UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 24 Maret 2022

Jam : 09.00

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama (inisial) : An. Abdul Khalid
- Usia / tanggal lahir : 2 tahun / 1 Januari 2020
- Jenis kelamin : laki laki
- Alamat : Tamban Muara. Km 1 Rt.03
- Suku / bangsa : WNI
- Status pernikahan : -
- Agama / keyakinan : Islam
- Pekerjaan / sumber penghasilan : -
- Diagnosa medik : Gastroeteritis akut
- No. medical record : 027360
- Tanggal masuk : 24 Maret 2022 jam 09.15

Penanggung jawab
- Nama : Tn. P
- Usia : 53 tahun
- Jenis kelamin : Laku-laki
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Swasta
- Hubungan dengan klien : Suami

II. KELUHAN UTAMA

Orang tua pasien mengatakan anaknya BAB cair 5x dalam sehari, di sertai
demam dan di sertai nyeri

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan sekarang
- Waktu timbulnya penyakit, kapan? jam?
Orang tua pasien mengatakan Penyakit timbul ketika kirakira 3
jam sekali dan sering pada malam hari
- Bagaimana awal munculnya ? tiba-tiba ? berangsur-angsur ? :
Sakit yang dikeluhkan tersebut munculnya secara tiba tiba dan
BAB cair nya datang berangsur-angsur
- Keadaan penyakit, apakah sudah membaik, parah atau tetap sama
dengan sebelumnya :
Ibu klien mngatakan anaknya, demam di sertai batuk, tetapi BAB
cair mulai berkurang.
- Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan :
 Ketika dirumah, usaha yang dilakukan yaitu orang tua pasien
membelikan obat warung untuk meredakan keluhan-keluhan
tersebut dan BAB cairnya tetapi 1 hari setelah meminum obat
watung tersebut kondisi pasien masih sama seperti awal, jadi orang
tua pasien membawa anaknya ke salah satu klinik kesehatan yang
dekat dengan rumah, setelah itu kondisi pasien mulai membaik
tetapi setelah beberapa hari kemudian pasien mulai mengalami
keluan yang sama dan BAB cair pun datang kembali, sehingga
orang tua memutuskan untuk membawa anaknya berobat ke
Rumah Sakit Sultan Suriyansyah dan diberikan obat-obatan oleh
dokter.
- Kondisi saat dikaji ? PQRST
- P : nyeri yang dirasakan dikarenakan merupakan penyakit
(kerusakan
mukosa usus oleh bakteri)
- Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
- R : nyeri tidak menyebar hanya pada bagian perut (ulu hati)
- S : skala nyeri
- T : orang tua mengatakan anaknya nyeri dirasakan setiap kurang
lebih 1 jam sekali dan nyeri datang secara mendadak

2. Riwayat kesehatan lalu

- Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah
dialami:
Pada masa anak-anak, pasien tidak pernah mengalami penyakit
yang berhubungan dengan penyakit sekarang, tetapi pasien
sebelumnya pernah mengalami diare akut pada satu tahun yang
lalu.
- Imunisasi :
Pasien melakukan imunisasi lengkap
- Kecelakaan yang pernah dialami:
Pasien pernah terjatuh dari kamar mandi sekitar 4 bulan yang lalu
- Allergi (makanan, obat-obatan, zat/substansi, textil) :
Tidak ada alergi pada makanan dan obat-obatan
- Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas):
Pasien tidak ada mengkonsumsi obat-obatan (bebas)
 3. Riwayat kesehatan keluarga
- Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umumnya
menyerang :
Suami pasien mengatakan dalam anggota keluarga ada yang
pernah mengalami sakit diare seperti yang di alami pasien.
- Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi,
penyakit jantung, stroke, anemia, hemophilia, arthritis, migraine,
DM, kanker dan gangguan emosional :
Keluarga pasien ada yang mengalami penyakit hipertensi, diabetes
milietus serta penyakit stroke.
- Buat bagan dengan genogram :

