PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDIKALANG

SURAT PERJANJIAN KERJA

(SPK)

NOMOR/TANGGAL : 01/SPK/BLUD-MAKMIN/RSUD/I/2019, 11 JANUARI 2019

NAMA PEKERJAAN : PENGADAAN BAHAN MAKANAN DAN MINUMAN PASIEN PADA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDIKALANG KABUPATEN DAIRI
TAHUN ANGGARAN 2019

PAGU :

SUMBER DANA : BLUD RSUD SIDIKALANG TAHUN 2019

PENYEDIA BARANG : CV. FAJAR JAYA

SIDIKALANG,

TAHUN ANGGARAN 2019

 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096 E-mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
Nomor UPT RUMAH SAKIT UMUM
: 01/PPBJ-ATK/RSUD/IV/2019
Lampiran : 1 (satu) berkas
DAERAH
Sidikalang, 29 April 2019
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096 E-mail:rsud.sidikalang@gmail.com
Kepada Yth.
SIDIKALANG
Pimpinan Perusahaan CV. Pelangi Roka Kode Pos 22212
Jl. Ahmad Yani No. 125 Kelurahan Batang Beruh
Kecamatan Sidikalang

Perihal : Pengadaan Langsung Pengadaan Bahan Makanan dan Minuman Pasien (ATK) pada RSUD
Sidikalang Kabupaten Dairi Tahun Anggaran 2019.

Dengan ini, Saudara kami undang untuk mengikuti proses Pengadaan Langsung Pengadaan Bahan
Makanan dan Minuman Pasien (ATK), sebagai berikut :
1. Paket Pekerjaan
Nama paket pekerjaan : Pengadaan Bahan Makanan dan Minuman Pasien (ATK)
Lingkup pekerjaan : Kabupaten Dairi
Nilai total HPS : Rp. 169.977.600,- (Seratus Enam Puluh Sembilan Juta Sembilan
Ratus Tujuh Puluh Tujuh Ribu Enam Ratus Rupiah)
Sumber pendanaan : APBD Kabupaten Dairi Tahun Anggaran 2019

2. Pelaksanaan Pengadaan
Tempat dan alamat : Kantor RSUD Sidikalang, Jl. Rumah Sakit No. 19 Sidikalang
Telepon/Fax : 0627-21096
Website :-
Saudara diminta untuk memasukkan penawaran administrasi, teknis dan biaya, secara langsung
sesuai dengan jadwal pelaksanaan sebagai berikut :

No Kegiatan Hari/Tanggal Waktu

a. Pemasukan Dokumen Penawaran Kamis, 02 Mei 2019 s.d 09.00 wib s.d
Jumat, 03 Mei 2019 15.30 wib
b. Pembukaan Dokumen Penawaran Senin, 06 Mei 2019 09.00 wib
c. Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Biaya Rabu, 08 Mei 2019 09.00 wib
d. Penandatanganan SPK Kamis, 09 Mei 2019

Apabila Saudara butuh keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi Pejabat
Pengadaan sesuai alamat tersebut di atas sampai dengan batas akhir pemasukan Dokumen
Penawaran.
Demikian disampaikan untuk diketahui.

Pejabat Pengadaan pada RSUD Sidikalang

Kab. Dairi T.A. 2019

Romaulianna Sihotang, SKM

NIP. 19721001 200604 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096 E-mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212

Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung

Nomor : 02/BAHPL/PPBJ- Makmin Pasien/BLUD-RSUD/I/2019

Pada hari ini Jumat tanggal Sebelas bulan Januari tahun Dua Ribu Sembilan Belas, Saya yang
bertanda tangan dibawah ini Pejabat Pengadaan Barang/Jasa pada RSUD Sidikalang Kabupaten
Dairi telah melaksanakan Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga/Biaya untuk “BELANJA BAHAN
MAKANAN DAN MINUMAN PASIEN” dengan hasil sebagai berikut :
1. Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga/ Biaya dilakukan terhadap Penyedia Barang yang
mengajukan permohonan menjadi rekanan yaitu :
Nama Penyedia Barang : CV. FAJAR JAYA
Alamat : Jl. Masjid No. 09, Kel. Sidikalang, Kec. Sidikalang
2. Adapun Hasil Klarifikasi Teknis adalah sbb :
No. Uraian Kesepakatan Keterangan
1. Barang Yang Ditawarkan Sesuai dengan Rencana Anggaran Biaya (RAB).
2. Spesifikasi Teknis Sesuai dengan Rencana Anggaran Biaya (RAB).
3. Pengiriman Barang Kantor RSUD Sidikalang Kab. Dairi.
4. Sertifikasi Keaslian Barang Tidak ada.

3. Adapun Jenis Negosiasi Harga/ Biaya adalah sbb :

No. Jenis Barang Jumlah Barang Harga Barang Keterangan
(Rp.) (Alasan)
1 2 4 5
1 Beras 8,500 20.000/kg
2 Tepung Maizena 19 10.000/pak
3 Makaroni 55 20.000/pak
4 Roti Marie 48 60.000/kg
5 Tepung Beras Rose Brand 55 15.000/kg
6 Tepung Terigu 50 15.000/kg
7 Roti Krekes 45 60.000/ball
8 Daging Ayam 500 60.000/kg
9 Daging Sapi 250 150.000/kg
10 Ikan Basah 3,780 45.000/kg
11 Telur Ayam 13,115 2.000/butir
12 Telur Puyuh 6,500 600/butir
13 Bawang Merah 120 40.000/kg
14 Bawang Putih 100 40.000/kg
15 Bawang Bombay 100 40.000/kg
16 Sayuran 4,000 18.000/kg
17 Tomat 455 20.000/kg
18 Cabe Merah 65 60.000/kg
19 Apel 500 50.000/kg
20 Pir 500 40.000/kg
21 Jeruk Manis 500 25.000/kg
22 Papaya 710 20.000/buah
23 Semangka 1,300 18.000/kg
24 Pisang Barangan 900 15.000/sisir
25 Tahu 10,800 600/potong
26 Tempe Murni 1,080 5.000/bungkus
 27 Kacang Hijau 120 34.000/kg
28 Roti Tawar 120 20.000/bungkus
29 Bawang Batak 25 20.000/kg
30 Daun Sop + Bawang Prey 54 30.000/kg
31 Bubuk Teh 24 26.000/bungkus
32 Jahe 60 30.000/kg
33 Kunyit 96 30.000/kg
34 Kecap Manis 24 20.000/botol
35 Saus Tomat 48 20.000/botol
36 Kemiri Kupas 108 34.000/kg
37 Bumbu Kering 110 50.000/kg
38 Bunbu Giling 110 35.000/kg
39 Garam Halus 2 20.000/pak
40 Agar-Agar Bubuk 52 30.000/pak
41 Meses 39 35.000/kg
42 Gula Merah 120 34.000/kg
43 Gula Pasir 300 20.000/kg
44 Margarine/Blue Band 120 12.000/bungkus
45 Minyak Goreng 288 45.000/2 Liter
46 Santan (Kara) 15 18.000/bungkus
47 Susu SGM 28 75.000/kotak
48 Susu Zee 175 325.000/kotak
49 Gula Diabetasol 55 50.000/kotak
50 Susu Diabetasol 153 200.000/kotak
51 Kue Basah 11,100 3.000/potong
52 Kue Bolu 310 50.000/kotak
53 Kembang Tahu 118 10.000/bungkus
54 Plastik Putih 58 40.000/kg
55 Susu Entremix 90 109.500/kotak
56 Susu Entrakid 82 52.000/kotak
57 Hepatosol 45 106.000/kotak
58 Neprisol 35 60.000/kotak
59 Peptisol 170 60.000/kotak
60 Peptibren 50 73.000/kotak

