ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S DENGAN DIAGNOSA
\MEDIS HIV DI RUANG PERAWATAN BAJI NYAWA
RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

Stase Keperawatan Medikal Bedah II

Di susun oleh :
NURINDAH HASTUTY HASUTY
14420222209

CI LAHAN CI INSTITUSI

(________________) ( ________________)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2023
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN FRAKUR DI RUANG
BAJI KAMASE RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR

Nama : Tn. S
Tgl. Pemeriksaan : 03/04/2023
Ruang : Baji Nyawa
No. Rm : 416875
I. DATA UMUM

1. Identitas Klien

Nama : Tn. S

Umur : 42 Tahun

Tempat tanggal lahir : Makassar 15-10-1980

Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA

Suku : Bugis/Makassar

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl.Bunga eja beru

Tanggal masuk RS : 30-03-2023
Ruangan : Baji nyawa
2. Penanggung jawab /
pengantar Nama : Tn. D
Umur : 56 Tahun

Pendidikan terakhir : SMP

Hubungan dengan klien : Ayah Kandung

Alamat : Jl.Bunga eja beru
RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : klien kesadaran menurun GCS (E:2 M:2 V: 2)

2. Alasan masuk RS : demam+batuk+muntah+sakit kepala

3. Data Medik

 Dikirim oleh : IGD

 Diagnosa Medik

Saat masuk : HIV

Saat pengkajian : HIV

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil/kanak-kanak : pernah masuk rumah sakit
dengan penyakit thyppoid
Riwayat perawatan : RS
Riwayat operasi : tidak pernah
Riwayat Pengobatan : puskesmas
2. Riwayat alergi : Klien tidak memiliki alergi

3. Riwayat immunisasi : klien tidak mengingat

\
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
GI: : kakek dan nenek dari klien telah meninggal karena faktor usia
GII : ibu klien juga telah meninggal karena faktor usia
GIII : klien merupakan anak kedua dari 4 bersaudara

V. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL

1. Pola koping : Klien mengatasi masalahnya dengan berdiskusi dengan

keluarganya.
2. Harapan klien terhadap sakitnya : Klien berharap agar cepat sembuh dan
dapat kembali beraktivitas seperti biasanya
3. Faktor stressor : keadaan menurun
4. Konsep diri : Klien berusaha mematuhi anjuran perawat dan dokter terhadap
perawatan dan pengobatannya.
5. Pengetahuan klien ttg penyakitnya : pasien dan keluarga tidak terlalu paham
dengan penyakit yang di alami pasien.
6. Adaptasi : Klien beradaptasi dengan baik dengan lingkungan sekitarnya.
7. Hubungan dengan anggota keluarga: Keluarga klien mengatakan mempunyai
hubugan yang sangat baik dengan anggota keluarganya.
8. Hubungan dengan masyarakat : Keluarga Klien mengatakan mempunyai
hubungan yang baik dengan masyarakat di lingkungannya.
9. Perhatian terhadap org lain & lawan bicara : Klien merespon dengan baik
orang yang sedang berada disekitarnya.
10. Aktifitas sosial : Klien sering berpartisipasi dalam kegiatan masyarakat
11. Bahasa yang sering digunakan : Klien berkomunikasi dengan menggunakan
bahasa indonesia
12. Keadaan lingkungan : Keadaan lingkungan sekitar klien nampak bersih dan
nyaman
13. Kegiatan keagamaan / pola ibadah : . keluarga Klien mengatakan selama
perawatan klien tidak pernah melakukan ibadah.
 14. Keyakinan tentang kesehatan : . Klien percaya bahwa segala penyakit
datangnya dari Allah Swt dan semua ada obatnya serta pemberian dari tuhan.
VI. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Makan
Sebelum MRS : 3x sehari 1 porsi dihabiskan
Setelah MRS : 3x sehari bubur 500 cc
2. Minum
Sebelum MRS : 2500- 3000cc
Setelah MRS : 200 cc
3. Tidur
Sebelum MRS : 8 jam/hari
Setelah MRS : 4-5 jam /hari kesadaran menurun tatapan kosong
4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS : 1-2x/hari, warna kuning kecoklatan, konsistensi
lunak Setelah MRS : lunak 1x/2hari
5. Eliminasi fekal/BAK
Sebelum MRS : Warna kuning, frekuensi 5-6x sehari (+) 900cc/hari
Setelah MRS : Warna kuning, frekuensi 3-4x/hari (+) 450cc- 600 cc/ hari
6. Aktifitas dan latihan
Sebelum MRS : Beraktivitas seperti biasa
Setelah MRS : Aktivitas termobilisasi dan dalam perawatan
7. Personal hygiene
Sebelum MRS : mandi 2-3x sehari
Setelah MRS : 1x /hari (wasf lap)
VI. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum :
TD: 100/70 mmHg
N: 97 x/m
P: 30x/m
S: 37oc
2. Kesadaran: 6 stuport
3. Head to toe
 Kulit/Integumen: Kulit klien berwarna sawo matang , tidak terdapat lesi
ataupun benjolan
 Kepala dan rambut: Kepala klien berbentuk bulat, tidak tampak adanya
benjolan, tidak ada lesi di kepala, rambut tampak lurus berwarna hitam .
Tidak teraba adanya benjolan di kepala.
 Kuku: Kuku klien tampak tidak bersih. Capilary refill time kurang dari 2
detik.
 Mata: Mata klien tampak simetris kiri dan kanan, kelopak mata tidak ada
dropping dan ptosis. Konjungtiva anemis. Sklera mata tampak putih. Pupil
bereaksi dengan normal ketika terkena cahaya. Gerakan bola mata lambat
Tidak ada peningkatan tekanan pada bola mata pandangan kosong
 Hidung: Hidung klien tampak simetris tmpk ada secret dan Tidak ada
nyeri tekan
 Telinga: Telinga klien tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada luka,
daun telinga tampak bersih, tidak ada cairan, ada serumen pada telinga,
klien kurang merespon saat di panggil, tidak ada luka daerah telinga, tidak
terdapat adanya nyeri tekan
 Mulut: Bibir klien tampak kering, ada ,tidak terdapat karies gigi
 Leher: Tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid, tidak ada distensi
vena jugularis. Tidak teraba adanya pembengkakan kelenjar tiroid
  Dada: Bentuk dada simetris, tidak ada bunyi napas tambahan
 Abdomen: bentuk abdomen simetris tidak terdapat luka, tidak teraba ada
benjolan
 Genetalia: Tidak dikaji
4. Pengkajian Resiko Jatuh Dewasa
FAKTOR RESIKO SKALA POIN SKOR
Riwayat jatuh Ya 25
0
Tidak 0
Diagnosis medis (>2 Ya 15
0
diagnosis medis) Tidak 0
Alat bantu Berpegang pada perabot 30
0
Tongkat alat penopang 15
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring 0
Terpasang infus Ya 20 20
Tidak 0
Gayaa berjalan Terganggu 20
0
Lemah 10
Normal/tirah baring/mobilisasi 0
Status mental Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15
0
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
TOTAL 20
 5. Pengkajian data focus
DS:
 keluarga klien mengatakan klien sudah 2 hari tidak sadarkan diri
 keluarga klien mengatakan selama perawatan klien belum
pernah menggosok gigi
 keluarga klien mengatakan sudah 1 hari klien tidak merespon saat
dipanggil ataupn diberikan rangsangan nyeri
 keluarga klien mengatakan suhu tubuh pasien sering demam pada
malam hari
 keluarga klien mengatakan selama 2 hari ini klien dibantu dalam
pemenuhan kebutuhan nya
DO :
 Klien tampak lemas dan tidak sadarkan diri GCS 6 (Stupor)
 Klien tampak terpasang O2
 Pasien tampak terpasang infus RL 24 tpm
 Tampak klien dibantu beraktivitas oleh keluarga
6. Pemeriksaan diagnosis yang sudah dilakukan
a. Pemeriksaan hematologi dan imunologi
Jenis
Hasil Rujukan Satuan
Pemeriksaaan
Subtype limfosit (CD4 dan CD8)
CD4 Absolut 9 404-1,612 Sel/uL
CD4 1,1 33-58 %
CD8 Absolut 557 220-1,129 Sel/uL
CD8 67,85 13-39 %
Rasio CD4:CD8 0,02 0,69-2,83
 IMUNO Hasil Rujukan Satuan
SEROLOGI
Anti-toxoplasma Positif
Negatif IU/mL
igG* Kons:909
Anti-toxoplasma
Negative Negatif IU/mL
igM*

