LAPORAN ASUHAN KEPERAWAWATAN NY.

A DENGAN DIAGNOSA
MEDIS POST CRANIOTOMY a.i SOL SUPRA DAN INFRATENTORIAL
AT LEFT PETROORBITA EXTENDED TO CAVERNOUS
DI RUANG GICU 2 RSUP. DR HASAN SADIKIN BANDUNG

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Program Profesi

Ners Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

Disusun Oleh :

Eka Sulistiani. 220112190019

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS
PADJADJARAN BANDUNG
2020
 LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWAWATAN NY.A DENGAN
DIAGNOSA MEDIS POST CRANIOTOMY a.i SOL SUPRA DAN
INFRATENTORIAL AT LEFT PETROORBITA EXTENDED TO
CAVERNOUS DI RUANG GICU 2 RSUP. DR HASAN SADIKIN BANDUNG

I. PENGKAJIAN
A. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. A
Tanggal Lahir : 07/04/1972
Umur : 47 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Rancaekek
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SLTA
Agama : Islam
Diagnosa Medis : Post Craniotomy a.i SOL Supra dan Infratentorial at Left
Petroorbita Extended to Cavernous.
Tanggal Masuk RS : 25/04/2019
Tanggal masuk ruangan : 07/05/2019
Tanggal Pengkajian : 09/05/2019
No Medrek 0001707902

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Aam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Rancaekek
Agama : Islam
Hubungan dengan Klien : Kakak Kandung
 B. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Tidak terkaji karena klien saat diajak berbicara tidak nyambung dan masih berulang – ulang
mengucapkan kata.

2) Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada saat pengkajian, klien sudah tidak terpasang ventilator tetapi terpasang oksigen dengn
NRM 7 liter. Klien masih tidak nyambung diajak berbicara, klien berbicara tetapi berulang
ulang dan artikulasinya tidak jelas, klien masih terlihat bingung dan mengalami disorientasi
seperti lupa dengan nama keluarganya. Ekstremitas atas kanan dan bawah klien tidak mampu
digerakkan karena mengalami hemiparase. Klien telah melakukan operasi craniotomy atas
indikasi SOL.

3) Riwayat Kesehatan Dahulu

Menurut informasi dari keluarga awalnya periksa ke al islam karena punya DM kurang
lebih 9 bulan, lalu ternyata ada benjolan dikepala, klien juga mengalami nyeri kepala terus
menerus selama kurang lebih 1 tahun. Nyeri kepala yang dirasakan klien timbul disertai
gangguan berjalan, gangguan pendengaran dan gangguan berbicara. Lalu klien melakukan
CT scan dan direncanakan craniotomy tumor removal atas indikasi diagnosa SOL.

4) Riwayat Kesehatan Keluarga

Menurut informasi dari keluarga, tidak ada dikeluarga yang menderita penyakit seperti
yang dialami oleh klien.

5) Riwayat Activity Daily Living (ADL)

No Jenis Aktivitas DiRumah Sakit
1 Pola pemenuhan Ny. A mendapatkan nutrisi enteral yaitu susu setiap 4 jam sekali sebanyak
kebutuhan nutrisi 250cc.

2. Pola pemenuhan Klien menerima terapi RL dengan dosis 20ml/jam dan terapi manitol 20%
kebutuhan cairan
dengan dosis 100cc/8jam.
Kebutuhan cairan Ny. A :
=
 = cc
IWL Ny.A dengan BB 39kg tanpa ada kenaikan suhu 37ºc
=

2. Pola Eliminasi - Klien terpasang diapers

(BAK dan BAB) - Ny. A terpasang kateter urine, urine diobservasi setiap 1jam sekali.
Jumlah urine klien dalam rentang 50-180cc/jam dan berwarna kuning.
Jumlah urine per hari = /hari

3. Personal hygiene Klien setiap pagi dilakukan personal hygiene oleh perawat serta digantikan
diapers, baju serta oral hygiene.

4. Aktivitas, Tidak terkaji karena klien masih tidak nyambung untuk diajak berbicara.
Istirahat, Tidur

6) Penilaian Risiko Jatuh

No Resiko Skala Nilai
skor
1 Tidak 0 0
Riwayat jatuh : apakah pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir? Ya 25
2 Tidak 0 15
Diagnosa medis sekunder > 1 Ya 15
3 Alat bantu jalan
- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/tongkat/walker 15 0
- Furniture 30
4 Tidak 0
Terapi inta vena : apakah saat ini terpasang infuse? Ya 20 20
5 Gaya berjalan/ cara pindah 0
- Normal/ bed rest/ immobilisasi 0
- Lemah 10
- Terganggu 20
6 Status mental 15
- Orientasi sesuai kemampuan diri 0
- Lupa keterbatasan diri 15
TOTAL 50
Keterangan :
Tingkat resiko ditentukan dengan cara:

7) The Critical-Care Pain Observation Tool (CCPOT)

Indikator Skala Pengukuran Nilai
Ekspresi Wajah Rileks, netral 0 1
Tegang 1
Meringis 2
Gerakan Tubuh Tidak 0 1
bergerak
Perlindungan 1
Resah/Gelisah 2
Kesesuaian dengan Dapat 0 0
ventilator (pasien mentoleransi
terintubasi) atau ventilator
vocalization (pasien
dengan ETT)

Batuk, tetapi
dapat 1
mentoleransi
ventilator
Melawan 2
ventilator
(fighting
ventilator)
Bicara dengan 0
nada normal
atau tidak ada
 suara
Mendesah, 1
mengerang
Menangis 2
Ketegangan otot Rileks 0 0
dievaluasi melalui gerakan Tegang dan 1
fleksi dan ekstensi tungkai kaku
atas pada saat pasien Sangat 2
istirahat atau ketika pasien tegang/kaku
berubah posisi
Total 2
Keterangan :
0=

8) Risiko Dekubitus
1 2 3 4 SKOR
PERSEPSI- Keterbatas Sangat Keterbatasa Tidak ada 1
SENSORI an penuh terbatas n ringan keterbatasan
KELEMBABAN Lembab Sangat Kadang- Tidak ada 3
terus lembab kadang lembab
menerus lembab
AKTIVITAS Di tempat Diatas Kadang- Sering 1
tidur kursi kadang berjalan
berjalan
MOBILISASI Tidak Pergeraka Keterbatasa Tidak ada 2
dapat n sangat n ringan keterbatasan
bergerak terbatas
STATUS NUTRISI Sangat Tidak Adekuat Baik sekali 2
buruk adekuat
FRIKSI/GESEKAN Bermasala Potensi Tidak ada 1
h bermasala masalah
h
TOTAL SCORE 10
Total skor
 C. PEMERIKSAAN FISIK
1) Pengkajian Umum
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4 V4 M6

TTV dan Balance Cairan (9-10 Mei 2019)

