muncul.
10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM
Kriteria 2.2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat terhadap informasi, kegiatan UKM dan akses untuk
menyampaikan umpan balik dan keluhan
EP 1 Dilakukan penyampaian informasi tentang kegitan 1. Ada rincian kegiatan UKM , tujuannya, tahap pelaksannaan dan jadwal
UKM Puskesmas, mulai dari tujuan, pentahapan dan kegiatan
jadwal kegiatan pada kelompok masyarakat, 2. Tersedia bukti penyampaian
masyarakat, sasaran, lintas program dan lintas sektor kepada sasaran, masyarakat, kelompok, LP dan LS terkait.)
terkait (D, W)
Contoh : Tersedia rincian kegiatan UKM mencakup tujuan, tahapan,jadwal
(KAK, jadwal kegiatan,dll), Tersedia bukti penyampaian baik kpd sasaran,
kelompok masyarakat,LP dan LS dlm bentuk DAUN/GAUN (dapat terpisah
10 atau bersama-sama)
EP 2 Pelaksanaan kegiatan dengan metode dan teknologi 1. Kegiatan UKM dilaksanakan dgn metode/teknologi yg sudah dikenal (sesuai
yang dikenal oleh mayarakat atau sasaran (D,W) juknis,juklak,PMK,dll) yg dituangkan dlm KAK,SOP,dll.
2. Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan. Contoh :Rencana kegiatan dilengkapi
KAK yg mencakup metode pelaksanaan, mengacu pd aturan,kebijakan
program (masing-masing).Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai KAK
(rapat/pelatihan : GAUN/DAUN.Pelayanan atau intervensi
lapanagan:laporan,dll)
10
EP 3 Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok 1. Ada sumber umpan balik antara lain : Kotak saran, survey kepuasan
masyarakat, dan sasaran diidentifikasi dan pelanggan, quesioner, catatan dr pertemuan, masukan lewat medsos
ditindaklanjuti (D,W) (WA,FB,email,dll). 2.Tersedia rekapan umpan balik/keluhan,ada bukti
di tindak lanjuti. Contoh : Tersedia sarana sumber umpan balik,tersedia
rekapan/identifikasi,Tersedia bukti tindak lanjut terhadap keluhan (ditempel di
papan pengumuman, jawab medsos,surat,dll)
10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 2.3 Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
Kriteria 2.3.1 Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM
EP 1 Penanggungjawab UKM, koordinator pelayanan dan 1. Ada kebijakan, panduan dan SOP ttg koordinasi dan komunikasi.
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas melakukan 2. Ada bukti koordinasi dan komunikasi oleh PJ UKM, koordinasi dan
komunikasi dan koordinasi kepada lintas program dan pelaksana. Contoh : Tersedia SK,panduan, SOP komunikasi dan koordinasi,
lintas sektor terkait sesuai kebijakan, panduan dan Ada bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi.
prosedur yang ditetapkan (D,W)
10
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1. Ada informasi, catatan, data yg dikumpulkan dr kegiatan komunikasi dan
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang sudah koordinasi sbg bahan evaluasi.
dilaksanakan (D,W) 2. Ada hasil dan bukti tindak lanjutnya.
Contoh
: Tersedia informasi,catatan, data dr kegiatan komunikasi dan koordinasi
(keluhan,masukan,pengisian ceklist evaluasi,dll, Tersedia hasil evaluasi dan
10 bukti tindak lanjutnya sesuai permasalahan yg muncul selama komunikasi dan
Jumlah 0 20 0.00% koordinasi.
STANDAR 2.4 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan
Kriteria 2.4.1 Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksana kegiatan
UKM dan penggunaan sumber daya
EP 1 Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan 1. Ada jadwal pembinaan yg direncanakan oleh PJ UKM ke koordinator dan
kepada koordinator pelayanan dan pelaksanaan pelaksana UKM.
kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan jadwal 2. Tersedia bukti pembinaan.
yang disepakati (D,W)
Contoh : Jadwal pembinaan PJ.UKM ke koordinator dan pelaksana
( Tahunan , bulanan ).Bukti pembinaan PJ UKM ke koordinaror dan pelaksana
sesuai jadwal yg telah dibuat (Catatan pembinaan, diskusi,
10 rapat,presensi,ceklist, foto,dll)
EP 2 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan 1. Tersedia sumber data untuk identifikasi dan analisis permasalahan ( ceklist
pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi monitoring,pembinaan,laporan,dll.
dan menganalisis permasalahan dan hambatan dalam 2. Ada dokumen hasil identifikasi dan analisis
pelaksanaan kegiatan UKM (D,W) permasa lahan/hambatan pelaksanaan kegiatan.
Contoh : Kumpulan
catatan hasil pembinaan PJ UKM kpd koordinator maupun pelaksanaa
kegiatan. Hasil identifikasi dan analisi masalah/hambatan pelaksanaan
10 kegiatan.
EP 3 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut Ada tindak lanjut mengatasi masalah atau hambatan pelaksanaan kegiatan
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam sesuai hasil pembinaan. Contoh : Kumpulan
pelaksanaan kegiatan UKM (D,W) identifikasi masalah dan hambatan hasil pembinaan PJ UKM kpd koordinator
maupun pelaksana kegiatan, Bukti Tindak lanjut sesuai permaslahan( da
dokumentasi alat bukti misalnya bibingan teknis,job training,dukungan sumber
10 daya,logistic,dll)
EP 4 Penanggung jawab UKM , koordinator pelayanan dan 1.Ada data/dokumen hasil evaluasi pelaksanaan tindak lanjut sesuai masalah
pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi dan pd EP sebelumny.
tindak lanjut terhadap hasil pelaksanaan pada elemen 2.Tersedia bukti proses evaluasi antara PJ UKM,
p[enilai 3 (tiga). (D, W) koordinator dan pelaksana.
3.Tersedia
bukti telah dilakukan tindak lanjut jika masih diperlukan,Tersedia bukti telah
dilakukan tindak lanjut jika masih diperlukan.
Contoh:Data/dokumen hasil evaluasi pembinaan PJ UKM k koordinator dan
pelaksanaan (Tahunan,Bulanan),Bukti Tindak Lanjut sesuai permaslahan
(dokumentasi alat bukti misalnya jika ada bimbingan teknis,job
training,dukungan sumber daya,logistik,dll), Bukri proses evaluasi
10 (DAUN/GAUN)
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 2.5.1 Penanggung jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan Tim Pembina Keluarga melaksana pemetaan dan intervensi kesehatan berdasarkan
permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal sudah disepakati.
EP 1 Ada Tim Pembina keluarga yg sudah dibentuk,tenaga admin dan sumber dgn
Dibentuknya Tim Pembina Keluarga, tenaga
uraian tugas yg jelas.
administrasi dan surveior dengan uraian tugas yang
Contoh : SK Tim Pembina keluarga dgn uraian
jelas (R) 10 tugas yg jelas.
EP 2 1. Ada rencana kunjungan dan intervensi awal dr Tim Pembinan Keluarga.
Tim pembina Keluarga melakukan kunjungan keluarga
2. Tersedia bukti pelaksanaan
dan intervensi awal yang telah direncanakan melalui
kunjungan keluarga dan intervensi awal sesuai rencana.
proses persiapan dan didokumentasikan (D,W)
Contoh :Rencana kunjungan dan intervensi awal, Bukti kunjungan
10 keluarga dandata
intervensi awal(kegiatan.
Data kunjungan rumah,laporan,foto kegiatan,dll)
1. Tersedia IKS semua
EP 3 Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan
indeks keluarga Sehat (IKS) pada tingkat keluarga, 2. Ada bukti pengisian aplikasi
RT, RW, desa/kelurahan dan Pukesmas secara atau secara manual.
manual atau secara elektronik (dengan Aplikasi
Keluarga Sehat (R) 10 Contoh :Ada data IKS Keluarga,RT,RW,desa & Kecamatan.Data telah
1. Ada bukti
diinput penyampaian
ke dalam informasisehat
Aplikasi Keluarga masalah
ataukesehatan
manual. berdasarkan
EP 4 Tim pembina Keluarga bersama menyampaikan pendataan PIS-PK.
informasi masalah kesehatan kepada Kepala 2. Tersedia hasil analisis
Puskesmas, Penanggung Jawab dan pelaksana bersama atas hasil kunjungan keluarga.
kegiatan UKM untuk bersama-sama meklakukan
analisi hasil kunjungan keluarga (D,W) 10 Contoh :Bukti penyampaian informasi (DAUN/GAUN),Hasil analisi
1. Ada rencana
kunjungan intervensi lanjut sesuai permasalahan keluarga.
keluarga.
EP 5 Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung Jawab
UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan 2. Tersedia bukti proses penyusunan.
UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga
sesuai permaslahan kesehatan pada tingkat keluarga
(D,W) 10 Contoh : Rencana Intervensi Lanjut, Bukti proses penyusunan rencana
intervensi lanjut (DAUN/GAUN)
PJ UKM mengkoordinir pelaksanaan intervensi lanjut.
EP 6
Penanggung jawab UKM mengkoordinir pelaksnaan Contoh : Ada rekam jejak/proses yg
intervensi lanjut (D,W) membuktikan PJ UKM mengkoordinir pelaksanaan intervensi lanjut sesuai
rencana di EP sebelumnya (DAUN/GAUn jika rapat koordinasi PIS-PK oleh PJ
10 UKM,catatan lapangan,foto kegiatan)
Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 2.5.2 Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas
EP 1 Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung 1. Ada hasil analisis IKS Awal dan pemetaan masalah ditiap tingkatan wilayah
jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan serta rencana intervensi lanjut.
pemetaan di tiap-tiap tingkatan, sebagai dasar dalam 2. Tersedia bukti proses analisi dan pemetaan
menyusun rencana intervensi lanjut secara teritegrasi di maksud.
lintas program dan dan dapat melibatkan lintas sektor Contoh :
terkait (D,W) Hasil analisis awal dan pemetaan wilayah PIS-PK, Ada rencana intervensi
10 lanjut,Tersedia bukti proses analisi dan pemetaan dimaksud (DAUN/GAUN).
EP 2 Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan Ada rencana intervensi lanjut sbg bahan yg akan disampaikan,tersedia bukti
dikoordinasikan dala lokakarya mini bulanan dan penyampaian dlm minilok dan tribulanan.Contoh : Rencana intervensi
lokakaraya triwulan Puskesmas (D,W) lanjut,bukti dikomunikasikan dan dikoordinasikan
Minilokakarya(DAUN/GAUn),Bukti dikomunikasikan dan dikoordinasikan
10 Tribulanan dgn LS (DAUN/GAUN)
EP 3 Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan Bukti pelaksanaan intervensi lanjut sesuai rencana
rencana yang disusun (D,W)
Contoh :Bukti kegiatan mengikuti jenis
intervensi lanjut yg dibutuhkan sesuai rencana (misalnya jika
10 pelatihan(DAUN/GAUN,jika pelayanan-laporan,foto kegiatan,dll)
EP 4 Penanggung jawab UKM Puksesmas berkoordinasi
Ada bukti koordinasi dr PJ UKM dgn UKPP,Pj Jaringan dan Pj Jejaring dlm
dengan Penanggung jawab UKPP, Penanggung
pelaksanaan intervensi lanjutan.
jawab jaringan dan jejaring Pelayanan Puskesmas
Contoh:Bukti koordinasi dgn Pj
melakukan perbaikan pelaksannaan intervensi
UKPP:rapat,diskusi,turun bersama kelapangan,dll,(DAUN/GAUN),Bukti
lanjutan yang dilakukan (D,W)
koordinasi dgn Pj Jaringan : rapat,sidkusi,turun bersama ke lapangan,dll,
(DAUN/GAUN), Bukti koordinasi dgn Pj Jejaring : rapat,diskusi,turun bersmaa
ke lapngan,dll,(DAUN/GAUN).
10
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada
setiap PIS PK antara lain melalui supervisi, laporan, Ada data,catatan yg dikumpulkan misalnya melalui ceklist monitoring sbg
lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan penilaian bahan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan.Tersedia bukti proses evaluasi dan
kinerja (D,W) tindak lanjut utk perbaikan dimaksud. Contoh:
Data capaian,ceklist supervisi,monitoring,laporan kegiatan bahan evaluasi dan
RTL, Hasil evaluasi dan tindak lanjut perbaikan (dokumen,laporann
evaluasi,dll),Bukti proses evaluasi, Hasil evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
10 (laporan,dll) DAUN/GAUN.
EP 6
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan intervensi lanjut dan mepaorkan hasil Laporan hasil intervensi lanjut,Telah dilakukan pemutakhiran data.
yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga Contoh :Laporan hasil intervensi lanjut,Bukti pemutakhiran data PIS-PK
dan selanjutntya dilakukan pemutakhiran 10
Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 2.5.3 Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervemsi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah kesehatan
EP 1 Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas oleh Kepala Puskesmas Ada SK penetapan sasaran germas. Contoh : SK penetapan sasaran Germas
(R) 10
EP 2 Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas
secara terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas ADa rencana kerja pembinaan Germas, Tersedia bukti proses penyusunan
(D,O,W) rencana.
Contoh : RUK yg di dalamnya terdpt rencana
pembinaan Germas, Tersedia bukti proses penyusunan (DAUN/GAUN).
10 Terdapat rencana pembinaan Germas.
EP 3 Dilakukann upaya pelaksanaan pembinaan Germas Ada bukti pelaksanaan pembinaan Germas sesuai rencana kerja melibatkan
yang melibatkan lintas program dan lintas sektor LP dan LS.
terkait untuk mewujudkan perubahan perilaku sasaran Contoh : Bukti pembinaan Germas mengikuti
Germas (D,W) jenis kegiatan yg tertuang dlm rencana kegiatan(rapat/pertemuan
(DAUN/GAUN,kunjungan lapangan,penyuluhan,dll-Laporan kegiatan,foto,dll.
10 Dgn LP dan LS.
EP 4 Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan Ada bukti kegiatan pemberdayaan masyarakat,keluarga dan individu.
individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat
hidup sehat yang ditandai dengan semakin Contoh :Ada bukti pelaksanaan kegiatan
membaiknya IKS tingkat keluarga dan wilayah dan pemberdayaan masyarakat (bukti)
terbentuknya UKBM (D,W)
10
EP 5 DIlakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Ada data capaian,ceklist monitoring sbg dasar melakukan evaluasi dan tindak
pelaksnaan pembinaan gerakan masyarakat hidup lanjut.Tersedia bukti proses evaluasi dan bukti tindak lanjut.
sehat (D,W) Contoh : Ada data capaian,hasil monitoring,surpervisi serta
hasil evaluasi dan tindak lanjut. Trsedisa bukti evaluasi dan tindak lanjut
10 (DAUN/GAUN,laporan kunjungan lapanagn,dll)
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial
Kriteria 2.6.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM 1.Tersedia data capaian pelayanan promkes sesuai kebijakan
esensial Promosi Kesehatan sesuai dengan yang puskesmas(bulanan,tiga bulanan,tahunan). 2.Ada
diminta dalam pokok pikiran (R,D) indikator/target kinerja utk promosi kesehatan tahunan dan bulanan.
Contoh :Ada data capaian kinerja promkes sesuai (Bulanan,tiga bulanan dan
tahunan).Ada indikator kinerja promkes (tahunan dan bulanan)
10
1.ADa rencana kerja Promkes sesuai RPK, ada jadwal pelaksanaan kegiatan.
EP 2 Dilaksanakan upaya -upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial 2.Tersedia bukti pelaksanaan
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, yang kegiatan
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan Contoh : Ada rencana kerja Promkes sesauai RPK, Ada
yang telah ditetapkan (D,W,O) jadwal pelaksanaan (BUlanan),Tersedia bukti proses pelaksanaan
10 1.Ada rencana atau jadwal pemantaun dan penilaian
(DAUN/GAUN),catatan pelaksanaan,dll.
EP 3 Dilaksanakan upaya -upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial 2.Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian
Promosi Kesehatan seba secara periodik dan berkesinambungan
3.Ada bukti tindak lanjut
sesuai hasil pemantauan.Contoh :Ada rencana atau jadwal pemantauan
sesuai RPK, Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian ( Ceklist
pemantauan, catatan pelaksanaan,dll),Tersedia bukti tindak lanjut sesuai hasil
10 pemantauan.
EP 4 DIsusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam 2.Tersedia bukti penyusunan rencana
RUK (D,W) dan bukti tindaklanjut
10 Contoh : Ada rencana tindak lanjut, tersedia bukti proses penyusunana
2.Tersedia prosedur pencatatan
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai
dan pelaporan
dengan prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O)
Contoh : Pencatatan dan pelaporan mengacu ke SOP, SOP
10 Pencatatan dan Pelaporan.
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 2.6.2 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayaan UKM esesnial (bulanan,tiga bulanan,tahunan)
Kesehatan Lingkungan (R,D) 2.Ada indikator/target kinerja utk kesling
(Tahunan dan bulanan)
10
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif, preventif unt8uk 1.Ada rencana kerja kesling sesuai RPK,serta jadwal pelaksanaan kegiatan
mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan bulanan
Lingkungan sebagaimana pokok pikiran, yang sudah 2.Tersedia bukti
tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, pelaksanaan kegiatan (GAUN/DAUN,catatan pelaksanaan,dll)
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (D,W,O)
10
2.Tersedia bukti proses
EP 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak
pemantauan dan penilaian secara periodik dan berkesinambungan ( ceklist
lanjut secara periodik dan berkesinambungan
pemantauan,catatan pelaksanaan,dll)
terhadap capaian indikiator dan upaya yang telah
3.Ada bukti
dilakukan (D,W,O)
10 tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil 1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam
RUK (D,W, O) 2.Tersedia bukti penyusunan rencana
10 dan bukti tindaklanjut.(DAUN/GAUN)
1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sersuai
derngan prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O) 2.Tersedia pencatatan dan
10 pelaporan. ( Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 2.6.3 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM 1.Tersedia data capaian pelayanan kesga sesuai kebijakan
Esensial Kesehatan Keluarga (R,D) Puskesmas(bulanan,tiga bulanan,tahunan)
2. Ada indikator/target
10 kinerja untuk kesling(tahunan dan bulanan)
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif 1.Ada rencana kerja kesga sesuai RPK,serta jadwal pelaksanaan kegiatan
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial (Bulanan)
Kesehatan Keluarga sebagaoimana pokok pikiran, 2.Tersedia bukti
yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan proses pelaksanaan kegiatan.(DAUN/GAUN,,catatan pelaksanaan,dll)
kebijakan , prosedur dan kerangka acuan kegiatan
yang telah dityetapkan (D,W,O
10
pemantauan dan penilaian secara periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan (D,W,O)
10 3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil 1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian
RUK 2.Tersedia bukti penyusunan rencana
10 dan bukti tindaklanjut. 2.Tersedia prosedur pencatatan
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dan pelaporan ( Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan))
dengan prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O)
10
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 2.6.4 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Gizi
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial 1. Tersedia data capaian pelayanan gizi sesuai kebijakan
Gizi (R,D) Puskesmas(bulanan,tiga bulanan,tahunan)
2.Ada indikator/target kinerja utk Gizi (Tahunan dan
10 bulanan)
EP 2 Dilaksanalkan upaya-upaya promotif dan preventif 1. Ada rencana kerja Gizi sesuai RPK, serta jadwal pelaksanaan kegiatan
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di 2.Tersedia bukti pelaksanaan
dalam RPK sesuai dengan kebijakan, proisedur dan kegiatan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan
(D,W,O)
10
EP 3 Dilakukan pemantauan dan penelitian serta tindak
pemantauan dan penilaian secara periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan (D,W,O)
10 3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil 1,Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian
RUK (D,W,O) 2.Tersedia bukti
10 penyusunana rencana dan
1.Ada bukti pencatatan danbukti tindaklanjut.(DAUN/GAUN)
pelaporan
dengan prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O) 2.Tersedia pencatatan dan
10 pelaporan. (Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 2.6.5 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial 1.Tersedia data capaian pelayanan P2P sesuai kebijakan
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (R,D) Puskesmas( bulanan,tigabulanan,tahunan)
2.Ada
10 indikator/target kinerja utk P2P (Tahunan dan bulanan)
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif 1.Ada rencana kerja P2P sesuai RPK,serta jadwal pelaksanaan kegiatan
untuk mencapai kinerja pelatyanan UKM esensial (Bulanan)
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 2.Tersedia bukti
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di proses pelaksanaan kegiatan ( DAUN/GAUN,catatan pelaksanaan,foto,dll)
dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan
(D,W,O)
10
lanjut secara periodik dan berkesinambungan 2.Tersedia bukti proses
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah pemantauan dan penilaian secara periodik dan berkesinambungan ( Ceklist
dilakukan (D,W,O) pemantauan, catatan pelaksanaan,dll)
10 3.Ada bukti
2.Tersedia bukti penyusunan rencana
EP 4 Disusun rencana tindak berdasarkan hasil dan bukti tindaklanjut. ( DAUN/GAUN,dll)
RUK (D,W,O) 10
dengan proisedur yang telah ditetapkan (D,W,O) 2.Tersedia prosedur
10 pencatatan dan pelaporan. (Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 2.7 Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan
Kriteria 2.7.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Pengembangan
1.Ada penetapan jenis-jenis pelayanan UKM Pengembangan (Tertuang di dlm
EP 1 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan UKM RUK)
Pengembangan sesuai dengan hasil analisis (R) 2.Tersedia bukti proses pemilihan dan
penetapannya.
Contoh : SK Penetapan jenis pelayanan,Tersedia bukti proses

