PETUNJUK CARA PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN PADA LANSIA

PENGKAJIAN KHUSUS PADA LANSIA

1. MASALAH KESEHATAN KRONIS
2. STATUS FUNGSIONAL ( pengkajian DIAPERS,SPICES, ADL KATZ)
3. FUNGSI KOGNITIF (SPMQ)
4. STATUS PSIKOLOGI (DEPRESI BECK)

PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL, KOGNITIF/ AFEKTIF, DAN SOSIAL

Pengkajian status fungsional
Merupakan pengukuran kemampuan seseorang dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-
hari secara mandiri.Penentuan kemandirian fungsional dilakukan untuk mengidentifikasi
kemampuan dan keterbatasan klien serta menciptakan pemilihan intrvensi yang tepat.Di
samping berhubungan dengan diagnosis medis, status fungsional berhubungan dengan
perawatan kebutuhan klien, resiko institusionalise, dan mortalitas.

Indeks Katz
Indeks Katz dalam aktivitas kehidupan sehari-hari (ADL) (Katz al,1963) merupakan alat yang
digunakan untuk menentukan hasil tindakan dan prognosis pada lanjut usia dan penyakit
kronis. Katz indeks meliputi keadekuatan pelaksanaan dalam enam fungsi seperti mandi,
berpakaian, toileting, berpindah, kontinen, dan makan. Selain itu,juga berguna untuk
menggambarkan tingkat fungsional klien (mandiri atau tergantung) dan secara objektif
mengukur efek tindakan yang di harapkan untuk memperbaiki fungsi.
Definisi khusus dari kemandirian fungsional dan tergantung tmpak pada indeks.

A: Kemandirian dalam hal makan,kontinen, berpindah,ke kamar kecil,

berpakaian, dan mandi.
B: kemandirian dalam semua hal, kecuali satu dari fungsi tersebut
C: kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tabahan
D: kemandirian dalam semua hal,kecuali mandi, brpakaian, dan satu fungsi
tambahan
E: kemandirian dalam semua ha, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan
satu fungsi tambahan.
F: kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar keci,
berpindah, dan satu fungsi tambahan
G: ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Lain-lain: tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
sebagai C, D, E, atau F.

Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan pribadi aktif, kecuali secara
spesifik diperlihatkan di bawah ini.Didasarkan pada status actual, bukan pada
kemampuan.Individu yang menolak melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan
fungsi, meskipun dianggap mampu.

Mandi (spon, pancuran, atau bak ).

Mandiri:
Bantuan hanya pada satu bagian tubuh (seperti punggung/ekstremitas yang tidak
mampu)/mandi sendiri sepenuhnya.
Tergantung:
Bantuan lebih dari satu bagian tubuh, bantuan diberikan saat masuk dan keluar dari bak
mandi, tidak mandi sendiri/berpakaian.
Berpakaian
Mandiri:
Mengambil baju dari kloset dan laci (berpakaian, melepaskan pakaian), mengikat, (mengatur
pengikat melepas ikatan sepatu).
Tergantung:
Tidak memakai baju sendiri/ sebagian masih tidak mengunakan pakaian.
Ke kamar kecil
Mandiri:
Ke kamar kecil (masuk dan keluar dari kamar kecil), merapikan baju, membersihkan organ
ekskresi (dapat mengatur bedpan sendiri yang digunakan hanya malam hari dan dapat/tidak
dpat menggunakan dukungan mekanis).
Tergantung:
Menggunakan bedpan atau menerima bantuan saat masuk dan menggunakan toilet.
Berpindah.
Mandiri:
Berpindah ke dan dari tempat tidur secara mandiri serta berpindah duduk dan bangkit dari
kusri secara mandiri (dapat/tidak dapat menggunakan dukungan mekanis).

Tergantung:
Bantuan dalam berpindah naik/ turun dari tempat tidur dan/atau kursi (tidak melakukan satu
atau lebih perpindahan).
Kontinen.
Mandiri:
Berkemih dan defekasi dikontrol sendiri.
Tergantung:
Inkontinensia parsial atau total pada perkemihan/defekasi (control total atau parsial dengan
enema, kateter, atau pengunaan urinal/bedpan teratur)
Makan.
Mandiri:
Mengambil makanan dari piring/ketepatan memasukan ke mulut, (memotong daging dan
menyiapkan maknan, seperti mengolesi roti dengan mentega, tidak dimasukkan dalam
evaluasi).
Tergantung:
Bantuan dalam hal makan ( lihat di atas), tidak makan sama sekali/ makan per parental.

Bentuk evaluasi
Nama :______________________________________________
Tanggal evaluasi :_____________________________________________

Untuk setiap area fungsi yang ada di bawah ini, periksa deskripsi yang diterapkan. (kata
bantuan berarti pengawasan, pengarahan pada bantuan pribadi).

