FORMULIR PENDAFTARAN

PENYEDIA BARANG/JASA
PT. MANDIRI SEKURITAS

Data Perusahaan*

1 Nama Perusahaan PT. DIFA DAYA SELARAS

2 Alamat Perusahaan / Company's Address Gd. Grand Slipi Tower Lt. 5 unit F Jl Letjen S Parman Kav. 22-24 Palmerah, Jakarta Barat
(sesuai SITU/SK Domisili) Kode Pos / Zip Code : 11480
3 Telepon Perusahaan (021) 29866319

4 Facsimile Perusahaan -

5 E-Mail Perusahaan diopsi@difadaya.com

Kontak Perwakilan Perusahaan

5 Maman Pariman, 0816739587 & mamanpariman@difadaya.com
(Nama, No. Ponsel & Email)
*) Keterangan : Seluruh data perusahaan di atas WAJIB diisi

NO. PERSYARATAN KETERANGAN

Umum

1 SITU / Surat Keterangan Domisili No 9120106302168 Tanggal : 26/03/2019 Masa berlaku s/d : ……./……/…………....
2 Surat Permohonan menjadi rekanan ADA / TIDAK ADA

3 Data personalia/struktur organisasi ADA / TIDAK ADA

4 Tanda Daftar Perusahaan (TDP) No 9120106302168 Tanggal : 26/03/2019 Masa berlaku s/d : ……./……/…………....
5 Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) No 9120106302168 Tanggal : 26/03/2019 Masa berlaku s/d : ……./……/…………....
6 Pakta Integritas ADA / TIDAK ADA

7 Surat Penyataan Kebenaran Dokumen ADA / TIDAK ADA

8 Daftar pengalaman kerja 2 tahun terakhir ADA / TIDAK ADA

9 Data perlengkapan dan peralatan ADA / TIDAK ADA

Khusus untuk Jasa Konstruksi (Arsitektur, Sipil, Mekanikal, Elektrikal, Tata Lingkungan)

10 Sertifikat Badan Usaha Jasa Konstruksi No,. …………………….…… Tanggal : ……/……/………..… Masa berlaku s/d : ……./……/…………....
11 Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK) No,. …………………….…… Tanggal : ……/……/………..… Masa berlaku s/d : ……./……/…………....
Khusus untuk Penyedia Tenaga Kerja

ADA / TIDAK ADA

12 Surat Ijin Operasional dari DISNAKER
No,. …………………….…… Tanggal : ……/……/………..… Masa berlaku s/d : ……./……/…………....
Khusus untuk Percetakan dan Penjilidan

ADA / TIDAK ADA Tanggal : ……/……/………..… Masa berlaku s/d : ……./……/…………....

13 Surat Ijin Industri dari DEPERINDAG
No,. …………………….……
Khusus untuk Jasa Konsultansi

ADA / TIDAK ADA Tanggal : ……/……/………..… Masa berlaku s/d : ……./……/…………....

14 Sertifikat Badan Usaha Jasa Konsultansi
No,. …………………….……
Khusus untuk Penyedia Barang/Jasa berstatus Keagenan

ADA / TIDAK ADA Tanggal : ……/……/………..… Masa berlaku s/d : ……./……/…………....

15 Surat Keagenan Tunggal/Pabrikan/Agen /Distributor
No,. …………………….……
Informasi Keuangan

16 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) No. NPWP : 02 .899 . 747 . 6 - 031 . 000
17 Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (SPPKP) ADA / TIDAK ADA

SPT Tahunan PPh Badan ADA / TIDAK ADA

Bukti Pembayaran Pajak
18
tahun terakhir
SSP ADA / TIDAK ADA

19 Referensi Bank (Asli) Nama Bank : Mandiri No. Rekening : 102.000.50.333.91

Page 1 of 4
FORMULIR PENDAFTARAN
PENYEDIA BARANG/JASA
PT. MANDIRI SEKURITAS

20 Nilai Kekayaan Bersih / Ekuitas Rp. 4,584,998,204

K M B
Kualifikasi (Ekuitas
21
*Lingkari salah satu yang sesuai < Rp. 1 Milyar (Ekuitas = Rp. 1 s/d 10 Milyar) (Ekuitas > Rp. 10 Milyar)
)
Audit KAP à 1 (satu) tahun
M dan B ADA / TIDAK ADA (beserta opini dari KAP) per. 31.12.20 _ _
terakhir