4. Sesuai dengan hasil Klarifikasi dan Negosiasi ini maka dalam Pelaksanaan Pengadaan,
disepakati berdasarkan Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung (BAHPL) ini.
Demikian Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung (BAHPL) ini dibuat untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Penyedia Barang/Jasa Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

CV. FAJAR JAYA pada RSUD Sidikalang Kab. Dairi
T.A 2019

Kurniawan Maha Romaulianna Sihotang, SKM

Direktur NIP. 19721001 200604 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096 E-mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212
 PENETAPAN PENYEDIA
Nomor : 03/PP/PPBJ- Makmin Pasien/BLUD-RSUD/I/2019

Berdasarkan hasil evaluasi Pejabat Pengadaan serta berdasarkan hasil klarifikasi

dan Negoisasi Harga/Biaya sebagaimana tersebut dalam Berita Acara Hasil Pengadaan
Langsung Nomor : 02/BAHPL/PPBJ- Makmin Pasien/BLUD-RSUD/I/2019 pada hari Jumat
tanggal Sebelas bulan Januari tahun Dua Ribu Sembilan Belas, Pejabat Pengadaan
Barang/Jasa pada RSUD Sidikalang Kabupaten Dairi, Menetapkan : Penyedia Barang/Jasa
untuk “BELANJA BAHAN MAKANAN DAN MINUMAN PASIEN” adalah :

Nama Penyedia Barang : CV. FAJAR JAYA

Alamat : Jl. Mesjid No. 09 Kel. Sidikalang, Kec. Sidikalang

Selanjutnya Penetapan ini akan diusulkan kepada Pejabat Pembuat Komitmen

untuk diterbitkan Surat Perintah Kerja (SPK) agar dapat segera memulai proses
Pengadaan Barang dimaksud.

Demikian penetapan kami, untuk diketahui dan maklum.

Sidikalang, 11 Januari 2019

Pejabat Pengadaan Barang/ Jasa

Pada RSUD Sidikalang Kab. Dairi T.A 2019

Romaulianna Sihotang, SKM

NIP. 19721001 200604 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096 E-mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212
 SATUAN KERJA :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDIKALANG
KABUPATEN DAIRI.
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
Nomor Dan Tanggal Surat Perintah Kerja (SPK) :
01/SPK/BLUD-MAKMIN/RSUD/I/2019, TANGGAL
11 JANUARI 2019
Nomor Dan Tanggal Penetapan Penyedia :
03/PP/PPBJ-Makmin Pasien/BLUD-RSUD/I/2019,
tanggal 11 Januari 2019
PAKET PEKERJAAN : Nomor Dan Tanggal Berita Acara Hasil Pengadaan
“Pengadaan Bahan Makanan dan Minuman Langsung : 02/BAHPL/PPBJ-Makmin
Pasien (ATK) Pasien/BLUD-RSUD/I/2019, Tanggal 11
RSUD Sidikalang Kabupaten Dairi T.A 2019” Januari 2019
SPK ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal
diterbitkannya SP dan penyelesaian keseluruhan
pekerjaan sebagaimana diatur dalam SPK ini.
SUMBER DANA : Dibebankan atas Dana BLUD RSUD Sidikalang Tahun Anggaran 2019.

WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN : 1 (Satu) Tahun Anggaran 2019

NILAI PEKERJAAN
No. Uraian Pekerjaan Kuantitas Satuan Harga satuan Total (Rp.)
Ukuran (Rp. )
1 Beras 8,500 Kg 20,000.00 170,000,000.00
2 Tepung Maizena 19 Pak 10,000.00 190,000.00
3 Makaroni 55 Pak 20,000.00 1,100,000.00
4 Roti Marie 48 Kg 60,000.00 2,880,000.00
5 Tepung Beras Rose Brand 55 Kg 15,000.00 825,000.00
6 Tepung Terigu 50 Kg 15,000.00 750,000.00
7 Roti Krekes 45 Ball 60,000.00 2,700,000.00
8 Daging Ayam 500 Kg 60,000.00 30,000,000.00
9 Daging Sapi 250 Kg 150,000.00 37,500,000.00
10 Ikan Basah 3,780 Kg 45,000.00 170,100,000.00
11 Telur Ayam 13,115 Butir 2,000.00 26,230,000.00
12 Telur Puyuh 6,500 Butir 600.00 3,900,000.00
13 Bawang Merah 120 Kg 40,000.00 4,800,000.00
14 Bawang Putih 100 Kg 40,000.00 4,000,000.00
15 Bawang Bombay 100 Kg 40,000.00 4,000,000.00
16 Sayuran 4,000 Kg 18,000.00 72,000,000.00
17 Tomat 455 Kg 20,000.00 9,100,000.00
18 Cabe Merah 65 Kg 60,000.00 3,900,000.00
19 Apel 500 Kg 50,000.00 25,000,000.00
20 Pir 500 Kg 40,000.00 20,000,000.00
21 Jeruk Manis 500 Kg 25,000.00 12,500,000.00
22 Papaya 710 Buah 20,000.00 14,200,000.00
23 Semangka 1,300 Kg 18,000.00 23,400,000.00
24 Pisang Barangan 900 Sisir 15,000.00 13,500,000.00
25 Tahu 10,800 Potong 600.00 6,480,000.00
26 Tempe Murni 1,080 Bungkus 5,000.00 5,400,000.00
27 Kacang Hijau 120 Kg 34,000.00 4,080,000.00
 28 Roti Tawar 120 Bungkus 20,000.00 2,400,000.00
29 Bawang Batak 25 Kg 20,000.00 500,000.00
30 Daun Sop + Bawang Prey 54 Kg 30,000.00 1,620,000.00
31 Bubuk Teh 24 Bungkus 26,000.00 624,000.00
32 Jahe 60 Kg 30,000.00 1,800,000.00
33 Kunyit 96 Kg 30,000.00 2,880,000.00
34 Kecap Manis 24 Botol 20,000.00 480,000.00
35 Saus Tomat 48 Botol 20,000.00 960,000.00
36 Kemiri Kupas 108 Kg 34,000.00 3,672,000.00
37 Bumbu Kering 110 Kg 50,000.00 5,500,000.00
38 Bunbu Giling 110 Kg 35,000.00 3,850,000.00
39 Garam Halus 2 Pak 20,000.00 40,000.00
40 Agar-Agar Bubuk 52 Pak 30,000.00 1,560,000.00
41 Meses 39 Kg 35,000.00 1,365,000.00
42 Gula Merah 120 Kg 34,000.00 4,080,000.00
43 Gula Pasir 300 Kg 20,000.00 6,000,000.00
44 Margarine/Blue Band 120 Bungkus 12,000.00 1,440,000.00
45 Minyak Goreng 288 2/liter 45,000.00 12,960,000.00
46 Santan (Kara) 15 Bungkus 18,000.00 270,000.00
47 Susu SGM 28 Kotak 75,000.00 2,100,000.00
48 Susu Zee 175 Kotak 325,000.00 56,875,000.00
49 Gula Diabetasol 55 Kotak 50,000.00 2,750,000.00
50 Susu Diabetasol 153 Kotak 200,000.00 30,600,000.00
51 Kue Basah 11,100 Potong 3,000.00 33,300,000.00
52 Kue Bolu 310 Kotak 50,000.00 15,500,000.00
53 Kembang Tahun 118 Bungkus 10,000.00 1,180,000.00
54 Plastik Putih 58 Kg 40,000.00 2,320,000.00
55 Susu Entremix 90 Kotak 109,500.00 9,855,000.00
56 Susu Entrakid 82 Kotak 52,000.00 4,264,000.00
57 Hepatosol 45 Kotak 106,000.00 4,770,000.00
58 Neprisol 35 Kotak 60,000.00 2,100,000.00
59 Peptisol 170 Kotak 60,000.00 10,200,000.00
60 Peptibren 50 Kotak 73,000.00 3,650,000.00
Jumlah 900.000.000
PPN 10% 81.818.182
Total Harga 818.181.818

