ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA PASIEN POST STROKE NON HEMORAGIK

Dosen Pembimbing : Chaterina J P, M. Kep., Sp. KMB

DISUSUN OLEH :

ANA SAMBAYON
NIM : 202003059

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA SEHAT PPNI
KABUPATEN MOJOKERTO
TAHUN 2020/2021
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKes BINA SEHAT PPNI KAB. MOJOKERTO

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
IDENTITAS PASIEN IDENTITAS
a. Nama : : Ny. N PENANGGUNG JAWAB
b. Tanggal lahir : 07-08-1948 (72 a. Nama : Ny. K
c. Status perkawinan th) b. Status perkawinan : Menikah
d. Pendidikan : Menikah c. Pekerjaan : IRT
e. Pekerjaan : SD d. Alamat : Gondang-Mjk
f. Agama : Tidak bekerja e. Hubungan dengan klien : Anak
g. Alamat : Islam
h. Dx masuk : Gondang-Mjk
i. Pengkajian tanggal : Post Stroke
j. Waktu pengkajian : 18-01-2021
: 16.00 WIB

B. STATUS KESEHATAN
1. KELUHAN UTAMA
Pasien Ny. N dengan post stroke non hemoragik mengeluh kaki dan tangan kirinya
mengalami kelemahan untuk bergerak dan melakukan aktifitas.
2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pada pengkajian tanggal 18-01-2021 pukul 16.00 WIB, pasien mengatakan menderita
stroke non hemoragik sejak tahun 2016 yang lalu. Saat ini pasien mengatakan tangan dan
kaki sebelah kiri terasa lemah. Pasien mengatakan terasa sakit digerakkan jika melakukan
aktifitas yang berat. Pasien juga mengatakan sering terjatuh karena kesulitan berjalan dan
terdapat luka jahit di kepala sebelah kanan karena jatuh 5 hari yang lalu.
3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien mengatakan pernah menderita stroke non hemoragik sejak tahun 2016 yang lalu
dan pernah menjalani pengobatan dan rawat jalan di salah satu RS terdekat. Pasien juga
mengatakan memiliki riwayat hipertensi. Pasien tidak pernah menderita sakit jantung,
diabetes melitus, sesak nafas dan penyakit menular seperti hepatitis dan HIV/AIDS.
4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Pasien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit stroke,
hipertensi, jantung, diabetes melitus, sesak nafas dan penyakit menular seperti hepatitis dan
HIV/AIDS.
 KEADAAN UMUM :
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda vital : Nadi : 90 x/menit,
Suhu : 36,5 oC
RR : 20 x/menit
TD : 130/80 x/menit

II. PENGKAJIAN SISTEM

1. B1 (BREATING)
Inspeksi :
- Hidung simetris, tidak ada secret, tidak ada cuping hidung
- Dada simetris, tidak tampak retraksi dinding dada
- Airway paten, pernapasan spontan, tidak ada sumbatan jalan nafas
Palpasi :
- Hidung tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
- Dada tidak nyeri tekan
Perkusi :
- Perkusi dada sonor
Auskultasi :
- Tidak ada nafas tambahan
- Paru-paru : irama nafas reguler, suara nafas vesikuler, tidak ada suara tambahan, tidak ada
sesak nafas, RR : 20x/menit
- Jantung : suara jantung normal, irama jantung teratur, pulsasi kuat
2. B2 (BLOOD)
Inspeksi :
- Tidak ada tanda perdarahan
Palpasi :
- Tidak ada nyeri pada dada, CRT < 2 detik, akral hangat
- Nadi: 90 x/menit
Auskultasi :
- Bunyi jantung S1 S2 tunggal
- TD: 130/80 mmHg
3. B3 (BRAIN)
Inspeksi :
 - Kesadaran penuh (compos mentis), GCS: 4,5,6
- Terdapat luka jahit di kepala sebelah kanan karna habis terjatuh
4. B4 (BLADDER)
Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan, tidak ada penumpukan urine dalam bladder
Eliminasi BAK :
- Frekuensi BAK : 5x sehari, warna kekuningan, tidak ada masalah inkontinensia urin
- Frekuensi minum 6-7 gelas per hari, jenis: air putih
5. B5 (BOWEL)
Inspeksi :
- Mulut dan gigi : tidak ada sariawan, bentuk bibir simetris, mukosa bibir agak kering
- Abdomen : bentuk simetris kiri dan kanan, tidak ada asites
Palpasi :
- Palpasi abdomen tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar
Perkusi :
- Perkusi abdomen bunyi tympani
Auskultasi :
- Terdengar bising usus 11x/menit
Eliminasi Bowel :
- Frekuensi BAB : 1x sehari, konsistensi bentuk feses agak lembek, warna kekuningan,
tidak ada masalah konstipasi/diare
- Tidak ada mual muntah, tidak ada kesulitan menelan, frekuensi makan : 3x sehari ½ porsi
6. B6 (BONE)
Inspeksi :
- Bentuk ektremitas atas dan bawah simetris, tidak ada luka dan odema pada ektremitas
Palpasi :
- Tidak ada krepitasi pada ektremitas
Kekuatan otot :
5 4
5 4
Kekuatan otot Ny. N mengalami penurunan pada ekstremitas sebelah kiri, Ny. N hanya
bisa melawan sedikit tahanan
Integumen : warna kulit sawo matang, tugor kulit normal, kulit sedikit kering
III. PEMERIKSAAN MOBILISASI
Tingkat Kategori Hasil
Aktivitas/Mobilitas
Tingkat 0 Mampu merawat diri sendiri secara penuh
Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat
Tingkat 2 Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain
Tingkat 3 Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain, dan peralatan V
Tingkat 4 Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau
berpartisipasi dalam perawatan
Kesimpulan :
Pada pasien Ny. N tingkat mobilitas berada pada tingkat 3