Neraca Tahun 1 ADA / TIDAK ADA per. 31.12.20 _ _

22 NON-Audit à
Perusahaan
K 3 (tiga) tahun Tahun 2 ADA / TIDAK ADA per. 31.12.20 _ _
terakhir
Tahun 3 ADA / TIDAK ADA per. 31.12.20 _ _

NO. PERSYARATAN KETERANGAN

23 Akte pendirian perusahaan No.02 Tanggal : 15/09/2008

24 Pengesahan akte pendirian ADA / TIDAK ADA

25 Akte perubahan terakhir No. 38 Tanggal : 07/11/2018

26 Pengesahan akte perubahan terakhir ADA / TIDAK ADA

27 Masa jabatan direksi (untuk PT) Jabatan Direksi s/d tanggal : ………….. / ……………. / …………………….
28 Fotokopi KTP Pengurus ADA / TIDAK ADA LENGKAP (seluruh pengurus) / TIDAK LENGKAP

29 Susunan kepemilikan modal (sesuai akte) : ADA / TIDAK ADA

NAMA JABATAN DALAM PERUSAHAAN JUMLAH

Wahidin Direktur 178500000

Maman Pariman Komisaris Utama 157500000

Muchroni Komisaris 3500000

Budianto Komisaris 3500000

Dedi Ahmadi Komisaris 3500000

Fajri Ardiansyah Komisaris 3500000

NO. PERSYARATAN KETERANGAN

30 Susunan pengurus (sesuai akte) ADA / TIDAK ADA

a.) Direksi :

Nama Jabatan sesuai Akte

Wahidin Direktur

b.) Komisaris :

Nama Jabatan sesuai Akte

Maman Pariman Komisaris Utama

Muchroni Komisaris

Budianto Komisaris

Dedi Ahmadi Komisaris

Page 2 of 4
FORMULIR PENDAFTARAN
PENYEDIA BARANG/JASA
PT. MANDIRI SEKURITAS

Fajri Ardiansyah Komisaris

Page 3 of 4
FORMULIR PENDAFTARAN
PENYEDIA BARANG/JASA
PT. MANDIRI SEKURITAS

SUB BIDANG PEKERJAAN*) :

P Q R S

Pengadaan Barang Jasa Perencana / Pelaksana Konstruksi Jasa Lainnya Jasa Konsultansi Non-Konstruksi

*) Pilih sub bidang pekerjaan, maksimal 3 (tiga) sub bidang pekerjaan yang paling sesuai dengan keahlian dan pengalaman yang dimiliki perusahaan

Data-data tersebut diatas dalam bentuk dokumen, kami jilid / bundel menjadi satu, serta diberi pembatas antara satu dengan yang lainnya.

Apabila ternyata isi Formulir Pendaftaran ini tidak sesuai dengan isi dokumennya (tidak benar), dan/atau data yang diberikan kadaluarsa (expired validity), maka kami
selaku Pimpinan / Penanggung Jawab dari perusahaan PT/CV DIFA DAYA SELARAS memberikan wewenang penuh kepada PT.Mandiri Sekuritas untuk tidak melanjutkan
proses Permohonan Pendaftaran perusahaan kami,, karena kami sadar sepenuhnya bahwa hal ini adalah kelalaian kami sendiri dan oleh karenanya kami tidak akan menuntut
atau menyalahkan PT. Mandiri Sekuritas.

Jakarta, 30 September 2020

PT / CV Difa Daya Selaras

Pimpinan Perusahaan,

(Wahidin)
Jabatan : Direktur

Page 4 of 4