21.00 22.00 23.00 24.00 01.00 02.00 03.00 04.00 05.00 06.00 07.00
HR 88 81 76 105 79 76 60 78 78 80 88
RR 17 17 14 14 15 14 12 16 16 17 17
TD 122/ 139/ 125/ 125/ 114/ 108/ 106/ 108/ 114/ 114/ 120/
74 75 74 74 84 70 65 67 72 76 88
T 36,3 36,8 36,5 36,3 34,6 34,8 34,2 35,4 35,7 34,8 35,2
EKG Sinus Sinus Sinus Sinus Sinus Sinus Sinus Sinus Sinus Sinus Sinus
rythm rythm rythm Rhyth rythm rythm rythm rythm rythm rythm sythm
m
SaO2 98% 99% 99% 99% 100% 99% 99% 99% 98% 99% 100%
Intake
Enteral 250 - - - 270 - - - - - -
Jumlah 1 250 - - - 270 - - - - - -
jam/kum
ulatif
Parenteral
Jumlah 1 80/ 80/ 0/ 80/ 220/ 80/ 80/ 80/ 80/ 140/ 80/
1520 1600
jam/kum 1060 1140 1140 1220 1440 1680 1760 1900 1980
ulatif
KUMUL 330/ 80/ 0/ 80/ 490/ 80/ 80/ 80/ 80/ 140/ 80/
ATIF 2110 2190 2190 2270 2760 2840 2920 3000 3080 3220 3300
Output
Urine 100 110 180 50 100 90 70 100 130 80 100
IWL 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16
Jumlah 1 116/ 126/ 196/ 66/ 116/ 106/ 86/ 116/ 146/ 96/ 116/
jam/kum 1854 1980 2176 2242 2358 2368 2454 2570 2716 2812 2928
ulatif
Balance +256 + +14 +28 +402 +472 +466 +430 +364 +408 +372
Cairan 210

Antropometri
BB sekarang : 38 kg
TB : 149 cm

BMI : 17. 02 (kurus)

Kebutuhan energy klien

Kebutuhan energy (kkal/hari) =
Perempuan :

Kebutuhan Karbohidrat: kkal/hari

Kebutuhan Protein :
kkal/hari Kebutuhan Lemak : kkal/hari

2) Pemeriksaan Fisik Persistem

1) Sistem Integumen
Kulit lembab, akral hangat, turgor baik, tidak edema, terdapat luka dibagian kepala (luka
post craniotomy di kepala sebelah kiri).
2) Sistem Penginderaan
Mata : pupil isokor, reaksi terhadap cahaya (+), kedua kelopak mata dapat membuka
secara spontan
Hidung : tidak ada perubahan bentuk hidung, terpasang NGT
Telinga : simetris, tidak ada luka, tidak ada bengkak, tidak ada benjolan
Mulut : mukosa bibir kering, tidak ada lesi, tidak ada perubahan bentuk
3) Sistem Pernapasan
Klien telah lepas dari ventilator, RR dalam rentang 12-17x, klien terpasang oksigen NRM 7
liter/menit. Saturasi oksigen klien dalam rentang 98-100%. Tidak terdapat suara napas
 tambahan seperti ronchi atau wheezing. Bentuk dada klien simetris, pengembangan dada
simetris. Suara paru vesikuler.
4) Sistem Gastrointestinal
Mukosa klien lembab, klien terpasang NGT, retensi lambung (-), Bising usus 8x/m,
5) Sistem Kardiovaskular
Irama jantung sinus rhytem, HR klien berada direntang 74-100x, tidak terdapat bunyi
jantung tambahan : murmur (-), konjungtiva tidak anemis, akral hangat, CRT <2detik pada
ekstremitas atas dan bawah, tidak ada edema.
6) Sistem Urogenitalia
Klien terpasang urine kateter, urine di observasi per 1 jam sekali, haluaran urine dalam
rentang 50-180/1jam. Urine berwarna kuning.
7) Sistem Endokrin
Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan getah bening
8) Sistem Muskuloskeletal
Kekuatan otot ekstremitas atas : kiri 5/kanan 0. Kekuatan otot ekstremitas bawah : kiri
5/kanan 0, tidak ada edema dikedua ekstremitas.
9) Sistem Neurologis
Sulit terkaji karena klien tidak nyambung saat diajak berinteraksi, masih terlihat bingung
dan tidak jelas dalam berbicara.

a) Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil laboratorium 07/05/2019
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Interpretasi
Hemoglobin & Parameter
Hemoglobin 10,7 12.0-16.0 Low
Hematokrit 30,5 35-47 Low
Leukosit 14,85 3.800- 10.600 High.
Eritrosit 3,45 3.6-5.8 Low
Trombosit 215 130-440 Normal
Index Eritrosit
MCV 88,4 80- 96 Normal
MCH 31,0 27.5 – 33.2 Normal
MCHC 35,1 33.4 – 35.5 Normal
Prothrombin Time/PT
PT 11,10 10 -15 Normal
INR 0,99 0.8 – 1.2 Normal

APTT 25,10 21 - 45 Normal

Glukosa 142 < 140 High
sewaktu
SGOT 37 5 -35 U/L High

SGPT 54 5 – 35 U/L High

Asam Laktat 2,6
Ureum 20,0 15-30 Normal
Kreatinin 0,52 0.5-1.3 Normal
Natrium 138 135 -145 Normal
Kalium (K) 3,7 3.6-4.3 Normal
Klorida (Cl) 104 56 – 108 Normal
Kalsium Ion 4,77 4.7 -5.2 Normal
Magnesium 1,6 1,7 – 2,3 mg/dL Low
Analisa Gas Darah Arteri
Nilai Gas Darah
Ph 7,345 7.35 – 7.45 Low
pCO2 35,7 35 - 45 Normal
pO2 87,5 95 – 99% Low
Status Asam Basa
HCO3 19,7 21 – 28 mEq/L Low
tCO2 20,8

Standar BE-b -4,7

Saturasi O2 95,7 95 – 99% Normal
 b) Terapi
Tanggal 09/05/2019

Terapi Keterangan Efek samping

Ceftriaxone 1gr Vial Ceftriaxone adalah obat antibiotik dengan  Bengkak, nyeri, dan
fungsi untuk mengobati berbagai macam kemerahan di tempat suntikan
(2gr/24jam)
infeksi bakteri. Ceftriaxone termasuk ke  Reaksi alergi
dalam kelas antibiotik bernama  Mual atau muntah
cephalosporin yang bekerja dengan cara  Sakit perut
menghentikan pertumbuhan bakteri.  Sakit kepala atau pusing
 Lidah sakit atau bengkak
 Berkeringat
 Vagina gatal atau
mengeluarkan cairan