IV. PEMERIKSAAN RESIKO JATUH

Penilaian Resiko Jatuh dengan Skala Morse
No. Pengkajian Skala Nilai
Riwayat jatuh yang baru atau 3 bulan terakhir Tidak 0
1.
Ya 25 25
Diagnosa sekunder lebih dari 1 penyakit Tidak 0
2.
Ya 15 15
Alat bantu jalan : 0 0
- Bedrest/dibantu perawat
3. - Kruk, tongkat, walker 15
- Berpegangan pada benda-benda sekitar 30
Menggunakan IV dan cateter Tidak 0 0
4.
Ya 20
Gaya berjalan/berpindah :
- Normal/bedrest/immobilisasi (tidak dapat 0
5. bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10 10
- Gangguan (pincang/diseret) 20
Status Mental : 0 0
6. - Menyadari akan kondisi dirinya
- Mengalami keterbatasan daya ingat 15
Total Nilai 50
Keterangan nilai :
- Risiko tinggi = ≥ 45
- Sedang = 25-44
 - Rendah = 0-24
Kesimpulan :
Pasien Ny. N dalam kategori resiko jatuh tinggi dengan total nilai 50 (≥ 45).

V. PEMERIKSAAN TINGKAT KETERGANTUNGAN

Pengkajian Status Fungsional berdasarkan Barthel Indeks

Nilai
No. Aktivitas Skor Keterangan
Skor
1. Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/tak teratur (perlu pencahar)
pembuangan tinja 1 Kadang-kadang tak terkendali (1x seminggu) 2
2 Terkendali teratur
2. Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali atau pakai kateter
berkemih 1 Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1x/24) 2
2 Mandiri
3. Membersihkan diri (seka 0 Butuh pertolongan orang lain
1
muka, sisir rambut, sikat gigi) 1 Mandiri
4. Penggunaan jamban, masuk
0 Tergantung pertolongan orang lain
dan keluar (melepaskan,
1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan 1
memakai celana,
2 Mandiri
membersihkan, menyiram)
5. Makan 0 Tak mampu
1 Perlu ditolong memotong makanan 2
2 Mandiri
6. Berubah sikap dari berbaring 0 Tidak mampu
ke duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk
3
2 Bantuan minimal 1 orang
3 Mandiri
7. Berpindah/berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
2
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
8. Memakai baju Tergantung orang lain
0
Sebagian dibantu (misalnya mengancing
1 2
baju)
2
Mandiri
9. Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan 1
2 Mandiri
10. Mandi 0 Tergantung orang lain
1
1 Mandiri
Jumlah Skor 17
Keterangan :
- 20 : Mandiri
- 12-19 : Ketergantungan ringan
- 9-11 : Ketergantungan sedang
- 5-8 : Ketergantungan berat
- 0-4 : Ketergantungan total
Kesimpulan :
Pada pasien Ny. N pada tingkat kemandirian termasuk dalam ketergantungan ringan dengan
jumlah skor 17
 ANALISA DATA

Nama Pasien: Ny. N No. Reg:

NO
Dx DATA ETIOLOGI MASALAH TTD
1 DS : Penyebab stroke Hambatan mobilitas
- Pasien mengatakan tangan fisik
dan kaki sebelah kirinya Kepekatan darah meningkat
lemah
- Pasien mengatakan aktivitas
sehari-hari kadang dibantu Aterosklerosis dan obstruksi
trombus di otak
DO :
- TTV: TD : 130/80 mmHg Penurunan darah ke otak
N : 90 x/menit
RR : 20 x/menit Hipoksia cerebry
S : 36,5 oC
- Tangan dan kaki sebelah
kiri kelihatan lemah, sulit Infark jaringan serebral
digerakkan
- Mengalami penurunan Kerusakan pusat gerakan
kekuatan otot : motorik di lobus frontalis
5 4
5 4 Hemiparase/hemiplegi/ Ataksia
- Ekstremitas sebelah kiri
hanya bisa melawan sedikit Hambatan mobilitas fisik
tahanan
2 DS : Penyebab stroke Resiko jatuh
- Pasien mengatakan
kesulitan berjalan Aterosklerosis dan obstruksi
- Pasien mengatakan sering
trombus di otak
terjatuh

DO : Penurunan darah ke otak

- Terdapat luka jahit di
kepala sebelah kanan jatuh Hipoksia cerebry
5 hari yang lalu
- Berjalan tidak tegap Infark jaringan serebral
- Skala morse → skor resiko
jatuh tinggi : 50
- Usia ≥ 65 th Kerusakan pusat gerakan
motorik di lobus frontalis

Hemiparase/hemiplegi/ Ataksia

Mobilitas fisik terganggu

Resiko jatuh
 DAFTAR DIAGNOSIS

Nama Pasien: Ny. N No. Reg:

NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN TTD

1 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot

(D.0054)

2 Resiko jatuh berhubungan dengan penurunan kekuatan otot (D.0143)

 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien: Ny. N No. Reg:

NO TUJUAN &
Dx KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
1. Tujuan: Dukungan Mobilisasi (I.05173)
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan Observasi :
selama 2x24 jam Observasi :
1. Identifikasi adanya nyeri atau 1. Membantu menentukan
diharapkan mobilitas
keluhan fisik lainnya derajat kerusakan dan
fisik meningkat
2. Identifikasi toleransi fisik kesulitan terhadap keadaan
melakukan pergerakan yang dialami
Kriteria Hasil:
3. Monitor frekuensi jantung dan 2. Mengidentifikasi kekuatan/
- Pergerakan
tekanan darah sebelum memulai kelemahan fisik
ekstremitas
mobilisasi 3. Mengidentifikasi adanya
meningkat
4. Monitor kondisi umum selama perubahan TD dan frekuensi
- Kekuatan otot
melakukan mobilisasi jantung sebelum dan sesudah
meningkat
- Rentang gerak mobilisasi
Terapeutik : 4. Mengetahui keadaan selama
(ROM) meningkat
- Kelemahan fisik
1. Fasilitasi aktivitas mobilitas mobilisasi
menurun (L.05042) dengan alat bantu (mis. pagar
tempat tidur) Terapeutik :
2. Fasilitasi melakukan pergerakan 1. Membantu meningkatkan
3. Libatkan keluarga untuk aktifitas dengan alat bantu
membantu pasien dalam 2. Meminimalkan atrofi otot,
meningkatkan pergerakan meningkatkan sirkulasi,
mencegah kontraktur
Edukasi : 3. Keluarga sangat penting
1. Jelaskan tujuan dan prosedur dalam pemberi dukungan
mobilisasi
2. Anjurkan melakukan mobilisasi Edukasi :
dini 1. Memberikan pemahaman
3. Anjurkan mobilisasi sederhana mengenai manfaat tindakan
yang harus dilakukan (mis. 2. Meminimalkan atrofi otot,
duduk ditempat tidur, duduk di meningkatkan sirkulasi,
sisi tempat tidur, pindah dari mencegah kontraktur
tempat tidur ke kursi). 3. Membantu kembali sistem
saraf, meningkatkan respon
sensorik dan motorik
2. Tujuan: Pencegahan Jatuh (I.14540)
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan Observasi : Observasi :
selama 2x24 jam
1. Identifikasi factor resiko jatuh 1. Untu mengetahui factor
diharapkan tingkat jatuh
(mis. usia >65 tahun, penurunan penyebab jatuh.
menurun
tingkat kesadaran, deficit kognitif, 2. Untuk mengetahui factor
hipotensi ortostatik, gangguan
Kriteria Hasil: lingkungan yang
keseimbangan, gangguan
- Jatuh dari tempat menyebabkan jatuh.
pengelihatan, neuropati).
tidur menurun 3. Untuk mengetahui derajat
2. Identifikasi factor lingkungan
- Jatuh saat berdiri tingkat jatuh berdasarkan
yang meningkatkan resiko jatuh
menurun
(mis. lantai licin, penerangan skala morse yang dipakai.
- Jatuh saat duduk
kurang). 4. Untuk mengetahui tingkat
menurun
3. Hitung resiko jatuh dengan kemampuan mobilisasi pasien.
- Jatuh saat berjalan
menggunakan skala (mis. Fall
menurun
Morse Scale, Humpty Dumty
- Jatuh saat Terapeutik :
Scale), jika perlu.
dipindahkan menurun 1. Agar tidak ada gerakan roda
4. Monitor kemampuan berpindah
- Jatuh saat naik tangga
dari tempat tidur ke kursi roda dan tempat tidur dan kursi roda
mrnurun
sebaliknya. jika terkunci dengan aman
- Jatuh saat di kamar
mandi menurun 2. Untuk mencegah pasien jatuh
Terapeutik : dari tempat tidur.
- Jatuh saat
membungkuk 1. Pastikan roda tempat tidur dan 3. Posisi tempat tidur yang tinggi
menurun (L.14138) kursi roda selalu dalam kondisi
dapat meningkatkan resiko
terkunci.
2. Pasang handrail tempat tidur. jatuh.
3. Atur tempat tidur mekanis pada 4. Untuk mencegah jatuh dengan
posisi terendah. pemantauan yang ketat.
4. Tempatkan pasien beresiko tinggi 5. Untuk memudahkan berjalan
jatuh dekat dengan pantauan dengan menggunakan alat
perawat dari nurse station. bantu jalan.
5. Gunakan alat bantu berjalan (mis.
kursi roda, walker).
Edukasi :
Edukasi : 1. Alas kaki yang kasar dapat
1. Anjurkan menggunakan alas kaki mencegah gesekan pada tanah
yang tidak licin. atau lantai yang licin.
2. Anjurkan berkonsentrasi untuk 2. Konsentrasi yang penuh dapat
menjaga keseimbangan tubuh. mencegah resiko jatuh dan
3. Anjurkan melebarkan jarak kedua
memstabilkan keseimbangan
kaki untuk meningkatkan
keseimbangan saat berdiri. tubuh.
3. Jarak kaki yang lebar mampu
memperkuat pijakan kaki
untuk berdiri dengan stabil.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien: Ny. N No. Reg:

NO
IMPLEMENTASI TTD
Dx
1 Tgl : 20-01-2021
Jam : 14.30 WIB

Observasi :
1. Mengidentifikasi adanya keluhan fisik lainnya
→ Lemas pada daerah ektremitas sebelah kiri
2. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
→ Sulit menggerakkan ektremitas bagian kiri terutama saat berjalan
3. Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi
→ TD : 130/90 mmHg, irama jantung : teratur
4. Memonitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
→ Keadaan umum cukup baik
Terapeutik :
1. Memfasilitasi melakukan pergerakan
→ Memberikan contoh dan arahan dalam melakukan latihan pergerakan
Edukasi :
1. Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
→ Menyampaikan tujuan dan prosedur latihan ROM dengan media leaflet
2. Menganjurkan melakukan mobilisasi dini
→ Melakukan gerakan ROM
3. Menganjurkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
→ Mobilisasi dengan latihan gerak ROM mulai dari gerakan leher, lengan, siku,
pergelangan tangan, jari tangan, lutut, pergelangan kaki, jari kaki, dan berdiri

Tgl : 22-01-2021
Jam : 10.30 WIB

Observasi :
1. Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi
→ TD : 130/100 mmHg, irama jantung : teratur
Terapeutik :
1. Memfasilitasi melakukan pergerakan
→ Memberikan contoh dan arahan dalam melakukan latihan pergerakan
Edukasi :
1. Menganjurkan melakukan mobilisasi dini
→ Melakukan gerakan ROM
2. Menganjurkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
→ Mobilisasi dengan latihan gerak ROM mulai dari gerakan leher, lengan, siku,
pergelangan tangan, jari tangan, lutut, pergelangan kaki, jari kaki, dan berdiri
EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien: Ny. N No. Reg:

NO EVALUASI TTD
Dx S-O-A-P
1 Tgl : 21-01-2021
Jam : 10.00 WIB

- S : Pasien mengatakan lemas pada bagian ektremitas tangan dan kaki

sebelah kiri.
- O : Keadaan umum : cukup baik
TTV : TD : 130/70 mmHg
N : 85 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,4 oC
- A : Masalah teratasi sebagian
- P : Intervensi dilanjutkan

Tgl : 23-01-2021
Jam : 15.30 WIB

- S : Pasien mengatakan sudah tidak terlalu lemas pada bagian ektremitas

tangan dan kaki sebelah kiri. Mampu melakukan aktivitas ringan
- O : Keadaan umum : baik
TTV : TD : 130/90 mmHg
N : 89 x/menit
RR : 18 x/menit
S : 36,2 oC
- A : Masalah teratasi
- P : Intervensi dipertahankan
DOKUMENTASI