PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096 E-mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212

…………….., ..... ........................

SURAT PESANAN (SP)

Nomor: …………………….. [nomor surat]
Paket Pekerjaan: ………………………. [nama peket pekerjaan]

Yang bertanda tangan di bawah ini:

................................................ [nama Pejabat Pembuat Komitmen]

................................................ [jabatan Pejabat Pembuat Komitmen]
................................................ [alamat satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen]
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen;

berdasarkan Surat Perjanjian nomor ................................ [nomor Surat Perjanjian] tanggal

................................ [tanggal/bulan/tahun], bersama ini memerintahkan:

................................................ [nama Penyedia Pekerjaan Konstruksi]

................................................ [alamat Penyedia Pekerjaan Konstruksi]
yang dalam hal ini diwakili oleh: .......................................... [nama lengkap wakil sah badan usaha]
selanjutnya disebut sebagai Penyedia;

untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

1. Rincian Barang:

No Satuan Harga Total Harga

Jenis Barang Kuantitas
. Ukuran Satuan (Rp) (Rp) 1
1
2
dst

2. Tanggal terima Barang: ................................................ ;

3. Syarat-syarat pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;
4. Waktu penyelesaian: selama .... (......................) [hari kalender/bulan/tahun] dan pekerjaan harus
sudah selesai pada tanggal ................................
5. Alamat Pengiriman Barang: ................................
6. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan pelaksanaan/penyelesaian pekerjaan Penyedia akan
dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian
tertentu dari Nilai Kontrak sebelum PPN sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Syarat-
Syarat Khusus Kontrak.

Untuk dan atas nama …………….. [satuan kerja PPK]

Pejabat Pembuat Komitmen

[tanda tangan PPK]

………………………. [nama lengkap PPK]

NIP/NRP …………………. [NIP/NRP PPK]

Menerima dan menyetujui:

1 1
Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah harga sebelum PPN (Pajak
Pertambahan Nilai).
Surat Pesanan (SP)
Halaman 1 dari 2 halaman
 Untuk dan atas nama ……………..

[tanda tangan dan cap serta rekatkan materai Rp 6.000]

…………………………… [nama lengkap wakil sah badan usaha]

…………………… [jabatan]

Surat Pesanan (SP)

Halaman 2 dari 2 halaman