Vit K 10mg amp Vitamin K adalah nutrisi yang diperlukan  Mudah berkeringat
tubuh dalam proses pembekuan darah.  Gangguan indera pengecap
(10mg/8jam)
Vitamin K terkandung secara alami di dalam
 Bibir membiru
makanan dan tersedia dalam bentuk
suplemen tambahan  Pusing seperti hendak
pingsan
 Sesak napas
 Kulit dan putih mata
menguning
Omeprazole 40 mg vial Omeprazole adalah obat untuk mengatasi  Rendahnya kadar kalium
gangguan lambung, seperti penyakit asam dalam darah, yang
lambung dan tukak lambung. Obat ini dapat menimbulkan gejala berupa
mengurangi produksi asam di dalam kram otot, detak jantung
lambung. yang tidak normal (lambat,
cepat, atau tidak beraturan),
dan kejang.
 Bertambah parahnya gejala
pada penderita lupus.
 Gangguan pencernaan,
seperti diare yang
berkelanjutan serta adanya
darah atau lendir pada tinja.
 Kekurangan vitamin B12,
yang menyebabkan keluhan
lemas, sariawan, mati rasa,
dan kesemutan pada tangan
atau kaki.
 Reaksi alergi obat, seperti
munculnya ruam, pusing,
hingga sesak napas.
Paracetamol 1 gram IV Acetaminophen atau paracetamol adalah obat  Demam
untuk penurun demam dan pereda nyeri,  Muncul ruam kulit yang
seperti nyeri haid dan sakit gigi. Paracetamol terasa gatal
tersedia dalam bentuk tablet 500 mg dan 600  Sakit tenggorokan
mg, sirup, drop, suppositoria, dan infus.
  Muncul sariawan
Paracetamol bekerja dengan cara mengurangi  Nyeri punggung
produksi zat penyebab peradangan, yaitu  Tubuh terasa lemah
prostaglandin. Dengan penurunan kadar  Kulit atau mata berwarna
prostaglandin di dalam tubuh, tanda
kekuningan
peradangan seperti demam dan nyeri akan
berkurang.  Timbul memar pada kulit
 Urine berwarna keruh atau
berdarah
 Tinja berwarna hitam atau
BAB berdarah
Asam tranexamat 500mg Asam traneksamat adalah obat yang  Sakit kepala.
digunakan untuk mengurangi atau  Nyeri otot dan sendi.
vial
menghentikan perdarahan. Ketika mengalami  Hidung tersumbat.
(500mg/8jam) perdarahan, tubuh otomatis akan  Nyeri perut.
membekukan darah untuk menghentikan  Nyeri punggung.
perdarahan. Asam traneksamat bekerja  Mual dan muntah.
dengan cara menghambat hancurnya bekuan
 Diare
darah yang sudah terbentuk, sehingga
 Lemas.
perdarahan tidak terus terjadi.
 Anemia.
 Migrain.
 Pusing.
 Lihat lebih lanjut
Fenitoin 100mg amp Phenytoin adalah obat untuk mencegah dan  Mengantuk
mengontrol mengontrol kejang yang  Kelelahan
(100mg/8jam) umumnya terjadi pada penderita epilepsi.
Epilepsi merupakan penyakit di mana  Ataksia
penderitanya mengalami kejang secara  Mudah marah
berulang. Kejang itu sendiri terjadi karena  Sakit kepala
adanya gangguan pada sinyal listrik di
 Gelisah
dalam otak, sehingga otot-otot tubuh
berkontraksi dan menyebabkan gerak yang  Gangguan berbicara
tidak terkendali. Phenytoin bekerja dengan  Gugup
menyeimbangkan aliran listrik tersebut,  Gangguan pada pergerakan
sehingga secara otomatis mengurangi
kemunculan gejala kejang. mata (nystagmus)
 Pusing
 Vertigo
 Kesemutan
Manitol 20% 500cc Manitol adalah obat diuretik yang  Sakit kepala
digunakan untuk mengurangi tekanan  Mual
(100cc/8jam) dalam kepala (intrakranial) akibat  Muntah
pembengkakan otak serta menurunkan  Nyeri tenggorokan
tekanan bola mata akibat glaukoma.
Manitol akan membuat darah yang akan  Hidung tersumbat
disaring oleh ginjal menjadi lebih pekat,  Sesak napas.
sehingga mengganggu fungsi ginjal untuk
menyerap air kembali. Hal ini
mengakibatkan tubuh membuang air dalam
bentuk urine lebih banyak. Pembuangan
urine yang banyak ini membuat kandungan
air di sel otak dan bola mata juga
berkurang, sehingga tekanan menurun.
Dexametasone 5mg amp Dexamethasone adalah obat untuk  Nafsu makan meningkat.
mengatasi peradangan, reaksi alergi, dan  Berat badan bertambah.
(10mg/8jam) dan penyakit autoimun. Obat ini tersedia  Perubahan siklus menstruasi.
dalam bentuk tablet 0,5 mg, sirup, suntikan  Gangguan tidur.
(injeksi), dan tetes mata.  Pusing.
 Sakit kepala.
Dexamethasone termasuk ke dalam  Sakit perut.
golongan obat kortikosteroid. Sama halnya
dengan obat kortikosteroid lainnya,
dexamethasone yang telah digunakan untuk
jangka panjang tidak boleh dihentikan
secara tiba-tiba. Dokter akan menurunkan
dosis dexamethasone secara bertahap
sebelum menghentikan obat ini.
Ca Gluconas Kasium glukonat atau calcium gluconate  Mual dan muntah-muntah
adalah obat yang digunakan untuk mencegah  Kehilangan nafsu makan
atau mengobati kadar kalsium darah yang
 Sembelit atau susah buang air
rendah untuk orang-orang yang tidak punya
kalsium yang cukup dari makanan yang besar
mereka konsumsi.  Tenggorokan kering dan cepat
haus
 Sering buang air kecil
 c. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Data Subjektif : - Risiko perfusi
Klien dengan riwayat nyeri kepala terus Idiopatik jaringan cerebral tidak
menerus efektif b.d sumbatan
Data Objektif : aliran darah cerebral
- Terdapat bejolan dikepala SOL ditandai dengan nyeri
- Terdapat luka dibagian kepala (luka kepala dan perubahan
post craniotomy di kepala sebelah respon motorik
Penekanan jaringan otak
kiri).
- HR klien berada direntang 74-100x
- Kekuatan otot ekstremitas atas : kiri Nekrosis jaringan otak
5/kanan 0. Kekuatan otot
ekstremitas bawah : kiri 5/kanan 0
- Klien terpasang oksigen Hipoksia jaringan
menggunakan NRM 7 L/menit
- Klien mengalami hemiperase
Gangguan perfusi jaringan

2. Data subjektif : berbicara tidak Perubahan persepsi sensori

nyambung dan berulang-ulang Idiopatik (pendengaran dan
berbicara) berhubungan
Data Objektif : SOL
dengan perubahan sensorik
- Artikulasi tidak jelas ditandai dengan klien
- Klien tampak bingung mengalami disorientasi,
- Terpasang oksigen 7L/menit Penekanan jaringan otak perubahan pola
menggunakan NRM komunikasi, dan kesulitan
- Klien tampak disorientasi dengan dalam konsentrasi.
nama dan keluarganya. Nekrosis jaringan otak
- Ekstremitas kanan bagian atas dan
bawah tidak bisa di gerakan Gangguan suplai darah
karena hemiperase
- Nyeri kepala
- Gangguan pendengaran Gangguan fungsi otak
- Gangguan berbicara
Disorientasi

Perubahan proses berpikir

3. Data Subjektif : Bertambahnya massa Hambatan Mobilitas
- fisik berhubungan
Data Objektif : dengan penurunan
Penyerapan cairan otak
- Gangguan berjalan kekuatan otot ditandai
- Kekuatan otot ekstremitas atas : kiri dengan gerakan tidak
5/kanan 0. Kekuatan otot Obstruksi vena di otak terkoordinasi ROM
ekstremitas bawah : kiri 5/kanan 0 Terbatas; ketidakstabilan
- Klien tampak berbaring di tempat Oedema postural; perubahan gaya
tidur berjalan, kekuatan
- Skor resiko jatuh menunjukkan 50 ekstremitas kanan atas
(resiko jatuh sedang) Peningkatan TIK
bawah 0
- Skor resiko dekubitus dengan nilai
10 (risiko tinggi mengalami ulkus Hemiperase
dekubitus)
Gangguan berjalan

Hambatan mobilitas fisik

4. Data Subjektif : - Bertambahnya massa Ketidakseimbangan

Data Objektif : nutrisi kurang dari
- BB : 38kg Penyerapan cairan otak kebutuhan tubuh
- TB : 149 cm berhubungan dengan
- BMI : 17.02 (kurus) Obstruksi vena di otak ketidakmampuan untuk
- Klien menggunakan enteral dalam mencerna nutrisi
memenuhi nutrisi Oedema tditandai dengan nilai
- Terdapat keterbatasan fisik BMI 17.02 (kurus),
- Mengalami hemiperase Peningkatan TIK klien memenuhi
- Mulut kering nutrisinya menggunakan
- Membran mukosa pucat Mual muntah, papiloeddema, enteral
penurunan fungsi pendengaran,
nyeri kepala

Nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh
Diagnosa Keperawatan
1. Risiko perfusi jaringan cerebral tidak efektif b.d sumbatan aliran darah cerebral ditandai dengan nyeri kepala
dan perubahan respon motorik
2. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan
3. Hambatan mobilitas fisik/ aktivitas b.d ditandai dengan penurunan kekuatan pada ekstermitas atas
(4│3), ekstermitas bawah (3│2).
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan
 d. Rencana Tindakan Keperawatan
Nama Pasien : Ny. A Ruangan : GICU 2
No Medrek :0001707902 Nama Mahasiswa:

Tujuan Intervensi Rasional

Diagnosa

1. Risiko perfusi jaringan Setelah dilakukan asuhan  Tentukan faktor yang terkait dengan situasi  Mempengaruhi pilihan intervensi. Penurunan
cerebral tidak efektif b.d keperawatan selama 3x24 jam, individu, penyebab koma atau penurunan perfusi tanda dan gejala neurologis atau kegagalan untuk
sumbatan aliran darah ketidakefektifan perfusi otak dan potensi peningkatan TIK. meningkat setelah penghinaan awal dapat
cerebral ditandai dengan jaringan cerebral teratasi
mencerminkan penurunan kapasitas adaptif
nyeri kepala dan dengan kriteria hasil:
1. TTV normal intrakranial, yang mengharuskan klien
perubahan respon
motorik 2. Komunikasi jelas dipindahkan ke perawatan kritis untuk
3. Menunjukan konsentrasi pemantauan TIK atau intervensi bedah.
dan orientasi  Pantau dan dokumentasikan status neurologis  GCS menilai tren dan potensi peningkatan ICP
4. Tidak ada nyeri kepala sesering mungkin dan bandingkan dengan dan berguna dalam menentukan lokasi, luas, dan
5. Tidak ada tanda-tanda
baseline: GCS selama 48 jam pertama. perkembangan atau resolusi kerusakan SSP.
peningkatan TIK
 Menilai respons verbal; catat apakah klien  Mengukur kesesuaian ucapan dan isi kesadaran.
waspada, berorientasi pada orang, tempat, dan Jika kerusakan minimal telah terjadi di otak
waktu, atau bingung, menggunakan kata-kata serebral, klien dapat dibangkitkan oleh rangsangan
dan frasa yang tidak pantas yang tidak masuk verbal tetapi mungkin tampak mengantuk atau
akal. tidak kooperatif. Kerusakan yang lebih luas pada
korteks serebral dapat ditunjukkan oleh respons
yang lambat terhadap perintah, tertidur ketika
tidak distimulasi, disorientasi, dan pingsan.
Kerusakan otak tengah, pons, dan medula
dimanifestasikan oleh kurangnya respons yang
sesuai terhadap rangsangan.

 Mengukur kesadaran dan kemampuan keseluruhan

 Nilai respons motorik terhadap perintah untuk merespons rangsangan eksternal. Indikator
 sederhana, perhatikan tujuan (mematuhi
perintah, upaya untuk menjauhkan stimulus) dan
gerakan (postur) yang tidak bertujuan.
Perhatikan gerakan anggota tubuh dan
dokumentasikan sisi kanan dan kiri secara
terpisah.
 Biasanya, autoregulasi mempertahankan aliran
 Pantau tanda-tanda vital: TD, perhatikan onset
dan hipertensi sistolik yang berkelanjutan dan
tekanan nadi yang melebar; amati hipotensi pada
klien trauma multipel.
 Perubahan laju (paling sering bradikardia) dan
 Denyut jantung dan ritme, mencatat bradikardia,
bradikardia dan takikardia, dan disritmia
lainnya.
 Penyimpangan dapat menyarankan lokasi
 Respirasi, memperhatikan pola dan ritme,
terbaik kondisi kesadaran pada klien yang
matanya tertutup karena trauma atau yang afasik.
Kesadaran dan gerakan tidak sadar terintegrasi
jika klien dapat memegang dan melepaskan
tangan penguji atau mengangkat dua jari sesuai
perintah. Gerakan yang bertujuan dapat mencakup
meringis atau menarik diri dari rangsangan atau
gerakan menyakitkan yang diinginkan klien,
seperti duduk. Gerakan lain (postur dan fleksi
abnormalitas ekstremitas) biasanya menunjukkan
kerusakan kortikal difus. Tidak adanya gerakan
spontan di satu sisi tubuh menunjukkan kerusakan
pada saluran motorik di belahan otak yang
berlawanan.
darah otak konstan meskipun terjadi fluktuasi TD
sistemik. Kehilangan autoregulasi dapat terjadi
setelah kerusakan serebrovaskular lokal atau difus.
Peningkatan BP sistolik disertai dengan
penurunan TD diastolik (tekanan nadi pelebaran)
adalah tanda yang tidak menyenangkan dari
peningkatan ICP bila disertai dengan penurunan
LOC. Hipo-volemia atau hipotensi yang
berhubungan dengan trauma multipel juga dapat
menyebabkan iskemia dan kerusakan otak.
disritmia dapat terjadi tanpa memengaruhi
stabilitas hemodinamik. Namun, disritmia dapat
mencerminkan tekanan batang otak atau cedera
tanpa adanya penyakit jantung yang
mendasarinya. Takikardia dapat mencerminkan
status hidrasi, demam atau keadaan
hipermetabolik, dan penyerbuan simpatik.
penghinaan otak, peningkatan ICP, dan kebutuhan
untuk intervensi lebih lanjut, termasuk
 termasuk periode apnea setelah hiperventilasi
dan pernapasan Cheyne-Stokes
 Evaluasi pupil, perhatikan ukuran, bentuk,
kesetaraan, dan reaktivitas cahaya.
 Nilai posisi dan gerakan mata, perhatikan
apakah berada di posisi tengah atau
menyimpang ke samping atau ke bawah. Catat
hilangnya mata boneka atau refleks okuloskopi.
 Catat ada atau tidak adanya refleks — kedip,
batuk, muntah, dan Babinski.
 Pantau suhu dan atur suhu lingkungan, seperti
yang ditunjukkan. Batasi penggunaan selimut;
berikan mandi spons hangat di hadapan demam.
Bungkus ekstremitas dalam selimut saat selimut
hipotermia digunakan.
 Pantau asupan dan keluaran (I&O). Timbang,
seperti yang ditunjukkan. Perhatikan turgor kulit
dan status selaput lendir.
kemungkinan bantuan pernapasan. (Lihat ND:
risiko untuk Pola Pernapasan tidak efektif, berikut.
 Reaksi pupil diatur oleh saraf kranial okulomotor
(III) dan berguna dalam menentukan apakah
batang otak masih utuh. Ukuran dan persamaan
pupil ditentukan oleh keseimbangan antara
persarafan parasimpatis dan simpatis. Respons
terhadap cahaya mencerminkan fungsi gabungan
saraf kranial optik (II) dan okulomotor (III).
 Posisi dan gerakan mata membantu melokalisasi
area keterlibatan otak. Tanda awal peningkatan
ICP adalah kerusakan mata, menunjukkan tekanan
atau cedera pada saraf kranial kelima. Kehilangan
mata boneka menunjukkan penurunan fungsi
batang otak dan prognosis yang buruk.
 Refleks yang diubah mencerminkan cedera pada
tingkat otak tengah atau batang otak dan memiliki
implikasi langsung untuk keselamatan klien.
Hilangnya refleks kedip menunjukkan kerusakan
pada pons dan medula. Tidak adanya refleks batuk
dan muntah mencerminkan kerusakan pada
medula. Kehadiran Babinski refleks menunjukkan
cedera di sepanjang jalur piramidal di otak.
 Demam dapat mencerminkan kerusakan pada
hipotalamus. Peningkatan kebutuhan metabolik
dan konsumsi oksigen terjadi (terutama dengan
demam dan menggigil), yang selanjutnya dapat
meningkatkan ICP.
 Indikator yang berguna dari total air tubuh, yang
merupakan bagian integral dari perfusi jaringan.
Trauma otak dan iskemia dapat menyebabkan
diabetes insipidus (DI) atau sindrom hormon
antidiuretik yang tidak sesuai (SIADH).
Perubahan dapat menyebabkan hipo - volemia
atau pembengkakan pembuluh darah, yang
keduanya dapat secara negatif mempengaruhi

