PETUNJUK PENGISIAN

REGISTER KOHORT PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA

Register Kohort Pelayanan Kesehatan Lanjut Usia (Lansia) merupakan himpunan hasil pemeriksaan kesehatan bagi pra lanjut usia
(usia 45 – 59 tahun ) dan lanjut usia (usia ≥ 60 tahun). Digunakan untuk mendata hasil pemeriksaan kesehatan dan tindakan, serta
tata laksana yang diberikan di berbagai fasilitas pelayanan kesehatan, baik di Posyandu Lansia/Posbindu, dan fasilitas kesehatan
tingkat pertama (puskesmas dan jaringannya)

Kohort digunakan untuk periode satu tahun kalender (1 Januari – 31 Desember).

Kohort terdiri dari:
· Kolom 1 – 7: data dasar, wajib diisi.
· Kolom 8 – 37: Diisi data pelayanan paling banyak dua kali dalam satu tahun, dimana penulisan waktu pemeriksaan ditulis di
kolom 8 / 9
· Kolom 38 -39 : Diisi data pelayanan hanya satu kali dalam kurun waktu satu tahun
· Kolom 40 - dst : Diisi data pelayanan setiap bulan sesuai hasil pelayanan yang diberikan.

Cara pengisian Kohort Pelayanan Kesehatan Lanjut Usia:

KOLOM VARIABEL PENJELASAN
1 No : Cukup jelas
2 Nama : Cukup jelas

3 Alamat : Cukup jelas

4 L/P : Diisi jenis kelamin dengan dituliskan :

- L untuk laki-laki dan
- P untuk perempuan
5-7 Umur ditulis umur pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur lansia
 8-9 Tgl DO : Tanggal dilaksanakan pemeriksaan klinis dan uji laboratorium
Pemeriksaan
Status Diisi dengan tanggal dan bulan jika dilakukan pemeriksaan P3G, gangguan penglihatan, gangguan
Fungsional pendengaran dan pemeriksaan laboratorium sederhana.
dan Lab
Karena pemeriksaan ini untuk skrining, hanya dilakukan 2 kali setahun dengan jarak minimal 6
bulan.
Diisi pada kolom 1 untuk tanggal pemeriksaan pertama kali dilakukan pada tahun berjalan.
Diisi pada kolom 2 untuk tanggal pemeriksaan berikutnya yang dilakukan pada tahun berjalan.

10-15 Tingkat : DO : Kegiatan untuk menilai Tingkat kemandirian lansia dalam aktivitas kehidupan sehari-hari
Kemandirian (AKS)/Activity of Daily Living (ADL) pada saat penilaian dilakukan dan dapat digunakan untuk melihat
(AKS/ADL)* kemajuan lansia dengan penyakit kronis sebelum dan setelah terapi, serta untuk menentukan berapa
besar bantuan perawatan yang dibutuhkan lansia.

Penilaian dilakukan menggunakan instrumen ADL dengan indeks barthel modifikasi

Diisi skor pada kolom A, B, atau C sesuai hasil pemeriksaan status fungsional lansia menggunakan
instrumen AKS/ADL dengan Barthel Indeks Modifikasi

‐ Kategori A: apabila lanjut usia masih mampu melakukan aktifitas kegiatan sehari-hari tanpa
bantuan sama sekali dari orang lain.
➔ Mandiri (skor ADL: 20) ditulis “hasil pemeriksaan (M)”

‐ Kategori B: apabila ada gangguan dalam melakukan sendiri, hingga kadang-kadang perlu
bantuan
➔ Ketergantungan Ringan (skor ADL: 12 – 19) ditulis “hasil pemeriksaan (R)” atau
Ketergantungan Sedang (skor ADL: 12-19 atau 9 – 11) ditulis “hasil pemeriksaan (S)”

‐ Kategori C: apabila lanjut usia sama sekali tidak mampu melakukan kegiatan sehari-hari, sehinga
sangat tergantung
➔ Ketergantungan Berat (skor ADL : 5-8) ditulis “hasil pemeriksaan (B)” atau Ketergantungan
 Total (skor ADL 0 – 4) ditulis “hasil pemeriksaan (T)”

Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan pada tahun berjalan.
Diisi pada kolom 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang dilakukan pada tahun berjalan.