Mandi: mandi spon, pancuran, atau BAK.

1. Tidak menerima bantuan (masuk dan keluar bak mandi sendiri jika mandi dengan bak
menjadi suatu kebiasaan).
2. Menerima bantuan untuk mandi hanya satu bagian tubuh (seperti punggung/kaki)
3. Menerima bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh (atau tidak dimandikan).
Berpakaian: mengambil pakaian dari kloset dan laci termasuk pakaian dalam, pakaian luar,
dan menggunakan pengikat.
1. Pergi ke kamar kecil membersihkan diri, dan merapikan baju tanpa bantuan (dapat
menggunakan tongkat, walker, atau kursi roda, dapat mengatur bedpan malam hari,
pengosongan pada pagi hari).
2. Menerima bantuan ke kamar kecil, membersihkan diri, atau dalam merapikan pakaian
setelah eliminasi, atau menggunakan bedpan pada malam hari.
3. Tidak ke kamar kecil untuk proses eliminasi.

Berpindah.
1. Berpindah ke dan dari tempat tidur seperti berpindah ke dan dari kursi tanpa bantuan
( menggunakan alat seperti tempat atau alat bantu jalan).
2. Berpindah ke dan dari tempat tidur atau kursi dengan bantuan.
3. Bergerak naik /vturun tempat tidur ddengan bantuan
4. Tisak turun dari tempat tidur.

Kontinen.
1. Mengontrol perkemihan dan defekasi dengan komplit oleh diri sendiri.
2. Kadang mengalami kecelakaan
3. Pengawasan mempertahankan control unrine/defekasi (kateter digunakan,atau
inkontinensia).

Makan.
1. Makan sendiri tanpa bantuan
2. Makan sendiri kecuali mendapatkan bantuan dalam memotong dagint atau mengolesi roti
dengan mentega
3. Menerima bantuan dalam makan atau makan sebagian/ sepenuhnya dengan menggunakan
selang/cairan intravena
 PENGKAJIAN STATUS KOGNITIF/AFEKTIF (STATUS MENTAL)

Pemeriksaan status mental memberikan sampel perilaku dan kemapuan mental dalam fungsi
intelektual.Pemriksaan singkat terstandarisasi digunakan untuk mendeteksi gangguan kognitif
sehinggap fungsi intelektual dapat diuji melalui satu/dua pertanyaan untuk masing masing
area. Saat instrument skrining mendeteksi terjadinya gangguan, pemeriksaan lebih lanjut
kemudiaan akan dilakukan.
Pemeriksaan status mental lengkap mengarahkan pengkajian yang dilakukan pada
tingkat kesadaran, perhatian, keterampilan berbahasa, ingatan interprestasi peribahasa,
kemampuan mengidentifikasi kemiripan (misalnya, bagaimana miripnya sebuah apel dengan
sebuah jeruk?), keterampilan menghitung dan menulis, serta kemampuan konstruksional
( menyalin gambar-gambar sulit).
Pengujian status mental saat klien masuk perawatan/panti jompo berfungsi mebangun dasar
dan mengidentifikasi klien yang berisiko mengalami delirium. Penyebab fisiologis, psikologis, dan
lingkungan dari kerusakan kognitif pada lanjut usia, disertai pandangan bahwa kerusakan mental
adalah normal, proses berhubungan dengan usia sering menimbulkan pengkajian tidak lengkap
terhadap masalah ini.
Tingkat kesadaran
Perhatian
Bahasa Kefasihan
Pengertian
Pengulangan
Memori Memori jangka pendek
Memori jauh

Interpretasi peribahasa Kemiripan

Kalkulasi
Penulisan
Kemampuan konstitusional

Fungsi kognitif lebih tinggi yang diuji secara spesifik adalah simpanan informasi klien,
kemampuan memberi alas an secara abstrak dan melakukan perhitungan.

PENGKAJIAN SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)

Digunakan untuk mendeteksi adanya tingkat kerusakan intelektual.Pengujiannya terdiri atas
10 pertanyaan yang berkenaan dengan orientasi, riwayat pribadi, memory dalam hubungannya
dengan kemampuan perawatan diri, memory jauh, dan kemampuan matematis atau
perhitungan (Pfeiffer, 1975).Metode penentuan skor sederhana meliput tingkat fungsi
intelektual di mana berfungsi membantu keputusan yang khusus mengenai kapasitas
perawatan diri.
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar, catat semua jawaban.Ajukan pertanyaan 4A hanya jika
klien tidak mempunyai telepon.Catat jumah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan
+ -
_ _ 1. Tanggal berapa hari ini ? ______
(hari, tanggal, tahun)
_ _ 2. Hari apa sekarang ? ____________
_ _ 3. Apa nama tempat ini ?_________
_ _ 4. Berapa nomor telepon anda ? _____
_ _ 4A. Dimana alamat anda ? _________
(tanyakan hanya bila klien tidak memiliki telepon).
_ _ 5.berapa umur anda ?_______________
_ _ 6. Kapan anda lahir?________________
_ _ 7. Presiden Indonesia sekarang?_____
_ _ 8. Siapa presiden sebelumnya ?______
_ _ 9. Siapa nama kecil ibu anda ?_______
_ _ 10. Kurangi 3 dari 20 dan terus kurangi 3 dari masing-masing hasil
angkanya sampai habis______________________________
_ _ jumlah kesalahan total.