 Pertahankan kepala dan leher pada posisi garis
tengah atau netral. Dukungan dengan gulungan
handuk dan bantal kecil. Hindari meletakkan
kepala di bantal besar. Periksa secara berkala
posisi dan kesesuaian kerah serviks atau ikatan
trakeostomi saat digunakan.
 Berikan waktu istirahat antara aktivitas
perawatan dan batasi durasi prosedur.
 Kurangi rangsangan luar dan berikan langkah-
langkah kenyamanan, seperti pijat punggung,
lingkungan tenang, suara lembut, dan sentuhan 
lembut.
 Bantu klien menghindari atau membatasi batuk,
muntah, dan mengejan pada saat buang air besar
atau menahan, sedapat mungkin. Ubah posisi
klien secara perlahan; mencegah klien dari
menekuk lutut dan mendorong tumit ke atas 
kasur untuk naik di tempat tidur.
 Hindari atau batasi penggunaan pengekangan.
 Batasi jumlah dan durasi suction, misalnya, dua
lintasan masing-masing kurang dari 10 detik.
Hiperventilasi hanya bila ditunjukkan.
tekanan otak.
 Memutar kepala ke satu sisi menekan vena
jugularis dan menghambat drainase vena serebral,
sehingga meningkatkan ICP. Kerah dan pengikat
yang ketat juga dapat membatasi drainase vena
jugularis.
 Aktivitas terus-menerus dapat meningkatkan ICP
dan berkontribusi terhadap penyerbuan dengan
menghasilkan efek stimulan kumulatif.
 Memberikan efek menenangkan, mengurangi
respon fisiologis yang merugikan, dan
mempromosikan istirahat untuk mempertahankan
atau menurunkan ICP.
Kegiatan-kegiatan ini meningkatkan tekanan
intrathoracic dan intra-abdominal, yang dapat
meningkatkan ICP
Pengekangan mekanik dapat meningkatkan respon
melawan, meningkatkan ICP. Catatan:
Penggunaan yang hati-hati dapat diindikasikan
untuk mencegah cedera pada klien ketika tindakan
lain, termasuk obat-obatan, tidak efektif.
 Mencegah hipoksia dan vasokonstriksi terkait
yang dapat meningkatkan perfusi otak. Catatan:
Penggunaan ventilasi profilaksis sebelum
pengisapan atau sebagai pengobatan yang berdiri
sendiri harus dihindari, karena dapat mengganggu
persepsi otak. Ini dapat digunakan secara episodik
untuk periode singkat ketika terjadi kerusakan
neurologis mendadak dan ICP refrakter terhadap
sedasi.
 Isyarat nonverbal ini dapat mengindikasikan

