(Kop SMA/SMK)

……….., ......Februari 2019

No : Kepada :
Lampiran : Yth. Kepala Perwakilan Provinsi Kalsel
Perihal : Surat Pernyataan atas Badan Pemeriksa Keuangan RI
Kepemilikan Rekening di Banjarbaru

Kami memberikan surat pernyataan ini sehubungan dengan pemeriksaan Badan Pemeriksa Keuangan
Republik Indonesia Perwakilan Provinsi Kalimantan Selatan di Pemerintah Provinsi Kalimantan
Selatan.
Kami menyatakan bahwa sampai dengan tanggal 31 Desember 2018, SMA/SMK …….. hanya
menggunakan .......(......) rekening untuk pengelolaan dana BOS yang terbagi di dalam ........ bank,
dengan rincian sebagai berikut:

Saldo per Saldo per Status

Nama Nama No Dibuka
No. 31 Des 31 Januari (aktif/tdk
Bank Rekening Rekening Sejak
2018 2019 aktif)
1
2
3
dst

Adapun, selain dari rekening-rekening tersebut diatas, adalah diluar sepengetahuan kami dan bukan
merupakan bagian dari rekening kas daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila pernyataan yang kami buat ini tidak
benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

..........................,.....................
(Nama SMA/SMK)

(Nama Kepala SMA/SMK)

NIP.......................................