16-17 Gangguan : DO : Penapisan ada tidaknya gangguan mental emosional (gangguan depresi) dengan menggunakan
Mental instrumen Geriatric Depression Scale (GDS)
Emosional
Diisi hasil pemeriksaan status mental yang berhubungan dengan keadaan mental emosional, sesuai
dengan instrumen pemeriksaan status mental Geriatric Depression Scale (GDS)
Tulis skor hasil pemeriksaan, dan selanjutnya:
‐ beri tanda (+) apabila ada dugaan gangguan mental emosional : jumlah skor 5-9 menunjukkan
kemungkinan besar ada gangguan depresi atau skor ≥ 10 menunjukkan ada gangguan depresi
‐
‐ beri tanda (-) apabila tidak ada gangguan mental emosional : jumlah skor 0-4
Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan pada tahun berjalan.
Diisi pada kolom 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang dilakukan pada tahun berjalan.

18-19 Gangguan : DO : Penapisan adanya penurunan fungsi kognitif terutama demensia (pikun) dengan menggunakan
Kognitif instrumen Abbreviated Mental Test (AMT) atau Mini Cog dan Clock Drawing Test (CDT4) atau Mini
Mental State Examination (MMSE)

Diisi hasil pemeriksaan status kognitif lansia menggunakan instrumen AMT / Mini Cog dan Clock
Drawing Test/MMSE
Tulis kode jenis instrumen yang digunakan :
1. AMT*: Abbreviated Mental Test
2. CDT4* : Mini Cog dan Clock Drawing Test
3. MMSE* : Mini Mental State Examination

Kemudian tulis skor hasil pemeriksaan, dan selanjutnya:

‐ beri tanda (+) apabila ada penurunan fungsi kognitif
‐ beri tanda (-) apabila tidak ada penurunan fungsi kognitif

Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan pada tahun berjalan.
Diisi pada kolom 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang dilakukan pada tahun berjalan.

* Penentuan nilai batas skor untuk (+) atau (-) dari masing-masing instrumen adalah :
1. AMT :
- Skor 8-10 menunjukkan tidak ada gangguan ingatan → (-)
- Skor 0 - 7 menunjukkan adanya gangguan ingatan sedang dan berat → (+)

2. CDT4 :
‐ Dikatakan curiga fungsi kognitifnya menurun (+) : apabila tidak dapat mengingat satu atau
lebih kata yang diberikan sebelumnya dan atau tidak mampu menggambar jam dengan
sempurna (skor < 4)
‐ Kemungkinan fungsi kognitif dalam batas normal (-) : Apabila dapat mengingat tiga kata
yang diberikan sebelumnya dan atau mampu menggambar jam dengan sempurna (skor 4)

3. MMSE :
‐ (+ ) : Skor 0-10
fungsi kognitif global buruk, atau
skor 11-20: fungsi kognitif global sedang
‐ ( - ) : Skor 21 – 30
fungsi kognitif global masih relatif baik

contoh : AMT/7/+
20-21 Penilaian DO : Penapisan adanya masalah gizi pada lansia yang merupakan akibat adanya penyakit kronik,
Risiko kemiskinan,
Malnutrisi anoreksia, hidup sendiri, menurunnya fungsi mental dan fisik termasuk kondisi kesehatan gigi, dengan
(MNA) menggunakan instrumen Mini Nutritional Assesment (MNA)