TERBILANG : Delapan Ratus Delapan Belas Juta Seratus Delapan Puluh Satu Ribu Delapan
Ratus Delapan Belas Rupiah

INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA: Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian

pekerjaan yang diperintahkan dalam SPK ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima.
Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena
kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada
PPK sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari bagian tertentu nilai SPK sebelum PPN setiap hari
kalender keterlambatan.

Untuk dan atas nama RSUD Untuk dan atas nama Penyedia
Sidikalang CV. FAJAR JAYA
Pejabat Pembuat Komitmen

Materai Rp.6000

dr. Erna Marpaung Kurniawan Maha

NIP. 19760216 200604 2 008 Direktur
SYARAT UMUM
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
1. LINGKUP PEKERJAAN
Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan dalam jangka waktu
yang ditentukan, sesuai dengan volume, spesifikasi teknis dan harga yang tercantum dalam
SPK.
2. HUKUM YANG BERLAKU
Keabsahan, interpretasi, dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hukum Republik
Indonesia.
3. PENYEDIA JASA MANDIRI
Penyedia bertanggung jawab penuh terhadap personil serta pekerjaan yang dilakukan.
4. HARGA SPK
a. PPK membayar kepada penyedia atas pelaksanaan pekerjaan dalam SPK sebesar harga
SPK.
b. Harga SPK telah memperhitungkan keuntungan, beban pajak dan biaya overhead serta
biaya asuransi.
c. Rincian harga SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan
harga (untuk kontrak harga satuan atau kontrak gabungan harga satuan dan lump sum).

5. HAK KEPEMILIKAN
a. PPK berhak atas kepemilikan semua barang/bahan yang terkait langsung atau
disediakan sehubungan dengan jasa yang diberikan oleh penyedia kepada PPK. Jika
diminta oleh PPK maka penyedia berkewajiban untuk membantu secara optimal
pengalihan hak kepemilikan tersebut kepada PPK sesuai dengan hukum yang berlaku.
b. Hak kepemilikan atas peralatan dan barang/bahan yang disediakan oleh PPK tetap pada
PPK, dan semua peralatan tersebut harus dikembalikan kepada PPK pada saat SPK
berakhir atau jika tidak diperlukan lagi oleh penyedia. Semua peralatan tersebut harus
dikembalikan dalam kondisi yang sama pada saat diberikan kepada penyedia dengan
pengecualian keausan akibat pemakaian yang wajar.
6. CACAT MUTU
PPK akan memeriksa setiap hasil pekerjaan penyedia dan memberitahukan secara tertulis
penyedia atas setiap cacat mutu yang ditemukan. PPK dapat memerintahkan penyedia
untuk menemukan dan mengungkapkan cacat mutu, serta menguji pekerjaan yang dianggap
oleh PPK mengandung cacat mutu. Penyedia bertanggung jawab atas cacat mutu selama 6
(enam) bulan setelah serah terima hasil pekerjaan.
7. PERPAJAKAN
Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain
yang sah yang dibebankan oleh hukum yang berlaku atas pelaksanaan SPK. Semua
pengeluaran perpajakan ini dianggap telah termasuk dalam harga SPK.
8. PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK
Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan/atau mensubkontrakkan sebagian atau seluruh
pekerjaan. Pengalihan seluruh pekerjaan hanya diperbolehkan dalam hal pergantian nama
penyedia, baik sebagai akibat peleburan (merger) atau akibat lainnya.
9. JADWAL
a. SPK ini berlaku efektif pada tanggal penandatanganan oleh para pihak atau pada tanggal
yang ditetapkan dalam SP.
b. Waktu pelaksanaan SPK adalah sejak tanggal mulai kerja yang tercantum dalam SP.
c. Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal yang ditentukan.
d. Apabila penyedia berpendapat tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal
karena keadaan diluar pengendaliannya dan penyedia telah melaporkan kejadian
tersebut kepada PPK, maka PPK dapat melakukan penjadwalan kembali pelaksanaan
Tigas penyedia dengan adendum SPK.
10. PENANGGUNGAN DAN RISIKO
a. Penyedia berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan menanggung tanpa batas
PPK beserta instansinya terhadap semua bentuk tuntutan, tanggung jawab, kewajiban,
kehilangan, kerugian, denda, gugatan atau tuntutan hukum, proses pemeriksaan hukum,
dan biaya yang dikenakan terhadap PPK beserta instansinya (kecuali kerugian yang
mendasari tuntutan tersebut disebabkan kesalahan atau kelalaian berat PPK)
sehubungan dengan klaim yang timbul dari hal-hal berikut terhitung sejak Tanggal Mulai
 Kerja sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara penyerahan akhir:
1) kehilangan atau kerusakan peralatan dan harta benda penyedia dan Personil;
2) cidera tubuh, sakit atau kematian Personil;
3) kehilangan atau kerusakan harta benda, dan cidera tubuh, sakit atau kematian pihak
ketiga;
b. Terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan tanggal penandatanganan berita
acara penyerahan awal, semua risiko kehilangan atau kerusakan Hasil Pekerjaan ini,
Bahan dan Perlengkapan merupakan risiko penyedia, kecuali kerugian atau kerusakan
tersebut diakibatkan oleh kesalahan atau kelalaian PPK.
c. Pertanggungan asuransi yang dimiliki oleh penyedia tidak membatasi kewajiban
penanggungan dalam syarat ini.
d. Kehilangan atau kerusakan terhadap Hasil Pekerjaan atau Bahan yang menyatu
dengan Hasil Pekerjaan selama Tanggal Mulai Kerja dan batas akhir Masa Pemeliharaan
harus diganti atau diperbaiki oleh penyedia atas tanggungannya sendiri jika kehilangan
atau kerusakan tersebut terjadi akibat tindakan atau kelalaian penyedia.

11. PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN

PPK berwenang melakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap pelaksanaan pekerjaan
yang dilaksanakan oleh penyedia. Apabila diperlukan, PPK dapat memerintahkan kepada
pihak ketiga untuk melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas semua pelaksanaan
pekerjaan yang dilaksanakan oleh penyedia.

12. PENGUJIAN
Jika PPK atau Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk melakukan pengujian
Cacat Mutu yang tidak tercantum dalam Spesifikasi Teknis dan Gambar, dan hasil uji coba
menunjukkan adanya Cacat Mutu maka penyedia berkewajiban untuk menanggung biaya
pengujian tersebut. Jika tidak ditemukan adanya Cacat Mutu maka uji coba tersebut
dianggap sebagai Peristiwa Kompensasi.

13. LAPORAN HASIL PEKERJAAN

a. Pemeriksaan pekerjaan dilakukan selama pelaksanaan SPK untuk menetapkan volume
pekerjaan atau kegiatan yang telah dilaksanakan guna pembayaran hasil pekerjaan. Hasil
pemeriksaan pekerjaan dituangkan dalam laporan kemajuan hasil pekerjaan.
b. Untuk kepentingan pengendalian dan pengawasan pelaksanaan pekerjaan, seluruh
aktivitas kegiatan pekerjaan di lokasi pekerjaan dicatat dalam buku harian sebagai bahan
laporan harian pekerjaan yang berisi rencana dan realisasi pekerjaan harian.
c. Laporan harian berisi:
1) jenis dan kuantitas bahan yang berada di lokasi pekerjaan;
2) penempatan tenaga kerja untuk tiap macam Tigasnya;
3) jenis, jumlah dan kondisi peralatan;
4) jenis dan kuantitas pekerjaan yang dilaksanakan;
5) keadaan cuaca termasuk hujan, banjir dan peristiwa alam lainnya yang berpengaruh
terhadap kelancaran pekerjaan; dan
6) catatan-catatan lain yang berkenaan dengan pelaksanaan.
d. Laporan harian dibuat oleh penyedia, apabila diperlukan diperiksa oleh konsultan dan
disetujui oleh wakil PPK.
e. Laporan mingguan terdiri dari rangkuman laporan harian dan berisi hasil kemajuan fisik
pekerjaan dalam periode satu minggu, serta hal-hal penting yang perlu ditonjolkan.
f. Laporan bulanan terdiri dari rangkuman laporan mingguan dan berisi hasil kemajuan
fisik pekerjaan dalam periode satu bulan, serta hal-hal penting yang perlu ditonjolkan.
g. Untuk merekam kegiatan pelaksanaan proyek, PPK membuat foto-foto dokumentasi
pelaksanaan pekerjaan di lokasi pekerjaan.

14. WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN

a. Kecuali SPK diputuskan lebih awal, penyedia berkewajiban untuk memulai
pelaksanaan pekerjaan pada Tanggal Mulai Kerja, dan melaksanakan pekerjaan sesuai
dengan program mutu, serta menyelesaikan pekerjaan selambat-lambatnya pada
Tanggal Penyelesaian yang ditetapkan dalam SP.
b. Jika pekerjaan tidak selesai pada Tanggal Penyelesaian bukan akibat Keadaan Kahar
atau Peristiwa Kompensasi atau karena kesalahan atau kelalaian penyedia maka
penyedia dikenakan denda.
c. Jika keterlambatan tersebut semata-mata disebabkan oleh Peristiwa Kompensasi
 maka PPK dikenakan kewajiban pembayaran ganti rugi. Denda atau ganti rugi tidak
dikenakan jika Tanggal Penyelesaian disepakati oleh Para Pihak untuk diperpanjang.
d. Tanggal Penyelesaian yang dimaksud dalam ketentuan ini adalah tanggal penyelesaian
semua pekerjaan.

15. SERAH TERIMA PEKERJAAN

a. Pekerjaan dilaksanakan sesuai dengan surat permintaan/pesanan dari RSUD Sidikalang
b. Dalam rangka penilaian hasil pekerjaan, PPK menugaskan Pejabat Penerima Hasil
Pekerjaan.
c. Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan melakukan penilaian terhadap hasil pekerjaan yang
telah diselesaikan oleh penyedia. Apabila terdapat kekurangan-kekurangan dan/atau
cacat hasil pekerjaan, penyedia wajib memperbaiki/menyelesaikannya, atas perintah
PPK.
d. PPK menerima penyerahan pertama pekerjaan setelah seluruh hasil pekerjaan
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan SPK dan diterima oleh Pejabat Penerima Hasil
Pekerjaan.
e. Pembayaran dilakukan dengan cara Non Tunai
f. Jumlah yang dibayarkan kepada Penyedia adalah sebesar nilai pekerjaan yang telah
selesai dilaksanakan dan dibayarkan sesuai faktur tagihan yang diajukan oleh Penyedia.
g. Pembayaran dilakukan secara tunai kepada CV. FAJAR JAYA.
16. JAMINAN BEBAS CACAT MUTU/GARANSI
a. Penyedia dengan jaminan pabrikan dari produsen pabrikan (jika ada) berkewajiban
untuk menjamin bahwa selama penggunaan secara wajar oleh PPK, Barang tidak
mengandung cacat mutu yang disebabkan oleh tindakan atau kelalaian Penyedia, atau
cacat mutu akibat desain, bahan, dan cara kerja.
b. Jaminan bebas cacat mutu ini berlaku sampai dengan 12 (dua belas) bulan setelah serah
terima Barang atau jangka waktu lain yang ditetapkan dalam SSKK.
c. PPK akan menyampaikan pemberitahuan cacat mutu kepada Penyedia segera setelah
ditemukan cacat mutu tersebut selama Masa Layanan Purnajual.
d. Terhadap pemberitahuan cacat mutu oleh PPK, Penyedia berkewajiban untuk
memperbaiki atau mengganti Barang dalam jangka waktu yang ditetapkan dalam
pemberitahuan tersebut.
e. Jika Penyedia tidak memperbaiki atau mengganti Barang akibat cacat mutu dalam jangka
waktu yang ditentukan maka PPK akan menghitung biaya perbaikan yang diperlukan,
dan PPK secara langsung atau melalui pihak ketiga yang ditunjuk oleh PPK akan
melakukan perbaikan tersebut. Penyedia berkewajiban untuk membayar biaya perbaikan
atau penggantian tersebut sesuai dengan klaim yang diajukan secara tertulis oleh PPK.
Biaya tersebut dapat dipotong oleh PPK dari nilai tagihan Penyedia.
f. Terlepas dari kewajiban penggantian biaya, PPK dapat memasukkan Penyedia yang lalai
memperbaiki cacat mutu ke dalam daftar hitam.
17. PERUBAHAN SPK
a. SPK hanya dapat diubah melalui adendum SPK.
b. Perubahan SPK bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh para pihak, meliputi:
1) perubahan pekerjaan disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh para pihak
dalam SPK sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam SPK;
2) perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan;
3) perubahan harga SPK akibat adanya perubahan pekerjaan dan/atau perubahan
pelaksanaan pekerjaan.
c. Untuk kepentingan perubahan SPK, PA/KPA dapat membentuk Pejabat Peneliti
Pelaksanaan Kontrak atas usul PPK.