: laki laki : klien

: perempuan : Tinggal serumah

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

- Identifikasi klien tentang kehidupan sosialnya :
Orang tua Pasien mengatakan tidak ada yang berubah tentang
kehidupan sosial. Orang tua Pasien juga nyaman dengan
lingkungan rumah sakit walau terkadang ada keributan karena
banyak pengunjung yang datang.
- Identifikasi hubungan klien dengan yang lain dan kepuasan diri
sendiri:
Hubungan pasien dengan tetangga cukup baik
- Kaji lingkungan rumah klien, hubungan dengan kondisi RS:
Pasien tinggal di lingkungan yang berdebu dan di rumah sakit
lingkungan yang didapatkan pasien cukup bagus tidak berdebu
serta terlihat banyak udara segar.
 - Tanggapan klien tentang beban biaya RS:
Orang tua Pasien mengatakan biaya rumah sakit di rumah sakit
Sultan Suriyansyah tergolong golongan menengah dan pasien
terlihat terbebani dengan biaya pengobatan di rumah sakit.
- Tanggapan klien tentang penyakitnya:
Orang tua pasien mengatakan penyakitnya dapat disembuhan
secara cepat karna menurut tanggapan orang tua pasien obat-
obatan sudah banyak diberikan dan akan menjadikan pasien cepat
sembuh.

V. RIWAYAT SPIRITUAL
- Kaji ketaatan klien beribadah dan menjalankan kepercayaannya:
Tidak terkaji
- Support system dalam keluarga:
Tidak terkaji
- Ritual yang biasa dijalankan:
Tidk ada
- Identifikasi kesulitan/hambatan klien dalam menjalankan ibadah di
RS :
Tidak terkaji

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum klien
- Tanda-tanda dari distress :
Pasien tampak lemah, dapat berbicara dengan jelas dan bisa
dimengerti.
- Penampilan dihubungkan dengan usia :
Penampilan tampak bersih
- Ekspresi wajah, bicara, mood :
Ekspresi wajah meringis karena menahan nyeri pada ulu hati
- Tinggi badan, BB, gaya berjalan :
PB: 81 cm
BB: 8,8 kg

2. Tanda-tanda vital
- Suhu : 38,8oC
- Nadi : 98 x/menit
- Pernafasan : 24 x/menit
- Tekanan darah : -
3. Sistem pernafasan
- Hidung :
Simetris, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping hidung,
tidak ada polip.
- Leher :
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, limphe, tidak ada
bendungan vena jugularis, tidak ada kaku kuduk.
- Dada :
Bentuk dada simetris, tidak teraba adanya massa, tidak ada suara
nafas tambahan dan tidak ada clubbing finger.

4. Sistem kardiovaskuler
Bibir agak pucat, Arteri carotis teraba, CRT <3 detik.
5. Sistem pencernaan
Bibir agak pucat, tidak ada stomatitis, tidak memakai gigi palsu,
kemampuan menelan baik, pasien mampu menggerakkan lidah ke
segala arah.
6. Sistem indra
Pasien dapat melihat dengan baik, penciuman pasien bagus, tidak ada
sekret yang menghalangi penciuman. Daun telinga pasien utuh, fungsi
pendengaran baik.
7. Sistem saraf
Pasien mampu berorientasi dengan baik, daya ingat pasien baik,
bahasa yang digunakan dapat dimengerti, GCS 4-5-6, kesadaran
composmentis. Reflek ekstremitas terhadap rangsangan bagus.
8. Sistem musculoskeletal
- Kepala (bentuk kepala):
- Vertebrae (bentuk, gerakan, ROM):
- Pelvis (Thomas test, trendelenberg test, ortolani/barlow test,
ROM):
- Lutut (ROM):
- Kaki (keutuhan ligament, ROM):
- Bahu :
- Tangan :
9. Sistem integument
- Rambut (distribusi ditiap bagian tubuh, texture, kelembaban,
kebersihan):
Rambut pasien terdistribusi menyeluruh, tidak berketombe,
berwarna hitam dan ada yang berwarna putih sedikit rapuh.
 - Kulit (perubahan warna, temperature, klembaban, bulu kulit,
erupsi, tahi lalat, ruam, texture):
Tidak ada erupsi, tidak ada ruam, kulit bertekstur agak kasar dan
kering.
- Kuku (warna, permukaan kuku, mudah patah, kebersihan):
Warna kuku agak terlihat coklat dan terlihat kurang bersih.
10. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, gejala kreatinisme/gigantisme
tidak terkaji dan tidak ada riwayat diabetes milietus
11. Sistem perkemihan
Pasien tidak mengalami gangguan pada sistem perkemihan.
12. Sistem reproduksi
Pasien tidak terkaji
13. Sistem immun
- Allergi (cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia) :
Tidak ada alergi terhadap cuaca, debu, bulu binatang dan zat kimia
- Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca :
Tidak ada penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca
- Riwayat transfuse dan reaksinya :
Tidak ada riwayat tranfuse