10 penyusunan pemilihan dan penetapannya(DAUN?GAUN,dll),lihat PMK
44/2016
Puskesmas(bulanan,tigatahuanan,tahunan)
EP 2 Tercapaianya indikator kinerja pelayanan UKM
Pengembangan (R,D) (lihat juga KMP 1.8.1, UKM 2. Ada Indikator / target Kinerja (Tahunan dan
2.9.5) bulanan).
Catatan : Dokumen berisikan capaian penilaian kinerja Puskesmas :

a.Indikator sesuai dgn yg ditetapkan pd SK Indikator. b.SK Indikator UKM
10 Pengembanagan tdk harus dibuat tersendiri.
pelaksanaan kegiatan (Bulanan)
EP 3 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
2.Tersedia bukti
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM
proses pelaksanaan kegiatan. (DAUN/GAUN,catatan pelaksanaan,foto,dll))
Pengembangan sebagaiman pokok pikiran (D,W,O)
10
EP 4 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tintak
lanjut secara periodik dan berkesinambungan 2.Tersedia bukti proses
terhadap capaian indikator dan upatya yang telah pemantauan dan penilaian secara periodik dan berkesinambungan (Ceklist
dilakukan (D,W,O) pemantauan, catatan pelaksanaan, dll)
10 3.Ada
EP 5 Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan (D,W,O) 2. Tersedia prosedur
10 pencatatan dan pelapaoran (Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
Kriteria 2.8.1 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
EP 1 Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan Tersedia KAK dan Jadwal Suvervisi
dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
Puskjesmas (R,D) 10
EP 2 Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan 1.Ada KAK dan jadwal Supervisi oleh Pj UKM
pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 2.Tersedia bukti proses
(D,W) penyampaian (DAUN/GAUN)
10
EP 3 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 1.Ada data dan informasi yg telah dikumpulkan oleh masing-masing
Puskesmas melaksnakan analisis mandiri terhadap koordinator dan pelaksana kegiatan.
proses pelaksnaan kegiatan UKM Puskesmas 2.Tersedia hasil analisis mandiri
sebelum supervisi dilakukan (D,W) oleh masing-masing koordinator dan pelaksana kegiatan.
Contoh : Format survei sudah dilakukan pengisian (D),Pd format survei

tersedia bagian yg diisi sendiri oleh pelaksana, dan bagian yg akan
10 dikonfirmasi oleh Kepala Puskesmas dan Pj.UKM (O)
EP 4 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM 10 1. Ada KAK dan Jadwal survei Kapus dan PJ UKM ( yg telah di sosialisasikan
Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan sebelumnya)
kerangka acuan kegiatan supervisidan jadwal yang 2.Tersedia bukti
disusun (D,W) Kapus dan PJ UKM telah melaukan supervisi sesuai KAK dan Jadwal.
Contoh :Tersedia bukti proses pelaksanaan

supervisi sesuai jadwal dan KAK (DAUN/GAUN), Rekam kegiatan supervisi,
EP 5 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM 10 apakah setiap petugas/pelaksana UKM sudah di supervisi.
Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada 2. Tersedia
Koordinator pelayanan dan pelaksnaan kegiatan bukti penyampaian hasil supervisi.
(D,W)
Contoh : Kepala Puskesmas dan Pj
1.Ada catatan,informasi
UKM secara hasil supervisihasil
periodik menyampaikan Kapus dan Pjsbg
supervisi UKM yg perlu
umpan balik kpd para
EP 6 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 10 ditindaklanjuti koordinator dan pelaksana UKM
menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan 2. Tersedia bukti telah ditindaklanjuti.
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang
ditemukan (D,W)
Contoh : Bukti hasil tindak lanjut bila berupa kegiatan maka berupa
rekam kegiatan (D/W), bila berupa pengadaan atau usulan maka surat/usulan
pengadaan barang sesuai dgn kebutuhan yg di maksud (D/W)
Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 2.8.2 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
EP 1
2. Tersedia KAK kegiatan UKM yg
akan di pantau.
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksnaan 3. Tersedia bukti pelaksanaan pemantauan sesuai jadwal
kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal
kegiatan pelayanan UKM (D,W) Contoh : Bukti
hasil tindak lanjut berupa rekam kegiatan (D/W),pemahaman Pj.UKM dan
Pelaksana ttg bgmn dan kapan dilakukannya Pemantauan Pelaksanaan
kegiatan, Pemantauan didasarkan pd kesesuain dgn Jadwal pelaksanaan
10 kegiatan ( Jadwal tersedia, Pj UKM dan Pelaksana memperhatikan jadwal pd
EP 2 1.Ada data/catatan hasil pemantauan pelaksanaan kegiatan yg telah
Dialjukan pembahasan terhadap hasil pemantauan
dan hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh dikumpulkan sebelumnya. (GAUN/DAUN)
Kepala Puskesmas, Penanggungkawab UKM,
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 2.Tersedia bukti pembahasan hasil pemantauan dalam minilokarya dan
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini tribulan.
triwulan (D,W) 10
EP 3
2. Tersedia bukti pelaksanaan tindak
lanjut perbaikan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator
Catatan : Bukti hasil tindak lanjut.Bila berupa
pelayanan dan pelaksana melakukan tindak lanjut
kegiatan maka berupa rekam kegiatan (D/W),Tindak lanjut disini adalah hal-
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D,W)
hal yg bisa dilakukan oleh Pj.UKM dan pelaksana UKM segera utk mengatasi
maslah dlm pelaksana kegiatan.Sedangkan yg membutuhkan sumberdaya yg
besar dan harus dibahas dgn pimpinan atau memerlukan minlok utk dibahas
10 bersama sama dgn upaya lain, dilakukan pd Ep4 dan Ep 5.
EP 4 2. Tersedia bukti proses
perbaaikan (diskusi,rapat,dll)
Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM
bersama LP dan LS melakukan penyesuaian rencana Bila diperlukan perubahan rencana,baik
kegiatan berdasarkan hasil perbaikan dan dengan bulanan,maupun perubahan terhadap RPK,misalnya PAK.Maka perlihatkan
tetap mempertimbangan kebutuhan dan harapan bukti rencana/jadwal yg berubah (D). Pelaksana/Pj.UK M memahami kenapa
masyarakat atau sasaran (D,W) 10 terjadi perubahan kegiatan,penyebab dan bentuk perubahan (W).
EP 5
Penanggung jawab UKM Puskjesmas 1.Ada jadwal baru atau penyesuaian rencana kegiatan yg akan
menginformasikan penyesuaian rencana kegiatan dikoordinasikan
kepada koordinator pelayanan, pelaksanakan 2. Tersedia bukti
kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas koordinasi dgn koordinator,pelaksana,sasaran,LP dan LS.
sektor terkait (D,W) 10
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 2.8.3 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM
EP 1 DItetapkan indikator kinerja pelayanan UKM (R) Tersedia keteapan ttg Indikator Kinerja pelayanan UKM
Catatan: Penetapan Kepala