Dilengkapi oleh pewawancara

Tanggal
:__________________________________________
Nama pasien
:__________________________________________
Tahun pendidikan
:__________________________________________
(SLTP,SMU,Sekolah tinggi)
:__________________________________________
Suku
:__________________________________________
Nama pewawancara
:_________________________________________
INSTRUKSI UNTUK MELENGKAPI SPMSQ
Semua respons yang dinilai benar harus diberikan oleh subjek tanpa referensi kalender, surtat
kabar, sertifikat kelahiran, atau bantuan lain untuk mengingat.

Pertanyaan 1: dinilai benar hanya pada waktu bulan, tanggal, dan tahun yang dberikan secara
benar.
Pertanyaan 2: penjelasan sendiri.
Pertanyaan 3: harus dinilai sebagai benar bila diberikan gambaran yang benr dan lokasi.
Rumah saya, nama yang benar dari kota/daerah tempt tinggal, ataunatau
nama rumah sakit/institusi.
Pertanyaan 4: harus dinilai sebagai benar bila nomor telepon benar dapat dipastikan, atau
subjek dapat mengulang yang sama pada bentuk pertanyaan yang lain.
Pertanyaan 5: harus dinilai sebagai benar bila pertanyaan usia koresponden pada tanggal
lahir.
Pertanyaan 6: harus dinilai sebagai benar hanya bila bulan, tanggal, dan tahun semua yang
diberikan secara pasti.
Pertanyaan 7: memerlukan hanya nama terakhir dari nama presiden.
Pertanyaan 8: memerlukan hanya nama terakhir presiden sebelumnya.
Pertanyaan 9: tidak perlu diperiksa. Dinilai sebagai benar jika diberikan pertanyaan wanita
ditambah dengan nama akhir dari nama-nama akhir subjek.
Pertanyaan 10:memerlukan seluruh seri yang harus dilakukan dengan benar supaya dinilai
denga benar. Adanya kesalahan pada seri atau ketidakmungkinan untuk
mengupayakan seri dinilai sebagai benar.
PENILAIAN SPMSQ
Data menunjukan bahwa pendidikan dan suku memengaruhi kinerja pada kuesioner status
mental serta disesuaikan dalam mengevaluasi nilai yang dicapai individu. Untuk tujuan
penilaian, tiga tingkat pendidikan yang telah ditegakkan: 1) seseorang yang telah mengalami
hanya satu tingkat pendidikan sekolah dasar; 2) seseorang yang telah mengalami beberapa
pendidikan sekolah menengah pertama; 3)seseorang yang telah menyelesaikan sekolah
menengah atas, termasuk akademi, sekolah tinggi, atau sekolah bisnis.
KRITERIA PENILAIAN:
Kesalahan 0-2 : fungsi intelektual utuh.
Kesalahan 3-4 : kerusakan intelektual ringan.
Kesalahan 5-7 : kerusakan intelektual sedang
Kesalahan 8-10 : kerusakan intelektual berat
Bisa dimaklumi jika terdapat lebih dari satu kesalahan, bila subjek hanya
berpendidikan sekolah dasar.
Bisa dimaklumi jika terdapat kuraang dari satu kesalahan, bila subjek mempunyai
pendidikan di atas skolah menengah atas.
Table 2.2 fungsi kognitif lebih tinggi
Lokasi Pengkajian
Lobus frontal Acungkan jari setiap kali pemeriksa mengepa;kan tangan dan kepalkan
tangan setiap kali pemeriksa mengancungkan jarinya.
Lobus temporal Dominan
Pengetesan standar untuk kasus afasia (bicara spontan, pengulangan,
pengertian menyeluruh, menulis dan meyebutkan nama objek yang
diperlihatkan)

Nondominan:
Menginterpretasi afek (menyatakan afek yang terlihat dalam foto wajah
atau afek yang terkandung dalam suara pemeriksa)
Lobus parietal Dominan:
Menyebutkan nama jari tangan, mengetahui sebelah kiri dan kanan,
melakukan penghitungan diatas kertas, atau membaca.
NonDominan:
Mengontruksi ulang gambar batang-batang diagram yang dibuat oleh
pemeriksa
Lobus oksipital Mencocokan warna/objek bila tidak dapat menyebukan namanya.

