PENGKAJIAN KEPERAWATAN

DAN PEMERIKSAAN FISIK

PADA LANSIA
Kelompok 1
KEPERAWATAN GERONTIK
POLTEKKES KALTIM 2017
Pendahuluan

Pengkajian pada lansia merupakan langkah penting

dalam memberikan asuhan keperawatan karena akan
memberikan gambaran mengenai status kesehatan lansia
secara menyeluruh baik kondisi kesehatan fisik, mental,
sosial, maupun fungsi tubuh secara keseluruhan sehingga
diharapkan intervensi yang dilakukan akan lebih terarah
dan komprehensif, untuk mengoptimalkan derajat
kesehatan lansia di masa mendatang.
 PENGKAJIAN PADA LANSIA

Riwayat Status Status Mental Fungsi Sosial

Kesehatan Fungsional & Intelektual

Pemeriksaan
Fisik
1. Pengkajian Riwayat Kesehatan

Pengkajian riwayat kesehatan ini meliputi pengkajian

umum, riwayat dan status kesehatan, dan pengkajian
sistem tubuh.
2. Pengkajian Status Fungsional

Indeks Katz

Indeks Barthel
 Activities Independence (1 point) Dependence (0 point)
Point (1 or 0) Tanpa pengawasan langsung atau Dengan pengawasan, bantuan,
tanpa bantuan bantuan penuh

Mandi Tidak membutuhkan bantuan, atau Memerlukan bantuan terhadap lebih

Skor: ..... menerima bantuan saat mandi hanya pada dari satu bagian tubuhnya (atau tidak
bagian tubuh tertentu (seperti tungkai atau mandi sama sekali
punggung)

Berpakaian Mampu mengambil dan mengenakan Memerlukan bantuan mengambil dan

Skor: ..... pakaian secara lengkap tanpa memerlukan mengenakan pakaian atau bila tidak
bantuan kecuali saat menalikan sepatu pasien tidak akan berpakaian lengkap
atau tidak berpakaian sama sekali

Berpindah Bergerak naik-turun dari tempat tidur dan Tidak turun dari tempat tidur sama sekali
Skor: ..... kursi tanpa memerlukan bantuan (mungkin (bila turun harus dengan bantuan atau
mempergunakan objek penopang seperti pertolongan sepenuhnya
walker atau tongkat) atau naik turun dari
tempat tidur/ kursi dengan bantuan
Toileting Pergi ke toilet, membuka baju dan Tidak mampu pergi ke kamar mandi
Skor: ..... mengenakan baju dan membersihkan dalam proses eleminasinya
genital tanpa bantuan

Kontinensia Mengendalikan perkemihan dan defekasi Pengawasan yang dilakukan

Skor: ..... secara mandiri, atau kadang terjadi merupakan bantuan dalam
ketidaksengajaan mengendalikan perkemihan dan
defekasi pasien, dapat menggunakan
kateter atau dapat terjadi inkontinensia
sepenuhnya

Makan Memindahkan makanan dari piring ke mulut Memerlukan bantuan sebagian atau
Skor: ..... tanpa bantuan, menyiapkan makanan penuh dalam pemenuhan makanan
mungkin dibantu oleh orang lain atau melalui parenteral

Penilaian:
Skor 6 : Berfungsi sepenuhnya (mandiri)
Skor 3-5 : Gangguan sedang (dibantu)
Skor 2 atau kurang : Gangguan fungsi berat (tergantung)
3. Pengkajian Status Mental & Intelektual

Mini Mental State Examination (MMSE)

/Folstein Test
Short Portable Mental Status
Questionnaire (SPMSQ)
Inventaris Depresi Beck (IDB)
Mini Mental State Examination (MMSE)
/Folstein Test
No Tes Skor Skor Max
1 Orientasi 5
Waktu:
Jam Hari Tanggal Bulan Tahun
Tempat: 5
Kita sekarang ada dimana?
Dusun Kelurahan
Kecamatan Kabupaten Provinsi
2 Registrasi 3
Pemeriksa menyebutkan 3 nama benda
Payung Pensil Meja
(Tiap benda disebutkan dalam 1 detik kemudian responden diminta untuk mengingat dan
mengulang 3 objek tersebut setelah pemeriksa selesai menyebutkan)

3 Perhatian dan perhitungan 5

Menghitung mundur mulai dengan angka 100 dikurang 7, berhenti setelah jawaban kelima
100-7 (93) 93-7 (86)
86-7 (79) 79-7 (72)
72-7 (65)
Atau
Mengeja kata “KARTU” dari belakang
U T R A K
4 Mengingat kembali 3
Responden diminta mengulang 3 nama benda yanng disebutkan di soal nomor
2
Payung Pensil Meja