Puskesmas ttg Indikator Kinerja berdasarkan : Standar Pelayanan Minimal,
Kebijakan/Pedoman dr Kemenkes, Kebijakan/Pedoman dr Dinkes
10 Prop,Kebijakan/Pedoman Dinkes Kota,Kebijakan Puskesmas.
EP 2 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan mengumpulan data capaian indikator Tersedia data capaian pelayanan UKM (periode sesuai kebijakan
kinerja pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi puskesmas,bulanan,tigabulanan,tahunan)) oleh koordinator dan pelaksana
pengumpulan yang telah ditetapkan (D,W) kegiatan.
10
EP 3 Penanggung jawab UKM dan koordinator pelayanan
1.Tersedia data capain pelayanan UKM sesuai periode yg dibutuhkan atau
serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
mengacu pd kebijakan Puskesmas (bulanan,tiga bulanan,tahunan).
terhadap capaian kinerja bersama lintas program
2. Ada analisis capaian dgn membandingkan
(D,W)
10 indikator/target
1.Ada kinerjalanjut
rencana tindak masing-masing
sesuai hasilUKM (Tahunancapaian
pembahasan dan bulanan)
kinerja UKM
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM (D,W) 10 2.Tersedia bukti proses penyusunan
EP 5 Dilakukan pelaporan data capaian kinerja berserta rencana tindak lanjut (DAUN/GAUN)
Ada bukti pelaporan kinerja yg dikirm ke Dinkes (periode laporan) sesuai
kegaiatan UKM kepada Dinas Kesehatan Daerah kebijakan masing-masing daerah), bukti pengiriman pelaporan kinerja (bisa
Kabupaten/Kota (D) 10 terpisah,bisa bersama dgn semua kegiatan puskesmas)
Ada umpan balik dinkes terhadap laporan yg dikirim.
EP 6 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas
Kesehatan Daerah /Kota terhadap laporan upaya Bukti kegiatan tdk arus
perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM jawaban surat bisa bisa pertemuan di Dinkes atau kunjungan ke Puskesmas.
Puskesmas secara periodik (D) Bukti pembahasan bersma dgn pelaksana dan Pj.UKM yg capaian kinerjanya
10 diperhatikan.Misalnya, krn tdk tercapai. Bisa juga dibuktikan dgn fasilitasi yg
diberikan utk rencana
1.Ada rencana perbaikan.
tindak lanjut sesuai hasil umpan balik dr Dinkes
EP 7 Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (D)
2.Tersedia bukti tindak proses
penyusunan rencana tindak lanjut (DAUN/GAUN).
Tindak lanjut hasil feedback dr
Dinkes,dibuktikan dgn rekam kegiatan,laporan dan bentuk kegiatan lainnya yg
10 dilaksanakan sbg perbaikan dr permaslahan kinerja.
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 2.8.4. Penilaian Kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM
EP 1 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, 1.Ada jadwal pembahasan kinerja yg sudah ditetapkan
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 2. Tersedia bukti pembahasan
melakukan pembahasan penilaian kinerja paling kinerja sesuai jadwal (DAUN/GAUN)
sedikit dua kali setahun (D,W)
10
EP 2 Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil 1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembasan kinerja
pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D,W)
10 2. Tersedia bukti proses
penyusunan rencana tindak lanjut (DAUN/GAUN)
EP 3 Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada Dinas 1.Ada laporan penilaian kinerja Puskesmas (siklus pelaporan)
Kesehatan Kabupaten/Kota (D) 10
EP 4 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas 2. Tersedia bukti pengiriman
Kesehatan Daerah /Kota terhadap laporan hasil Ada umpan balik dr Dinas atas laporan yg dikirim
penilaian kinerja pelayanan UKM (D) 10
EP 5 Hasil umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Ada tindak lanjut atas umpan balik dr Dinas atas laporan yg dikirim.(tersedia
Daerah Kabupaten/Kota ditindaklanjuti (D) 10 bukti tindak lanjut,
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 960
CAPAIAN 0.00%
BAB.III. PENYELENGGARAAN UPAYAN KESEHATAN PERORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP)
Puskesmas
Kab/ Kota
STANDAR 3.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan
KRITERIA 3.1.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien dan keluarga
EP 1 Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman dan
prosedur yang ditetapkan dengan menginformasikan hak dan
Ada SK , SOP dan Panduan pendaftaran
kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien (R, O, W,
S) 10
EP 2
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai
tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan Ada format informed concent sesuai dengan Permenkes nomor 290/Menkes/Per/III/2008
(informed consent) termasuk konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut. (D)
10
Jumlah
0 20 0.00%
STANDAR 3.2 Pengkajian, Rencana Asuhan dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna
KRITERIA 3.2.1. Proses skrining dan proses kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional/ dan atau tim kesehatan antar profesi yang
digunakan untuk menyusun keputusan pelayanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur dan sesuai
dengan peraturan yang berlaku
EP 1 Dokumen pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang kompeten dan Dokumen
Dilakukan pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang
Rencana Asuhan
kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai
10
panduan praktik klinis, termasuk penanganan nyeri dan dicatat
dalam rekam medis. (R,D,O,W)
EP 2 Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan

kedokteran atau kedokteran gigi tertentu kepada perawat, bidan atau tenaga kesehatan
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat pemberi asuhan yang lain secara tertulis. Pelimpahan wewenang tersebut hanya dapat
dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/ dilakukan dalam keadaan tenaga medis tidak berada ditempat, dan/atau karena
atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan 10 keterbasatan ketersediaan tenaga medis. PMK 26 Tahun 2019 , Pasal 27 .Pelimpahan
kajian awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai wewenang untuk melakukan tindakan medis dari dokter dapat berupa :
kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D) pelimpahan wewenang delegatif
Pelimpahan wewenang mandat. ( dokter ke perawat dan dokter ke bidan)
EP 3 Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan Format Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
secara kolaboratif sesuai rencana asuhan dan panduan praktik
klinis dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar tidak 10
terjadi pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam
medis. (D, W)
EP 4
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta
tindaklanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode yang 10 Format Form Pemberian Edukasi
dapat dipahami oleh pasien dan keluarga. (D,O)
Jumlah
0 40 0.00%
STANDAR 3.3 Pelayanan Gawat Darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan
KRITERIA 3.3.1. Pasien Gawat Darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan pelayanan sesegera mungkin sebagai bentuk pelaksanaan triase
EP 1 Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai Ada pemisahan kegawatdaruratan pasien berdasarkan triase; Ada SK dan SOP tentang
tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur kegawatan daruratan
yang ditetapkan. (W,O,S) 10
EP 2 Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa
dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan Ada SK dan SOP pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan. diterima di FKRT
(D,O) 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan di Puskemas dilaksanakan sesuai dengan standar
KRITERIA 3.4.1. Pelayanan Anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku
EP 1
Ada SK dan SOP dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang
kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur . (D, O, W) memerlukan tindakan tindakan yang membutuhkan lokal anestesi. Pelaksanaan anestesi
lokal tersebut harus memenuhi standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku,
10
EP 2
Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status
Ada rekam medis pasien untuk mencatat Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan
fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas
pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas (D)
dan dicatat dalam rekam medis pasien (D)
10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.5 Terapi Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 3.5.1 Pemberian terapi makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler
EP 1 Ada dokumen rencana terapi Gizi kepada pasien dengan resiko gangguan gizi di
Puskesmas diberikan secara reguler sesuai dengan rencana asuhan berdasarkan hasil
Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi
penilaian status gizi dan kebutuhan pasien sesuai Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT)
pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
yang tercantum di dalam Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas ; Ada Pedoman
pasien. (D)
Pelayanan Gizi di Puskesmas; Formulir Simple Nutrition Screening Toll (SNST);
10 Formulir Asuhan Gizi; Formulir Asuhan Gizi Pada Dewasa
EP 2
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan
Ada jadwal dan dokumen distribusi makanan ( ada format )
pemesanan dan didokumentasikan. (D, W)
10
EP 3
Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan Ada dokumen edukasi ke pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diit
diit pasien dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga pasien dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi
ikut menyediakan makanan bagi pasien. (D) pasien. (D) (ada formulir Pemberian Edukasi Gizi)
10
EP 4
.Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, Ada dokumen kolaborasi untuk merencankan dan memberikan dan memantaua terapi gizi
memberikan dan memantau terapi gizi. (D,W) (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
10
EP 5
Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam
Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam rekam medisnya. (D)
rekam medisnya. (D)
10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 3.6 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
KRITERIA 3.6.1 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur yang baku
EP 1
Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang ditetapkan oleh dokter/dokter gigi yang
bertanggung jawab terhadap pasien untuk memastikan bahwa kondisi pasien layak untuk
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang dipulangkan dan akan memperoleh tindak lanjut pelayanan sesudah dipulangkan, misalnya
lain melaksanakan pemulangan, rujukan dan asuhan tindak pasien rawat jalan yang tidak memerlukan perawatan rawat inap, pasien rawat inap tidak lagi
lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria memerlukan perawatan rawat inap di Puskesmas, pasien yang karena kondisinya
pemulangan. (D) memerlukan rujukan ke FKRTL, pasien yang karena kondisinya dapat dirawat di rumah atau
rumah perawatan, pasien yang menolak untuk perawatan rawat inap, pasien/ keluarga yang
meminta pulang atas permintaan sendiri. (Format Perencanaan Pulang).
10
EP 2
Informasi tentang resume pasien pulang yang diberikan kepada pasien/ keluarga pada saat
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga
bekepentingan saat pemulangan atau rujukan. (D, O, W) memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal
(Format Resume Medis Rawat Inap)
10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.7 Rujukan
KRITERIA 3.7.1 Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu kepada ketentuan peraturan perundang-undangan
EP 1
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan Selama proses rujukan pasien secara langsung, pemberi asuhan yang kompeten terus
memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan memantau kondisi pasien, dan fasilitas kesehatan penerima rujukan diberi resume tertulis
kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan (Format Surat
kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang lain (D, W) Persetujuan Rujukan)
10
EP 2
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan dan tindakan stabilisasi pasien sebelum dirujuk
sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan kemampuan dan Format Cek List Persiapan Pasien Rujukan, Format Monitoring Selama Rujukan
wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D,W)
10
EP 3
Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas yang mendampingi pasien memberikan
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi
informasi secara lengkap (SBAR) tentang kondisi pasien kepada petugas penerima transfer
yang lengkap (SBAR) kepada petugas.
pasien. (Format Surat Rujukan)
10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 3.7.2 Dilakukan tindak lanjutu terhadap rujukan balik dari FKRTL
EP 1 Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan
kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan
balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D,O) 10
EP 2
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan
tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai Format catatan perkembangan pasien yang terintegrasi
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)
10
EP 3
Monitoring dalam proses rujukan balik harus di catat dalam form
monitoring. (D)
10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 3.8 Penyelenggaraan Rekam Medis
KRITERIA 3.8.1 Tata Kelola Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
EP 1 Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a sampai dengan i
termasuk riwayat alergi obat, dilakukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W) Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien masuk sampai
pasien pulang, dirujuk atau meninggal, meliputi. Regulasi yang harus disusun antara lain :
(1) SK Pelayanan Rekam Medis yang minimal mengatur : bentuk rekam medis, simbol
dan singkatan, registrasi pasien, pendisitribusian rekam medis, isi rekam medis dan
pengisian rekam medis, pengolahan data dan pengkodean, klaim pembiayaan,
10 penyimpanan rekam medi, penjaminan mutu, pelepasan informasi kesehatan,
pemusnahan rekam medis, koreksi pengisian rekam medis. (2) Pedoman Pelayanan
Rekam Medis. (3) SOP Pelayanan rekam medis seperti SOP Akses rekam medis, SOP
Penyimpanan Rekam Medis. Untuk Dokumen Bukti antara lain Form Rekam Medis,
kelengkapan pengisian rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan rekam
medis, berita acara pemusnahan rekam medis.
EP 2 Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang Bukti kelengkapan pengisian rekam medis termasuk waktu, nama dan tanda tangan
terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan PPA, bukti koreksi pengisian rekam medis sesuai dengan SK dan SOP
Dokter, Dokter Gigi dan atau Tenaga Kesehatan yang
melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan, serta
apabila ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di rekam 10
medis dilakukan koreksi sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan. (D, O, W)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.9 Penyelenggaraan Pelayanan Laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 3.9.1 Pelayanan Laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
EP 1 Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai
rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan
nilai kritis pemeriksaan laboratorium. (R) Regulasi yang disusun : (1)SK Pelayanan Laboratorium yang mengatur jenis-jenis
pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan
kemampuan Puskesmas, waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan
laboratorium yang berisiko tinggi, proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen,
pengambilan, dan penyimpanan specimen,pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada
Puskesmas rawat inap atau puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam kerja,
proses pemeriksaan laboratorium kesehatan dan keselamatan kerja dalam pelayanan
10 laboratorium, penggunaan alat pelindung diri, pengelolaan reagen dan terutama menetapkan
nilai normal, rentang nilai rujukan dan nilai kritis (2)Pedoman Pelayanan Laboratorium (3)
SOP Pelayanan Laboratorium seperti Permintaan, penerimaan, pengambilan dan
penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen, pelaksanaan pemeriksaan, dan penyampaian
hasil pemeriksaan dan penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan,
serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3). Dokumen yang
dibutuhkan adalah Form hasil pemeriksaan laboratorium mencantumkan nilai normal
dan nilai rentang rujukan
EP 2 Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis

Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai dengan regulasi (check list), bukti
pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya,
perhitungan kebutuhan reagensia termasuk buffer stock, bukti pemesanan reagensia, check
termasuk proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia.
list monev ketersediaan reagensia (Format Material Safety Data Sheet (MSDS).
(D, W) 10
EP 3
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a
Hasil monev kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab dan TL, bukti monitoring
sampai dengan i, dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
penggunaan APD dan TL (Format Monitoring Pelayanan Laboratorium)
prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)
10
EP 4
Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu
eksternal terhadap pelayanan laboratorium sesuai ketentuan Bukti pelaksanaan PMI dan PME dan Bukti pelaksanaan perbaikan bila terjadi
peraturan perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika penyimpangan (Format Monitoring Pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal)
terjadi penyimpangan (D,O,W)
10
EP 5 Form hasil pemeriksaan laboratorium , Hasil pemantauan pelaporan , hasil pemeriksaan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil
laboratorium (Format Evaluasi Ketepatan Waktu Penyerahan Hasil Laboratorium,
pemeriksaan laboratorium. (D,W)
10 Tindak Lanjut Hasil Evaluasi Ketepatan Waktu Penyerahan Hasil Laboratorium)
Jumlah
0 50 0.00%
STANDAR 3.10 Penyelenggaraan Pelayanan Kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perudang-undangan
KRITERIA 3.10.1 Pelayanan Kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosesdur yang ditetapkan
EP 1 Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D)
Regulasi yang dibutukan : SK, Pedoman dan SOP Pelayanan Kefarmasian yang minimal
mengatur pengelolaan sedian farmasi dan BMHP, pelayanan farmasi, peresepan obat
termasuk psikotropika dan narkotika, obat kadaluarsa, formularium obat, obat yang perlu
diwasapadai, obat emergensi. Dokumen yang dibutuhkan adalah Tersedia Formularium
Puskesmas,
10
Formularium obat yang merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan harus tersedia di
Puskesmas perlu disusun sebagai acuan dalam pemberian pelayanan pada pasien,
mengacu pada formularium nasional dan pemilihan jenis obat melalui proses kolaboratif
antar pemberi asuhan, dengan mempertimbangkan kebutuhan pasien, keamanan, dan
efisiensi.
EP 2
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis Dokumen yang dibutuhkan adalah tersedianya Dokumen LPLPO serta bukti pengawasan
pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman dan 10 pengelolaan dan penggunaan obat oleh Dinas Kesehatan, kartu stok, bukti penanganan obat
prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W) kadaluarsa,
EP 3 Rekonsiliasi Obat merupakan proses membandingkan instruksi pengobatan dengan Obat

Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh
yang telah didapatkan pasien dengan tahapan antara lain pengumpulan data, komparasi,
tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah 10
konfirmasi dan komunikasi. Dokumen yang dibutuhkan antara lain Ada Form rekonsiliasi
ditetapkan. (D,O,W)
obat, bukti asuhan farmasi dalam rekam medis
EP 4
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada
Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti kajian/telaah resep.
setiap pelayanan pemberian obat (D, O, W)
10
EP 5
Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara
Dokumen yang dibutuhkan adalah dokumen bukti pelaksaaan PIO (
penggunaan obat. (D,O,W)
10
EP 6
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan
dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti penyediaan obat emergensi serta
emergensi, dipantau dan diganti tepat waktu setelah digunakan monitoringnya
atau bila kadaluarsa. (O, D, W)
10
EP 7 Dokumen yang dibutuhkan adalah(1) Ada dokumen hasil evaluasi dan tindak lanjut
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat,
ketersediaan obat terhadap formularium, (2) Hasil evaluasi dan tindak lanjut keseuaian
kesesuaian peresepan dengan formularium. (D,W)
10 dengan resep dengan formularium
Jumlah
0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 370
CAPAIAN 0.00%
BAB.IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 4.1 Pencegahan dan Penurunan Stunting
KRITERIA 4.1.1. Pencegahan dan Penurunan Stunting direncanakan, dilaksanaka, dipantau dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor dan pemberdayaan masyarakat
Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
1. Adanya SK tentang Ka.Pusk tentang Indikator dan Target Program Gizi 2.

Ditetapkannya indikator dan target kinerja stunting disertai Secara periodik seusuai ketentuan , lakuka evaluasi : untuk melihat capaian, analisis, dan
EP 1 10
analisis capaiannya (R,D,W)' RTL yang akan dilakukan kemudian lakukan tindak lanjut (Indikator, taget, capaian,
masalah, analisis, RTL)
1. Berdasarkan analisa maka diperoleh pemetaan mengenai masalah stunting di

Wiayahnya sampai diperoleh identifikasi masalah penyebab stunting di wilayah 2.
SK dan KAK tentanag Program Pencegahan dan Penurunan Stunting.
EP 2 Ditetapkan program pencegahan dan penurunan stuntiung (R) 10
3. Pencegahan dan penurunan stunting dilakukan bersama LP dan LS yang
terintegrasi yang tercantum dalam RUK dan RPK.
1. Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi Penurunan Stunting terintegrasi di

Kegaiatan pencegahan dan penurunan stunting dalam bentuk Kabupaten/Kota 2. Ada SK Tim : Tim Penurunan Stunting
intervensi gizi spesifik dan sensitif dikordinasikan dan Puskesmas, SK Tim Penurunan Stunting Kecamatan X
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun bersama 3. Ada Pedoman/Panduan Penurunan Stuynting 4
EP 3 10 Ada Kerangka Acuan Kegiatan 5. Ada SOP : Misalnya SOP surveilans Gizi
lintas program dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, proisedur dan kerangka acuan yang telah 6. Dokumentasikan kegiatan pelaksanaan kegiatan ( Notulen Lokmin LP dan LS,
ditetapkan (R,D,O,W) Laporan MMD, Laporan Pelaksanaan surveilans gizi)
1. Bukti pemantauan dan evaluasi dengan mengacu kepada RPK contohnya dilakukan
pada Lokmin Bulanan dan Tribulanan atau Pertemuan Tinjauan Manajemen (Daftar hadir,
undangan, notulensi, foto) 2. Bukti Tindak lanjut dari hasil evaluasi dan
Dilakukan pemantauan, evaluyasi dan tindak lanjut terhadap
pemantauan 3. Ada Grafik PWS - KIA, ada Rencana
EP 4 pelaksanaan program pencegahan dan penurunan stunting 10
Pelaksanaan Kegiatan Program Gizi 4. Hasil Monev dibahas secara
(D,W)
terintegrasi baik UKM maupun UKP untuk tindak lanjut
1. SOP tentabng Pencatatan dan Pelaporan Penurunan Program Stunting

