FORMAT PENGKAJIAN

PRAKTEK BELAJAR KLINIK

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

I. DATA
DEMOGRAFI A.
Biodata
- Nama ( nama lengkap, nama panggilan ) : Ny. R
- Usia / tanggal lahir : 45 Tahun / 31 Desember 1975
- Jenis kelamin : Perempuan
- Alamat ( lengkap dengan no.telp ) : Kateguhan RT 01 / II , Tawangsari,Sukoharjo
- Suku / bangsa : Jawa / Indonesia
- Status pernikahan : Menikah
- Agama / keyakinan : Islam
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Pedagang
- Diagnosa medik : Nyeri Akut yang b.d luka post oprasi
- No. medical record : 000136780
- Tanggal masuk : Senin, 6 April 2020
- Tanggal pengkajian : Senin, 6 April 2020

B. Penanggung jawab
- Nama : Tn. S
- Usia : 46 Tahun
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Wiraswasta
- Hubungan dengan klien : Suami

II. KELUHAN UTAMA

Keluhan klien sehingga dia membutuhkan perawatan medic hanya satu keluhan yang
paling dirasakan, jika klien tidak mempunyai keluhan utama, lakukan pemeriksaan fisik
untuk mengetahui penyebab sakitnya : Klien mengatakan nyeri pada bagian kaki kanan
III. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat kesehatan sekarang

- Waktu timbulnya penyakit, kapan? Jam? :

Pasien mengatakan kesakitan setelah mengalami kecelakaan minggu, 5 april 2020
pukul 06.30 WIB.

- Bagaimana awal munculnya ?tiba-tiba?berangsur-angsur? : klien merasakan

nyeri dan kakinya sulit digerakkan, klien terlihat lemas dan tampak meringis
kesakitan, mnyeri timbul setelah dioperasi dan berlangsung terus menerus.

- Keadaan penyakit, apakah sudah membaik, parah atau tetap : keadaan mobilitas
kaki belum berfungsi.

sama dengan sebelumnya :

Usaha yang dilakukan untuk
- mengurangi keluhan :
pemberian obat amoxilin

- Kondisi saat dikaji ’ P Q R S T : P : luka jahitan post operasi dan

sangat dirasakan saat digerakkan
Q : meringgis kesakitan
R : bagian kaki kanan, tidak menjalar
T : 3-4 menit

B. Riwayat kesehatan lalu

- Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah dialami : tidak
memiliki riwayat penyakit apapun.

: sebelumnya tidakmengalami
- Kecelakaan yangpernah dialami :kecelakaan
- Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit : belum pernah dirawat di RS
- Allergi ( makanan,obat-obatan, zat/substansi,textil ) : tidak memiliki riwayat alergi
- Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas) : tidak mengonsumsi obat” bebas
 C. Riwayat kesehatan keluarga

- Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umumnya menyerang :

Tidak ada Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi, penyakit
jantung, stroke, anemia, hemopilia, arthritis, migrain, DM, kanker dan gangguan
emosional maupun alergi (makanan,obat-obatan, zat/substansi,textil).

- Buat bagan dengan genogram :

-

: perempuan : Pernikahan / keturunan / saudara

: Laki – laki : serumah

: Pasien

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

- Identifikasi klien tentang kehidupan sosialnya :

- Identifikasi hubungan klien dengan yang lain dan kepuasan diri sendiri :
hubungan klien tidak ada gangguan terhadap yang lain maupun diri sendiri.
- Kaji lingkungan rumah klien, hubungkan dengan kondisi RS : tidak ada masalah
- Tanggapan klien tentang beban biaya RS : tidak ada masalah
- Tanggapan klien tentang penyakitnya : tidak ada masalah
 V. RIWAYAT SPIRITUAL

- Kaji ketaatan klien beribadah dan menjalankan kepercayaannya :

Menurut klien tuhan sangat penting untk diriya karena bagi klien agama yang
menentukan hidupnya.

- Support system dalam keluarga :

Suaminya sangat berperan penting untuk
klien karena dirasa sebagai semangat.