5 Bahasa 2
Responden menyebutkan benda yang ditunjuk oleh pemeliti
Buku Jam tangan
6 Pengulangan 1
Responden mengulang kata-kata yang diucapkan peneliti
“namun jika akan tetapi”
7 Pengertian verbal 3
Peneliti meminta responden melakukan 3 perintah
Ambil kertas dengan tangan kanan!
Lipat kertas menjadi 2 bagian!
Letakaan kertas di lantai!

8 Perintah tertulis 1
Peneliti menulis 1 kalimat perintah “tutup mata” kemudian meminta responden
melakukan perintah tersebut
9 Menulis kalimat 1
Peneliti meminta responden menulis 1 kalimat (mengandung subjek dan predikat
dan harus memiliki makna)

10 Menggambar/konstruksi 1
Responden diminta menirukan gambar di bawah ini

Jumlah skor 30

Interpretasi tes dikategorikan menjadi tiga, yaitu:

Skor 24-30 poin : Kognitif normal
Skor 17-23 poin : Gangguan kognitif ringan
Skor 0-16 poin : Gangguan kognitif berat
Short Portable Mental Status Questionnaire
(SPMSQ)
 Pertanyaan Benar Salah
Tanggal, bulan dan tahun berapa sekarang?

Hari apa sekarang?

Apa nama tempat ini?
Berapa nomor telpon anda/dimana alamat anda?
(pilih salah satu)
Berapakah umur anda?
Sebutkan tanggal lahir anda!
Siapa presiden Indonesia saat ini?

Siapa presiden Indonesia sebelumnya?

Siapa nama ibu anda?

Kurangi 3 dari 20 dan terus kurangi 3 dari masing-masing hasil
angkanya sampai habis!
Interpretasi hasil tes tersebut dikategorikan menjadi empat, yaitu:

 Jumlah kesalahan 0-2: fungsi kognitif normal

 Jumlah kesalahan 3-4: gangguan fungsi kognitif ringan

 Jumlah kesalahan 5-7: gangguan fungsi kognitif sedang

 Jumlah kesalahan 8-10: gangguan fungsi kognitif berat

Inventaris Depresi Beck (IDB)

IDB berisikan 13 hal tentang gejala dan sikap yang berhubungan

dengan depresi. Setiap aspek direntang menggunakan skala 4 point
untuk menandakan intensitas gejala.

13 poin tersebut adalah kesedihan, pesimisme, rasa kegagalan,

ketidakpuasan, rasa bersalah, tidak menyukai diri sendiri,
membahayakan diri sendiri, menarik diri dari sosial, keragu-raguan,
perubahan gambaran diri, kesulitan kerja, keletihan, dan anoreksia.
4. Pengkajian Fungsi Sosial

Suatu alat skrining singkat yang dapat digunakan untuk

mengkaji fungsi sosial lansia adalah APGAR keluarga
(Smilstein et.al, 1982 dalam Lueckenotte, 1998) yang
melipiti aspek Adaptation (adaptasi), Partnership
(hubungan), Growth (pertumbuhan) dan Affection
(afeksi).
 Aspek Pertanyaan Jawaban
Selalu Kadang Tidak

Adaption Saya puas bisa kembali pada keluarga saya

untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya

Partnership Saya puas dengan cara keluarga saya

membicarakan sesuatu dan mengungkapkan
masalah dengan saya

Growth Saya puas bahwa keluarga saya menerima dan

mendukung keinginan saya untuk melakukan
aktivitas

Affection Saya puas dengan cara keluarga saya

mengekspresikan afek dan berespon terhadap
emosi saya, seperti marah, sedih atau mencintai

Resolve Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya

menyediakan waktu bersama
Penilaian:

Pernyataan dijawab dengan: Selalu (poin 2), kadang-kadang (poin 1),

tidak pernah (poin 0).