Diisi hasil deteksi dini risiko malnutrisi pada lansia dengan menggunakan instrumen Mini Nutritional
Assesment (MNA)
Tulis skor hasil penilaian setiap pemeriksaan, dan selanjutnya:
- beri tanda (N) apabila hasil skor tahap pertama ≥ 11 (Normal)
- beri tanda (M) apabila hasil skor total penilaian < 17 (Malnutrisi)
- beri tanda (RM) apabila hasil skor penilaian 17-23,5 (Risiko Malnutrisi)

Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan pada tahun berjalan.
Diisi pada kolom 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang dilakukan pada tahun berjalan

22-23 Penilaian : DO: Penapisan gejala/kriteria adanya risiko jatuh atau gangguan keseimbangan pada lansia dengan
Risiko Jatuh menggunakan Instrumen Risiko Jatuh

Diisi hasil penilaian risiko jatuh pada lansia dengan menggunakan instrumen Risiko Jatuh
Tulis skor hasil penilaian setiap pemeriksaan, dan selanjutnya:
- beri tanda (N) apabila tidak ada risiko jatuh, nilai skor : 0
- beri tanda (R) apabila ada risiko jatuh rendah, nilai skor 1-3
- beri tanda (T) apabila ada risiko jatuh tinggi, nilai skor ≥ 4

Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan pada tahun berjalan.
Diisi pada kolom 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang dilakukan pada tahun berjalan

24-25 Gangguan : DO: Hasil anamnesa dan pemeriksaan terhadap adanya gejala gangguan ginjal pada lansia
Ginjal
Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik:
- beri tanda (+) apabila ditemukan gejala gangguan ginjal
- beri tanda (-) apabila tidak ditemukan gejala gangguan ginjal
Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan pada tahun berjalan.
 Diisi pada kolom 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang dilakukan pada tahun berjalan.

26-27 Gangguan : DO: Hasil anamnesa dan pemeriksaan terhadap fungsi penglihatan pada lansia, termasuk gangguan
penglihatan penglihatan (katarak, glaukoma, presbiop, dll)

- Beri tanda (+) : apabila ditemukan gangguan penglihatan dan dituliskan jenis gangguannya
Selanjutnya dibelakangnya ditulis SK jika sudah dikoreksi atau BK jika belum dikoreksi
- Beri tanda (-) : apabila tidak ditemukan gangguan penglihatan

Contoh : (+) gangguan refraksi (BK)

Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan pada tahun berjalan.
Diisi pada kolom 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang dilakukan pada tahun berjalan.

28-29 Gangguan : DO: Hasil anamnesa dan pemeriksaan terhadap fungsi pendengaran pada lansia
pendengaran
- Beri tanda (+) : apabila terdapat keluhan sulit untuk mendengar atau hasil tes pendengaran
menunjukkan adanya gangguan pendengaran.
Selanjutnya tuliskan (SK) jika sudah dikoreksi atau (BK) jika belum dikoreksi
- Beri tanda (-) : apabila tidak ditemukan gangguan pendengaran

Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan pada tahun berjalan.
Diisi pada kolom 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang dilakukan pada tahun berjalan.

30-31 Kolesterol : DO: Hasil pemeriksaan kadar kolesterol dalam darah.

N (normal)
T (Tinggi) Tuliskan nilai/kadar kolesterol hasil pemeriksaan pada kolom, kemudian beri tanda/kode:
- (N) Normal : bila kadar kolesterol total < 190 mg / dL
- (T) Tinggi : Bila kadar kolesterol total ≥ 190 mg / dL

Contoh : 165/N
 Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan pada tahun berjalan.
Diisi pada kolom 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang dilakukan pada tahun berjalan..
32-33 Gula Darah : DO: hasil pemeriksaan kadar gula darah.
N (normal) Tuliskan nilai/kadar gula darah hasil pemeriksaan pada kolom, kemudian beri tanda/kode:
T (Tinggi) - (N) Normal : bila kadar gula darah sewaktu < 200 mg/dL
- (T) Tinggi : bila kadar gula darah sewaktu ≥ 200 mg/dL