- Ritual yang biasa dijalankan :

Berdoa, berdzikir, dan shoalt

.         VI.  POLA AKTIVITAS – LATIHAN

N AKTIVITAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)
O
1 Makan/Minum 0 2
2 Mandi 0 2
3 Berpakaian/berdand 0 2
an
4 Toileting 0 1
5 Berpindah 0 2
6 Berjalan 0 4
7 Naik tangga 0 4
Ket : 0 = mandiri 1 = alat bantu 2 = dibantu orang lain
3 =dibantu dengan alat 4 = tidakmampu
Alat bantu : tongkat/ splint/brace/ kursi roda/ pispot/ walker/ lain-lain :Keterangan Narasi
kondisi pasien

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum klien
- Tanda-tanda dari distress : Tidak mengalami tanda” stress
- Penampilan dihubungkan dengan usia : tidak ada masalah untuk penampilan
- Ekspresi wajah, bicara, mood : Tidak ada masalah
- Berpakaian dan kebersihan umum : baik dan tidak ada masalah
- Tinggi badan, BB, gaya berjalan : 167 cm, 60kg, belom normal

B. Tanda-tanda vital
- Suhu : 37 oC
- Nadi : 80 X/ menit
- Pernafasan : 18 X/ menit
Tekanan darah : 120 / 80 mmHg

C. Sistem pernafasan
- Hidung :
- kesimetrisan, : simetris
- pernafasan cuping hidung : tidak ada masalah
- adanya sekret/polip : tidak terdapat secret
- passase udara : normal tidak ada gangguan

- Leher :
- Pembesaran kelenjar : tiak ada tumor
-
- Dada
· Bentuk dada (normal,barrel,pigeon chest) : normal dan simetris
· Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transversi : ukuran
normal
· Gerakan dada (kiri dan kanan, apakah ada retraksi) : tidak ada retraksi
· Keadaan proxsesus xipoideus : keadaan normal
· Suara nafas (trakhea, bronchial, bronchovesikular) : suara normal dari tra
trakhea, bronchial, maupun bronchovesikular
· Apakah ada suara nafas tambahan ? :
Tidak ada suara nafas tambahan

- Apakah ada clubbing finger :

Tidak ada jari yang membulat / tidak ada clubbing finger
D. Sistem kardiovaskuler
- Conjunctiva (anemia/tidak), bibir (pucat, cyanosis) : tidak mengalami anemia,
bibir tidak pucat
Perkusi : tidak ada pelebaran jantung, suara jantung redup
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : regular, S1, S2, suara jantung resonan

E. Sistem perncernaan
- Sklera (ikterus/tidak) : interik
- Bibir (lembab, kering, pecah-pecah, labio skizis) : lembab dan berwarna merah
muda
- Mulut (stomatitis, apakah ada palatoskizis, jumlah gigi, kemampuan menelan,
gerakan lidah ) : selaput mukosa tidak kering,
- Gaster (kembung, gerakan peristaltik ) : tidak kembung
- Abdomen (periksa sesuai dengan organ dalam tiap kuadran) : , tidak ada
nyeri tekan di kwadran atas maupun bawah

F. Sistem indra

1) Mata
Normal tidak ada rabun jauh maupun dekat.
2) Hidung
Penciuman : tidak ada gangguan pada penciuman, lubang hidung simetris
Sekret yang menghalangi penciuman  : tidak ada

3) Telinga
Mampu mendengar pada jarak normal, tidak ada serumen yang menumpuk, tidak ada
pembengkakan dan tidak menggunakan alat bantu.

G. Sistem saraf
1) Fungsi cerebral
a.   Status mental : normal
b.   Kesadaran dengan GCS    : 4-5-6
2) Fungsi kranial    :
Kesadaran compos metis, pasien dapat menjawab semua pertanyaan yang di ajukan
3) Fungsi motorik: lemah
4) Fungsi sensorik : masih bisa merasakan nyeri
5) Fungsi cerebellum :sedikit menurun
 6) Refleks  :menurun

H. Sistem muskuloskeletal
1. Kepala ( bentuk kepala ) : bentuk bulat tidak ada luka
2. Vertebrae (bentuk, gerakan, ROM ) : :
Lutut (Mc Murray Test, Ballotement, ROM) : sulit digerakkan bagian
. kanan
Kaki (keutuhan ligamen, ROM) : gerakan kaki kanan susah
. digerakkan :

