LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. H DENGAN NYERI AKUT

Disusun untuk Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Gerontik

Disusun oleh:
Husnul Khatimah
2114901110034

PROGRAM STUDI PROFESI NERS A

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
2021/2022
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.K DENGAN NYERI
AKUT DI SUNGAI LULUT RT.15

I. PENGKAJIAN
I.1 Data Biografi
- Nama Pasien : Ny.K
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Golongan Darah : Klien tidak pernah periksa Golongan darah
- Umur : 80 Tahun
- Tempat & Tanggal Lahir : 6-12-1942
- Pendidikan Terakhir : Tidak lulus SD
- Agama : Islam
- Status Perkawinan : Cerai mati
- Tinggi badan/ Berat badan : TB: 140, BB: 39
- Penampilan : Bersih, rapi
- Alamat : Desa Sei Lulut, Rt. 15

I.2 Riwayat Keluarga

- Genogram
-

c c

c c

Keterangan :
= meninggal

= laki-laki masih hidup

= perempuan masih hidup
=hubungan perkawinan
=pasien
= tinggal serumah
I.3 Riwayat Pekerjaan
Pekerjaan saat ini : IRT
Alamat pekerjaan : Rumah
Jarak dari rumah : 0 km
Alat transportasi :-
Pekerjaan sebelumnya: IRT
Sumber pendapatan : Dari anak klien
Kecukupan terhadap kebutuhan : Ny. K mengatakan kebutuhannya telah
tercukupi

I.4 Riwayat Lingkungan Hidup

I.4.1 Type tempat tinggal : tidak permanen (kayu)
I.4.2 Kamar : 2 buah kamar
I.4.3 Kondisi tempat tinggal :
Rumah yang ditempati klien bertipe semi permanen, memiliki 2 buah
kamar, klien tidur sendiri, dirumah klien pintu dan jendela selalu
dibuka pada pagi sampai sore hari. Kondisi rumah tertata rapi,
memiliki ruang tamu, ruang keluarga, dapur, wc dirumah, dan kamar
mandi milik sendiri dirumah. Jumlah orang yang tinggal dalam satu
rumah ada 1 orang.

I.5 Riwayat Rekreasi

Klien mengatakan suka pergi pengajian bersama-sama/rombongan dengan
tetangganya setiap hari senin di langgar Nahdatul jama’ah atau pergi kerumah
anak Ny. K. Klien tidak pernah pergi jauh dari rumah..

I.6 Sistem Pendukung

- Klien mengatakan didekat rumah klien tidak ada perawat atau tenaga
kesehatan yang lain.
- Apabila klien merasa sakit, klien pergi ke klinik/puskesmas terdekat.
- Kondisi lingkungan rumah : rumah klien berada dipemukiman yang tidak
padat penduduk. Klien mengatakan nyaman saja dengan keadaan
lingkungan disekitar rumah klien.
I.7 Status Kesehatan
- Status kesehatan umum selama lima tahun yang lalu :
Ny. K mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit, tidak pernah
mengalami sakit yang parah.
- Keluhan Utama :
Setelah dilakukan pengkajian terhadap Ny. K klien mempunyai masalah
dalam berjalan karena nyeri pada dengkul klien dan nyeri hanya terasa
ketika berjalan. .

P : Saat ini klien merasa nyeri pada kedua dengkul klien

Q : Rasa nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Kedua lutut
S : Dengan skala nyeri 3 yaitu sedang (0-10)
T : Nyeri dirasakan ketika berjalan kaki.

Ny.K mengatakan tidak mengkonsumsi obat untuk nyeri yang dialaminya.