2. Bukti Pencatatan dan Pelaporan Program Stunting
Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang telah 3. Pelaporan Program Pencegahan dan Penurunan Stunting (EPPGBM, KOHORT
EP 5 10
ditetapkan ((R,D) IBU, PWS)
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 4.2 Penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB)
KRITERIA 4.2.1. Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan Ibu Hamil, Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalim, Pelayanan Kesehatan Masa Sesudah melahirkan dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir
Ditetapkannya indiukator dan target kinerja pelayanan 1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan Target Pencapaian KJinerja
kesehatan ibu, bayi dan balita yang disertai capaian dan Puskesmas Tahun 2021 2. Secara Periodik sesuai ketentuan , lakukan evaluasi untuk
dianalisisnya (R,D) melihat capaiannya, jika belum sesuai tetapkan masalah , analisis dan RTL yang yang
EP 1 10 akan dilakukan kemudian lakukan tindak lanjut (dokumen Analis masalah (Indikator, taget,
capaian, masalah, analisis, RTL)
1. Hasil data Evaluasi data kinerja, hasil IKH, Data PIS PK dianalisis dan dilakukan
Ditetapkann program penuruan AKI dan AKB (R) Lihat Standar Perumusan masalah (Identifikasi masalah, Prioritas masalah, penentuan akar masalah,
EP 2 10 alternatif pemecahan masalah, RUK dan RPK
1.1 dan 2.1)
1. PMK No. 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas ( Cek ketersedian Set Pemeriksaan
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana Kesehatan Ibu , lihat kondisinya 2. Asuhan Kebidanan kehgawatdaruratan
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir maternal neonatal 3. Susun Perencanaan kebutuhan alat,
EP 3 termasuk standar alat kegawatdaruratn maternal dan neonatal 10 obat, BHP dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayiu
sesuai dengan standar dan dikelola sesuai dengan prosedur
(R,D,O,W)
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa

persalinan, masa sesudah melahirkan dan bayi baru lahir sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan, kewajiban penggunaan 1. PMK No. 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan masasebelum hamil , masa
partograph pada saat pertolongan persalinan dan upaya hamil, persalinan dan masa sesudah melahirkan , penyelenggaraan pelayanan kontasepsi
EP 4 10
stabilisasi pra rujukan pada kasus komplikasi termasuk serta pelayanan kesehatan seksual 2. SK Tim
pelayanan pada Puskesmas mampu PONED sesuai dengan Pelayanan ANC Terpadu Puskesmas 3. SOP Pelayanan ANC di Puskesmas
kebijakan, pedoman, /panduan, prosedur dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan (R,D,O,W) Lihat standar 3.3
1. PMK No. 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan masasebelum hamil , masa
hamil, persalinan dan masa sesudah melahirkan , penyelenggaraan pelayanan kontasepsi
Dilakukan pelayanan persalinan sesuai dengan kebijakan, serta pelayanan kesehatan seksual 2. SK Jenis
EP 5 pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang telah 10 pelayanan (Pelayanan persalinan) 3. SK Tim Ruang Bersalin di Puskesmas 4. SK
ditetapkan (R,D,O,W) Pelayanan Persalinan Normal 5. KAK Asuhan Persalinan normal di Puskesmas
1. Pertemuan penyususnan rencana kegiatan KIA (dapat dilakukan bersama dengan

Program lain dalam satu pertemuan (Bukti pelaksanaan kegiatan pelayanan KIA dalam
Kegiatan penurunan AKI dan AKB dikoordinasikan dan rangka penurunan AKI/AKB) 2. RPK Pelayanan UKM KIA
EP 6 diulaksanakan sesuai dengan rencana kegiatan yang disusun 10 3. Bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi kegiatan pelayanan UKM KIA
bersama lintas program dan lintas sektor (D,W) (Penurunan AKI/AKB)
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

1. RPK Pelayanan UKM KIA 2. Hasil monitoring pelaksanaan
pelaksanaan program penurunan AKI dan AKB termasuk
EP 7 10 kegiatan pelayanan Puskesmas ( Pelayanan ANC secara kuantitas, Pelayanan ANC
pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan dan bayi
secara kualitas)
baru lahir di Puskesmas (D,W)
1. SK Kepala Dinas tentang pencatatan dan pelaporan
Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang telah 2. SOP Pencatatan dan Pelaporan
EP 8 10
ditetapkan ((R,D) 3. Bukti Pencatatan dan Pelaporan
Jumlah 0 80 0.00%
STANDAR 4.3 Peningkatan Cakupan dan Mutu Imunisasi
KRITERIA 4.3.1. Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian pelayanan UKM
2. Contoh format draf : Jenis UKM, Kriteria
Ditetapkannya indikator dan target kinerja imunisasi yang
EP 1 10 (Input, Proses,Output ), Indikator, Nilai, Keterangan
disertai capaian dan analisisnya (R,D)
1. SK Penyelenggaan program imunisasi 2. Pedoman Penyelenggaraan Program

Imunisasi 3. SOP Penyimpanan Vaksin
EP 2 Ditetapkan program Imunisasi (R) 10 4. KAKA Pelaksanaan Bias Campak 5. DLL
1. Ada perencanaan kebutuhan vaksin dan logistik

2. PMK No. 12 Tahun 2017 tentang Penyelenggaran Imunisasi Pasal 15 (Logistik
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan program Program Imunisasi), Bab III Pasal 12(2) 3.Juknis Pelayanan Imunisasi pada Masa
EP 3 10
imunisasi (D,O,W) Pandemi Covid-19
1. SK Pengelolaan vaksin 2. SOP DIstribusi Vaksin

3.SOP Penyimpanan Vaksin 4. SOP Pemakaian Vaksin
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai vaksin 5. SOP Pelaksanaan Imunisasi 6. SOP Pemantauan
EP 4 10 KIPI, dll 7. Ada Form Pencatatan stok vaksin dan logistik
dikelola sesuai dengan prosedur (R,D,O,W)
8. Form Pencatatan suhu
1. Ada Bukti pertemuan penyusunan Rencana Kegiatan Imunisasi (dapat dilakukan

Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi
bersama program lain dalam satu pertemuan) : ada RUK Pelayanan UKM Imunisasi
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana dan
(Tahunan dan Bulanan) 2. Pelaksanaan Komunikasi dan koordinasi kegiatan
EP 5 prosedur yang telah ditetapkan bersama lintas program dan 10
imunisasi (untuk pencapaian cakupan imunisasi) 3. Ada SK,
lintas sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan dan
SOP media komunikasi yang digunakan di Puskesmas
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R,D,W)
1. Ada BRPK Program imunisasi 2. Ada hasil monitoring pelaksanaan

Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut upaya kegiatan pelayanan UKM imunisasi Puskesmas 3.
EP 6 10
perbaikan program imunisasi (D,W) Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan UKP imunisasi Puskesmas
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pencatatan dan Pelaporan 2.

Dilakukan pencatanan dan pelaporan sesuai prosedur yang
EP 7 10 Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan 3. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan
telah ditetapkan (R,D)
4. Ada Form pencatatan dan pelaporan imunisasi
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR 4.4 Program Penanggulangan Tuberkulosis
KRITERIA 4.4.1. Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target Kinerja Pengendalian Tuberculosis
(dapat dijadikan satu SK dengan indikator program lainnya)
Ditetapkannya indikator dan target kinerja pengendalian 2. DItetapkannya indikator dan target kinerja pengendalian tuberculosis yang disertai
EP 1 10 capaian dan analisisnya 3. Adacapaian dan analisis kesenjangan
tuberculosis yang disertai capaian dan analisisnya (R,D)
terhadap target kinerja
1. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016 2. Ada Kerangka Acuan Kegiatan tentang
EP 2 Ditetapkan rencana program penanggulangan tuberculosis (R) 10
Program Penanggulangan Tuberculosis di Puskesmas
1. Ada SK tentang Tim TB DOTS di Puskesmas (Tim yangbertanggungjawab thd

Ditetapkan tim DOTS di Puskesmas yang terdiri dari dokter, pelaksanaan program TB minimal tdd : dokter, perawat, analisis laboratorium, petugas
EP 3 perawat, analisis laboratorium dan petugas pencatatan 10 pencatatan dan pelaporan 2. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016
pelaporan terlatih (R)
1. Ada SOP Permintaan OAT 2. Ada SOP Penerimaan OAT

3. AdaSOP Pengelolaan OAT 4. Ada SOP Pendistribusian
OAT 5. Ada Pemusnahan OAT 6. Ada surat
Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan sesuai dengan permintaan, tanda terima, berita acara terkait permintaan, penerimaan, pengelolaan,
EP 4 kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan prosedur 10 pendistribusian dan pemusnahan OAT dan nob OAT 7. Perlu dihindari
(R,D,O,W) stock out OAT dan non OAT, agar kesinambungan pelayanan dan pengobatan selalu
terjaga
Dilakukan tata laksana kasus tuberculosis mulai dari diagnosis, 1. Ada Petunjuk teknis Penatalaksanaan Tuberculosis Resistan obat di Indonesia 2.
pengobatan, pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut sesuai Ada SOP Pencatatan dan pelaporan Program Penanggulangan Tuberculosis 3.
EP 5 10
dengan kebijakan, pedoman/panduan dan prosedur yang telah Ada bukti tata laksana kasus (diagnosis Pengobatan Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut)
ditetapkan (R,D,O,W) tdd : rekam medis, register laboratorium, Panduan wawancara (instrumen)
Program penanggunalangan tuberculosis dikoordinasikan dan 1. Ada Rencana Program Penanggulangan TB 2. Ada bukti koordinasi, Pelaksanaan,
EP 6 dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun bersma 10 Pemantauan dan Pelaksanaan Monitoring Pelaksanaan Program Penanggulanagan
lintas program dan lintas sektor (D,W) Tuberculosis (LP dan LS) 3. AdaPanduan Wawancara
1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program Penaggulanagn Tuberculosis
Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang telah 2. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan Program Penaggulangan Tuberculosis
EP 7 10
ditetapkan ((R,D) 3. Ada register Pasien TB
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR 4.5 Pengendalian Penyakit Tidak Menular dan Fakttor Resikonya
KRITERIA 4.5.1. Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular serta Faktor Resikonya direncanakan , dilaksanakan, dipantau dan ditindak lanjuti
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target Kinerja Pengendalian Penyakit Tidak
Menular (dapat dijadikan satu SKM dengan Indikator program lainnya)
2. Ada bukti target nasional dan daerah yang harus dicapai, capaian target tahun
Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian Penyakit Tidak sebelumnya, analis situasi wilayah kerja, kebutuhan dan harapan masyarakat 3.
EP 1 10 Ada capaian dan analisis kesenjangan terhadap target kinerja (Tabel capaian dan analisis
Menular yang disertai capaian dan analisisnya (R,D, W)
indikator Program Penyakit Tidak Menular (Indikator, target, capaian, GAP, Analisis, Upaya
Pemecahan Masalah)
Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak Menular 1. Ada KAK tentang Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular
EP 2 termasuk rencana peningkatan kapasitas tenaga terkait P2PTM 10 2. Ada panduan wawancara
(R)
1. Ada Rencana Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular dikoordinasikan
2. Ada bukti koordinasi, Pelaksanaan, Pemantauan dan Pelaksanaan Monitoring
dan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang telah disusun
Pelaksanaan Program Pengendalian Penyakit Tidak Menula (LP dan LS)
EP 3 bersama Lintas Program dan Lintas Sektor sesuai dengan 10
3. Ada Panduan Wawancara
kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan (D,O,W)
1. Ada Pedoman/Panduan, SOP, Kerangka acuan kegiatan

Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan PTM di
EP 4 10 2. Ada Buku Pedoman Manajemen Penyakit Tidak menular
Posbindo sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R,D,OW)
1. Ada Tata Laksana Kasus (Diagnosis Pengobatan Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara terpadu untuk terdiri dari Rekam Medis, Regiter Laboratorium, Panduan wawancara, ada Panduan
mulai dari diagnosis, pengobatan , pemantauan dan evaluasi adaptasi kebiasaan baru 2. Ada Buku pedoman manajemen Penyakit Tidak
EP 5 dan tindak lanjut sesuai dengan panduan praktik klinis dan 10 Menular
algoritma pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten (R,D,O,W)
1. Pengendalian PTM diselenggrakan melalui upaya :

a. Peneyelenggaraan UKBM melalui Pos Pembinaan Terpadu PTM
b. Deteksi dini kanker payudara melalui SADANIS
c. Deteksi dini kankers leher Rahim melalui pemeriksaan IVA
d. Menindaklanjuti Program Rujukan Balik (PRB) PTM
Dilakukan pemantauan , evaluasi dan tindak lanjut terhadap e. Peneyelenggaraan Pelayanan Penyakit DM, HT, kanker payudara/leher
EP 6 pelaksanaan program pengendalian penyakit tidak menular 10 rahim dan penyakity katastropik lainnya sesuai PPK f. Peningkatan kapasitas SDM
(D,W) dalam penanganan PTM dan faktor risiko PTM g. Dan Lain-lain
2. Ada Bukti Pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut (Monitoring Pelaksanaan
Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular )
1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program Pengendalian Penyakit Tidak
Menular 2. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan
Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang telah Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular 3.
EP 7 10
ditetapkan ((D) Ada register kunjungan di Posbindu 4. Ada Register Pemeriksaan IVA
5. Ada Register Pasien Program Rujuk Balik (PRB)
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 340
CAPAIAN 0.00%
BAB.V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan
KRITERIA 5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan mutu dan

tim atau petugas diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu,
Ada SK Tim Mutu, Uraian Tugas Tim Mutu, Ada Program Mutu, Program Kes.
EP 1 keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI yang memenuhi 10
Pasien danProgram Manajemen Resiko
persyaratan kompetensi yang dilengkapi dengan uraian tugas
masing-masing. (R, D, W)
Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut,

Hasil Pemantauan dilakukan penilaian kesesuaiaan dengan target untuk
dan upaya perbaikan berkesinambungan terhadap pelaksanaan
EP 2 10 disusun Rencana Tindak Lanjut perbaikan Mutu, Bukti pertemuan evaluasi
program peningkatan mutu, keselamatan pasien, program
yang dapat dilakukan pada PTM maupun lokmin bulanan
manajemen risiko, dan program PPI. (D,O,W)
Jumlah 0 20 0.00%
Kepala Puskesmas dan Tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan
KRITERIA 5.1.2.
melalui pengelolaan indikator mutu
Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu
SK Indikator Nasional Mutu Puskesmas, SK Sasaran Keselamatan Pasien
EP 1 pelayanan, dan pencapaian sasaran keselamatan pasien, dan 10
(SKP) dan PPI
PPI. (R)
Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian Indikator Mutu dan

EP 2 10
Sasaran Keselamatan Pasien. (D,W)
Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan mutu

EP 3 Puskesmas berdasarkan hasil analisis capaian Indikator Mutu 10
Puskesmas. (D,W)
Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan keterampilan
EP 4 staf yang terlibat dalam perncanaan dan perbaikan mutu sesuai 10
dengan peran masing-masing. (D,W)
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 5.1.3. Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas
Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran indikator mutu

Ada bukti Puskesmas melakukan pengumpulan data baik melalui aplikasi
EP 1 menggunakan metode dan teknik statistik sesuai kebutuhan 10
dan manual
(D,W)
Dilakukan validasi data hasil pengumpulan pengukuran indikator

EP 2 10 Ada bukti validasi data sesuai ketentuan
sebagaimana diminta pada pokok pikiran. (D, O, W)
Terdapat analisis data yang dilakukan melalui kaji banding seperti

EP 3 yang disebutkan dalam pokok pikiran dan hasilnya disampaikan 10 Ada bukti Puskesmas melalukan analisis data
kepada Kepala Puskesmas untuk tindak lanjut perbaikan. (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 5.1.4 Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan

Terdapat bukti Puskesmas telah membuat rencana perbaikan
Ada dokumen rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien dan
EP 1 mutu dan keselamatan pasien dan telah diuji cobakan 10
melaksanakan PDCA
berdasarkan hasil capaian indikator mutu. (D,W)
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak
EP 2 10 Ada dokumen bukti melakukan evaluasi
lanjut terhadap hasil uji coba perbaikan. (D.W)
Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan,
EP 3 dikomunikasikan serta disosialisasikan dan dijadikan laporan 10 Ada dokumen bukti komunikasi dan sosialisasi
PMP. (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan
STANDAR 5.2
sasaran pelayanan UKM serta masyarakat
KRITERIA 5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga masyarakat, petugas dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya
Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah terjadi dalam Register Resiko Pelayanan UKM dan UKP
EP 1 area KMP, UKM, dan UKPP yang dituangkan dalam register 10
risiko. (D,W)
Dilakukan identifikasi dan analisis potensi risiko yang belum Ada dokumen identifikasi dan analisis resiko dan potensi resiko
EP 2 terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang dituangkan dalam 10
Identifikasi Daftar Potensi Risiko. (D,W)
Jumlah 0 20 0.00%
Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan
STANDAR 5.2
sasaran pelayanan UKM serta masyarakat
KRITERIA 5.2.2 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas dan lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis dan ditindak lanjuti
Program manajemen risiko disusun berdasar analisis kejadian

yang sudah terjadi dan hasil identifikasi proses berisiko tinggi dan
EP 1 10 Ada dokumen analisi dan identifikasi kejadian
menjadi bagian terintegrasi dalam perencanaan Puskesmas (D,
W)
Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi reduksi dan

mitigasi risiko dan pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait
EP 2 10 Ada dokumen mitigasi dan reduksi dan Pemantauan
kesehatan dan keselamatan kerja, sarana prasarana, dan infeksi
(D,W)
Dilakukan pelaporan hasil program manajemen risiko, dan
EP 3 10 Ada bukti FMEA
rencana tindak lanjut risiko yang telah diidentifikasi. (D, W)
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindak lanjuti
failure mode effect analysis (analisis efek modus kegagalan)
EP 4 10 Ada bukti program MR dan Tindak Lanjut
setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan
(D,W)
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien
KRITERIA 5.3.1. Identifikasi Pasien

Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur

diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, dan
EP 1 10 Ada bukti identifikasi pasien sesuai prosedur
pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D,O,W )
Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus seperti

EP 2 10 Ada SOP identifikasi pada kondisi khusus
disebutkan pada pokok pikiran (D,O,W)
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA 5.3.2. Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap dan dibaca

EP 1 ulang oleh penerima perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi 10 Ada dokumen bukti komunikasi efektif
perintah. (D,W)
Pelaporan kondisi pasien , dan pelaporan nilai kritis hasil

pemeriksaan laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang oleh
penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan dilakukan
EP 2 10 Ada Format pelaporan nilai kritis
sesuai prosedur, dan dicatat dalam rekam medis termasuk
identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan. (D,O,W,S)
Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat hal-hal

EP 3 kritial dilakukan secara konsisten sesuai dengan prosedur, 10 Ada Format Serah Terima Pasien
metoda, dan menggunakan form yang dibakukan (D,O,W,S)
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 5.3.3. Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan
nama atau rupa mirip, serta dilakukan pelabelan dan penataan
EP 1 obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa 10
mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun
( D,O,W)
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-
EP 2 obatan psikotropika/narkotik dan obat - obatan lain yang perlu 10
diwaspadai (high alert ) (D,W)
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA 5.3.4. Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan
Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan medis secara