 Skor <3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi

 Skor 4-6 : Disfungsi keluarga sedang

 Skor 7-10 : Fungsi keluarga sehat

5. Pemeriksaan Fisik

 Keadaan umum :

 Tanda-tanda vital

 Tekanan darah :

 Nadi :

 Suhu :

 Pernafasan :

 Berat badan :

 Tinggi badan :
 Umum: Kelelahan, Perubahan nafsu makan, Demam, Keringat malam, Kesulitan
tidur, Sering pilek, infeksi, Penilaian diri terhadap status kesehatan, Kemampuan
untuk melakukan AKS

 Integumen: Pruritus, Perubahan pigmentasi, Perubahan tekstur, Sering memar,

Perubahan rambut, Perubahan kuku, Pemajanan lama terhadap matahari,
Pola penyembuhan lesi, memar

 Hemapoetik: Perdarahan/memar abnormal, Pembengkakan kelenjar limfa,

Anemia, Riwayat transfusi darah

 Kepala: Sakit kepala, Trauma berarti pada masa lalu, Pusing, Gatal kulit kepala
 Mata: Perubahan penglihatan, Kacamata/lensa kontak, Nyeri, Air mata
berlebihan/pruritis, Bengkak sekitar mata, Diplopia, Kabur, Fotopobia

 Telinga: Perubahan pendengaran, Tinitus, Vertigo, Sensitivitas pendengaran,

Alat-alat protesa, Riwayat infeksi, Tanggal pemeriksaan paling akhir, Kebiasaan
perawatan telinga, Dampak pada penampilan AKS

 Hidung: Rinorea, Rabas, Epistaksis, Obstruksi, Mendengkur, Nyeri pada sinus,

Alergi, Riwayat infeksi, Penilaian diri pada kemampuan olfaktori

 Mulut dan tenggorokan: Sakit tenggorokan, Lesi/ulkus, Serak, Perubahan suara,

Kesulitan menelan, Alat-alat protesa, Riwayat infeksi, Tanggal pemeriksaan gigi
paling akhir, Pola menggosok gigi, Masalah dan kebiasaan membersihkan gigi
palsu
 Leher: Kekakuan, Nyeri/nyeri tekan, Benjolan/massa, Keterbatasan gerak

 Payudara: Benjolan/massa, Nyeri/nyeri tekan, Bengkak, Keluar cairan dari

puting susu, Perubahan pada puting susu, Pola pemeriksaan pada
payudara sendiri, Tanggal dan hasil mammografi paling akhir

 Pernafasan: Batuk, Sesak nafas, Hemoptasis, Sputum, Mengi, Asma/alergi

pernafasan

 Kardiovaskuler: Nyeri/ketidaknyamanan dada, Palpitasi, Sesak nafas,

Dispnea pada aktivitas, Dispnea noktural paroksimal, Ortopnea, Murmur,
Edema, Varises, Kaki timpang, Parestesia, Perubahan warna kaki
 Gastrointestinal: Disfagia, Tak dapat mencerna, Nyeri ulu hati,
Mual/muntah, Hematemesis, Perubahan nafsu makan, Intoleran makanan,
Ulkus, Nyeri, Ikterik, Benjolan/massa, Perubahan kebiasaan defekasi, Diare,
Konstipasi, Melena, Hemoroid, Perdarahan rektum, Pola defekasi biasanya

 Perkemihan: Disuria, Menetes, Ragu-ragu, Dorongan, Hematuria, Poliuria,

Oliguria, Nokturia, Inkontinensia, Nyeri saat berkemih, Batu, Infeksi

 Genitoreproduksi pria: Lesi, Rabas, Nyeri testikuler, Massa testikuler, Masalah

prostat, Penyakit kelamin, Perubahan hasrat seksual, Impotensi, Masalah
aktivitas seksual
 Genitoreproduksi wanita: Lesi, Rabas, Perdarahan pasca senggama, Nyeri pelvic,
Penyakit kelamin, Infeksi, Masalah aktivitas seksual, Riwayat menstruasi (usia awitan,
tanggal periode menstruasi terakhir), Riwayat menopause (usia, gejala, masalah-
masalah pasca menopause), Tanggal dan hasil tes pap paling akhir, G..... P..... A.....

 Muskuloskeletal: Nyeri persendian, Kekakuan, Pembengkakan sendi, Deformitas,

Spasme, Kram, Kelemahan otot, Masalah cara berjalan, Nyeri punggung, Protesa,
Pola kebiasaan latihan/olahraga, Dampak pada penampilan AKS

 Persyarafan: Sakit kepala, Kejang, Serangan jatuh, Paralisis, Paresis, Masalah

koordinasi, Tic/tremor/spasme, Parestesia, Cedera kepala, Masalah memori

 Endokrin: Intoleran panas, Intoleran dingin, Goiter, Pigmentasi kulit/tekstur,

Perubahan rambut, Polifagia, Polidipsi, Poliuria