18. PERISTIWA KOMPENSASI

a. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal sebagai berikut:
1) PPK mengubah jadwal yang dapat mempengaruhi pelaksanaan pekerjaan;
2) keterlambatan pembayaran kepada penyedia; 
3) PPK tidak memberikan gambar-gambar, spesifikasi dan/atau instruksi sesuai jadwal
yang dibutuhkan;
4) penyedia belum bisa masuk ke lokasi sesuai jadwal;
5) PPK menginstruksikan kepada pihak penyedia untuk melakukan pengujian tambahan
yang setelah dilaksanakan pengujian ternyata tidak ditemukan kerusakan/ kegagalan/
penyimpangan;
 6) PPK memerintahkan penundaan pelaksanaan pekerjaan;
7) PPK memerintahkan untuk mengatasi kondisi tertentu yang tidak dapat diduga
sebelumnya dan disebabkan oleh PPK;
8) ketentuan lain dalam SPK.
b. Jika Peristiwa Kompensasi mengakibatkan pengeluaran tambahan dan/atau
keterlambatan penyelesaian pekerjaan maka PPK berkewajiban untuk membayar ganti
rugi dan/atau memberikan perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan.
c. Ganti rugi hanya dapat dibayarkan jika berdasarkan data penunjang dan perhitungan
kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada PPK, dapat dibuktikan kerugian nyata
akibat Peristiwa Kompensasi.
d. Perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan hanya dapat diberikan jika berdasarkan
data penunjang dan perhitungan kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada PPK,
dapat dibuktikan perlunya tambahan waktu akibat Peristiwa Kompensasi.
e. Penyedia tidak berhak atas ganti rugi dan/atau perpanjangan waktu penyelesaian
pekerjaan jika penyedia gagal atau lalai untuk memberikan peringatan dini dalam
mengantisipasi atau mengatasi dampak Peristiwa Kompensasi.

19. PERPANJANGAN WAKTU

a. Jika terjadi Peristiwa Kompensasi sehingga penyelesaian pekerjaan akan melampaui
Tanggal Penyelesaian maka penyedia berhak untuk meminta perpanjangan Tanggal
Penyelesaian berdasarkan data penunjang. PPK berdasarkan pertimbangan Pengawas
Pekerjaan memperpanjang Tanggal Penyelesaian Pekerjaan secara tertulis. Perpanjangan
Tanggal Penyelesaian harus dilakukan melalui adendum SPK jika perpanjangan tersebut
mengubah Masa SPK.
b. PPK dapat menyetujui perpanjangan waktu pelaksanaan setelah melakukan penelitian
terhadap usulan tertulis yang diajukan oleh penyedia.
20. PENGHENTIAN DAN PEMUTUSAN SPK
a. Penghentian SPK dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi Keadaan
Kahar.
b. Dalam hal SPK dihentikan, maka PPK wajib membayar kepada penyedia sesuai dengan
prestasi pekerjaan yang telah dicapai, termasuk:
1) biaya langsung pengadaan bahan dan perlengkapan untuk pekerjaan ini. Bahan dan
perlengkapan ini harus diserahkan oleh Penyedia kepada PPK, dan selanjutnya
menjadi hak milik PPK;
2) biaya langsung pembongkaran dan demobilisasi hasil pekerjaan sementara dan
peralatan;
3) biaya langsung demobilisasi personil.
c. Pemutusan SPK dapat dilakukan oleh pihak penyedia atau pihak PPK.
d. Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata,
pemutusan SPK melalui pemberitahuan tertulis dapat dilakukan apabila:
1) penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak memperbaiki
kelalaiannya dalam jangka waktu yang telah ditetapkan;
2) penyedia tanpa persetujuan Pengawas Pekerjaan, tidak memulai pelaksanaan
pekerjaan;
3) penyedia menghentikan pekerjaan selama 28 (dua puluh delapan) hari dan
penghentian ini tidak tercantum dalam program mutu serta tanpa persetujuan
Pengawas Pekerjaan;
4) penyedia berada dalam keadaan pailit;
5) penyedia selama Masa SPK gagal memperbaiki Cacat Mutu dalam jangka waktu yang
ditetapkan oleh PPK;
6) denda keterlambatan pelaksanaan pekerjaan akibat kesalahan penyedia sudah
melampaui 5% (lima perseratus) dari harga SPK dan PPK menilai bahwa Penyedia
tidak akan sanggup menyelesaikan sisa pekerjaan;
7) Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk menunda pelaksanaan atau
kelanjutan pekerjaan, dan perintah tersebut tidak ditarik selama 28 (dua puluh
delapan) hari;
8) PPK tidak menerbitkan SPP untuk pembayaran tagihan angsuran sesuai dengan yang
disepakati sebagaimana tercantum dalam SPK;
9) penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan dalam proses
Pengadaan yang diputuskan oleh instansi yang berwenang; dan/atau
10) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau pelanggaran
persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan dinyatakan benar oleh instansi yang
 berwenang.
e. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena kesalahan penyedia:
1) penyedia membayar denda; dan/atau
2) penyedia dimasukkan dalam Daftar Hitam.

f. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena PPK terlibat penyimpangan prosedur,
melakukan KKN dan/atau pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan,
maka PPK dikenakan sanksi berdasarkan peraturan perundang-undangan.

21. PEMBAYARAN
a. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh PPK, dengan
ketentuan:
1) penyedia telah mengajukan tagihan disertai laporan kemajuan hasil pekerjaan;
2) pembayaran dilakukan dengan cara pembayaran setiap bulan, sesuai dengan jumlah
tagihan yang diajukan oleh Penyedia
3) pembayaran dilakukan senilai pekerjaan yang telah terpasang, tidak termasuk
bahan/material dan peralatan yang ada di lokasi pekerjaan;
4) pembayaran harus dipotong denda (apabila ada), pajak dan uang retensi;
b. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus
perseratus).
c. PPK dalam kurun waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah pengajuan permintaan
pembayaran dari penyedia harus sudah mengajukan surat permintaan pembayaran
kepada Pejabat Penandatangan Surat Perintah Membayar (PPSPM).
d. bila terdapat ketidaksesuaian dalam perhitungan angsuran, tidak akan menjadi alasan
untuk menunda pembayaran. PPK dapat meminta penyedia untuk menyampaikan
perhitungan prestasi sementara dengan mengesampingkan hal-hal yang sedang menjadi
perselisihan.