PENGKAJIAN INVENTARIS DEPRESI BECK (IDB)

Menurut Gallagher (1986); Beck&Beck (1972), inventaris Depresi Beck (IDB) berisikan
pertanyaan berkenaan dengan 21 karakteristik depresi meliputi: alam perasaan, pesimisme,
rasa kegagalan, kepuasan, rasa bersalah, rasa terhukum, kekecewaan terhadap seseorang,
kekerasan terhadap diri sendiri, keinginan untuk menghukum diri sendiri, keinginan untuk
menangis, mudah tersinggung, menarik diri dari kehidupan sosial, ketidakmampuan membuat
keputusan, gambaran tubuh, fungsi dalam pekerjaan , gangguan tidur, kelelahan, gangguan
selera makan, kehilangan berat badan, pelepasan jabatan sehubungan dengan pekerjaan, dan
hilang nya libido (Gallo, 1998).
Menurut Beck&Beck (1972), IDB berisikan 13 hal tentang gejala dan sikap yang
berhubungan dengan depresi. Setiap hal direntang menggunakan skala 4 poin untuk
menandakan intensitas gejala.Alat mudah dinilai dan dapat dilakukan sendiri atau diberikan
perawat dalam 5 menit.Penilaian dengan cepat membantu dalam memperkirakan beratnya
depresi (Beck&Beck. 1972).
Instruksi: ini merupakan kuesioner, sedangkan kuesioner adalah kelompok pernyataan.
Silahkan baca seluruh kelompok pernyataan dalam setiap kategori , lalu pilih satu pernyataan
Waktu yang paling tepat untuk menggambarkan bagaimana anda merasakan, yaitu, sekarang
juga! Putar nagka disamping pernyataan yang telah anda pilih. Jika bebrapa pernyataan dalam
kelompok tampak sama baiknya. Putar masing-masing satu.
Yakinkan untuk membaca semua pernyataan pada setiap kelompok sebelum membuat
pilihan anda.

A. (kesedihan)
3 saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tidak dapat menghadapinya.
2 saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapt keluar darinya.
1 saya merasa sedih atau galau.
0 saya tidak merasa sedih.

B. (pesimisme)
3 saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membik.
2 saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan
1 saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan.

C. (rasa kegagalan)
 3 saya merasa benar-benar gagal sebagai seseorang ( orang tua, suami,istri).
2 seperti melihat ke belakang hidup saya, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan.
1 saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya.
0 saya tidak merasa gagal.

D. (ketidakpuasan)
3 saya tidak puas dengan segalanya
2 saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari pa pun.
1 saya tidak menyukai cara yang saya gunakan.
0 saya tidak merasa puas.

E. (rasa bersalah)
3 saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tidak berharga
2 saya merasa sangat bersalah
1 saya merasa buruk atau tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 saya tidak mrasa benar-benar bersalah.

F. (tidak menyukai diri sendiri)

3 saya benci diri sendiri.

2 saya muak dengan diri sendiri
1 saya tidak suka dengan diri sendiri
0 saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri.

G. (membahayakan diri sendiri)

3 saya akan membunuh diri sendiri jika saya mempunyai kesempatan.
2 saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri.
1 saya merasa lebih mati.
0 saya tidak mempunyai pikiran mengenai membahayakan diri sendiri.

H. (menarik diri dari sosial)

 3 saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli pada mereka
semua.
2 saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
perasaan pada mereka.
1 saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumnya.
0 saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I. (keragu-raguan)
3 saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan.
1 saya brusaha mengambil keputusan.
0 saya membuat keputusan yang baik.

J. (perubahan gambaran diri)

3 saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan.
2 saya merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam penampilan saya dan ini
membuat saya tidak menarik
1 saya kuatir bahwa saya tampak tua dan tidak menarik.
0 saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya.