I.8 Aktivitas Hidup Sehari-hari

I.8.1 Index Katz
No. Aktivitas Mandiri Tergantung
1. Mandi √
2. Berpakaian √
3. Toileting / Ke Kamar Kecil √
4. Transferring / BerpindahTempat √
5. Continence / BAK/BAB √
6. Makan/ minum √
Indeks Katz A: mandiri untuk 6 aktivitas

I.8.2 Morse Fall Scale

NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET.
1. Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh dalam 3 bulan Tidak 0 0
terakhir? Ya 25
2. Diagnosa sekunder: apakah lansia memiliki lebih dari satu Tidak 0 0
penyakit? Ya 15
3. Alat Bantu jalan: 0
- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15
 - Berpegangan pada benda-benda di sekitar 30
(kursi, lemari, meja)
4. Terapi Intravena: apakah saat ini lansia terpasang infus? Tidak 0 0
Ya 20
5. Gaya berjalan/ cara berpindah: 10
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat bergerak 0
sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 20
6. Status Mental 0
- Lansia menyadari kondisi dirinya 0
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15
Total Nilai 10

Keterangan:
Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar

Risiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar

Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

I.8.3 BB : 39 kg
I.8.4 TL / TB : 140 cm
I.8.5 IMT : 19,9
I.8.6 Vital sign :
N : 88 x/m
RR : 20 x/m
T : 36,5 °C

Tekanan darah :
- Tidur : -
- Duduk : 100/80 mmHg
- Berdiri :-

I.9 Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

I.9.1 Oksigenasi
Kebutuhan oksigenasi klien baik, tidak memerlukan alat bantu
pernapasan. Klien mengatakan tidak ada sesak napas.
I.9.2 Cairan dan elektrolit
Kebutuhan cairan klien baik. Bibir klien terlihat lembab
I.9.3 Nutrisi
Klien makan 2x sehari bisa sampai 3 x, Ny. K mengatakan tidak ada
masalah pada selera makannya. Ny. H mengatakan makan apa saja
tidak menentun, sering makan dengan sayur dan ikan atau ayam
beserta lauk pauk lainnya.
I.9.4 Eleminasi
Fungsi eliminasi klien baik. Klien BAB 1 x/hari dan BAK 3-5 x/hari.
Klien masih mampu mengontrol perasaan ingin BAB dan BAK.
I.9.5 Aktivitas
Klien masih bisa melakukan aktifitas untuk memenuhi kebutuhan
sehari-hari seperti makan, minum, berpakaian, kebutuhan eliminasi,
personal higiene tanpa bantuan orang lain. Skala aktivitas klien sehari-
hari: 100 (Mandiri)
I.9.6 Istirahat dan Tidur
Klien mengatakan jarang tidur siang, lamanya klien tidur malam ± 5-6
jam. Setelah isya biasanya klien sudah tidur. Waktu istirahat
dihabiskan klien di rumah saja.
I.9.7 Personal hygiene
Klien mandi 2x sehari dilakukan secara mandiri tanpa bantuan
keluarga klien, sikat gigi 2 x/hari, Keadaan tubuh klien cukup bersih,
kuku bersih dan tidak panjang.
I.9.8 Seksual
Jenis kelamin klien perempuan. Tidak memiliki keluhan pada organ
reproduksi.
I.9.9 Rekreasi
Klien tidak pernah berekreasi ke tempat wisata/hiburan. Klien
menghabiskan waktu dirumah saja atau pergi kerumah anak klien dan
berkumpul dengan tetangga disekitar rumah.
I.9.10 Psikologis
Keadaan emosi klien stabil, kooperatif dalam berkomunikasi dengan
perkataan yang jelas. Klien tidak mengalami penurunan kognitif.
 I.10 Tinjauan Sistem
I.10.1 Keadaan umum :
Klien tampak sehat, postur tubuh (tulang belakang) tidak tegap .
I.10.2 Tingkat kesadaran :
Composmentis yaitu sadar penuh, klien dapat menjawab pertanyaan
mahasiswa dengan baik, GCS: E;4, V;5, M;6 (4: respon mata
membuka spontan, 5: respon verbal orientasi baik, 6: respon motorik
mengikuti perintah).
I.10.3 Tanda-tanda vital :
- TD : 100/80 mmHg
- N : 88 x/m
- RR : 20 x/m
- T : 36,5 °C