EP 1 konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan 10 SOP Penandaan Lokasi Pembedahaan
sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (O,W)
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk Formulir Penandaan Lokasi Operasi
EP 2 10
memastikan prosedur telah dilakukan dengan benar. (D, O, W
Dilakukan time-out sebelum operasi/ tindakan medis, untuk Bukti proses verifikasi sebelum tindakan dilakukan sesuai kebijakan
EP 3 memastikan semua pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan 10
kerancuan. (D, W)
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 5.3.5 Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan SOP Pengkajian Pasien Risiko Jatuh
EP 1 kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya untuk mengurangi 10
risiko tersebut (O,W,S)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko Dokumen pengkajian risiko jatuh
EP 2 terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi 10
pasien jatuh (D, O, W).
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
KRITERIA 5.4.1 Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis,dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan, dan pencegahan insiden keselamatan pasien
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan dan Regulasi tentang Keselamatan Pasien, Pedoman Pelaporan Keselamatan
prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien yang Pasien, SOP
EP 1 10
disertai dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut
terhadap insiden. (D,W)
Mekanisne Pelaporan IKP, Formulir Pelaporan IKP Internal,Tindakan Sesuai
Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan pasien Grading Risiko, Matrik Grading Resiko, Investigas Sederhana, RCA dan Hasil
EP 2 (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai 10 Investigasi dan Analisis
kerangka waktu yang ditetapkan. (D)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
KRITERIA 5.4.2 Tenaga Kesehatan Pemberi Asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan
SK tentang Standar Perilaku yang Mendukung Budaya Keselamatan,
SK tentang standar prilaku yang mendukung budaya Perilaku yang tidak boleh; Bukti Penyusunan Standar Perilaku, SOP Tentang
EP 1 keselamatan , prilaku yang tidak boleh dan SOP tentang 10 Pelaporan Jika mengalami perlakuan yang tidak sesuai; Form Pelaporan
Pelaporan jika mengalami perlakuaan yang tidak sesuai Perilaku yang tidak sesuai; Tindak Lanjut Laporan Perilaku yang Tidak
Sesuai
Kerangka Acuan Kegiatan tentang Pendidikan dan Pelatihan atau Workshop
Kerangka acuan kegiatan tentang pendidikan dan pelatihan atau Mutu dan Keselamatan Pasien; Bukti Pelaksanaan Diklat atau Workshop
EP 2 10
workshop mutu dan keselamatan pasien Mutu dan Keselamatan Pasien
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait
KRITERIA 5.5.1
dengan pelayanan kesehatan
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI Dokumen Perencanaan Program PPI di Puskesmas; Bukti Pelaksanaan
EP 1 secara komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan di 10 Program PPI di Puskesmas; Dokumen Bukti Monev dan RTL Program PPI
puskesmas. (R, D, O)
Evaluasi dari skedul (jadwal) kegiatan; Laporan Hasil Audit PPI dibuat setiap
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap bulan oleh Tim PPI Puskesmas; Laporan Surveilance dibuat setiap bulan;
EP 2 10 Pelaporan penerapan program PPI kepada Kepala Puskesmas
pelaksanaan program PPI dengan menggunakan indikator yang
ditetapkan. (D, W)
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA 5.5.2 Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan Format ICRA (Infection Control Risk Assesment)
EP 1 10
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. (O,W)
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko POA
infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
EP 2 10
dan dipastikan ketersediaan a) sampai g) di dalam pokok pikiran.
(D,W)
Jumlah 0 20 0.00%
Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kessehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas,
KRITERIA 5.5.3
keluarga pasien, masyarakat dan lingkungan
Regulasi (SK tentang penerapan kewaspadaan standar; KAK Program
PPI;SOP Kebersihan tangan; SOP Penggunaan APD; SOP Penyuntikan
yang aman; SOP Penggunaan Peralatan Pasien; SOP Pengendalian
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip Kesehatan Lingkungan; SOP Penanganan Limbah Infeksius dan Non
EP 1 kewaspadaan standar sesuai pokok pikiran huruf a sampai 10 Infeksius; SOP Pemrosesan peralatan pasien dan penatalaksanaan linen dan
dengan huruf i sesuai prosedur yang ditetapkan . (D,O,W) laundry; SOP Kesehatan karyawan/perlindungan petugas kesehatan; SOP
Penempatan Pasien; SOP hygiene respirasi/etika batuk; SOP Tertusuk
Jarum)
Koordinator atau TIM PPI dalam menyusun regulasi, wajib mengacu

Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f sampai dengan Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di FKTP dan Pedoman PPI
huruf h yang dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas harus lainnya yang dikeluarkan oleh Kemenkes RI serta harus sesuai dengan
EP 2 10
memastikan standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai pelaksanaan kegiatan yang dilakukan di Puskesmas
ketentuan peraturan perundang-undangan. (D,W)
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA 5.5.4 Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
Tersedia Dokumen (SOP Kebersihan Tangan, Tersedia

Banner/Poster/Leaflet tentang Edukasi kebersihan tangan, Instrumen Audit
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis, tenaga
Kepatuhan Kebersihan Tangan, Instrumen Monitoring Kelengkapan Fasilitas
EP 1 kesehatan, seluruh karyawan Puskesmas, pasien dan keluarga 10
Kebersihan Cuci Tangan, Bukti Pelaksanaan Edukasi Kebersihan Tangan
pasien. (D,W)
yang dilakukan di Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas, Bukti Hasil
Audit Kepatuhan Kebersihan Tangan)
Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan tersedia di Wastafel, Sabun Cuci Tangan, handuk kertas, cairan antibakterial, fasilitas
EP 2 10
tempat pelayanan. (D,O) cuci tangan bersih, ada tempat sampah, handrub, poster
Instrumen Penilaian Kebersihan Tangan Lima Momen, Instrumen Monitoring

EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan 10 Kelengkapan Fasilitas Kebersihan Tangan
kebersihan tangan. (D, W)
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 5.5.5 Dilakukan Upaya Pencegahan Penularan Infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi air borne
Bukti Identifikasi Penyakit Infeksi terutama saat penerimaan pasien di
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui Puskesmas; Alur Penatalaksanaan Pasien Infeksius; Bukti Monitoring dan
transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang menimbulkan Tindak Lanjut dari Pemantauan Pencegahan Transmisi Infeksi
aerosolisasi yang dilayani di Puskesmas serta upaya pencegahan
EP 1 10
penularan infeksi melalui transmisi airborne dengan pemakaian
APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien, maupun
transfer pasien, sesuai dengan regulasi yang disusun. (D,O,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan terhadap
terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan APD, penempatan
EP 2 10 pasien, transfer pasien untuk mencegah transmisi infeksi
APD, penempatan pasien, transfer pasien untuk mencegah
transmisi infeksi (D.O.W)
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA 5.5.6 Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di Wilayah Kerja Puskesmas
Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak infeksi Dokumen Identifikasi kejadian outbreak infeksi di Puskesmas atau di wilayah
EP 1 baik yang terjadi di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas. 10 kerja Puskesmas
(D,W)
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai Bukti Penatalaksanaan Kejadian Outbreak Infeksi; Bukti Monitoring dan
dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan prosedur Tindak Lanjut dari Penanggulangan Kejadian Outbreak infeksi.
EP 2 yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10
pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi yang
disusun (D.W)
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
Total Skor 0
Total EP 470
CAPAIAN 0.00%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 890 Err:509
2 0 960
3 0 370
4 0 340
5 0 470
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 890 Err:509
CAPAIAN Puskesmas
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
Err:509

Instrumen Akreditasi 5 Bab New

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Akreditasi 5 Bab New

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)

Ada dokumen Rencana Perubahan, ada bukti proses perubaha

Ada SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Ada

Adanya SK Kepala puskesmas tentang tata nilai R , ada dokumen

Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam pendelegasian

Ada pedoman tata naskah Puskesmas : Sesuai yang diminta pikiran

Ada dokumen regulasi ( SK, Pedoman/ Panduan, SOP, KAK untuk

Terdapat perbaikan kinerja dan peningkatan mutu pelayanan

Kriteria 1.3.1. Ketersediaan SDM

Kriteria 1.3.5 Penyelenggaraan K3

Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap pegawai untuk

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK serta tersedia

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3 meliputi : Penetapan jenis

Dalam pengolahan limbah mulai dari pemilahan, penyimpanan/TPS

Tersedianya strategi dan rencana untuk menghadapi bencana sesuai

Simulasi dan Evaluasi Tahunan : Kegiatan simulasi berupa

Program Pengamanan Kebakaran : identifikasi risiko kebakaran ;

Bukti pemeriksaan kelengkapan, kondisi kelayakan sistem proteksi

Melatih staf dan karyawan Puskesmas menghadapi situasi

SK larangan merokok : Puskesmas menerbitkan Kebijakan larangan

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian dan

Rencana perrbaikan kinerja ; Revisi rencana dapat terjadi pada :

PKP dilaporkan ke Dinas Kesehatan untuk mendapatkan verifikasi

STANDAR 1.6 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

Temuan hasil audit harus ditindak lanjuti berdasarkan rekomendasi

Catatan : Tatacara dan siklus Penyusunan RUK mengacu PMK

10 Contoh : Tersedia jadwal kegiatan, Ada bukti proses

Kriteria 2.6.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan

Kriteria 2.6.2 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan

STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial

Kriteria 2.6.3 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga

STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial

Kriteria 2.6.4 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Gizi

Kriteria 2.7.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Pengembangan

Contoh : SK Penetapan jenis pelayanan,Tersedia bukti proses

Catatan : Dokumen berisikan capaian penilaian kinerja Puskesmas :

Contoh : Format survei sudah dilakukan pengisian (D),Pd format survei

Contoh :Tersedia bukti proses pelaksanaan

Catatan: Penetapan Kepala

EP 2 Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan

EP 2 Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis

EP 3 Rekonsiliasi Obat merupakan proses membandingkan instruksi pengobatan dengan Obat

STANDAR 4.1 Pencegahan dan Penurunan Stunting

1. Adanya SK tentang Ka.Pusk tentang Indikator dan Target Program Gizi 2.

1. Berdasarkan analisa maka diperoleh pemetaan mengenai masalah stunting di

1. Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi Penurunan Stunting terintegrasi di

1. SOP tentabng Pencatatan dan Pelaporan Penurunan Program Stunting

Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa

1. Pertemuan penyususnan rencana kegiatan KIA (dapat dilakukan bersama dengan

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

1. SK Penyelenggaan program imunisasi 2. Pedoman Penyelenggaraan Program

1. Ada perencanaan kebutuhan vaksin dan logistik

1. SK Pengelolaan vaksin 2. SOP DIstribusi Vaksin

1. Ada Bukti pertemuan penyusunan Rencana Kegiatan Imunisasi (dapat dilakukan

1. Ada BRPK Program imunisasi 2. Ada hasil monitoring pelaksanaan

1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pencatatan dan Pelaporan 2.

1. Ada SK tentang Tim TB DOTS di Puskesmas (Tim yangbertanggungjawab thd

1. Ada SOP Permintaan OAT 2. Ada SOP Penerimaan OAT