K. (kesulitan kerja)
3 saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 ini memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu
0 saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya

L. (keletihan)
3 saya sangat lelah untuk melaukan sesuatu
2 saya lelah untuk melakukan sesuatu
1 saya lelah lebih dari yang biasanya
0 saya tidak lebih lelah dari biasanya

M. (anoreksia)
 3 saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya

PENILAIAN:
0-4 depresi tidak ada atau minimal
5-7 depresi ringan
8-15 depresi sedang
16 depresi berat

PENGKAJIAN SKALA DEPRESI GERIATRIK YESAVAGE

 Skala ini adalah instrumen yang disusun secara khusus digunakan lansia untuk
memeriksa depresi (yesavage &brink,1983) yang terdiri atas 30 pertanyaan. Jawaban
pertanyaan sesuai indikasi dinilai dengan poin satu.Nilai 5 atau lebih dapat menandakan
depresi.
1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda? (tidak)
2. Apakah anda telah banyak menghentikan aktivitas dan minat-minat anda? (ya)
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong? (ya)
4. Apakah anda sering bosan? (ya)
5. Apakah anda banyak menaruh harapan pada masa depan?(tidak)
6. Apakah anda merasa terganggu dengan pemikiran bahwa anda tidak dapat lepas dari
pikiran yang sama? (ya)
7. Apakah anda cukup bersemangat dalam sebagian besar waktu? (tidak)
8. Apakah anda takut bahwa suatu hal yang buruk akan menimpa anda ?(tidak)
9. Apakah anda merasa gembira dalam sebagian besar waktu anda ? (tidak)
10. Apakah anda merasa tidak mungkin tertolong ?( tidak)
11. Apakah anda sering menjadi gelisah atau sering/ mudah terkejut?(ya)
12. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah malam hari, dari pada keluar dan
mengajarkan sesuatu yang baru? ( ya)
13. Apakah anda sering menghawatirkan masa depan ?(ya)
14. Apakah anda berfikir bahwa memiliki masalah ingatan lebih banyak daripada sebagian
besar orang? (ya)
15. Apakah anda berfikir bahwa tetap hidup saat ini merupakan suatu hal yang
menyenangkan ?(tidak)
16. Apakah anda sering merasa tidak enak hati atau sedih? (ya)
17. Apakah anda berfikir bahwa anda benar-benar tidak berharga saat ini (ya)
18. Apakah anda cukup sering khawatir mengenai masa lampau ? (ya)
19. Apakah anda merasa bahwa kehidupan itu menyenangkan ? (tidak)
20. Apakah sulit bagi anda memulai suatu proyek baru ? (ya)
21. Apakah anda merasa diri anda penuh energy?(tidak)
22. Apakah anda merasa bahwa situasi yang ada menggambarkan keputusan ? (ya)
23. Apakah anda berfikir bahwa sebagian besar orang lebih baik dari diri anda sendiri?
(ya)
24. Apakah anda sering menjadi kesal,dikarenakan suatu hal kecil ? (ya)
25. Apakah anda sering merasa menangis? (ya)
 26. Apakah anda mengalami kesulitan dalma berkonsentrasi ? (ya)
27. Apakah anda menikmati bangun pada pagi hari ?(tidak)
28. Apakah anda lebih senang menghindar perkumpulan sosial ? (ya)
29. Apakah mudah bagi anda untuk membuat suatu keputusan ?(tidak)
30. Apakah pemikiran atau beak anda sejernih masa-masa lampau? (tidak)

Nilai 1 poin untuk setiap respon yang cocok dengan jawaban ya atau tidaksetelah
pertanyaan. Penilaian normal (54), depresi ringan (1516), depresi berat (23 5)

PENGKAJIAN AKTIVITAS SEHARI-HARI

|Pengkajian ADL Katz Pada Lansia
Nama : Umur :

Komponen Skor ( 1 : bisa, 0 : tidak bisa )

Bathing (mandi)
Dressing (berpakaian)
Toileting (melakukan eliminasi)
Transferring (berpindah tempat)
Continence (control terhadap eliminasi)
Feeding (makan)
Total skor

Keterangan :
Skor total
6 = Sangat independence (tidak tergantung)
0 = Sangat dependent (tergantung)
kesimpulan :

The Short Portable Mental Status Quesionnaire (SPMQ)

Penilaian untuk mengetahui fungsi intelektual lansia
Nama Klien : Umur :
JAWABAN
No PERTANYAAN SKOR
BETUL SALAH
1. Tanggal berapakah hari ini ?
2. Hari apakah ini ?
3. Apakah nama tempat ini ?
4. Berapa no. Telpon rumah anda ?
5. Berapakah usia anda ?
6. Kapan anda lahir (Tgl/Bln/Thn) ?
7. Siapakah nama presiden sekarang ?
8. Siapakah nama presiden sebelumnya ?
9. Siapakah nama ibu anda ?
10. 5 + 6 adalah ?

Keterangan :
Betul : 0
Salah : 1
Jumlah kesalahan
0 2 kesalahan : Baik
2 4 kesalahan : Gangguan ringan
5 7 kesalahan : Gangguan sedang
7 10 kesalahan : Gangguan berat

Kesimpulan : Skor :

Pengkajian Status Umum Lansia

Pengkajian SPICES
Komponen Kejadian : Contoh dalam sebulan ini (Tanggal,berapa kali,
masalah)

Sleep disorder Klien mengatakan saat tidur malam sering terbangun.