22. DENDA
Penyedia berkewajiban untuk membayar sanksi finansial berupa Denda sebagai akibat
wanprestasi atau cidera janji terhadap kewajiban-kewajiban penyedia dalam SPK ini. PPK
mengenakan Denda dengan memotong angsuran pembayaran prestasi pekerjaan penyedia.
Pembayaran Denda tidak mengurangi tanggung jawab kontraktual penyedia.

23. PENYELESAIAN PERSELISIHAN

PPK dan penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara
damai semua perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan SPK ini atau
interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan. Jika perselisihan tidak dapat
diselesaikan secara musyawarah maka perselisihan akan diselesaikan melalui pengadilan
negeri dalam wilayah hukum Republik Indonesia.

24. LARANGAN PEMBERIAN KOMISI

Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personil satuan kerja PPK telah atau akan
menerima komisi atau keuntungan tidak sah lainnya baik langsung maupun tidak langsung
dari SPK ini. Penyedia menyetujui bahwa pelanggaran syarat ini merupakan pelanggaran
yang mendasar terhadap SPK ini.
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096 E-mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : 04/SP/PPK- Makmin Pasien/RSUD/I/2019
Paket Pekerjaan: Pengadaan Bahan Makanan dan Minuman Pasien

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Erna Marpaung
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Alamat : Jl Rumah Sakit No.19 Sidikalang
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen;

berdasarkan Surat Perintah kerja (SPK) Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang Kabupaten
Dairi Nomor : 01/SPK/BLUD-MAKMIN/RSUD/I/2019, Tanggal 11 Januari 2019.
bersama ini memerintahkan:
Nama : Kurniawan Maha
Jabatan : Direktur CV. Fajar Jaya
Alamat : Jl. Mesjid No. 09 Kel. Sidikalang, Kec. Sidikalang, Kab. Dairi
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang;
Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang:
No. Uraian Pekerjaan Kuantitas Satuan Harga satuan Total (Rp.)
Ukuran (Rp. )
1 Beras 8,500 Kg 20,000.00 170,000,000.00
2 Tepung Maizena 19 Pak 10,000.00 190,000.00
3 Makaroni 55 Pak 20,000.00 1,100,000.00
4 Roti Marie 48 Kg 60,000.00 2,880,000.00
5 Tepung Beras Rose Brand 55 Kg 15,000.00 825,000.00
6 Tepung Terigu 50 Kg 15,000.00 750,000.00
7 Roti Krekes 45 Ball 60,000.00 2,700,000.00
8 Daging Ayam 500 Kg 60,000.00 30,000,000.00
9 Daging Sapi 250 Kg 150,000.00 37,500,000.00
10 Ikan Basah 3,780 Kg 45,000.00 170,100,000.00
11 Telur Ayam 13,115 Butir 2,000.00 26,230,000.00
12 Telur Puyuh 6,500 Butir 600.00 3,900,000.00
13 Bawang Merah 120 Kg 40,000.00 4,800,000.00
14 Bawang Putih 100 Kg 40,000.00 4,000,000.00
15 Bawang Bombay 100 Kg 40,000.00 4,000,000.00
16 Sayuran 4,000 Kg 18,000.00 72,000,000.00
17 Tomat 455 Kg 20,000.00 9,100,000.00
18 Cabe Merah 65 Kg 60,000.00 3,900,000.00
19 Apel 500 Kg 50,000.00 25,000,000.00
20 Pir 500 Kg 40,000.00 20,000,000.00
21 Jeruk Manis 500 Kg 25,000.00 12,500,000.00
22 Papaya 710 Buah 20,000.00 14,200,000.00
23 Semangka 1,300 Kg 18,000.00 23,400,000.00
24 Pisang Barangan 900 Sisir 15,000.00 13,500,000.00
25 Tahu 10,800 Potong 600.00 6,480,000.00
26 Tempe Murni 1,080 Bungkus 5,000.00 5,400,000.00
27 Kacang Hijau 120 Kg 34,000.00 4,080,000.00
28 Roti Tawar 120 Bungkus 20,000.00 2,400,000.00
29 Bawang Batak 25 Kg 20,000.00 500,000.00
30 Daun Sop + Bawang Prey 54 Kg 30,000.00 1,620,000.00
31 Bubuk Teh 24 Bungkus 26,000.00 624,000.00
32 Jahe 60 Kg 30,000.00 1,800,000.00
33 Kunyit 96 Kg 30,000.00 2,880,000.00
34 Kecap Manis 24 Botol 20,000.00 480,000.00
35 Saus Tomat 48 Botol 20,000.00 960,000.00
36 Kemiri Kupas 108 Kg 34,000.00 3,672,000.00
37 Bumbu Kering 110 Kg 50,000.00 5,500,000.00
38 Bunbu Giling 110 Kg 35,000.00 3,850,000.00
39 Garam Halus 2 Pak 20,000.00 40,000.00
40 Agar-Agar Bubuk 52 Pak 30,000.00 1,560,000.00
41 Meses 39 Kg 35,000.00 1,365,000.00
42 Gula Merah 120 Kg 34,000.00 4,080,000.00
43 Gula Pasir 300 Kg 20,000.00 6,000,000.00
44 Margarine/Blue Band 120 Bungkus 12,000.00 1,440,000.00
45 Minyak Goreng 288 2/liter 45,000.00 12,960,000.00
46 Santan (Kara) 15 Bungkus 18,000.00 270,000.00
47 Susu SGM 28 Kotak 75,000.00 2,100,000.00
48 Susu Zee 175 Kotak 325,000.00 56,875,000.00
49 Gula Diabetasol 55 Kotak 50,000.00 2,750,000.00
50 Susu Diabetasol 153 Kotak 200,000.00 30,600,000.00
51 Kue Basah 11,100 Potong 3,000.00 33,300,000.00
52 Kue Bolu 310 Kotak 50,000.00 15,500,000.00
53 Kembang Tahun 118 Bungkus 10,000.00 1,180,000.00
54 Plastik Putih 58 Kg 40,000.00 2,320,000.00
55 Susu Entremix 90 Kotak 109,500.00 9,855,000.00
56 Susu Entrakid 82 Kotak 52,000.00 4,264,000.00
57 Hepatosol 45 Kotak 106,000.00 4,770,000.00
58 Neprisol 35 Kotak 60,000.00 2,100,000.00
59 Peptisol 170 Kotak 60,000.00 10,200,000.00
60 Peptibren 50 Kotak 73,000.00 3,650,000.00
 Jumlah 900.000.000
PPN 10% 81.818.182
Total Harga 818.181.818

TERBILANG : Delapan Ratus Delapan Belas Juta Seratus Delapan Puluh Satu Ribu Delapan
Ratus Delapan Belas Rupiah

2. Tanggal barang diterima : barang diterima 2 (dua) hari setelah SP disampaikan kepada
Penyedia
3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;
4. Waktu penyelesaian : penyelesaian pekerjaan sampai dengan 31 Desember 2019 sesuai
dengan kebutuhan RSUD Sidikalang;
5. Alamat pengiriman barang : Kantor RSUD Sidikalang Kabupaten Dairi;
6. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Jasa akan
dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak
atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak sebelum PPN sesuai dengan persyaratan dan
ketentuan Kontrak.

