(Kop Sekolah)

...................,........................ 2021
No. :
Lampiran :
Perihal : Surat Pernyataan atas
Kepemilikan Rekening.
Kepada Yth:
Tim Pemeriksa BPK RI
Perwakilan Provinsi Aceh

di Tempat

Kami memberikan surat pernyataan ini sehubungan dengan Pemeriksaan Interim LKPD
TA 2020 pada Pemerintah Kabupaten Pidie atas Pengelolaan Rekening Pemerintah
Daerah periode 1 Januari 2020 sampai dengan 31 Desember 2020.
Kami menyatakan bahwa sampai dengan tanggal 31 Desember 2020
Sekolah...................................................................................................................................
....... Kabupaten Pidie hanya memiliki .......(......) buah rekening yang terbagi di
dalam ........ (.......) bank, dengan rincian sebagai berikut:
Saldo
Nama No Dibuka Status Tujuan Nomor SK
No. Per 31 Des
Bank rekening Sejak (aktif/tdk aktif) Pembukaan Pembukaan
2020
1
2
3
dst

Adapun, selain dari rekening-rekening tersebut diatas, adalah diluar sepengetahuan kami
dan bukan merupakan bagian dari rekening kas daerah.
Pembukaan rekening tersebut dilakukan berdasarkan SK Bupati No.
910/527/KEP.12/2020 tanggal 4 September 2020 tentang Penetapan Rekening Sekolah
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila pernyataan yang
kami buat ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku.

(Kepala Sekolah ………………….)

ttd dan stempel

(Nama)
(NIP)