Gangguan tidur Klien tidak merasa seger saat bangun tidur dan merasakan
masih mengantuk.

Problem Eating Klian mengatakan tidak ada penurunan nafsu makan.

Masalah Makan Klien tidak mengalami kesulitan dalam makan dan tidak ada
keluhan tentang masalah makan.

Incontinence Klien mengatakan dapat menahan BAK sebelum berkemih

Inkontinensia dikamar mandi.

Confusion Klien mengatakan sekarang berada di desa trosemi, sukaharjo,

Kebingungan Klien tidak nampak bingung dengan keadaan, kondisi, tempat
dan waktu.

Evidence Fall Klien mengatakan selama dirumah belum pernah mengalami

Kejadian Jatuh jatuh.

Skin Brekdown Klien mengatakan tidak pernah mengalami kerusakan kulit

Kerusakan Kulit sampai sekarang.

Pengkajian Risiko Inkontinensia (URIN)

Pengakajian D I A P E R S

Komponen Hasil

Delirium Klien tidak mengalami gangguan mental.

Gangguan Mental Klien mampu mengingat kejadian yang
pernah dialami sebelumnya, klien tidak
mengalami gangguan proses pikir.

Infection Klien mengatakan tidakmerasa cemas,

Infeksi nyeri saat BAK, S: 360C

Atropik, Uretritis, Klien mengatakan tidak merasa gatal pada

Vaginitis, Uretritis area ginetalia

Pharmachology Obat-Obatan Klien mengatakan tidak mengkonsumsi

( diuretic, anticolinergic) obat diuretik dan antikolinergic.

Endocrine disorder Klien mengatakan tidak mempunyai

Gangguan endokrin (DM) riwayat penyakit DM.

Restric mobility Klien mengatakan dapat berjalan sendiri

Terbatas gerak (post Operasi) dan mampu berdiri.

Stool Impaction Klien mengatakan tidak mengalami

Gangguan defekasi/Feses gangguan Defekasi (BAB).

Pengkajian Status Mental dengan Kuesioner Inventaris Depresi Beck

Petunjuk pengisian : Berilah tanda silang (X) pada kotak pilihan untuk pernyataan yang sesuai
dengan perasaan Bapak / Ibu.
Nama klien : ......... Umur: ....... Tahun
NO PERNYATAAN Bobot Pilihan
1 KESEDIHAN
Saya sangat sedih atau tidak bahagia dan saya tidak dapat
3
menghadapinya
Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak
2
dapat keluar darinya
Saya merasa galau atau sedih 1
Saya tidak merasa sedih 0
2 PESIMISME
Saya merasa bahwa masa depan adalah sia sia dan
3
sesuatu tidak dapat membaik
Saya merasa saya tidak mempunyai apa apa untuk
2
memandang ke masa depan
Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan 1
Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa
0
depan
3 RASA KEGAGALAN
Saya merasa saya benar benar gagal sebagai seorang
3
(orang tua, suami, istri)
Saat melihat kebelakang hidup saya, semua yang dapat
2
saya lihat hanya kegagalan
Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya 1
Saya tidak merasa gagal 0
4 KETIDAKPUASAN
Saya tidak puas dengan segalanya 3
Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun 2
Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan 1
Saya merasa puas 0
5 TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI
Saya benci diri saya sendiri 3
Saya muak dengan diri saya sendiri 2
Saya tidak suka dengan diri saya sendiri 1
Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri 0
6 MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI
Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya
3
mempunyai kesempatan
Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri 2
Saya merasa lebih baik mati 1
Saya tidak mempunyai pikiran pikiran mengenai
0
membahayakan diri sendiri
7 KERAGU RAGUAN
Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali 3
Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat 2
 keputusan
Saya berusaha mengambil keputusan 1
Saya membuat keputusan yang baik 0
8 PERUBAHAN GAMBARAN DIRI
Saya merasa bahwa saya jelek 3
Saya merasa bahwa ada perubahan permanent dalam
2
penampilan saya dan ini membuat saya tak menarik
Saya khawatir bahwa saya tampak lebih buruk daripada
1
sebelumnya
Saya tak merasa bahwa saya tampak tua atau tampak lebih
0
buruk daripada sebelumnya
9 ANOREKSIA (NAFSU MAKAN)
Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali 3
Nafsu makan saya sangat buruk sekarang 2
Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya 1
Nafsu makan saya tidak lebih buruk dari biasanya 0
JUMLAH SCORE ITEM 1 13

Kesimpulan : ........................................................................................
Catatan :
Skor : 0 4 = tidak depresi Skor : 8 15 = depresi sedang
Skor : 5 7 = depresi ringan Skor : 16 = depresi berat

Pengkajian Risiko dekubitus dengan skala NORTON

Nama Pasien : Umur :