II. PEMERIKSAAN FISIK

II.1 Keadaan Umum :
Nyeri : Skala nyeri 3 yaitu sedang dengan skala 0-10 pada bagian dengkul
pasien
Status gizi : BB saat ini : 39 kg dan TB :140 cm
Personal hygine : Klien mampu menjaga kebersihan diri secara mandiri.
II.2 Sistem Persepsi Sensori
a. Penglihatan (mata)
Klien mengalami rabun jauh
b. Pendengaran (telinga)
Ketajaman pendengaran klien masih baik
c. Pengecapan (mulut) :
Fungsi pengecapan masih bagus.

d. Sensasi (kulit) :
Fungsi perabaan klien baik.
e. Penciuman (hidung) :
Fungsi penciuman masih baik, klien masih bisa mengidentifikasi bau.
II.3 Sistem Pernafasan
- Inspeksi
 Pengembangan paru optimal, tidak tampak adanya tanda-tanda kesulitan
pernafasan (penggunaan otot-otot bantu pernafasan dan cuping hidung (-),
RR=20 x/m). Tidak terdapat sianosis pada bibir dan keadaan kuku normal.
II.4 Sistem Kardiovaskular
TD : 100/80 mmHg, Nadi : 88x/menit
Capilarty refill : kurang dari 2 detik
II.5 Sistem Saraf Pusat
Kesadaran klien composmentis, klien mampu mengenal orang disekitarnya
khususnya keluarga klien. Klien dapat membedakan waktu siang dan malam
hari.
II.6 Sistem Gastointestinal
- Nafsu makan : nafsu makan klien baik, biasanya klien.
- Pola lmakan : klien mengatakan makan 3-4x sehari.
- Abdomen
- Hati : Tidak ada pembesaran hati
- Nyerti tekan: Tidak ada nyeri tekan pada abdomen
- Cairan asites: Tidak ada
- Limpa: Tidak ada pembesaran
- BAB : klien mengatakan biasanya bab 1x sehari.
II.7 Sistem Musculoskeletal
Tidak Tlg Bahu Siku Tangan Pinggul Lutut
ada blkg
Deformitas √
Retang √
gerak
Nyeri √
Benjolan √
peradangan

II.8 Sistem Reproduksi

Klien berjenis kelamin perempuan, tidak mengalami keluhan pada organ
intim.
II.9 Sistem Perkemihan
Klien mengatakan tidak ada keluhan pada systegenitourinarinya/perkemihan,
inkontinensia (-).
 II.10 Data Penunjang
-
II.11 Terapi yang diberikan
-

III. PSIKOSOSIAL BUDAYA DAN SPIRITUAL

III.1 Psikososial
Pada saat klien mengalami masalah seringkali klien menyikapi dengan
berbicara kepada keluarganya anaknya yang ada dirumah.
III.2 Budaya
Klien menganut budaya banjar. Klien menikmati hidupnya sebagai orang
banjar dan tidak pernah mempermasalahkan tentang budaya banjar yang di
anutnya.
III.3 Spiritual
Klien beragama Islam, klien sesekali mengikuti pengajian rutin yang
dilakukan di Desa atau RT setempat. Klien melakukan sholat 5 waktu
dirumah saja. Bagi klien dimasa tuanya dilakukan dengan mempersiapkan
dirinya secara spiritual dengan baik agar surga kelak didapatkan.

Hasil pengkajian kognitif dan mental

1. Mini-Mental Stase Exam (MMSE):
NO ITEM PENILAIAN BENAR SALAH
(1) (0)

1 ORIENTASI
1. Tahun berapa sekarang? 1

2. Musim apa sekarang ? 1

3. Tanggal berapa sekarang ? 0

4. Hari apa sekarang ? 0

5. Bulan apa sekarang ? 1

6. Dinegara mana anda tinggal ? 1

7. Di Provinsi mana anda tinggal ? 1

8. Di kabupaten mana anda tinggal ? 1
9. Di kecamatan mana anda tinggal ? 1

10. Di desa mana anda tinggal ? 1

2 REGISTRASI
Minta klien menyebutkan tiga obyek
 11. Buku 1

12. Pensil 1

13. Baju 1
3 PERHATIAN DAN KALKULASI

Minta klien mengeja 5 kata dari belakang, misal”