 Selidiki meningkatnya kegelisahan, erangan,
dan perilaku menjaga.
 Palpasi untuk distensi kandung kemih;
mempertahankan patensi drainase kemih jika 
digunakan. Pantau konstipasi.
 Amati aktivitas kejang dan lindungi klien dari
cedera.
 Indikasi iritasi meningeal, yang dapat terjadi
 Nilai untuk kekakuan nuchal, berkedut,
peningkatan kegelisahan, lekas marah, dan
timbulnya aktivitas kejang
Kolaboratif
 Tinggikan kepala tempat tidur secara bertahap
hingga 20 hingga 30 derajat, sesuai toleransi
atau indikasi. Hindari fleksi pinggul lebih dari
90 derajat.
 Berikan cairan isotonik intravena (IV), seperti
0,9% natrium klorida, dengan perangkat kontrol.
 Berikan oksigen tambahan melalui rute yang
sesuai, seperti ventilator dan masker mekanis,
untuk mempertahankan saturasi O2 yang tepat,
peningkatan ICP atau mencerminkan adanya rasa
sakit ketika klien tidak dapat mengungkapkan
keluhan. Nyeri yang tidak hilang pada gilirannya
dapat memperburuk atau mempotensiasi
peningkatan ICP.
 Dapat memicu respons otonom, mempotensiasi
peningkatan ICP.
Kejang dapat terjadi sebagai akibat iritasi otak,
hipoksia, atau peningkatan ICP; Selain itu, kejang
lebih lanjut dapat meningkatkan ICP, menambah
kerusakan otak.
karena gangguan dura atau perkembangan infeksi
selama masa pemulihan otak cedera akut atau
pemulihan. (Lihat Rencana Perawatan, Infeksi
Otak: Meningitis, Ensefalitis, jika diindikasikan)
 Mempromosikan drainase vena dari kepala,
sehingga mengurangi kongesti dan edema
serebral, dan risiko peningkatan ICP. Catatan:
Kehadiran hipotensi dapat mengganggu tekanan
perfusi otak, meniadakan efek menguntungkan
dari mengangkat kepala tempat tidur.
 Cairan tidak boleh dibatasi secara rutin, tetapi
harus diberikan untuk mempertahankan volume
intravaskular normal, tekanan darah sistemik, dan
curah jantung untuk mempertahankan perfusi otak
dan mengurangi risiko edema serebral dan
peningkatan ICP.
 Mengurangi hipoksemia, yang diketahui
meningkatkan vasodilatasi otak dan volume darah,
meningkatkan ICP.
 Menentukan kecukupan pernapasan (adanya
hipoksia dan asidosis) dan menunjukkan
 seperti yang ditunjukkan. Pantau ABG atau
oksimetri nadi.
 Berikan obat-obatan, seperti yang ditunjukkan,
misalnya: Diuretik, seperti manitol (Osmitrol)
dan furosemide (Lasix)
 Barbiturat, seperti pentobarbital
 Steroid, seperti deksametason (Decadron) dan
metilprednisolon (Medrol)
kebutuhan terapi
 Diuretik dapat digunakan dalam fase akut untuk
menarik air dari sel-sel otak ke ruang
intravaskular, mengurangi edema serebral dan
ICP. Catatan: Loop diuretik seperti Lasix juga
mengurangi produksi CSF, yang dapat
berkontribusi pada peningkatan ICP ketika edema
serebral merusak sirkulasi CSF. Mannitol
biasanya menurunkan ICP dalam beberapa menit
setelah pemberian IV. Individu yang sedang
dirawat dengan manitol harus menerima resusitasi
cairan yang memadai untuk mencegah
hipovolemia dan hipotensi.
 Barbiturat adalah kelas obat yang paling umum
digunakan untuk memproduksi sedasi dalam pada
fase awal pengobatan TBI. Tujuan dari terapi ini
adalah untuk melindungi neuron dengan
mengurangi laju metabolisme otak, mengubah
tonus pembuluh darah, dan meningkatkan
beberapa peristiwa intraseluler biokimiawi yang
diketahui menyebabkan cedera otak sekunder.
Karena terapi ini menyebabkan depresi
pernapasan, itu hanya boleh digunakan saat klien
menggunakan ventilator. Catatan: Penggunaan
obat penenang dan opioid untuk perlindungan otak
dapat menekan tanda-tanda dan gejala badai
simpatik. Timbulnya episode penyerbuan
seringkali bertepatan dengan disapihnya obat-
obatan ini. Obat oral atau enterik kemudian dapat
dimulai untuk mengurangi efek buruk dari
penyerbuan simpatik (Zink, 2005).
 Mungkin efektif untuk mengobati edema
vasogenik — mengurangi peradangan,
mengurangi edema jaringan. Catatan: Penggunaan
dan kemanjuran steroid terus diperdebatkan dalam
kondisi ini.
  Antikonvulsan, seperti fenitoin (Dilantin)
 Analgesik dan obat penenang, seperti lorazepam
(Ativan), benzodiazepine, dan propofol
 Antipiretik, seperti asetaminofen (Tylenol)
Lakukan tindakan pendinginan, seperti yang
ditunjukkan.
 Persiapkan intervensi bedah, seperti kraniotomi
atau insersi drainase ventrikel atau monitor
tekanan ICP, jika diindikasikan, dan pindahkan
ke tingkat perawatan yang lebih tinggi.
• Craniotomy juga dapat dilakukan untuk
 Dilantin adalah obat pilihan untuk pengobatan dan
pencegahan aktivitas kejang dalam periode segera
pasca-trauma untuk mengurangi risiko cedera
sekunder dari peningkatan ICP terkait. Terapi
antikonvulsif profilaksis dapat dilanjutkan untuk
jangka waktu yang tidak ditentukan.
 Dapat diindikasikan untuk menghilangkan rasa
sakit dan agitasi dan efek negatifnya pada ICP.
Klien pada ventilator akan dibius dan mungkin
membutuhkan sedasi dalam (Lettieri, 2006).
 Mengurangi atau mengendalikan demam dan efek
buruknya pada metabolisme otak dan kebutuhan
oksigen serta kehilangan cairan yang tidak masuk
akal. Mungkin diperlukan untuk mendapatkan
kembali atau mempertahankan suhu tubuh inti
normal — hipertermia memperburuk keadaan
hipermetabolik.
 Klien mungkin memerlukan kraniotomi
dekompresif untuk mengangkat bagian tengkorak
dan membuat sayatan pada dura sehingga otak
dapat mengembang, menghilangkan tekanan.
menghilangkan fragmen tulang, meningkatkan
fraktur depresi, mengevakuasi hematoma,
mengontrol perdarahan, dan mengembangkan
jaringan nekrotik. Salah satu cara untuk memantau
ICP adalah dengan menempatkan kateter di salah
satu ventrikel lateral otak. Perangkat ini juga dapat
digunakan untuk mengalirkan CSF dari otak,
mengurangi volume intrakranial, dan mengurangi
ICP. Ketika kateter intraventrikular dipasang,
pengeringan CSF adalah intervensi pertama yang
direkomendasikan pada jalur kritis untuk
mengurangi ICP. Catatan: Perangkat pemantauan
tekanan intrakranial biasanya ditempatkan
bersama dengan prosedur bedah kranial lainnya
tetapi dapat ditempatkan pada klien dengan skor
GCS kurang dari 9, dengan CT scan abnormal.
Pemantauan ICP membutuhkan perawatan yang
lebih intensif dan terapi kompleks
2. Gangguan persepsi Setelah diberikan tindakan  Mengevaluasi dan terus memantau  Fungsi otak bagian atas sering kali menjadi
sensori keperawatan 3x 24 jam perubahan dalam orientasi, kemampuan yang pertama dipengaruhi oleh perubahan
klien tidak menunjukan untuk berbicara, suasana hati dan pengaruh, sirkulasi dan oksigenasi. Kerusakan dapat
tanda-tanda gangguan sensorium, dan proses berpikir. terjadi pada saat cedera awal atau berkembang
persepsi sensori dengan kemudian karena pembengkakan atau
kriteria hasil : pendarahan. Perubahan motorik, persepsi,
- Perubahan dalam kognitif, dan kepribadian dapat berkembang
kemampuan dan adanya dan bertahan, dengan normalisasi respons
keterlibatan residual. secara bertahap, atau perubahan mungkin
- Tunjukkan perubahan tetap secara permanen sampai batas tertentu.
perilaku dan gaya hidup  Nilai kesadaran sensorik, termasuk respons  Informasi sangat penting untuk keselamatan
untuk mengkompensasi,
terhadap sentuhan, panas / dingin, kusam / klien. Semua sistem sensorik dapat
atau mengatasi, defisit.
tajam, dan kesadaran gerakan dan lokasi dipengaruhi, dengan perubahan yang
bagian tubuh. melibatkan peningkatan atau penurunan
sensitivitas atau kehilangan sensasi dan
kemampuan untuk merasakan dan merespons
rangsangan dengan tepat.
 Amati respons perilaku — permusuhan,  Respon individu dapat bervariasi, tetapi
menangis, pengaruh yang tidak pantas, kesamaan, seperti labilitas emosional,
agitasi, dan halusinasi. peningkatan lekas marah atau frustrasi, apatis,
dan impulsif, ada selama pemulihan dari
cedera otak. Dokumentasi perilaku
memberikan informasi yang diperlukan untuk
pengembangan rehabilitasi terstruktur.
 Dokumentasikan perubahan spesifik dalam  Membantu melokalisasi area disfungsi
kemampuan, seperti fokus dan pelacakan serebral, dan mengidentifikasi tanda-tanda
dengan kedua mata, mengikuti instruksi kemajuan menuju peningkatan fungsi
verbal sederhana, menjawab "ya" atau neurologis.
"tidak" untuk pertanyaan, dan memberi
makan diri dengan tangan dominan.
 Hilangkan kebisingan luar dan rangsangan,  Mengurangi kecemasan, respons emosional
jika perlu. yang berlebihan, dan kebingungan terkait
dengan kelebihan indrawi.
 Berbicaralah dengan suara tenang dan  Klien mungkin memiliki rentang perhatian
tenang. Gunakan kalimat pendek dan terbatas atau pemahaman selama tahap akut
 sederhana. Pertahankan kontak mata.
 Pastikan dan validasikan persepsi klien dan 
berikan umpan balik. Reorientasi klien
sesering mungkin ke lingkungan, staf, dan
prosedur, terutama jika penglihatan
terganggu.
 Berikan stimulasi yang bermakna: verbal 
(berbicara dengan klien), penciuman (mis.,
Minyak cengkeh, kopi), taktil (sentuhan,
pegang tangan), dan pendengaran (kaset,
televisi, radio, pengunjung). Hindari isolasi
fisik atau emosional klien.
 Berikan terapi terstruktur, aktivitas, dan 
lingkungan. Berikan jadwal tertulis untuk
dirujuk oleh klien secara teratur.
 Jadwalkan istirahat yang cukup dan periode 
tidur yang tidak terganggu.
 Gunakan pencahayaan siang / malam.  Memberikan rasa normal waktu dan pola
 Berikan waktu yang memadai untuk 
komunikasi dan kinerja kegiatan.
 Berikan keamanan klien, seperti rel samping 
empuk atau tempat tidur tertutup dengan
jaring pengaman, bantuan ambulasi, dan
perlindungan dari benda-benda yang tajam
atau panas. Dokumentasikan defisit
perseptual dan kegiatan kompensasi pada
bagan dan di samping tempat tidur.
 Identifikasi cara-cara alternatif untuk 
mengatasi defisit perseptual, seperti
mengatur tempat tidur, artikel pribadi, dan
dan pemulihan, dan tindakan ini dapat
membantu klien menghadiri komunikasi.
Membantu klien untuk membedakan
kenyataan di hadapan persepsi yang berubah.
Disfungsi kognitif dan defisit visual
memungkinkan disorientasi dan kecemasan.
Input sensorik yang dipilih dengan hati-hati
mungkin berguna untuk stimulasi koma serta
untuk mendokumentasikan kemajuan selama
pelatihan ulang kognitif.
Mempromosikan konsistensi dan kepastian,
mengurangi kecemasan terkait dengan yang
tidak diketahui. Mempromosikan rasa kontrol
dan pelatihan ulang kognitif.
Mengurangi kelelahan, mencegah kelelahan,
dan meningkatkan kualitas tidur. Catatan:
Tidak adanya tidur gerakan mata cepat (REM)
diketahui memperburuk defisit persepsi
sensorik.
tidur-bangun.
Mengurangi frustrasi yang terkait dengan
kemampuan yang berubah dan pola respons
yang tertunda.
Agitasi, gangguan penilaian, keseimbangan
buruk, dan defisit sensorik meningkatkan
risiko cedera klien.
Memungkinkan klien untuk maju ke arah
kemandirian, meningkatkan rasa kontrol,
sekaligus mengkompensasi defisit neurologis.
 makanan untuk memanfaatkan penglihatan
fungsional; menggambarkan di mana bagian
tubuh yang terkena berada.