I. Sistem integumen
a. Sistem integumen
 Rambut  : warna hitam, bergelombang, tebal dan agak rontok
 Kulit  : warna sawo matang , lembab, turgor sedang, tidak ada edema
 Kuku  : warna merah muda pucat, panjang, kotor, tidak ada edema, utuh

K. Sistem perkemihan

Edema anasarka : tidak terdapat edema

- Keadaan kandung kemih :
Normal keadaan kandung kemih tidak ada edema

L. Sistem reproduksi
Wanita
- Payudara (putting, areola mammae, besar, perbandingan kiri dan kanan) :
simetris kanan dan kiri, putting, areola mammae normal.
- Siklus haid : teratur

M. Sistem immun
- Allergi ( cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia ) :
Tidak mengalami alergi cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia
IX. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Nutrisi
Selera makan  : menurun
Menu makan dalam 24 jam   : karbohidrat selain nasi, lauk, sayur, buah
Frekuensi makan dalam 24 jam    : 3x sehari
Cara makan  : bersama keluarga menggunakan alat makan piring sendok
Ritual sebelum makan    : berdoa

B. Cairan
Jenis minuman  yang dikonsumsi dalam 24 :
jam    : air putih dan teh
Frekuensi minum     : 10 gelas/hari
Kebutuhan cairan dalam 24 jam     : 1500cc

C. Eliminasi ( BAB & BAK )

Tempat pembuangan   : wc
Frekuensi : 1x sehari BAB, 6-8x
BAK
Konsistensi    : BAB lembek, BAK
kuning pucat
Obat-obat untuk memperlancar BAB/BAK   
: tidak ada

D. Istirahat Tidur

Apakah cepat  tertidur     : ssat sakit sulit

tidur
Jam tidur malam : 6-7 jam
Apakah tidur secara rutin     : saat sakitnya
kambuh sering terbangun saat tidur

E. Olahraga
Program olahraga tertentu : jalan santai
 Jalan-jalan saat weekend di sekitar rumah

F. Rokok / alkohol dan obat-obatan

Tidak merokok atau mengkonsumsi obat-obatan
G. Personal hygiene

1 Mandi 2 x/hari 2 x/hari

Sabun : ya Sabun : ya
2 Handuk Ya Ya
Pribadi Pribadi
3 Keramas 3x/ mgg 3x/mgg
Shampoo : ya Shampoo : ya
4 Gosok gigi 2x/hari 2x/hari
Pasta gigi : ya Pasta gigi : ya
Sikat gigi : pribadi Sikat gigi : pribadi
5 Kesulitan Tidak Tidak

H. Aktivitas / mobilitas fisik

Kegiatan sehari-hari        : ibu rumah tangga dan wiraswasta
Penggunaan alat bantu untuk aktivitas       : tidak ada
Kesulitan pergerakan tubuh        : tidak ada

I. Rekreasi

-
Klien biasanya menghabiskan weekendnya berkumpul bersama keluarga.

X. TEST DIAGNOSTIK

Laboratorium :
Hematologi
Darah lengkap
Parameter Hasil Nilai normal satuan
HB 13,9 12,0-15,0 g/dl
Hematokrit 39,6 37,0-43,0 %
Eritrosit 4,66 4.2-5,4 mm3
MCV 85 80-97 fL
MCH 29,8 26-34 Pg
MCHC 35,1 31-36 g/dl
RDW 17,0 10,0-15,0 %
 MPV 10,1 7.0-11,0 Fl
Trombosit 228000 150.000- mm3
450.000
Eritrosit 6800 4000-11.000 Juta/mm3

IX. Therapy saat ini (tulis dengan rinci)

Infus Rl di tangan kiri (7 tetes/menit)

Amoxilin 1x1 tablet/ oral

2.morfin 3x1 tablet/ oral
Kalsium dengan vitamin : Hi-bone 1x1 tablet/oral
 DATA FOKUS