Tanggal
Skor
 Kondisi fisik umum
Baik 4
Lumayan 3
Buruk 2
Sangat Buruk 1

Kesadaran
Compos Mentis 4
Apatis 3
Sopor/confuse 2
Stupor/coma 1
Aktivitas
Ambulan 4
Ambulan dengan bantuan 3
Hanya bisa duduk 2
Tidur 1
Mobilitas
Bergerak bebsa 4
Sedikit terbatas 3
Sangat terbatas 2
Tidak bisa bergerak 1
Inkontinensia
Tidak ada 4
Kadang-kadang 3
Sering inkontinensia urine 2
Inkontinensia urine dan alvi 1

Kesimpulan :
Skor <12 : risiko tinggi
Skor 12-13 : risiko sedang
Skor >14 : risiko rendah

Kesimpulan :

PENGKAJIAN DEPRESI
The Geriatric Depresion (Yesavage & Brink, 1983)

Nama Klien : Umur :

No PERTANYAAN JAWABAN JAWABAN
PATOKAN KLIEN
1 Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan
anda ? TIDAK
2 Sudahkah anda meninggalkan aktivitas dan minat
anda ? YA
3 Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ?
YA
4 Apakah anda sering bosan? YA

5 Apakah anda banyak menaruh harapan pada masa TIDAK

depan?

6 Apakah anda merasa terganggu dengan pemikiran

bahwa anda tidak dapat lepas dari pikiran yang sama? YA

7 Apakah anda cukup bersemangat dalam sebagian

besar waktu? TIDAK

8 Apakah anda takut bahwa suatu hal yang buruk akan

menimpa anda ? TIDAK

9 Apakah anda merasa gembira dalam sebagian besar TIDAK

waktu anda ?

10 Apakah anda merasa tidak mungkin tertolong? TIDAK

11 Apakah anda sering menjadi gelisah atau sering/

mudah terkejut YA

12 Apakah anda lebih suka tinggal di rumah malam hari,

dari pada keluar dan mengajarkan sesuatu yang baru? YA

13 Apakah anda sering menghawatirkan masa depan ?

YA
14 Apakah anda berfikir bahwa memiliki masalah
ingatan lebih banyak daripada sebagian besar orang? YA

15 Apakah anda berfikir bahwa tetap hidup saat ini

merupakan suatu hal yang menyenangkan ? TIDAK

16 Apakah anda sering merasa tidak enak hati atau

sedih? YA
17 Apakah anda berfikir bahwa anda benar-benar tidak
berharga saat ini? YA

18 Apakah anda cukup sering khawatir mengenai masa

lampau? YA

19 Apakah anda merasa bahwa kehidupan itu

menyenangkan ? TIDAK

20 Apakah sulit bagi anda memulai suatu proyek baru ?

YA

21 Apakah anda merasa diri anda penuh energy?

TIDAK

22 Apakah anda merasa bahwa situasi yang ada

menggambarkan keputusan ? YA

23 Apakah anda berfikir bahwa sebagian besar orang

lebih baik dari diri anda sendiri? YA

24 Apakah anda sering menjadi kesal,dikarenakan suatu YA

hal kecil?

25 Apakah anda sering merasa menangis?

YA
26 Apakah anda mengalami kesulitan dalma
berkonsentrasi ? YA

27 Apakah anda menikmati bangun pada pagi hari?

TIDAK
28 Apakah anda lebih senang menghindar perkumpulan
social? YA

29 Apakah mudah bagi anda untuk membuat suatu

keputusan ? TIDAK

30 Apakah pemikiran atau beak anda sejernih masa-

masa lampau? TIDAK
Keterangan :
1 : sesuai dengan patokan
0 : tidak sesuai dengan patokan
Nilai 1 poin untuk setiap respon yang cocok dengan jawaban ya atau tidaksetelah
pertanyaan. Penilaian normal (54), depresi ringan (1516), depresi berat (23 5)

NILAI 5 ATAU LEBIH DAPAT MENANDAKAN DEPRESI

Kesimpulan :

PENGKAJIAN DUKUNGAN SOSIAL

Nama Klien : Umur :