Kolaboratif
 Rujuk ke ahli terapi fisik, pekerjaan, bicara,  Pendekatan interdisipliner dapat membuat
dan kognitif rencana perawatan terpadu berdasarkan
kombinasi unik antara kemampuan dan
kecacatan individu dengan fokus pada
evaluasi dan peningkatan fungsional dalam
keterampilan fisik, kognitif, dan persepsi.
3. Hambatan Mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan Terapi Latihan: Kontrol Otot (NIC)
berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 Independen
penurunan kekuatan otot jam, Mobilitas : pergerakan  Tinjau kemampuan fungsional dan  Mengidentifikasi kemungkinan gangguan
ditandai dengan gerakan klien dapat ditingkatkan alasan penurunan nilai. fungsional dan memengaruhi pilihan
tidak terkoordinasi ROM dengan kriteria hasil :
- Kekuatan otot meningkat.  Nilai tingkat imobilitas, menggunakan intervensi.
Terbatas; ketidakstabilan skala untuk menilai ketergantungan (0  Klien mungkin sepenuhnya independen
postural; perubahan gaya - tidak adanya kontraktur.
- Menunjukan pergerakan hingga 4). (0), mungkin memerlukan bantuan atau
berjalan, kekuatan peralatan minimal (1), bantuan moderat
ekstremitas kanan atas atau perilaku yang
dimulainya kembali atau pengawasan dan pengajaran (2),
bawah 0 bantuan atau peralatan dan perangkat yang
kegiatan.
- integritas kulit dan fungsi luas (3), atau sepenuhnya bergantung pada
kandung kemih dan usus pengasuh (4). Orang-orang di semua
normal kategori berisiko mengalami cedera, tetapi
mereka yang berada dalam kategori 2
sampai 4 berisiko paling besar.
 Menyediakan atau membantu latihan  Membantu menjaga pergerakan dan
ROM. penyelarasan fungsional sendi dan
ekstremitas.
 Instruksikan dan bantu klien dengan  Pemulihan yang lama sering terjadi
program latihan dan penggunaan alat setelah cedera otak, dan rekondisi fisik
bantu mobilitas. Tingkatkan aktivitas merupakan bagian penting dari program
dan partisipasi dalam perawatan diri ini.
sebagaimana ditoleransi.

Perawatan Istirahat (NIC)

 Posisikan klien untuk menghindari
kerusakan tekanan kulit dan jaringan.
Putar secara berkala, dan buat perubahan
posisi kecil di antara belokan.
 Berikan perawatan kulit yang teliti,
pijatan dengan emolien. Lepaskan linen
dan pakaian basah, dan jauhkan seprai
dari kerutan
 Pertahankan penyelarasan tubuh yang
fungsional — pinggul, kaki, dan tangan.
 Perputaran yang teratur biasanya
mendistribusikan berat badan dan
meningkatkan sirkulasi ke semua area.
Jika kelumpuhan atau kesadaran terbatas
hadir, klien harus sering diposisikan
ulang.
 Meningkatkan sirkulasi dan elastisitas
kulit dan mengurangi risiko eksoriasi
kulit.
 Monitor untuk penempatan perangkat
yang tepat dan tanda-tanda tekanan dari
perangkat.
 Mendukung kepala dan badan, lengan
dan bahu, dan kaki dan kaki ketika klien
berada di kursi roda atau kursi malas.
Kursi bantalan kursi dengan busa atau
bantal berisi air, dan membantu klien
untuk mengubah berat badan secara
berkala.
 Berikan perawatan mata dengan air mata
buatan dan penutup mata, seperti yang
ditunjukkan.
 Pantau keluaran urin. Perhatikan warna
dan bau urin. Bantu pelatihan ulang
kandung kemih jika perlu.
 Berikan cairan dalam toleransi individu
(yaitu, mengenai masalah neurologis dan
jantung), seperti yang ditunjukkan.
 Pantau eliminasi usus dan berikan atau
bantu dengan rutinitas buang air besar
yang teratur. Periksa tinja yang terkena
dampak; gunakan stimulasi digital,
seperti yang ditunjukkan. Duduklah
 Penggunaan sepatu booth dapat membantu
mencegah langkah kaki. Belat tangan
adalah variabel dan dirancang untuk
mencegah cacat tangan dan meningkatkan
fungsi yang optimal. Penggunaan bantal,
bedroll, dan karung pasir dapat membantu
mencegah rotasi pinggul yang tidak
normal.
 Mempertahankan postur yang nyaman,
aman, dan fungsional, serta mencegah
atau mengurangi risiko kerusakan kulit.
 Melindungi jaringan mata halus dari
pengeringan. Klien mungkin memerlukan
tambalan saat tidur untuk melindungi mata
dari trauma jika tidak dapat menutup
mata.
 Kateter diam yang digunakan selama fase
akut cedera mungkin diperlukan untuk
periode waktu yang lama sebelum
pelatihan kandung kemih dimungkinkan.
Setelah kateter dilepas, beberapa metode
kontrol kontinuitas dapat dicoba, seperti
kateterisasi intermiten untuk pengosongan
residual dan komplit, kateter eksternal,
interval terencana pada toilet, dan bantalan
kontinuitas.
 Setelah melewati fase akut cedera kepala,
dan jika klien tidak memiliki faktor
kontraindikasi lainnya, pemaksaan cairan
menurunkan risiko infeksi saluran kemih
dan pembentukan kandung kemih atau
batu ginjal. Hidrasi yang baik memberikan
efek positif lain seperti konsistensi tinja
normal dan turgor kulit yang optimal.
 Rutin buang air besar biasa membutuhkan
 klien tegak di atas kursi atau bangku
secara berkala. Tambahkan serat, curah,
dan jus buah ke dalam diet, jika sesuai.
 Periksa apakah ada nyeri tekan,
kemerahan, kehangatan kulit,
ketegangan otot, atau vena di kaki betis.
Amati dispnea mendadak, takipnea,
demam, gangguan pernapasan, dan nyeri
dada.
Kolaboratif
 Berikan kasur flotasi dan terapi kinetik,
sesuai keperluan.
langkah-langkah sederhana namun rajin
untuk mencegah komplikasi. Stimulasi
sfingter rektum internal merangsang usus
untuk mengosongkan secara otomatis jika
tinja cukup lunak untuk melakukannya.
Posisi tegak membantu evakuasi.
 Klien berisiko mengembangkan trombosis
vena dalam (DVT) dan pulmonary
embolus (PE), yang membutuhkan
evaluasi medis segera dan intervensi untuk
mencegah komplikasi serius.

