FORMULIR PENDAFTARAN REKANAN /

REGISTRATION FORM OF VENDOR PT.

JURUKIRIM LOGISTIK ASIA

DATA PERUSAHAAN / COMPANY DATA

1 Nama Perusahaan / Name of Company PT. / CV./ Koperasi :

Alamat Perusahaan / Address of Company

2
(sesuai SITU/SK Domisili) / (as per Domicile) Kode Pos :
3 Telepon Perusahaan / Office Tel

4 Facsimile Perusahaan / Office Fax

5 E-Mail Perusahaan / Company E-mail

6 Person In Charge (PIC Name)

7 No Hp PIC
*) Keterangan : Seluruh data perusahaan di atas WAJIB diisi. / Note: All required Company data above MUST be filled

NO. PERSYARATAN / REQUIREMENTS KETERANGAN / REMARK

UMUM

1 SITU / Surat Keterangan Domisili/Domicile Letter No……………………………………….Tanggal/Date : … . . / … . . /……. Masa berlaku s/d / Expiry upto : … . . / … . . /……..
- Surat Permohonan menjadi rekanan/Vendor
ADA / TIDAK ADA / Available / Not Available (format terlampir)
2 Request Proposal

- QSHE Commitment ADA / TIDAK ADA / Available / Not Available (format terlampir)

Organisasi Chart termasuk personil Quality dan Safety

ADA / TIDAK ADA / Available / Not Available (memiliki personil yang cakap sesuai jumlah & kualifikasi yang
3 (disertakan CV dan Job desc, sertifikat personil dalam
dibutuhkan)
struktur Organisasi tersebut)
Tanda Daftar Perusahaan (TDP)/Company
4 Registration Data No……………………………………….Tanggal/Date : … . . / … . . /……. Masa berlaku s/d / Expiry upto : … . . / … . . /……..

5 Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)/Trading Permit No……………………………………….Tanggal/Date : … . . / … . . /……. Masa berlaku s/d / Expiry upto : … . . / … . . /……..

6 Pakta Integritas / integrity pact ADA / TIDAK ADA / Available / Not Available (format terlampir)

Daftar pengalaman kerja 5 tahun

ADA / TIDAK ADA / Available / Not Available (format terlampir)
7 terakhir/Experience for the last 5 years

Daftar proyek yang sedang berjalan (lengkap dengan data

Owner dan Nilai Kontraknya)/List of on going projects ADA / TIDAK ADA / Available / Not Available (format terlampir)
8
(details with Owner data and Contract Amount)
9 Data proyek yang bekerjasama dengan PT JUKI ADA / TIDAK ADA / Available / Not Available (format terlampir)

Daftar peralatan yang akan dipakai dalam proyek

beserta sertifikat kalibrasi atau sertifikat kelayakan
10 ADA / TIDAK ADA / Available / Not Available (untuk mandor, subkontraktor, transporter)
yang valid (maksimal satu tahun sejak kalibrasi atau uji
kelayakan yang terakhir)

Metode Pelaksanaan yang detail dan terukur baik secara

11 waktu (produktivitas) dan kelayakannya dengan ADA / TIDAK ADA / Available / Not Available Kapasitas Produksi :
mempertimbangkan faktor mutu dan K3L

Hasil pengetesan produk / surat rekomendasi vendor dan ADA / TIDAK ADA / Available / Not Available
12
Garansi Produk / Product Warranty (DATA DILAMPIRKAN)

KHUSUS UNTUK JASA KONSTRUKSI (ARSITEKTUR, SIPIL, MEKANIKAL, ELEKTRIKAL, TATA LINGKUNGAN)/SPECIAL FOR CONSTRUCTION (ARCHITECT, CIVIL,
MECHANICAL, ELECTRICAL, ENVIRONMENTAL SERVICE)

Sertifikat Badan Usaha Jasa Konstruksi/ Certificate of

13
Construction Services No……………………………………….Tanggal/Date : … . . / … . . /……. Masa berlaku s/d / Expiry upto : … . . / … . . /……..
Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi
14 No……………………………………….Tanggal/Date : … . . / … . . /……. Masa berlaku s/d / Expiry upto : … . . / … . . /……..
(SIUJK)/Construction Permit

KHUSUS UNTUK JASA KONSULTANSI

Sertifikat Badan Usaha Jasa Konsultansi/Certificate of
15 No……………………………………….Tanggal/Date : … . . / … . . /……. Masa berlaku s/d / Expiry upto : … . . / … . . /……..
Consultant Service

KHUSUS UNTUK PENYEDIA BARANG/JASA BERSTATUS KEAGENAN

Surat Keagenan Tunggal/Pabrikan/Agen/Distributor
16 TUNGGAL/PABRIKAN/AGEN /DISTRIBUTOR (SOLE
No……………………………………….Tanggal/Date : … . . / … . . /……. Masa berlaku s/d / Expiry upto : … . . / … . . /……..
AGENCY/DISTRIBUTOR LETTER)
KHUSUS UNTUK PENYEDIA ALAT / TRANSPORTER

17 Surat Ijin Usaha Jasa Pengurusan Transportasi ADA / TIDAK ADA / Available / Not Available (DATA DILAMPIRKAN)

Bukti Pemilikan Alat & Sertifikat Kalibrasi Alat, SILO (Surat

18 Ijin Laik Operasi) dan SIO (Surat Ijin Operasi) Operator ADA / TIDAK ADA / Available / Not Available (DATA DILAMPIRKAN)
selalu dalam masa berlaku.
DATA KEUANGAN

19 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)/Tax no No. NPWP:

Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak
20 (SPPKP)/Company Taxable Letter ADA / TIDAK ADA / Available / Not Available

Bukti SPT Tahunan PPh Badan/Annual

Pembayaran Income Tax Payment Report ADA / TIDAK ADA / Available / Not Available NO………………………………
21 Pajak tahun
terakhir/Evidence
of Tax Payment S S P / Tax Payment
ADA / TIDAK ADA / Available / Not Available NO………………………………
(3 bulan terakhir)
for the last year
22 Referensi Bank (Asli) / Bank Reference Nama Bank/Name of Bank: ……………… Cabang : ………………….. No. Rekening/Account No: ………………….