Contoh : 188/N

Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan pada tahun berjalan.
Diisi pada kolom 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang dilakukan pada tahun berjalan.
34-35 Asam Urat : DO: hasil pemeriksaan kadar asam urat dalam darah
N (normal) Tuliskan nilai/kadar asam urat hasil pemeriksaan pada kolom, kemudian beri tanda/kode :
T (Tinggi) - (N) Normal : bila kadar asam urat L (3.5 mg/dL – 7 mg/dL) dan P (2.6 mg/dL – 6.0 mg/dL )
- (T) Tinggi : bila kadar asam urat L > 7 mg/dL dan P > 6 mg/dL

Contoh : 4/N

Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan pada tahun berjalan.
Diisi pada kolom 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang dilakukan pada tahun berjalan.

36-37 Hb : DO: hasil pemeriksaan kadar hemoglobin

N (normal) Tuliskan nilai/kadar hemoglobin hasil pemeriksaan pada kolom, kemudian beri tanda/kode :
K (Kurang) - (N) Normal: bila kadar hemoglobin 13 g% untuk pria dan 12 g% untuk wanita
- (K) Kurang: bila kadar hemoglobin di bawah kadar normal sesuai jenis kelamin

Contoh: 12/N

Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan pada tahun berjalan.
Diisi pada kolom 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang dilakukan pada tahun berjalan.
38 Pemberdayaan DO: Pemberdayaan lansia dalam meningkatkan status kesehatan keluarga atau masyarakat atau
pemberdayaan lansia dalam bidang lain yang difasilitasi oleh tenaga Puskesmas

‐ Beri tanda (+): bila lansia dilakukan pemberdayaan dalam meningkatkan kesehatan keluarga atau
masyarakat atau bidang lainnya. Kemudian, di bagian belakang tuliskan jenis pemberdayaannya:
• IH : untuk kesehatan ibu hamil
• B : untuk kesehatan bayi dan anak balita
• R : untuk kesehatan anak usia sekolah dan remaja
• D : untuk kesehatan usia dewasa dan pra lansia
• L : untuk kesehatan lansia
• BL : bidang lainnya

‐ Beri tanda (-): bila lansia tidak dilakukan pemberdayaan dalam meningkatkan kesehatan keluarga
atau masyarakat atau bidang lainnya

39 Perawatan DO: Lansia yang tidak mampu secara fungsional untuk mandiri di rumah namun tidak ada indikasi
jangka Panjang untuk dirawat di RS dan secara teknis sulit untuk berobat jalan, dengan hasil penilaian ADL yaitu
ketergantungan sedang, berat dan total yang mendapatkan perawatan jangka panjang

‐ Beri tanda (+): bila lansia mendapatkan perawatan jangka panjang

Kemudian, tulis jenis wahananya :
• HC : di wahana Home Care
• R : di wahana panti / residensial
• NH : di wahana Nursing Home
• TC : di wahana Transisional Care
‐ Beri tanda (-): bila lansia tidak mendapatkan perawatan jangka panjang

40-135 Tgl : Diisi dengan tanggal pemeriksaan pada saat dilakukan kunjungan setiap bulan

BB/TB : DO: Penilaian status gizi lansia dengan melakukan pengukuran Berat Badan dan Tinggi Badan untuk
(IMT) menentukan IMT
IMT = BB/(TBxTB2)
L (lebih)
N (normal)
K (kurang) Disamping itu, dalam penentuan IMT, apabila Tinggi Badan tidak memungkinkan bisa menggunakan
panjang depa atau tinggi lutut atau tinggi duduk

Diisi dengan nilai hasil pengukuran Berat Badan (kg) dan Tinggi Badan (meter).
Kemudian hitung Indeks Masa Tubuh (IMT) dengan mencari titik temu antara garis bantu yang
menghubungkan berat badan yang sudah diukur dengan tinggi badan.
Atau hitung IMT menggunakan rumus:

IMT =

Selanjutnya tulis juga hasil perhitungan IMT tersebut beserta kode IMT. Nilai normal IMT untuk lanjut
usia berkisar antara 18.5 – 25.
Tuliskan tanda/kode:
‐ (L) Lebih: bila titik temu terdapat pada daerah grafik dengan warna merah (IMT lebih dari 25)
‐ (N) Normal: bila titik temu terdapat pada daerah grafik dengan warna hijau (18,5 – 25)
‐ (K) Kurang: bila titik temu terdapat pada daerah grafik dengan warna kuning (IMT kurang dari 18.5)

Pengisian dilakukan pada kolom sesuai bulan kunjungan

Contoh : 50/1,5
22,2 (N)

Tekanan : DO: Ukuran tekanan darah dengan tensimeter digital atau tensimeter dan stetoskop
Darah (mmHg)
T (tinggi) Diisi hasil pengukuran Tekanan Darah (mmHg) dengan tensimeter digital atau tensimeter dan
N (normal) stetoskop
R (rendah) Tuliskan angka hasil pemeriksaan pada kolom, kemudian beri tanda/kode:
‐ (T) Tinggi: bila salah satu dari sistole atau diastole, atau keduanya di atas normal
‐ (N) Normal: bila sistole antara 100 -140 mmHg dan diastole 70 – 95 mmHg
‐ (R) Rendah: bila sistole atau diastole dibawah normal.
 Pengisian dilakukan pada kolom sesuai bulan kunjungan

Lain-lain : Diisi dengan hasil pemeriksaan lain-lain yang dianggap penting, selain dari jenis pemeriksaan yang
sudah ada di tabel.
Pengisian dilakukan pada kolom sesuai bulan kunjungan

Tatalaksana : DO: Lansia yang diberikan tata laksana/pengobatan

Tuliskan tatalaksana/pengobatan yang diberikan

K (Konseling) DO: Lansia yang diberikan konseling

- Beri tanda (+) bila lansia diberikan konseling sesuai dengan masalah kesehatannya, kemudian tulis
kode (B), (L) atau (S). Keterangan:
• B (Baru) : apabila konseling diberikan untuk kasus baru
• L (Lama) : apabila konseling diberikan untuk kasus lama
• S (Selesai) : apabila pasien sudah selesai diberikan konseling untuk satu kasus

- Beri tanda (-) bila lansia tidak diberikan konseling

R (Rujukan) : DO: Lansia yang dirujuk

‐ Beri tanda (+): bila lanjut usia dirujuk ke tingkat pelayanan kesehatan yang lebih tinggi
Beri tanda (-): bila lanjut usia tidak dirujuk/hanya sampai di Puskesmas

Penyuluhan DO: Lansia yang diberikan penyuluhan kesehatan,

‐ Beri tanda (+): bila lansia mendapat penyuluhan, dan tulis jenis penyuluhan yang diberikan
‐ Beri tanda (-): bila lansia tidak mendapat penyuluhan

Dan dibelakangnya dituliskan materi penyuluhan yang disampaikan

Contoh : (+) Hipertensi

Note : pada bagian ini dapat juga dituliskan tentang edukasi PHBS
136 Ket Diisi apabila terdapat keterangan lain yang dirasa perlu untuk ditambahkan

Pada bagian ini dapat juga diisi terkait :

- Anamnesa perilaku risiko (APR)
Ditulis : APR /+/tuliskan perilaku berisikonya : jika dilakukan anamnesa perilaku berisiko dan
APR /- : jika tidak dilakukan
Contoh : APR / + / merokok

- Hasil pengukuran lingkar perut

Ditulis : LP/ hasil /kesimpulan :
(N) : jika hasil pemeriksaan lingkar perut Normal bagi L (≤ 90 cm) dan P (≤ 80 cm)
(L) : jika hasil lebih besar dari nilai Normal

Contoh : LP / 85 / L