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Kebutuhan Nutrisi
- Selera makan:
Tidak memiliki selera makan
- Menu makan dalam 24 jam:
Menu makanan dalam satu hari adalah nasi dengan lauk dari
rumah sakit
- Frekuensi makan dalam 24 jam:
Hanya 1x/hari tetapi tidak satu porsi
- Cara makan (bersama keluarga, alat makan yang digunakan):
Makan dengan menggunakan sendok
- Ritual sebelum makan :
Membaca doa

B. Kebutuhan Cairan
- Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam :
- Minum air putih dan juga the hangat
- Frekuensi minum :
 - Minum 3x/hari
- Kebutuhan cairan dalam 24 jam :

C. Kebutuhan Eliminasi (BAB & BAK)

- Tempat pembuangan :
- Frekuensi? kapan? teratur?
- BAK normal dan BAB tidak teratur karena mengalami diare, BAB
5x/hari
- Obat-obatan untuk memperlancar BAB/BAK :
- Tidak ada

D. Kebutuhan Istirahat Tidur

- Apakah cepat tertidur :
Sulit untuk memulai tidur
- Jam tidur (siang/malam):
Jam tidur malam dan siang tidak teratur

E. Kebutuhan Olahraga
- Program olahraga tertentu:
- Berapa lama melakukan dan jenisnya:
- Perasaan setelah melakukan olahraga:

F. Rokok, alkohol dan obat-obatan

- Apakah merokok? jenis? berapa banyak? kapan mulai merokok?
- Apakah minum-minuman keras? berapa minum/hari/minggu? jenis
minuman? apakah banyak minum ketika stress? apakah minuman
keras mengganggu prestasi kerja?:
- Kecanduan kopi, alkohol, tea, atau minuman ringan? berapa
banyak/hari? :
- Apakah mengkonsumsi obat dari dokter (marihuana, pil tidur, obat
bius):

G. Personal Hygiene
- Mandi (frekuensi, cara, alat mandi, kesulitan, mandiri/dibantu):
- Cuci rambut:
- Gunting kuku:
- Gosok gigi:

H. Aktivitas / mobilisasi fisik

- Kegiatan sehari-hari:
Klien di bantu orang tua dalam kegiatan sehari hari
 - Pengaturan jadwal harian:
- Penggunaan alat bantu untuk aktivitas:
- Kesulitan pergerakan tubuh:

I. Rekreasi
- Apakah puas setelah rekreasi ?
Pasien jarang berekreasi
- Apakah anda dan keluarga menghabiskan waktu senggang ?
Tidak terkaji

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tanggal Pemeriksaan :

Laboratorium (tulis nilai normalnya) :

NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
NORMAL
FAECES RUTIN
Mikroskopis
Bau Mormal Normal
Warna Kuning Kuning
Kosistensi Cair Lembek
Darah Negatif -/negatif
Lendir Negatif -/negatif
Sisa makanan Negatif -/negatif

Mikroskopis
Leokosit Negatif -/negatif LPK
Erytrosit Negatif -/negatif LPK
Jammur Negatif -/negatif LPK
Amoeba Negatif -/negatif LPK
Telur cacing Negatif -/negatif LPK
Amylum Positif -/negatif LPK
Serat makanan Positif -/negatif LPK

IX. Therapy saat ini

Nama Komposisi Golongan Indikasi / Kontraindikasi Dosis Cara Pemberian

Obat Obat
Infus Sodium Keras Indikasi : Menyalurkan 500 cc Intravena
Kaen 3A klorida (merah) atau memelihara
=2.34g keseimbangan air
Potassium & elektrolit pada keadaan
klorida = dimana asupan makanan
2,34g tdk cukup atau tdk dpt
Sodium laktat diberikan scr per oral.
= 2,34
Dektrosa Kontraindikasi : Pasien
anhidrat = yang memiliki riwayat
27gram hipersensitif terhadap
salah satu komposisi dari
Kean 3A.
Inj. Keras Indikasi : Infeksi saluran 250g/ Intravena
cefotaxsi (merah) napas, termasuk hidung 8jam
m dan tenggorokan.
 Infeksi pada telinga.

Infeksi kulit dan jaringan

lunak.