Sidikalang, 11 Januari 2019

Pejabat Pembuat Komitmen,

dr. Erna Marpaung

NIP. 19760216 200604 2 008

Menerima dan menyetujui :

CV. FAJAR JAYA
[rekatkan meterai Rp 6.000,-
tanda tangan]

KURNIAWAN MAHA
Direktur

PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096 E-mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212
 BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN
Nomor : 05/BASTP/PPK-Makmin
Pasien/RSUD/I/2019
Tanggal : 11 Januari 2019
UNTUK PEKERJAAN :
PENGADAAN BAHAN MAKANAN DAN MINUMAN
PASIEN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SIDIKALANG KABUPATEN DAIRI TAHUN ANGGARAN
2019

Pada hari ini Jumat tanggal Sebelas bulan Januari tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
I. Nama : dr. Erna Marpaung
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK).
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II. Nama :
Kurniawan Maha
Jabatan :
Direktur
Alamat :
Jl. Mesjid No. 09, Kel. Sidikalang, Kec. Sidikalang, Kab.
Dairi
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan telah mengadakan Serah Terima Pekerjaan yaitu sebagai berikut :

1. PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA yang menerima Pekerjaan
“PENGADAAN BAHAN MAKANAN DAN MINUMAN PASIEN”
yang dilaksanakan oleh : CV. FAJAR JAYA berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor :
01/SPK/BLUD-MAKMIN/RSUD/I/2019, Tanggal 11 Januari 2019.
2. PIHAK PERTAMA telah menerima pekerjaan yang telah diselesaikan dengan baik dan sesuai
dengan :
a. surat perintah kerja (SPK) nomor : 01/SPK/BLUD-MAKMIN/RSUD/I/2019, Tanggal 11
Januari 2019.
b. Surat Perintah Perubahan Pelaksanaan (Addendum) Perpanjangan waktu Tgl : -------,
Nomor : ---.
c. Perbaikan kerusakan – kerusakan, cacat serta Penyempurnaan atas Pekerjaan “PENGADAAN
BAHAN MAKANAN DAN MINUMAN PASIEN” dari APBD Kab. Dairi T.A 2019, masih tetap
tanggung jawab/kewajiban pihak kedua sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian Berita Acara Penyerahan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sidikalang, tanggal tersebut diatas,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
CV. FAJAR JAYA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

KURNIAWAN MAHA dr. ERNA MARPAUNG

Direktur NIP. 19760216 200604 2 008
PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096 E-mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212
 BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor : 06/BAP/PPK- Makmin Pasien /RSUD/I/2019

I. Pada hari ini Jumat tanggal Sebelas bulan Januari tahun Dua Ribu Sembilan Belas (11-01-
2019), kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. Erna Marpaung
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Alamat : Jl. Rumah Sakit No.19 Sidikalang.
Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Kurniawan Maha

Jabatan : Direktur CV. Fajar Jaya
Alamat : Jl. Mesjid No. 09, Kel. Sidikalang, Kec. Sidikalang, Kab. Dairi
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
II. Berdasarkan :
1. a. Surat Pengesahan DPA-SKPD : Nomor : 1.02.1.02.01.16.5.2
Yang disamakan : Tanggal : 07 Januari 2019;
RSUD SIDIKALANG Kab. Dairi
b. No. & tgl. Kontrak : 01/SPK/BLUD-MAKMIN/RSUD/I/2019,
tanggal 11 Januari 2019;
c. Nilai Kontrak : Rp. 900.000.000,- (Sembilan Ratus Juta
Rupiah);
d. Uraian Pekerjaan : PENGADAAN BAHAN MAKANAN DAN
MINUMAN PASIEN
2. Sesuai pasal 22 ayat 2 tentang pembayaran, Syarat Umum Surat Perintah Kerja (SPK)
Nomor : 01/SPK/BLUD-MAKMIN/RSUD/I/2019, Tanggal 11 Januari 2019, maka Pihak
Kedua berhak menerima pembayaran dari Pihak Pertama sesuai dengan jumlah harga
pesanan sampai masa kontrak berakhir.
III. Sesuai pasal 22 ayat 2 tentang pembayaran, Syarat Umum Surat Perintah Kerja (SPK)
tersebut diatas, maka Pihak Kedua berhak menerima pembayaran dari Pihak Pertama
sesuai dengan jumlah pesanan yang diajukan oleh Pihak Kedua.

V. Pihak Kedua sepakat atas jumlah pembayaran sesuai dengan pesanan dan akan dibarkan secara non
tunai ke rekening Pihak Kedua yaitu Bank Sumut, Nomor Rekening : 280.0104.004020-2,
a.n. Kurniawan Maha.

Demikian Berita Acara Pembayaran ini diperbuat untuk dapat dipergunakan sebagiamana
mestinya.

CV. FAJAR JAYA, PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

Materai

KURNIAWAN MAHA dr. ERNA MARPAUNG

DIREKTUR NIP. 19760216 200604 2 008

DIKETAHUI:
DIREKTUR RSUD SIDIKALANG
SELAKU KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr. HENRY MANIK, M.KES

PEMBINA TK.I/IV.b
CV. FAJAR JAYA
NIP.19680623 200003 1 001

SIDIKALANG
 Sidikalang, 2019
Kepada : RSUD Sidikalang
di –
Sidikalang

BON FAKTUR

Banyaknya Nama Barang Harga satuan (Rp. ) Total (Rp.)