NAMA PASIEN :Ny.R NAMA MAHASISWA :Rosa Sheila D.O

NO.REKAM MEDIK :19-09-37483 NIM :P27220019181

RUANG RAWAT :Bangsal flamboyan

DATA OBJEKTIF DATA SUBJEKTIF

Kesadaran : composmentis Pasien mengatakan nyeri pada kaki sebelah

Tanda-tanda vital : kanan

TD: 120/80 mmHg

Nadi : 80x/m

Suhu : 37 oC

Pernafasan: 18 x/m

Pola nutrisi

Makan : ± 2 sendok/sehari

Minum : 5-6 gelas/sehari

 ANALISA DATA

NAMA PASIEN :Ny.R NAMA MAHASISWA :Rosa Sheila D.O

NO.REKAM MEDIK :19-09-37483 NIM :P27220019181

RUANG RAWAT :Bangsal flamboyan

DATA ETIOLOGI MASALAH
DS: Luka post Nyeriakut
1.Klienmengeluhnyeripadaluka oprasi
post oprasipahabagiankanan
(fraktur
1. Klienmengatakannyerisepertiditusuktusukdanterusmener
femur)
us
2. Klienmengatakansulitbergerakkarenakeadaanpaha yang
patah

DO:
1. Klientampakmeringiskesakitan
2. Skalanyeri 4
3. Klientampaktidaknyamandengankeadaannya
4. Pemeriksaan TTV
Tanda-tanda vital :

TD: 120/80 mmHg

Nadi : 80x/m

Suhu : 37 oC

Pernafasan: 18 x/m
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :Ny.R NAMA MAHASISWA :Rosa Sheila D.O

NO.REKAM MEDIK :19-09-37483 NIM :P27220019181

RUANG RAWAT :Bangsal flamboyan

Nyeri Akut b.d agen pencedara fisik

 RENCANA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :Ny.R NAMA MAHASISWA :Rosa Sheila D.O

NO.REKAM MEDIK :19-09-37483 NIM :P27220019181

RUANG RAWAT :Bangsal flamboyan

N DIAGN TUJUAN/KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

O OSA HASIL
KEP
1 Nyeriakut Setelahdilakukanpemeriksaan 1. Monitor TTV 1. Untuk mengetahui kondisi
.
berhubun selama 3kali 24 jam Edukasi umum pasien

gan diharapkanpasienmampumen 2. Hindari penggunaan seprei 2. Untuk memberikan rasa

dengan gontrolnyeridengankriteriaha 3. Ajaripasienlatianrentangger nyaman

luka post sil : akaktif dan pasif 3. Memperthankan

oprasi 1. Nyeriberkurang 4. Lakukan kompres dingin kekuatan /monilitas otot

2. Mempumnyatakan 24-48jam pertama dan 4. Menurunkan

rasa nyaman setelah sesuai keperluan. edema/pembentukan

nyeri berkurang 5. Kaji pola tidur pasien hematoma, menurunkan

3. Pola tidur teratur terapeutik sensasi nyeri

6. Identifikasi aktivitas 5. Memenuhi kebutuhan rasa

terapeutik yang tepat untuk nyaman pada pasien

usia pasien dan kemampuan 6. Dapat meningkatkan

fisik kekuatanotot, mencegah

7. Kolaborasi kebosanan dan

Dengan dokter dan tim meningkatkan kemampuan

kesehatan untuk pemberian koping

obat. 7. Untuk menurunkan nyeri

dan mempercepat
penyembuhan
 CATATAN TINDAKAN

NAMA PASIEN :Ny.R NAMA MAHASISWA :Rosa Sheila D.O

NO.REKAM MEDIK :19-09-37483 NIM :P27220019181

RUANG RAWAT :Bangsal flamboyan

N Hari D Tindakan keperawatan Respon pasien

o /tanggal X

/ jam
1. Senin,6 1 S : pasien mengatakan

April Mengecek tanda – tanda vital sakit dibagian kaki

2020 kanan

09.00 O:

Kesadaran:composme

ntis

Tanda-tanda vital :

TD: 120/80 mmHg

Nadi : 80x/m

12.00 Berkolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian Suhu : 37 oC

obat Amoxilin 1x1 tablet/oral
Pernafasan: 18 x/m
morfin 3x1 tablet/oral
vitamin : Hi-bone 1x1 tablet/oral
S : pasien mengatakan
nyeri hilang
timbul
O : pasien tampak
lebih nyaman