No Pertanyaan / Pernyataan SS S RR TS STS
Kondisi panti ini menyenangkan, terutama
1
pengaturan ruang dan lokasinya
Sebagian besar perawat / pengasuh memahami
2
kondisi lansia yang yang tinggal disini
Pengajaran keterampilan yang diberikan telah
3
sesuai dengan minat dan ketertarikan saya
4 Selain keterampilan kebersamaan dengan
 keterampilan yang saya peroleh di panti
Keluarga dekat sangat menghargai semua
5
keterampilan yang saya peroleh di panti
Keluarga dekat terutama istri / suami merupakan
6
teman terbaik dalam berbagai masalah
Hingga saat ini suami / istri, keluarga juga
7 memberi perhatian yang sama seperti beberapa
tahun yang lalu
Selain suami / istri, keluarga yang memberikan
8 perhatian yang sama besar seperti yang dirasakan
beberapa tahun yang lalu
Hingga saat ini komunikasi dengan anggota
9 keluarga lain baik langsung / tidak langsung masih
terjalin dengan baik
Keluarga terdekat masih sering berkunjung /
10
memberi barang barang kebutuhan pribadi
Pada usia ini keluarga adalah kekayaan yang tak
11
ternilai
Kedatanga anak, cucu merupakan hal yang paling
12
saya tunggu
Hubungan dengan teman teman lama baik yang
13
satu pekerjaan atau tidak tetap terjalin
Saya merasa cemas karena tidak memiliki
14
penghasilan tetap seperti dulu
Kecemasan saya terutama karna perasaan sepi dan
15
ditinggal sendiri
Rasa pusing, marah sering saya rasakan jika saya
16
sendiri
Kecemasan terbesar yang saya rasakan adalah
17
berpisah dengan keluarga dan teman lain
Selain rasa cemas dan takut tersebut diatas banyak
18 hal lain yang menyenangkan pada usia saya saat
ini
Total Skor

Keterangan : penilaian = 5 : Sangat setuju

4 : Setuju
3 : Ragu ragu
2 : Tidak setuju
 1 : Sangat tidak setuju

Score Dukungan Sosial

1 30 : Buruk
31 60 : Sedang
>60 : Baik
Kesimpulan :

PENGKAJIAN DUKUNGAN KELUARGA

Nama Klien : Umur :

NO Pernyataan/ pertanyaan SS SR KD TP
1 Apakah keluarga bapak / ibu tidak pernah
memeberikan berbagai informasi tentang
keterampilan baru yang dapat bapak / ibu
kerjakan di Panti Wredha ?
2 Apakah keluarga bapak / ibu pernah
mengerti tentang keadaan bapak atau ibu?
3 Apakah keluarga bapak / ibu sering
memberikan bantuan berupa kebutuhan
sehari-hari selama bapak atau ibu di Panti
Wredha ?
4 Apakah bapak/ ibu pernah mendapatkan
kiriman uang dari keluarga untuk
kebutuhan sehari-hari selama di Panti ?
5 Apakah keluarga bapak / ibu tidak
memberikan bantuan berupa kebutuhan
sehari-hari bapak / ibu selama di Panti ?
6 Apakah keluarga bapak / ibu selalu
mendoronguntuk selalu aktif dalam
berbagai kegiatan yang ada di panti ?
7 Apakah keluarga bapak / ibu tidak mau
 peduli dengan berbagai kegiatan yang
bapak / ibu lakukan di panti ?
8 Apakah keluarga bapak / ibu sering
memberikan pakaian selama bapak / ibu
di panti ?
9 Apakah keluarga bapak / ibu merasa telah
ditinggalkan oleh keluarga bapa / ibu ?
10 Apakah keluarga bapak / ibu tidak pernah
memberikan dukungan kepada bapak
atau ibu untuk selalu berbuat baik selama
di panti ?
11 Apakah keluarga bapak / ibu pernah
memberikan semangat ketika bapak / ibu
mengalami kesulitan ?
12 Apakah keluarga bapak / ibu sangat
memahami keadaan bapak atau ibu saat
ini ?
13 Hubungan dengan teman-teman lama
baik yang satu pekerjaan atau tidak
terjalain
14 Walaupun bapak / ibu di panti, apakah
bapak atau ibu merasa tetap dekat dengan
keluarga ?
15 Apakah setiap keluarga bapak / ibu
berkunjung, mereka selalu menanyakan
jika bapak / ibu terlihat berbeda ?
16 Walau bapak / ibu sedang mengalami
masalah di panti, apakah keluarga bapak /
ibu tidak pernah mau membantu ?
17 Apakah selama bapak / ibu di panti,
keluarga bapak atau ibu jarang memberi
bapak / ibu nasihat ?
18 Apakah bapak / ibu tidak pernah tahu
atau mengetahui berbagai keadilan yang
terjadi dalam keluarga bapak / ibu selama
dipanti ?
19 Apakah bapak / ibu pernah merasa
apapun yang bapak atau obu hasilkan dari
kegiatan di lingkungan panti tidak
mendapat tanggapan dari keluarga ?
Total score

Keterangan :

Penilaian :
4 : Sangat Sering
3 : Sering
2: Kadang-kadang
1: Tidak Pernah
Score Dukungan Keluarga :
1-23 : Rendah
24-48 : Sedang
49-76 : Tinggi

Kesimpulan :