Lampiran 6

(Kop BLUD)

Jambi,…..Januari 2023
No. :
Lampiran :
Perihal : Surat Pernyataan atas Kepemilikan Rekening.

Kepada Yth:
Tim Pemeriksa BPK
Perwakilan Provinsi Jambi

di Tempat

Kami memberikan surat pernyataan ini sehubungan dengan Pemeriksaan Interim atas
Laporan Keuangan Pemerintah Daerah Tahun Anggaran 2022 pada Pemerintah Kota Jambi
di Jambi periode 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Januari 2023.
Kami menyatakan bahwa sampai dengan tanggal 31 Januari 2023 Pemerintah Kota Jambi
pada BLUD........hanya memiliki .......(......) buah rekening yang terbagi di dalam ........ (.......)
bank, dengan rincian sebagai berikut:

Status
Nama No Dibuka Saldo Saldo Tujuan Nomor SK
No. (aktif/tdk
Bank rekening Sejak Per 31 Des 2022 Per 31 Jan 2023 Pembukaan Pembukaan
aktif)
1
2
3
dst

Adapun, selain dari rekening-rekening tersebut diatas, adalah diluar sepengetahuan kami dan
bukan merupakan bagian dari rekening kas BLUD…….
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila pernyataan yang kami
buat ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundangan yang
berlaku.

Mengetahui Bendahara Penerimaan Bendahara Pengeluaran

Pimpinan BLUD
ttd dan stempel ttd ttd
(Nama) (Nama) (Nama)