8,500 Kg Beras 20,000.00 170,000,000.00

19 Pak Tepung Maizena 10,000.00 190,000.00
55 Pak Makaroni 20,000.00 1,100,000.00
48 Kg Roti Marie 60,000.00 2,880,000.00
55 Kg Tepung Beras Rose Brand 15,000.00 825,000.00
50 Kg Tepung Terigu 15,000.00 750,000.00
45 Ball Roti Krekes 60,000.00 2,700,000.00
500 Kg Daging Ayam 60,000.00 30,000,000.00
250 Kg Daging Sapi 150,000.00 37,500,000.00
3,780 Kg Ikan Basah 45,000.00 170,100,000.00
13,115 Butir Telur Ayam 2,000.00 26,230,000.00
6,500 Butir Telur Puyuh 600.00 3,900,000.00
120 Kg Bawang Merah 40,000.00 4,800,000.00
100 Kg Bawang Putih 40,000.00 4,000,000.00
100 Kg Bawang Bombay 40,000.00 4,000,000.00
4,000 Kg Sayuran 18,000.00 72,000,000.00
455 Kg Tomat 20,000.00 9,100,000.00
65 Kg Cabe Merah 60,000.00 3,900,000.00
500 Kg Apel 50,000.00 25,000,000.00
500 Kg Pir 40,000.00 20,000,000.00
500 Kg Jeruk Manis 25,000.00 12,500,000.00
710 Buah Papaya 20,000.00 14,200,000.00
1,300 Kg Semangka 18,000.00 23,400,000.00
900 Sisir Pisang Barangan 15,000.00 13,500,000.00
10,800 Potong Tahu 600.00 6,480,000.00
1,080 Bungkus Tempe Murni 5,000.00 5,400,000.00
120 Kg Kacang Hijau 34,000.00 4,080,000.00
120 Bungkus Roti Tawar 20,000.00 2,400,000.00
25 Kg Bawang Batak 20,000.00 500,000.00
54 Kg Daun Sop + Bawang Prey 30,000.00 1,620,000.00
24 Bungkus Bubuk Teh 26,000.00 624,000.00
60 Kg Jahe 30,000.00 1,800,000.00
96 Kg Kunyit 30,000.00 2,880,000.00
24 Botol Kecap Manis 20,000.00 480,000.00
48 Botol Saus Tomat 20,000.00 960,000.00
108 Kg Kemiri Kupas 34,000.00 3,672,000.00
110 Kg Bumbu Kering 50,000.00 5,500,000.00
110 Kg Bunbu Giling 35,000.00 3,850,000.00
2 Pak Garam Halus 20,000.00 40,000.00
52 Pak Agar-Agar Bubuk 30,000.00 1,560,000.00
39 Kg Meses 35,000.00 1,365,000.00
120 Kg Gula Merah 34,000.00 4,080,000.00
 300 Kg Gula Pasir 20,000.00 6,000,000.00
120 Bungkus Margarine/Blue Band 12,000.00 1,440,000.00
288 2/liter Minyak Goreng 45,000.00 12,960,000.00
15 Bungkus Santan (Kara) 18,000.00 270,000.00
28 Kotak Susu SGM 75,000.00 2,100,000.00
175 Kotak Susu Zee 325,000.00 56,875,000.00
55 Kotak Gula Diabetasol 50,000.00 2,750,000.00
153 Kotak Susu Diabetasol 200,000.00 30,600,000.00
11,100 Potong Kue Basah 3,000.00 33,300,000.00
310 Kotak Kue Bolu 50,000.00 15,500,000.00
118 Bungkus Kembang Tahun 10,000.00 1,180,000.00
58 Kg Plastik Putih 40,000.00 2,320,000.00
90 Kotak Susu Entremix 109,500.00 9,855,000.00
82 Kotak Susu Entrakid 52,000.00 4,264,000.00
45 Kotak Hepatosol 106,000.00 4,770,000.00
35 Kotak Neprisol 60,000.00 2,100,000.00
170 Kotak Peptisol 60,000.00 10,200,000.00
50 Kotak Peptibren 73,000.00 3,650,000.00
Jumlah 900.000.000,-
Terbilang : Sembilan ratus juta rupiah

CV. FAJAR JAYA

KURNIAWAN MAHA
DIREKTUR
 CV. FAJAR JAYA
SIDIKALANG

Nomor : 01/Fajar Jaya/I/2019 Sidikalang, Januari 2019

Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan pada RSUD Sidikalang Kabupaten Dairi
di
Sidikalang,

Perihal : Surat Penawaran Harga Pengadaan Bahan Makanan dan Minuman Pasien

Sesuai dengan informasi kebutuhan beberapa Bahan Makanan dan Minuman Pasien
yang dibutuhkan oleh RSUD Sidikalang, maka bersama ini kami memberikan penawaran harga
sebagai berikut.
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam
Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu sampai akhir tahun
anggaran atau sampai batas waktu pemesanan bahan makanan dan minuman pasien.
Penawaran ini berlaku selama 10 (Sepuluh) hari kalender sejak tanggal surat penawaran
ini.
Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan :
1. Pakta Integritas;
2. Dokumen penawaran Administrasi, terdiri dari :
a. Fotocopy Akte Notaris Pendirian Perusahaan;
b. Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan;
c. Fotocopy NPWP;
d. Fotocopy Surat Ijin Usaha Barang/ Jasa;
e. Surat Keterangan Bank
3. Dokumen Penawaran Biaya.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2 (dua) rangkap
dokumen asli.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan
tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.

CV. FAJAR JAYA,

[rekatkan meterai Rp 6.000,-

tanda tangan]

KURNIAWAN MAHA
Direktur

CV. FAJAR JAYA

SIDIKALANG
 FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : KURNIAWAN MAHA

Jabatan : DIREKTUR

Bertindak untuk : CV. FAJAR JAYA

dan atas nama

dalam rangka “PENGADAAN BAHAN MAKANAN DAN MINUMAN PASIEN” pada Rumah
Sakit Umum Daerah Sidikalang Kabupaten Dairi Tahun 2019 dengan ini menyatakan
bahwa :
 
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);  
2. akan melaporkan kepada APIP RSUD SIDIKALANG Kab. Dairi yang bersangkutan
dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;  
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; 
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.  

Sidikalang, 14 Januari 2019

CV. FAJAR JAYA

KURNIAWAN MAHA
Direktur

CV. FAJAR JAYA

SIDIKALANG
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI 
 
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
 
Nama : KURNIAWAN MAHA

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk : CV. FAJAR JAYA

dan atas nama

Alamat : Jl. Masjid No. 09, Kel. Sidikalang, Kab. Dairi

Telepon/Fax/HP : --
 menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama CV. FAJAR JAYA berdasarkan Akte
Notaris Nomor 01 tanggal 06 Mei 2015;
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam;
7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
 1. Nama Badan Usaha : CV. FAJAR JAYA
2. Status :   √ Pusat Cabang

Jl. Mesjid No. 09, Kel. Sidikalang, Kec.

Alamat Kantor Pusat
3.
No. Telepon/FAX/E-MAIL
B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. Akta Pendirian Perseroan Terbatas
  a. Nomor
  b. Tanggal
  c. Nama Notaris
d.Nomor Pengesahan Kementerian
Hukum dan HAM Republik
Indonesia. (untuk yang berbentuk
PT)
:
Sidikalang, Kab. Dairi
: ------------------
: 01
: 06 Mei 2015
: Enrico Nugraha Simatupang
: AHU-149.AH.02.01 Tahun 2012
Pada Tanggal : 06 Mei 2015

C.Izin Usaha

:
 1. No. Surat Izin Usaha 2.a.98/339/02.07/VI/2015
Perdagangan 04 Juni 2015

2. Masa berlaku : 04 Juni 2020

Kepala Kantor Pelayanan Perizinan

3. Instansi pemberi izin usaha :
Terpadu Satu Pintu Pemerintah
Kabupaten Dairi

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia
dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
  

Sitinjo, 14 Januari 2019

CV. FAJAR JAYA,
[rekatkan meterai Rp 6.000,-
tanda tangan]

KURNIAWAN MAHA
Direktur

PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096 E-mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212