23 Nilai Kekayaan Bersih / Ekuitas / Equity

Rp. ………………………….

Page 1 of
 NO. PERSYARATAN/REQUIREMENTS KETERANGAN/REMARK
K M B
Kualifikasi / Qualification
24 (Ekuitas
*Lingkari salah satu yang sesuai/Circle the suitable one (Ekuitas = Rp. 1 s/d 10 Milyar) (Ekuitas > Rp. 10 Milyar)
< Rp. 1 Milyar )
M ADA / TIDAK ADA (beserta opini dari KAP) /
dan Audit KAP  1 (satu) tahun terakhir / Available / Not Available (including Auditor per. 31.12.20 _ _
B Audited for the last year Opinion)
Neraca
ADA / TIDAK ADA / Available / Not Available
Perusahaan NON-Audit 3 Tahun 1/1st Year per. 31.12.20 _ _
/ Balance (tiga) tahun
25 ADA / TIDAK ADA / Available / Not Available
Sheet of terakhir/Non Tahun 2/2nd Year per. 31.12.20 _ _
Company K Audited for the
last 3 years ADA / TIDAK ADA / Available / Not Availablle per. 31.12.20 _ _
Tahun 3/3rd Year

26 Kemampuan Dasar (KD), Sisa Kemampuan Nyata & Sisa

ADA / TIDAK ADA / Available / Not Availablle (Surat pernyataan terlampir)
Kemampuan Paket

27 Akte pendirian perusahaan/Article of incorporation No. …………………………………………………………….. Tanggal / Date : … . . / … . . /……..

Pengesahan akte pendirian/Ratification Article of ADA / TIDAK ADA / Available /

28 incorporation Not Available

Akte perubahan terakhir/Last amendments of Article of

29 Incorporation No. …………………………………………………………….. Tanggal / Date : … . . / … . . /……..

ADA / TIDAK ADA / Available /

Pengesahan akte perubahan terakhir/Ratification Last Not Available
30 Amendments of Article of Incorporation

31 Masa jabatan direksi (untuk PT)/Term for Director Jabatan Direksi s/d tanggal : ………….. / ……………. / …………………….

ADA / TIDAK ADA / Available / LENGKAP (seluruh pengurus) / TIDAK LENGKAP / COMPLETE /
32 Fotokopi KTP Pengurus/ID Card of BOD
Not Available NOT COMPLETE
Susunan kepemilikan modal (sesuai akte)/List of Share of ADA / TIDAK ADA / Available / Not Available
33 Ownership :

NAMA/NAME JABATAN DALAM PERUSAHAAN/POSITION JUMLAH/AMOUNT

NO PERSYARATAN/REQUIREMENTS KETERANGAN/REMARK
.
Susunan pengurus (sesuai akte)/List of BOD as Per
34 Article of Incorporation ADA / TIDAK ADA / Available / Not Available

a.) Direksi/Director :

Nama/Name Jabatan sesuai Akte/Position as per Article of Incorporation NO KTP

b.) Komisaris/Commissioner :

Nama/Name Jabatan sesuai Akte/Position as per Article of Incorporation NO KTP

SUB BIDANG PEKERJAAN /TYPE OF WORK :

JASA PERENCANA / PELAKSANA

PENGADAAN KONSTRUKSI / CONSULTANT / JASA LAINNYA/OTHER JASA KONSULTANSI NON-KONSTRUKSI/NON CONSTRUCTION -
BARANG/SUPPLIER SERVICE CONSULTANT
CONSTRACTOR

Data-data tersebut diatas dalam bentuk dokumen, kami jilid / bundel menjadi satu dan disusun seperti urutan yang tertulis diatas, serta diberi pembatas antara satu dengan yang
lainnya.
The data mentioned above, we bind together and arranged such sequence listed above, and the divider is given between each other.
Apabila ternyata isi Formulir Pendaftaran ini tidak sesuai dengan isi dokumennya (tidak benar), dan/atau susunan dokumen didalam jilid / bundel tidak berurutan seperti yang tertulis
diatas (numeric sequence) , dan/atau antara satu dokumen dengan dokumen lainnya (dalam jilid/bundel) tidak diberi pembatas, dan/atau data yang diberikan kadaluarsa (expired
validity), maka kami selaku Pimpinan / Penanggung Jawab dari perusahaan …………………….. memberikan wewenang penuh kepada PT. Jurukirim
Logistik Asia untuk tidak melanjutkan proses Permohonan Pendaftaran perusahaan kami dan segala resiko hukum sesuai peraturan yang berlaku menjadi tanggung jawab perusahaan
kami.
If the contents of Registration Form is not in accordance with the its document (not true), and / or arrangement of documents in bundle not in order as written above (numeric sequences), and
/ or between the documents with other documents (in volume / bundle) is not lined, and / or data provided expired (expired validity), we, the Chairman / Person in Charge of the company
…………………….. gives full authority to the PT. Jurukirim Logistik Asia not to proceed our Application for Registration of our company and all legal issues in accordance with applicable
regulations are the responsibility of the our company.

Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Thank you for your attention
…………. , …………………………………….

PT/CV ……………………
Pimpinan Perusahaan/Director ……………..

(………………………………………………...………………..)

Page 2 of