Infeksi tulang dan sendi.

Infeksi genitalia,
termasuk gonore non-
komplikata.

Infeksi abdominal.

Kontraindikasi : Penderita
dengan riwayat
hipersensitif terhadap
antibiotik cephalosporin.
Penderita ginjal yang
berat.

Inj. Pct Paracetamol Keras Indikasi : terapi jangka 90g/ Intravena

1000mg (merah) pendek untuk demam dan 8jam
nyeri derajat eingan-
sedang

Kontraindikasi :
hipersensitivitas, dan
gangguan hati berat

Zinc Zinc 20mg Bebas Indikasi : sebagai terapi 1x1 Oral

(biru) pelengkap diare pada
anak-anak

Kontraindikasi : tidak di
anjurkan di kosumsi
apabila alergi atau
hipersensitif terhadap zinc

Lecto B 10 mg probiotic Indikasi : Antibiotik dapat 2x1 Oral

vitamin C membunuh bakteri baik
0,5 mg yang terdapat di dalam
vitamin B1 Lacto-B sehingga akan
0,5 mg mengurangi efektivitas
vitamin B2 Lacto-B.
0,5 mg
vitamin B6 Kontraindikasi : perut
2 mg niasin kembung dan rasa tidak
0,02 gram nyaman di perut. Pada
protein beberapa orang, bisa
0,1 gram muncul reaksi alergi
lemak terhadap bahan yang
3,4 kalori terkandung dalam produk
X. ANALISA DATA

No Tanggal/jam Data Fokus Etiologi Problem

.
1. 25-maret-2022 Data subjektif : Kehilangan Kekurangan
09.00 wib  Ibu Pasien mengatakan volume cairan volume cairan
BAB cair dengan aktif
frekuensi 5x /hari

Data objektif :
 Pasien terlihat lemah
 Kulit dan membarn
mukosa terlihat kering
dan pucat
 Berat badan pasien
menurun dari berat
badan sebelumnya

TTV
Td : -
N : 116x /menit
R : 24x /menit
T : 38,8 oC
sPO2 : 99%

Balance cairan
= intake - output
= 2000 cc - 3000 cc
= -1000 cc (positif
mengalami
kekurangan volume
cairan)

Laboratorium
Limposit : 50.2%

Terapi/obat-obatan
Infus kean 3A : 500ml
10tpm
Inj. cefotaxsim :
250g/8jam
Inj. Pct : 90g/8jam
P.O (NANDA NIC
Zinc 1x1 NOC 2021-2023)
Lecto B 2x1
2. 25-maret-2022 Data subjektif : Proses Penyakit Hipertermia
09.00 wib  Ibu klien mengatakan
demam naik turun

Data objektif :
 Ekstremitas atas dan
bawah teraba hangat
Kulit dan membarn
mukosa terlihat kering
dan pucat
 Area wajah teraba hangat
 Denyut nadi: 116x /menit
 Suhu : 38,8 oC
 TTV
Td : -
N : 116x /menit
R : 24x /menit
T : 38,8 oC
sPO2 : 99%

Laboratorium
Limposit : 50.2%

Terapi/obat-obatan
Infus kean 3A : 500ml
10tpm
Inj. cefotaxsim : 250g/8jam
Inj. Pct : 90g/8jam
P.O (NANDA NIC
Zinc 1x1 NOC 2021-2023)
Lecto B 2x1

3. 25-maret-2022 Data subjektif : Agens cedera Nyeri akut

09.00 wib  Ibu klien mengatakan biologis
anakanya nyeri pada ulu (microbakterium
hati/perut pada usus)

Data objektif :
 Pasien terlihat gelisah
 Pasien terlihat merintih
kesakitan
 Pasien terlihat merubah
posisi untuk menghindari
nyeri
P : nyeri yang
dirasakan
dikarenakan
merupakan
penyakit
(kerusakan mukosa
usus oleh bakteri)
Q : nyeri seperti
tertusuk-tusuk
R : nyeri tidak
menyebabr hanya
pada bagian perut
(ulu hati)
S : skala nyeri
T : nyeri dirasakan
setiap kurang lebih
1 jam sekali dan
nyeri datang secara
mendadak

