FORMULIR PENDAFTARAN

SERTIFIKASI PENYEDIA BARANG/JASA

Data Perusahaan

1 Nama Perusahaan PT REVORMA INDOTAMA MANDIRI

2 Alamat Perusahaan JL. PULAU SEBESI NO 53 SUKARAME RT 006 LK II SUKARAME BANDAR LAMPUNG

(sesuai SITU/SK Domisili) Kode Pos : 35131

3 Telepon Perusahaan / Kantor (Fixed Line) 0721 5615198

4 Facsimile Perusahaan / Kantor

*) Keterangan : Seluruh data perusahaan di atas WAJIB diisi menggunakan Huruf Kapital

NO. PERSYARATAN KETERANGAN

Umum

1 SITU / Surat Keterangan Domisili No.517/328/VI.16/XI/2019 Tanggal : 05/11/2019 Masa berlaku s/d : 05/11/2024
2 Surat Permohonan menjadi rekanan ADA / TIDAK ADA

3 Data personalia/struktur organisasi ADA / TIDAK ADA

4 Tanda Daftar Perusahaan (TDP) No,. …………………….…… Tanggal : ……/……/………..… Masa berlaku s/d : ……./……/…………....
5 Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) No,. …………………….…… Tanggal : ……/……/………..… Masa berlaku s/d : ……./……/…………....
6 Pakta Integritas (Letter of Undertaking) ADA / TIDAK ADA

7 Surat Penyataan Kebenaran Dokumen ADA / TIDAK ADA

8 Daftar pengalaman kerja 2 tahun terakhir ADA / TIDAK ADA

9 Data perlengkapan dan peralatan ADA / TIDAK ADA

Khusus untuk Jasa Konstruksi (Arsitektur, Sipil, Mekanikal, Elektrikal, Tata Lingkungan)

10 Sertifikat Badan Usaha Jasa Konstruksi No,. 912011900135900060006 Tanggal : 31/Maret/2023 Masa berlaku s/d : 30/Maret/2026
11 Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK) No,. …………………….…… Tanggal : ……/……/………..… Masa berlaku s/d : ……./……/…………....
Khusus untuk Penyedia Tenaga Kerja

12 Surat Ijin Operasional dari DISNAKER No,. …………………….…… Tanggal : ……/……/………..… Masa berlaku s/d : ……./……/…………....
Khusus untuk Percetakan dan Penjilidan

13 Surat Ijin Industri dari DEPERINDAG No,. …………………….…… Tanggal : ……/……/………..… Masa berlaku s/d : ……./……/…………....
Khusus untuk Jasa Konsultansi

14 Sertifikat Badan Usaha Jasa Konsultansi No,. …………………….…… Tanggal : ……/……/………..… Masa berlaku s/d : ……./……/…………....
Khusus untuk Penyedia Barang/Jasa berstatus Keagenan

15 Surat Keagenan Tunggal/Pabrikan/Agen /Distributor No,. …………………….…… Tanggal : ……/……/………..… Masa berlaku s/d : ……./……/…………....

16 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) No. NPWP : 93. 138 .803. 7 - 323 . 000
17 Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (SPPKP) ADA / TIDAK ADA

SPT Tahunan PPh Badan ADA / TIDAK ADA

Bukti Pembayaran
18
Pajak tahun terakhir
SSP ADA / TIDAK ADA

19 Referensi Bank (Asli) Nama Bank : Bank Permata No. Rekening : 6103882646

20 Nilai Kekayaan Bersih / Ekuitas Rp.

K M B
21 Kualifikasi *Lingkari (Ekuitas
salah satu yang sesuai < Rp. 1 Milyar (Ekuitas = Rp. 1 s/d 10 Milyar) (Ekuitas > Rp. 10 Milyar)
)
Audit KAP à 1 (satu) tahun
M dan B
terakhir
ADA / TIDAK ADA (beserta opini dari KAP) per. 31.12.20 _ _

Neraca NON-Audit
Tahun 1 ADA / TIDAK ADA per. 31.12.20 _ _
22
Perusahaan à 3 (tiga)
K
tahun
Tahun 2 ADA / TIDAK ADA per. 31.12.20 _ _
terakhir
Tahun 3 ADA / TIDAK ADA per. 31.12.20 _ _

Page 1 of 2
NO. PERSYARATAN KETERANGAN

23 Akte pendirian perusahaan No. AHU-00545.AH.02.01. Tanggal : 30/November/2018

24 Pengesahan akte pendirian ADA / TIDAK ADA

25 Akte perubahan terakhir No. AHU-00413-AH.02.01 Tanggal : 27/Juni/2016

26 Pengesahan akte perubahan terakhir ADA / TIDAK ADA

27 Masa jabatan direksi (untuk PT) Jabatan Direksi s/d tanggal : 31 /Desember / 9999
28 Fotokopi KTP Pengurus ADA / TIDAK ADA LENGKAP (seluruh pengurus) / TIDAK LENGKAP

29 Susunan kepemilikan modal (sesuai akte) : ADA / TIDAK ADA

NAMA JABATAN DALAM PERUSAHAAN JUMLAH

Andri Yanto Direktur Utama 2,475 lembar saham

R. Ibnu Sutopo, A.Md. Direktur 25 lembar saham

Riesti Oprasiana Komisaris 0

NO. PERSYARATAN KETERANGAN

30 Susunan pengurus (sesuai akte) ADA / TIDAK ADA

a.) Direksi :

Nama Jabatan sesuai Akte

Andri Yanto Direktur Utama

R. Ibnu Sutopo, A.Md. Direktur

b.) Komisaris :

Nama Jabatan sesuai Akte

Riesti Oprasiana Komisaris

Apabila ternyata isi Formulir Pendaftaran ini tidak sesuai dengan isi dokumennya (tidak benar), dan/atau susunan dokumen didalam jilid / bundel tidak berurutan seperti
yang tertulis diatas, dan/atau data yang diberikan kadaluarsa (expired validity), maka kami selaku Pimpinan / Penanggung Jawab dari perusahaan
PT Revorma Indotama Mandiri memberikan wewenang penuh kepada Panitia Sertifikasi Penyedia Barang/Jasa PT Pertamina
Retail untuk tidak melanjutkan proses Permohonan Pendaftaran perusahaan kami hingga menjadi SKT, karena kami sadar sepenuhnya bahwa hal ini adalah kelalaian kami
sendiri dan oleh karenanya kami tidak akan menuntut atau menyalahkan Panitia Sertifikasi Penyedia Barang/Jasa PT Pertamina Retail.

Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandar Lampung, 17 April 2023

PT Revorma Indotama Mandiri

Pimpinan Perusahaan,

(Andri Yanto)
Jabatan : Direktur Utama

Page 2 of 2