BAPAK “
14. K 1

15. A 0

16. P 0

17. A 1

18. B 1

4 MENGINGAT
Minta klien untuk mengulang 3 obyek diatas
19. Baju 1
20. Buku 1
21. Penxil 1
5 BAHASA
a. Penamaan
Tunjukkan 2 benda minta klien
menyebutkan :
22. Jam tangan 1
23. Pensil 1
b. Pengulangan
Minta klien mengulangi tiga kalimat berikut
24. “Tak ada jika, dan, atau tetapi “ 1
c. Perintah tiga langkah
25. Ambil kertas ! 1
26. Lipat dua ! 1
27. Taruh dilantai ! 1
d. Turuti hal berikut
28. Tutup mata 1
29. Tulis satu kalimat 1
30. Salin gambar 1
JUMLAH 26 4

Analisis hasil :
25 – 30 : Baik / Normal
21 – 24 : Gangguan Kognitif Ringan
10 – 20 : Gangguan Kognitif Sedang
<10 : Gangguan Kognitif Berat
Berdasarkan hasil pengkajian MMSE (Mini Mental Status Exam), klien
mendapatkan nilai 26 hal ini menunjukkan klien dalam rentang normal

2. Inventaris Depresi GDS :

 NO PERTANYAAN

1 APAKAH ANDA SEBENARNYA PUAS DENGAN KEHIDUPAN ANDA? YA

2 APAKAH ANDA TELAH MENINGGALKAN BANYAK KEGIATAN DAN YA
MINAT/KESENANGAN ANDA
3 APAKAH ANDA MERASA KEHIDUPAN ANDA KOSONG? TIDAK
4 APAKAH ANDA SERING MERASA BOSAN? TIDAK
5 APAKAH ANDA MEMPUNYAI SEMANGAT YANG BAIK SETIAP SAAT? YA
6 APAKAH ANDA MERASA TAKUT SESUATU YANG BURUK AKAN TIDAK
TERJADI PADA ANDA?
7 APAKAH ANDA MERASA BAHAGIA UNTUK SEBAGIAN BESAR HIDUP YA
ANDA?
8 APAKAH ANDA MERASA SERING TIDAK BERDAYA? TIDAK
9 APAKAH ANDA LEBIH SERING DIRUMAH DARIPADA PERGI KELUAR YA
DAN MENGERJAKAN SESUATU HAL YANG BARU?
10 APAKAH ANDA MERASA MEMPUNYAI BANYAK MASALAH DENGAN TIDAK
DAYA INGAT ANDA DIBANDINGKAN KEBANYAKAN ORANG ?
11 APAKAH ANDA PIKIR BAHWA KEHIDUPAN ANDA SEKARANG YA
MENYENANGKAN?
12 APAKAH ANDA MERASA TIDAK BERHARGA SEPERTI PERASAAN TIDAK
ANDA SAAT INI?
13 APAKAH ANDA MERASA PENUH SEMANGAT? TIDAK
14 APAKAH ANDA MERASA BAHWA KEADAAN ANDA TIDAK ADA TIDAK
HARAPAN?
15 APAKAH ANDA PIKIR BAHWA ORANG LAIN, LEBIH BAIK TIDAK
KEADAANNYA DARIPADA ANDA?

