Lampiran Surat No.

02/InterimProv-21/01/2022
Format Permintaan Rekening Kas Milik Daerah kepada Bank
(untuk Kas di BUD / Kas di Bendahara Perangkat Daerah / Kas di Bendahara BOS)

KOP BUD / PERANGKAT DAERAH / SEKOLAH

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Konfirmasi Rekening

Kepada Yth.
Kepala/Pimpinan Bank ……………………..
Cabang………………………………………..

di…………………….

Dengan hormat,
Sehubungan dengan dilakukannya Pemeriksaan Interim atas Laporan Keuangan Pemerintah
Daerah Provinsi Banten Tahun Anggaran 2021 di Banten sesuai dengan Surat Tugas Kepala Perwakilan
BPK Provinsi Banten No. 13/ST/XVIII.SRG/01/2022 tanggal 14 Januari 2022 oleh Tim BPK
Perwakilan Provinsi Banten, kami mohon bantuan Bapak/Ibu untuk memberikan data sebagai berikut:

1. Daftar seluruh Rekening Kas milik Pemerintah Daerah Provinsi Banten berupa (Rekening Kas
Umum Daerah, Rekening Bendahara Pengeluaran dan/atau Rekening Bendahara Penerimaan
Perangkat Daerah, Rekening Titipan, Kas di Bendahara Dana BOS *) serta seluruh rekening yang
dibuka atas nama jabatan dan/atau mengelola hak dan kewajiban keuangan dalam lingkup
Pemerintah Daerah Provinsi Banten dalam bentuk apapun, tidak terbatas pada giro tabungan,
deposito, dan rekening penitipan lainnya periode 1 Januari 2021 s.d. 25 Januari 2022;
2. Bank Statement (R/C) masing-masing rekening pada poin satu di atas dengan posisi saldo per 1
Januari 2021, 31 Desember 2021 dan 25 Januari 2022;
3. Data softcopy pendukung atas transaksi seluruh rekening milik Pemerintah Daerah Provinsi Banten
pada poin satu di atas untuk periode 1 Januari 2021 s.d. 25 Januari 2022.

Sehubungan dengan batas waktu penyampaian data tersebut, kami harapkan data dan dokumen
tersebut dapat kami terima paling lambat tanggal 27 Januari 2022.

Atas bantuan dan kerjasama Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.

………………….., ……………. 2022

Bendahara Umum Daerah/
Kepala Perangkat Daerah
Kepala Sekolah **)
Provinsi Banten

ttd dan stempel

………………………………………………
NIP. …………………………………...
*) Pilih sesuai kewenangannya
**) diisi sesuai jabatan