Nama : Desi Christ Natasha Simanjuntak

Nim : 170204017
Kelas : D4.1

PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL

( Indeks Kemandirian Katz )

No Aktivitas Mandiri Tergantung

1 Mandi
Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian mandi ( seperti
punggung atau ekstremitas yang tidak mampu )
atau mandi sendiri sepenuhnya Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh,
bantuan masuk dan keluar dari bak mandi,
serta tidak mandi sendiri

2 Berpakaian
Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian,
melepaskan pakaian, mengancingi/mengikat
pakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya
sebagian
3 Ke Kamar Kecil
Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian
membersihkan genetalia sendiri
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar
kecil dan menggunakan pispot
4 Berpindah
Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk
 duduk, bangkit dari kursi sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur
atau kursi, tidak melakukan satu, atau lebih
perpindahan
5 Kontinen
Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri
Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total; penggunaan
kateter,pispot, enema dan pembalut ( pampers
)
6 Makan
Mandiri :
Mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari
piring dan menyuapinya, tidak makan sama
sekali, dan makan parenteral ( NGT )
Keterangan :
Beri tanda ( v ) pada point yang sesuai kondisi klien

Analisis Hasil :
Nilai A :Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB),
berpindah, kekamar kecil, mandi dan berpakaian.
Nilai B :Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
Nilai C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan
Nilai D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan
satu fungsi tambahan
Nilai E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil, dan satu fungsi tambahan.
Nilai F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
Nilai G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
 Kuesioner Mini-Mental State Examination (MMSE)
Instruksi: Tanyakan pertanyaan-pertanyaan yang ada di dalam tabel. Untuk setiap 5
jawaban yang dijawab dengan benar diberi skor satu poin.
Skor Skor Pertanyaan
Maksimum Responden
5 “Tahun Berapa Sekarang? Musim apa? Tanggal? Hari
apa? Bulan apa?”
5 Sedang ada di manakah kita sekarang: Negara? Kota?
Nama tempat? Ruang apa? Lantai berapa?
3 Sebutkan tiga buah benda yang tidak berhubungan,
tiap satu benda disebutkan dalam waktu satu detik.
Kemudian peneliti meminta responden menyebutkan
ketiga benda tersebut kembali. Tiap benda yang dapat
disebutkan dengan benar oleh responden diberikan
nilai satu poin. Apabila responden tidak dapat
menyebutkan dengan benar ketiga benda tersebut, hal
ini dapat diulangi sebanyak enam kali. Bila responden
sudah melewati tahap ini, minta responden untuk
mengingat ketiga kata tersebut karena akan ditanya
kan kembali.
5 “Saya ingin Anda menghitung mundur mulai dari
angka 100. Namun tiap angka yang Anda sebutkan
tersebut harus sudah dikurangi 7.”
Alternatif lain: “Mengeja kata DUNIA dari
belakang.”
(A-I-N-U-D)
3 “Sekarang coba sebutkan tiga benda yang tadi sudah
saya sebutkan pada Anda.”
2 Tunjukkan kepada responden dua buah benda,seperti
jam tangan dan pensil, lalu minta responden untuk
menyebutkan nama benda tersebut.
1 “Coba ulangi frase ini: tidak jika, dan, akan tetapi.”
3 Berikan responden selembar kertas, kemudian
katakan “Ambil kertas yang ada di depan Anda
 dengan tangan kanan Anda, lipat menjadi dua, dan
letakkan di lantai.”
1 “Coba baca kalimat ini sambil melakukan apa yang
tertulis.”
(Instruksi yang tertulis “pejamkan mata anda”).
1 “Tolong tuliskan sebuah kalimat tentang sesuatu.
(Kalimat ini harus mengandung subjek dan kata kerja
yang masuk akal).
1 “Tolong gambarkan kembali gambar ini.” (berikan
selembar kertas kosong dan meminta responden
menggambarkan gambar yang dimaksud)
Kesepuluh sisi gambar harus tergambar dan keduanya
saling memotong

TOTAL

Interpretasi tes adalah;

1. skor 25-30 poin berarti normal (intak).
2. skor 20-25 poin gangguan kognitif sedang.
3. skor 10-20 gangguan kognitif berat.
4. skor 0-10 poin gangguan intelektual total.