SETIAP JAWABAN YANG SESUAI MEMPUNYAI SKOR “1 “ ( SATU) :

Skor 0 – 9 : Normal
Skor 10 – 19 : Depresi Ringan
Skor 20 – 30 : Depresi Berat
Berdasarkan hasil pengkajian GDS (Geriatric Depression Scale), dari 15 pertanyaan
yang ditanyakan klien ada 3 jawaban yang sesuai, yang artinya tidak ada yang
menandakan klien depresi

IV. ANALISA DATA

No. Data Etiologi Problem

1. DS : klien mengatakan jika jalan kaki Agens cedera Nyeri Akut

nyeri dilutut klien bisa muncul biologis (00132)
P : Nyeri di area dengkul ketika berjalan
kaki
Q : Nyeri pada area dengkul
R : Rasa nyeri seperti ditusuk-tusuk
S : Dengan skala nyeri 3 yaitu ringan
 (0-10)
T : Dirasapada saat berjalan kaki.

DO :

- Klien tampak pelan-pelan saat

berjalan.
- Klien menunjukan bagian yang sakit
- Skala nyeri = 4 (0-10)

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN/PRIORITAS
Nyeri akut berhubungan dengan Agens cedera biologis (00132)
VI. PERENCANAAN
Diagnosa
Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan

Nyeri akut 1. kontrol nyeri 1. Kaji keluhan nyeri, 1. Membantu dalam

berhubungan yang dirasakan catat lokasi dan menentukan
dengan Agens 2. Tidak ada respon intensitas (skala 0 – kebutuhan
cedera biologis nyeri yang 10). Catat faktor- managemen nyeri
(00132) muncul dari faktor yang dan keefektifan
verbal maupun mempercepat dan program
non verbal tanda-tanda nyeri 2. Meningkatkan
3. Pelaporan nyeri non verbal relaksasi,
yang dirasakan 2. Ajarkan teknik memberikan rasa
relaksasi dan kontrol dan
distraksi mungkin
3. Anjurkan klien meningkatkan
utnuk memeriksa kemampuan
kesehatannya ke koping.
puskesmas atau 3. Memudahkan
tenaga kesehatan untuk ikut serta
lainnya agar dalam terapi dan
medapatkan terapi mengurangi nyeri
pengobatan yang 4. Kompres hangat
tepat bisa
4. Ajarkan kompres meningkatkan
hangat untuk sirkulasi dan
mengurangi nyeri aliran darah pada
 area yang sakit.

VII. CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/ No. Implementasi
Evaluasi
Tanggal Dx

Selasa I 1. Melakukan pengkajian TTV
05/04/20 2. Melakukan pengkajian skala
22 nyeri
3. Mengajarkan teknik non
farmakologi untuk mengatasi
nyeri (relaksasi nafas dalam dan
kompres hangat)
4. Memberikan informasi tentang
nyeri (penkes)
S: Klien mengatakan nyeri pada kedua dengkul
klien ketika berjalan
O : klien tampak pelan-pelan saat berjalan
TTV:
TD: 100/80 mmHg
N: 88 x/menit
T: 36,20 C
R: 20 x/menit
Skala nyeri yang didapat 3
A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

Rabu, II 1. Melakukan pengkajian TTV S: klien mengatakan nyerinya masih terasa

06/04/20 2. Melakukan pengkajian skala O: Klien mengatakan nyeri pada kedua dengkul
22 nyeri klien ketika berjalan
3. Mengajarkan teknik non O : Skala nyeri masih 3
farmakologi untuk mengatasi A : Masalah nyeri belum teratasi
nyeri (relaksasi nafas dalam P : Intervensi dilanjutkan
dan kompres hangat)
4. Memberikan informasi tentang
nyeri (penkes)
Rabu, III 1. Melakukan pengkajian TTV S: Klien mengatakan nyeri mulai berkurang dan
07/04/20 2. Melakukan pengkajian skala akan timbul pada saat berjalan kaki terlalu
22 nyeri lama atau jauh
3. Mengajarkan teknik non O : Skala nyeri yang didapat 2
farmakologi untuk mengatasi A : Masalah nyeri belum teratasi
nyeri (relaksasi nafas dalam P : Intervensi dilanjutkan
dan kompres hangat)
4. Memberikan informasi tentang
nyeri (penkes)
 Banjarmasin, April 2022
Ners Muda

Husnul Khatimah

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

Noor Amaliah, Ns., M.Kep Laila Sari, S.Kep., Ns