 Menyamakan tekanan jaringan,

 Menerapkan dan memantau penggunaan
perangkat kompresi berurutan (SCD)
untuk kaki.
Terapi Latihan: Kontrol Otot
 Merujuk ke terapis fisik dan okupasi,
seperti yang ditunjukkan.
meningkatkan sirkulasi, dan membantu
mengurangi stasis vena untuk mengurangi
risiko cedera jaringan.
 SCD dapat digunakan untuk mengurangi
risiko DVT terkait dengan bedrest dan
mobilitas terbatas.

 Berguna dalam menentukan kebutuhan

individu, kegiatan terapi, dan alat bantu.
Ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakukan Terapi Nutrisi (NIC)
kurang dari kebutuhan tubuh tindakan keperawatan  Nilai kemampuan mengunyah, menelan,  Faktor-faktor ini menentukan pilihan
berhubungan dengan selama 3 x 24 jam klien batuk, dan menangani sekresi. pilihan makan karena klien harus
ketidakmampuan untuk tidak mengalami dilindungi dari aspirasi.
mencerna nutrisi tditandai ketidakseimbangan  Auskultasi bunyi usus, perhatikan bunyi  Fungsi gastrointestinal (GI) biasanya
dengan nilai BMI 17.02 nutrisi kurang dari tubuh menurun atau tidak ada atau hiperaktif. dipertahankan pada klien yang cedera
(kurus), klien memenuhi dengan kriteria hasil : otak, sehingga suara usus membantu
nutrisinya menggunakan - Berat badan bertambah dalam menentukan respons terhadap
enteral - Tidak mengalami tanda- pemberian makan atau pengembangan
tanda kekurangan gizi komplikasi, seperti ileus.
- Nilai lab dalam kisaran  Timbang, seperti yang ditunjukkan.  Mengevaluasi efektivitas atau kebutuhan
normal untuk perubahan dalam terapi nutrisi.
 Berikan keamanan makan, seperti  Mengurangi risiko regurgitasi dan aspirasi.
 meninggikan kepala tempat tidur saat
makan atau selama menyusui.
 Bagilah makan menjadi jumlah kecil dan  Meningkatkan pencernaan dan toleransi
berikan sering. nutrisi klien dan dapat meningkatkan
kerjasama klien dalam makan.
 Promosikan lingkungan yang  Meskipun klien yang pulih mungkin
menyenangkan dan santai, termasuk memerlukan bantuan dalam pemberian
sosialisasi selama makan. Dorong SO makanan dan penggunaan alat bantu,
untuk membawa makanan yang sosialisasi waktu makan dengan SO atau
dinikmati klien. teman-teman dapat meningkatkan asupan
dan menormalkan fungsi kehidupan dari
makan.
 Periksa tinja, aspirasi lambung, dan  Perdarahan akut atau subakut dapat terjadi
muntah darah (ulkus Cushing), yang membutuhkan
intervensi dan metode alternatif dalam
Kolaboratif menyediakan nutrisi.
 Konsultasikan dengan tim ahli gizi atau  Membantu menentukan kebutuhan energi
diet. klien dan menyediakan nutrisi yang
dibutuhkan. Pemantauan yang cermat
terhadap indikator nutrisi, seperti tes berat
dan darah, diperlukan untuk mencegah
masalah yang terkait dengan malnutrisi —
pengecilan otot, ulkus dekubitus dan ulkus
dekubitus, gagal ginjal, atelektasis, dan
pneumonia.
 Pantau penelitian laboratorium,  Mengidentifikasi defisiensi nutrisi, fungsi
misalnya, prealbumin atau alkabin, organ, dan respons terhadap terapi nutrisi.
transferin, profil asam amino, zat besi,
nitrogen urea darah (BUN), studi
keseimbangan nitrogen, glukosa,
aspartat amino-transferase (AST) dan
alanine aminotransferase (ALT), dan
elektrolit .  Pilihan rute tergantung pada kebutuhan
 Berikan makanan dengan cara yang dan kemampuan klien. Pemberian
sesuai — infus, pemberian selang, atau makanan melalui tabung (nasogastrik,
pemberian makanan oral dengan jejunostomi) mungkin diperlukan pada
makanan lunak dan cairan kental. (Rujuk awalnya, atau rute parenteral dapat
 ke CP: Dukungan Nutrisi Total:
Pemberian Makanan Parenteral /
Enteral.)
 Libatkan terapis bicara, pekerjaan, dan
fisik ketika ada masalah mekanis, seperti
gangguan refleks menelan, rahang
berkabel, kontraktur tangan, dan
kelumpuhan.
diindikasikan dengan adanya patologi
lambung atau usus. Jika klien dapat
menelan, makanan lunak atau makanan
setengah cair mungkin lebih mudah
dikelola tanpa aspirasi.
 Strategi dan perangkat individu mungkin
diperlukan untuk meningkatkan
kemampuan makan.
 Daftar Pustaka

Andrade, Almir F. Paiva, wellingson S. (2011). Classification and management of mild

head trauma. International Journal of General Medicine, 175–179.
https://doi.org/10.2147/IJGM.S13464
Bukechek, G., Butcher, H., Dochterman, J., Wagner, C. (2016). Nursing Intervention
Classification (NIC) 6th Edisi Bahasa Indonesia. Singapura: Elsevier.
Djamal, R., Rompas, S., & Bawotong, J. (2015). Pengaruh Terapi Musik Terhadap Skala
Nyeri Pada Pasien Fraktur Di Irina a Rsup Prof. Dr. R.D. Kandou Manado. Jurnal
Keperawatan UNSRAT, 3(2).
Gloria M., Bulechek. 2012. Nursing Intervention Clasification (NIC) edisi 6. jJakarta:
Elsevier.
Heather Herdman, T. 2015. Nanda Internasional Diagnosis Keperawatan : Definisi dan
Klasifikasi 2015-2017. Jakarta : Penerbit Buku EGC
Herdman, T. Heather. (2018). NANDA-I diagnosis keperawatan: definisi dan klasifikasi
2018-2020; alih bahasa Budi Anna Keliat, Henny Suzana Mediani, Teuku Tahlil.
Jakarta: EGC.
Hinkle, J. L., & Cheever, K. H. (2014). Textbook of Medical-Surgical Nursing. (R. Foltz,
Ed.) (13th ed.). China: Lippincott Williams & Wilkins.
Levine, Z., & Em, C. (2010). Emergency Files Mild traumatic brain injury, 56, 346–349.
Vera, Matt. BSN, R. . (2014). 12 Spinal Cord Injury Nursing Care Plans. Nurselab.
Retrieved from https://nurseslabs.com/12-spinal-cord-injury-nursing-care-plans/
Wayne, Gil BSN, R. . (2016). Ineffective Breathing Pattern. Retrieved from
https://nurseslabs.com/ineffective-breathing-pattern/