14.00
1.mengkompres dingin
 2. mengajari pasien gerak aktif dan pasif ( ROM aktif S : Pasien mengatakan
pasif ) takut untuk bergerak
3. Memberikan obat analgesic O : pasien tampak
lebih nyaman

15.00
Batasi pengunjung untuk menciptakan suasana yang
S : pasien mengatakan
nyaman
tidak nyaman dan

terganggu

O : pasien terlihat

lemas dan butuh

16.00 Tetapkan jadwal tidur rutin
istirahat

S : Pasien mengatakan

sulit tidur karena sakit

nyeri pada kaki kanan

O : Pasien terlihat
18.00 Mengecek tanda – tanda vital
kesakitan dan sulit

tidur

S : pasien mengatakan

masih sakit dibagian

kaki kanan

O:

Tanda-tanda vital :

TD: 120/80 mmHg

Nadi : 80x/m
20.00 Berkolaborasidengantimdokterdalampemberianob
Suhu : 36 oC
at
 Amoxilin 1x1 tablet/oral Pernafasan: 18 x/m
morfin 3x1 tablet/oral
vitamin : Hi-bone 1x1 tablet/oral
S : pasien mengatakan
21.00 lebih nyaman
Memonitor perkembangan pasien
O : pasien terlihat
lebih rileks dan
cepattidur

S : pasien mengatakan

lebih nyaman dan

nyerinya berkurang

O : pasien terlihat

lebih rileks dan tenang

 EVALUASI

NAMA PASIEN :Ny.R NAMA MAHASISWA :Rosa Sheila D.O

NO.REKAM MEDIK :19-09-37483 NIM :P27220019181

RUANG RAWAT :Bangsal flamboyan

Hari/Tanggal Dx SOAP
Senin,6 April 2020 1 S : pasien mengatakan lebih nyaman&nyerinya

berkurang

O : Pasien terlihat lebih rileks&tenang

TD:120/80 mmHg

Nadi : 80 x/m

Suhu : 36 oC

Pernafasan:18 x/m

A : Masalah teratasi

P : Melakukan pengkajian ulang tentang nyeri yang

dialami pasien setelah dilakukan tindakan keperawatan

 RESUME KEPERAWATAN

Nama ( nama lengkap, nama panggilan ) : Ny. R

Usia / tanggal lahir : 45 Tahun / 31 Desember 1975
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat ( lengkap dengan no.telp ) : Kateguhan RT 01 / II , Tawangsari,Sukoharjo
Tanggal masuk : Senin, 6 April 2020
Tanggal keluar : Selasa, 7 April 2020

1. Masalah keperawatan pada saat pasien dirawat :

1. Sifat masalah : tidak / kurang sehat

Skor : 1 ( actual ; 3, resiko : 2, potensial : 1 = 3/3x1 = 1)
2. Kemungkinan masalah : sumber dan tindakan untuk memecahkan masalah sebagian
dapat dijankau oleh keluarga
Skor : 1( mudah ; 3, sebagian: 2, tidak dapat : 1 = 3/3x1 = 1)
3. Potensi pencegahan : masalah mudah dihilangkan dengan cara tindakan pengobatan dan
perawatan yang benar
Skor : ½ (segera ; 2, tidak segera : , tidak dirasakanl : 0= ½ x1 = 1/2)
4. Peninjauan masalah : keluarga menyadari dan tidak perlu segera mengatasi masalah
tersebut
Skor : ½ (segera ; 2, tidak segera : , tidak dirasakanl : 0= ½ x1 = 1/2)

Jumlah : 2 skor
2. Tindakan keperawatan selama dirawat :

Melakukan kolaborasi pemberian analgetik sesuai dengan program terapi

Melakukan perubahan posisi, melakukan ROM aktif maupun pasif.

Mengkaji tingkat nyeri menggunakan skala 0-10,

3. E v a l u a s I : nyeri klien berkurang setelah melakukan implementasi keperawatan.

4. Nasehat pada waktu pasien pulang : sebaiknya tetap berlatih ROM aktif maupun Rom
pasif seperti yang sudah diajarkan di RS.

NAMA MHS : Rosa Sheila Diana Oasis (…………………………)

N IM : P27220019181