TTV
Td : -
N : 116x /menit
R : 24x /menit
T : 38,8 oC
sPO2 : 99%
 Laboratorium
Limposit : 50.2%
Terapi/obat-obatan
Infus kean 3A : 500ml
10tpm
Inj. cefotaxsim :
250g/8jam
Inj. Pct : 90g/8jam
P.O
Zinc 1x1 (NANDA NIC
NOC 2021-2023)
Lecto B 2x1

XI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan volume
cairan aktif
2. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit
3. Nyeri akut berhubungan berhubungan dengan agens cedera biologis
(microbakterium pada usus)
 XII. RENCANA, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
Dx Keperawatan
1. Kekurangan Setelah dilakukan intervensi 1x24 1. Monitor vital sign. 1. Menentukan 1. Memonitor tanda tanda vital S : ibu klien
volume cairan bd di harapkan 2. Monitor status hidrasi tindakan selanjutnya. Td : - mengatakan anaknya
2. Menentukan status
Kehilangan 1. Keseimbangan elektrolit dan (kelembaban N : 116x /menit masih BAB cair
hidrasi pasien.
volume cairan asam basa membran mukosa, 3. Menentukan R : 24x /menit
walaupun tidak sering
aktif 2. Keseimbangan cairan nadi adekuat, turgol tindakan selanjutnya. T : 38,8 oC
4. Menentukan O : Td : -
3. Hidrasi kulit baik) sPO2 : 99%
keseimbangan intake - N : 116x /menit
Dapat terpenuhi dengan 3. Monitor intake dan dan outpute. 2. Melakukan pengecekan status
5. Mengurangi resiko - R : 24x /menit
Kriteria Hasil outpute. hidrasi (kelembaban membran
1.Tanda vital dalam batas normal. 4. Anjurkan pasien
kekurangan volume
mukosa, nadi adekuat, turgol
- T : 38,8 oC
cairan semakin
2. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, untuk kulit baik) - sPO2 : 99%
bertambah.
elastisitas turgol kulit baik, mempertahankan 6. Peran keluarga - membran mukosa pucat A: Masalah teratasi
membran mukosa lembab. intake cairan penting dalam hal - N : 116x /menit Sebagian
mebantu keluarganya
3. Memiliki Hb dan Ht dalam batas 5. Kolaborasi pemberian sembuh - CtR<2detik P : lanjutkan intervensi
normal untuk pasien cairan intravena. 7. Mencegah 3. Memonitor intake dan output 1-5
4. Tidak mengalami haus yang kekurangan cairan - Orang tua klien
yang berlebih.
tidak normal mengatakan anaknya masih
5. Memiliki asupan cairan oral atau minum asi di badan
intravena yang adekuat - Klien masih BAB Cair
 4. Menganjurkan ibu klien untuk
memberikan anaknya banyak
minum
- Ibu klien mengikuti anjuran
dari perawat
5. Berkolaborasi dalam
pemberian obat dengan
paramedic
- Terapi/obat-obatan
- Infus kean 3A : 500ml
10tpm
- Inj. Cefotaxsim : 250g/8jam
- Inj. Pct : 90g/8jam
P.O
- Zinc 1x1
- Lecto B 2x

S:

Hipertermi Tujuan : dalam 30 menit setelah 1. Perawatan demam – 1. Melakukan pengukuran suhu
2. berhubungan diberikan intervensi hipertermi 3740: Pantau suhu dan 1. Untuk mewaspadai tubuh pasien, nadi, tekanan
dengan proses tertasi tanda-tanda vital jika ada darah, respirasi
penyimpangan suhu
penyakit Kriteria hasil : termoregulasi – lainya 2. Menanyakan berapa banyak
dan tanda vital lain
0800 2. Monitor asupan dan 2. Mencegah terjadinya makanan yang pasien makan
Tidak terganggu → tingkat keluaran dehidrasi selama 6 jam
3. Membuka pori-pori
pernafasan 3. Lakukan kompres
kulit sehingga terjadi 3. Menganjurkan keluarga untuk
Tidak ada → peningkatan suhu seluruh tubuh perpindahan panas memberikan kompres air
kulit 4. Kolaborasi pemberian 4. Efektif menurunkan hangat pada daerah lipatan
suhu tubuh
antipiretik ketiak dan lipatan paha pasien
4. Menganjurkan pasien banyak
minum
5. Memberikan
Terapi/obatobatan
Infus kean 3A : 500ml 10tpm
Inj. Cefotaxsim : 250g/8jam
Inj. Pct : 90g/8jam
P.O
Zinc 1x1
Lecto B 2x