Pre test
1. Apakah anda tahu mengenai MMSE (mini mental state examination) ?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, tolong jelaskan yang anda tahu tentang MMSE
 ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….
2. Pernahkah anda mengisi kuesioner MMSE ?
a. Pernah
b. Belum pernah
3. Siapakah yang diskrining dengan MMSE ?
a. Anak-anak
b. Remaja
c. Dewasa muda – tua
d. Lansia
4. Apa manfaat skrining dengan MMSE ?
a. mendeteksi dan melacak progresi gangguan kognitif
b. mendeteksi dan melacak progresi gangguan afektif
c. mendeteksi dan melacak progresi gangguan psikomotor

Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

Nama Pasien : (L / P)
 Umur :
Tanggal :
Nama :
Pewawancara

Benar Salah Nomor Pertanyaan

1 Tanggal berapa hari ini ?

2 Hari apa sekarang ?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Dimana alamat anda ?
5 Berapa umur anda ?
6 Kapan anda lahir ?
7 Siapa Presiden Indonesia ?
8 Siapa nama Presiden Indonesia sebelumnya ?
9 Siapa nama ibu anda ?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka yang baru , semua secara menurun.
Jumlah

Interpretasi
Salah 0-3 : Fungsi Intelektual Utuh
Salah 4-5 : Fungsi Intelektual Kerusakan Ringan
Salah 6-8 : Fungsi Intelektual Kerusakan Sedang
Salah 9-10 : Fungsi Intelektual Kerusakan Berat
 Mini-Mental State Exam ( MMSE )
Nama (Initial) : (L / P)
Umur :

No. Aspek kognitif Nilai Nilai Kriteria

Maksimal Klien
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
1. Tahun
2. Musim
3. Tanggal
4. Hari
5. Bulan
2 Orientasi 5 Dimana sekarang kita berada ?
Registrasi 1. Negara
2. Propinsi
3. Kabupaten
3 4. Kecamatan
5. Desa
Sebutkan tiga nama Objek (Kursi ,
Meja, Kertas) kemudian
ditanyakan kepada Klien ,menjawab
;
1. Kursi
2. Meja
3. Kertas
3 Perhatian dan 5 Meminta Klien berhitung dari 100,
Kalkulasi kemudian dikurangi 7 sampai lima
tingkat
o 100, 93, 86 , ..
4 Mengingat 3 Meminta klien untuk mengulangi 3
objek pada Poin 2
1. Kursi
2. Meja
3. Kertas
5 Bahasa 9 Menanyakan kepada klien tentang
benda (Sambil menunjuk benda
tersebut)
1. Jendela
2. Jam dinding
Meminta klien untuk mengulangi
kata berikut “tak ada jika ,
dan ,atau ,tetapi” Klien menjawab
_ “dan , atau , tetapi”.
Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri dari
tiga langkah :
“Ambil bulpoint di tangan anda,
ambil kertas , menulis saya mau
tidur”.
1. Ambil bolpen
2. Ambil kertas
3. ..
Perintahkan Klien untuk hal berikut
 (bila aktifitas sesuai perintah nilai 1
point)
“Tutup mata anda”
1. Klien menutup mata
Perintahkan pada klien untuk
menulis kalimat atau menyalin
gambar
Total 30 ...
Skor Nilai 24-30 : Normal
Nilai 17-23 : Probable Gangguan Kognitif
Nilai 0-16 : Definitif Gangguan Kognitif

APGAR
KELUARGA

NO ITEMS PENILAIAN SELAL KADAN TIDAK

U
G- PERNA
KADAN H
(2)
G (0)
(1)
1 A : Adaptasi
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada
keluarga ( teman-teman ) saya untuk
membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2 P : Partnership
Saya puas dengan cara keluarga ( teman-
teman ) saya membicarakan sesuatu dengan
saya dan mengungkapkan masalah saya.

3 G : Growth
Saya puas bahwa keluarga ( teman-teman )
saya menerima & mendukung keinginan
saya untuk melakukan aktifitas atau arah
baru.
 4 A : Afek
Saya puas dengan cara keluarga ( teman-
teman ) saya mengekspresikan afek dan
berespon terhadap emosi-emosi saya, seperti
marah, sedih atau mencintai.
5 R : Resolve
Saya puas dengan cara teman-teman saya
dan saya menyediakan waktu bersama-
sama mengekspresikan afek dan berespon
JUMLAH
Penilaian :
Nilai : 0-3 : Disfungsi keluarga sangat
tinggi Nilai : 4-6 : Disfungsi
keluarga sedang

Depresi Beck berisi 13 hal yang menggambarkan berbagai gejala dan sikap yang
berhubungan dengan depresi.

Inventaris Depresi Beck

Skore Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia di menghadapinya mana saya tak
dapat
2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan darinya saya tidak dapat keluar
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan saya adalah sia-sia dan sesuatu dapat membaik
tidak
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa saya benar-benar gagal sebagai seseorang (orang tua, suami, istri)
2 Seperti melihat ke belakang hidup saya, semua yang dapat saya lihat hanya
 kegagalan
1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendidi
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri
H. Menarik Diri dari Sosial
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada
mereka semuanya
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
 0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanent dalam
penampilan saya dan ini membuat saya tak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya lelah lebih dari yang biasanya
0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya

Penilaian:
0-4 depresi tidak ada atau minimal
5-7 depresi ringan
8-15 depresi sedang
> 16 depresi berat