(Kop SKPD)

Lamongan, Februari 2023

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Surat Pernyataan atas Perubahan Kontrak
(CCO/Addendum)

Kepada Yth.
Tim Pemeriksa BPK
Perwakilan Provinsi Jawa Timur
di Tempat

Kami memberikan surat pernyataan ini sehubungan dengan Pemeriksaan LKPD Tahun
2022 pada Pemerintah Kabupaten Lamongan yang dilaksanakan oleh BPK Perwakilan Provinsi
Jawa Timur.
Kami menyatakan bahwa sampai dengan tanggal 31 Desember 2022, Pemerintah
Kabupaten Lamongan pada OPD …………............ hanya melakukan perubahan
(amandemen/CCO/addendum/perpanjangan waktu) kontrak sebanyak ......... buah paket
pekerjaan TA 2022, dengan rincian terlampir. Adapun selain dari paket-paket tersebut, adalah
diluar sepengetahuan kami dan tanpa otorisasi kami.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila pernyataan yang
kami buat ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundangan
yang berlaku.

Kepala OPD........ Pejabat Pembuat Komitmen

(tanda tangan dan stempel) (tanda tangan)

_____________________________ _____________________
NIP NIP
 Lampiran Surat No :............................................
Tanggal : ...........................................

Daftar Paket Pekerjaan TA 2022 yang Mengalami Perubahan (amandemen/CCO/addendum/perpanjangan waktu)

OPD........................ Kabupaten Lamongan

No Nomor dan Tgl Perubahan Jenis Perubahan

Nama Paket Pekerjaan Nilai Kontrak (Rp) Nama PPTK
. Kontrak (tambah-kurang/waktu/lokasi/lainnya*)
1
2
3
dst
*) Isi sesuai jenis perubahan.

Kepala OPD ............. Kabupaten Lamongan Pejabat Pembuat Komitmen

(tanda tangan dan stempel) (tanda tangan)

_____________________________ _____________________
NIP................................ NIP