b. Pemeriksaan darah
Jenis
Hasil Rujukan Satuan
Pemeriksaaan
Kimia Klinik
WBC 4,24 4,11-11,30 uL
RBC 3,77 4,50-5,90 uL
HGB 9,4 14,0-17,5 g/dl
HCT 29,1 41,5-50,4 %
MCV 77,1 80,0-96,1 fL
MCH 24,9 27,5-33,2 %
SGOT 20 6-30 lU/dl
SGPT 33 7-32 lU/dl
Ureum 18 <50 Mg/dl
Kreatini 0,94 L;0,7-1,1. P:0,6-0,9 Mg/dl
Glukosa Darah
126 <200 Mg/dl
Sewaktu

7. Terapi Medis /Pengobatan

a. infus RL 20 tpm
b. oksigen 4L/m
c. paracetamol 1gr/8jam/iv
d. odansentron /8jam/iv
e. ceftriaxone 1g/12 jam (iv)
f. metronidazole 500mg/8 jam/iv
 PROSES KEPERAWATAN
ANALISA DATA

Nama : Tn. S NO. RM : 416875

Umur : 42 tahun Dx. Medis: HIV
Ruang Rawat : Baji Nyawa

Alamat : Jl. Bunga eja beru

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

03, April 2023 Pola nafas tidak

DS: efektif
Virus hiv masuk kedalam
 Pasien keluarga tubuh
klien mengatakan
klien sudah 2 hari
Terjadi penurunan system
tidak sadarkan diri kekebalan tubuh
DO:

 Klien tampak
Menyerang organ dan
terpasang O2 menyebabkan kelemahan
pada organ tubuh
 Pasien tampak
terpasang infus
RL 24 tpm System pernapasan tidak
adekuat
 RR: 28x/menit

Pola nafas tidak efektif

 DS : Virus hiv masuk kedalam
03, April 2023  Pasien keluarga tubuh
klien mengatakan Hipertermi
klien sudah 2 hari
Terjadi penurunan system
tidak sadarkan kekebalan tubuh
diri
 keluarga klien
Menyerang organ dan
mengatakan suhu menyebabkan kelemahan
pada organ tubuh
tubuh pasien sering
demam pada
malam hari
Terjadinya proses infeksi
DO:
 S: 39,4 ‘C
Hipertermi
 Pasien tampak
terpasang infus RL
24 tpm
 Klien tampak
lemas dan
tidak
sadarkan diri
03, April 2023 DS: Virus hiv masuk kedalam
tubuh Gangguan
 keluarga klien mobilitas fisik
mengatakan klien
sudah 2 hari tidak Terjadi penurunan system
kekebalan tubuh
sadarkan diri
 keluarga klien
mengatakan Menyerang organ dan
menyebabkan kelemahan
selama 2 hari ini pada organ tubuh
klien dibantu
dalam pemenuhan
kebutuhan nya
sampai pada jaringan otak

DO:
 tampak klien tidak terjadi penurunan
sadarkan diri GCS kesadaran

6 (stupor)
E:2 gangguan mobilitas fisik
V:2
M:2

PRIORITAS DIAGNOSA:

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas ditandai
dengan pola napas abnormal
2. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi ditandai dengan suhu diatas
nilai normal
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kendali otot
ditandai dengan kekuatan daan kendali otot menurun
No. Diagnosa Tujuan dan kiteria hasil Interveni keperawatan
keperawatan
Pola nafas tidak Setelah dilakukan Rencana Observasi
1.
efektif berhubungan tindakan keperawatan 2x24 1. Monitor frekuensi napas, kedalaman, dan upaya napas
dengan hambatan jam yang di buat penulis 2. Monitor pola napas
upaya nafas ditandai untuk Mengatasi masalah 3. Monitor kemampuan batuk efektif
dengan pola napas pada diagnosa ini dengan 4. Monitor adanya produksi sputum
abnormal Kriteria Hasil: 5. Monitor adanya sumbatan jalan napas
a. Dispnea menurun 6. Auskultasi bunyi napas
b. Penggunaan otot 7. Monitor saturasi oksigen
bantu napas menurun Terapeutik
c. Pemanjangan 1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
fase ekspirasi 2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
menurun Edukasi
d. Frekuensi napas 1. Jelaskan tujuan dan proedur pemantauan
membaik Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
e. Kedalaman
napas membaik
f. Kesulitan bernapas
menurun
Hipertermi Manajemen Hipertermia
2. Setelah melakukan
berhubungan dengan Observasi
tindakan keperawatan
proses infeksi 1. Identifikasi penyebab hipertermia
selama 1×24 jam
ditandai dengan suhu 2. Monitor suhu tubuh
diharapkan suhu tubuh
diatas nilai normal 3. Monitor kadar elektrolit
normal , dengan kriteria
4. Monitor haluaran urin
hasil:
Terapeutik
1. suhu tubuh menurun
1. Sediakan ligkungan yang dingin
2. tugor kulit lembab
 2. Kompres air hangat
3. Longgarkan atau lepaskan pakaian
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
1. Pemberian cairan intravena jika perlu
Gangguan mobilitas Setelah melakukan Dukungan Mobilisasi
3.
fisik berhubungan tindakan keperawatan Observasi
dengan penurunan selama 2×24 jam 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
kendali otot ditandai diharapkan mobilitas fisik 2. Monitor kondisi umum selama melakukan
dengan kekuatan meningkat, dengan mobilisasi
daan kendali otot kriteria hasil : Terapeutik
menurun 1. Fasilitasi melakukan pergerakan
1. Pergerakan
Edukasi
ekskremitas
1.Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
meningkat
Kolaborasi
2. Kekuatan otot Kolaborasi pemberian terapi ROM pasif
meningkat (5/5)
Rentang gerak (ROM)
meningkat
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI PERTAMA
DIAGNOSA HARI & IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM
Pola nafas tidak 15:00 1. Monitor frekuensi napas, S : keluarga klien
efektif mengatakan sesak klien sudah
kedalaman, dan upaya napas berkurang namun nafasnya
pendek ekspirasi panjang
2. Monitor pola napas O : tampak sesak klien mulai
berkurang
3. Monitor kemampuan batuk efektif tanda-tanda vital
P :26x/i
S :36,9 C
4. Monitor adanya produksi sputum A : masalah pasien teratasi
sebagian
5. Monitor adanya sumbatan jalan napas
16;00 P :Rencana tindakan
6. Auskultasi bunyi napas
dilanjutkan yaitu memonitor

7. Monitor saturasi oksigen frekuensi nafas, kedalaman,

dan upaya nafas, , Memonitor
15:30 8. Atur interval pemantauan adanya sumbatan jalan napas
respirasi sesuai kondisi pasien

16:15 9. Informasikan hasil pemantauan, jika , Mengauskultasi bunyi

perlu napas, Memonitor saturasi
oksigen
10. Jelaskan tujuan dan proedur
pemantauan
17:30 11. Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu

Hipertermia 17:30 1. Identifikasi penyebab hipertermia

S: keluarga klien
2. Monitor suhu tubuh
mengatakan suhu klien
3. Monitor kadar elektrolit
sudah tidak panas lagi
4. Monitor haluaran urin
O: teraba suhu klien
 5. Sediakan ligkungan yang dingin hangat 37’C
19:15
6. Kompres air hangat
A: masalah pasien
7. Longgarkan atau lepaskan pakaian
teratasi
8. Anjurkan tirah baring
P: Lanjutkan intervensi
9. Pemberian cairan intravena jika perlu
1. Monitor suhu tubuh
2. Monitor kadar elektrolit
3. Sediakan ligkungan
yang dingin
4. Kompres air hangat
5. Pemberian cairan
intravena jika perlu

Gangguan 1. Mengidentifikasi adanya nyeri S : Keluarga klien

Mobilitas Fisik 19:30
atau keluhan fisik lainnya mengatakan mobilisasi
Hasil : keluarga klien mengatakan klien dibantu oleh
klien mampu menggerakkan keluarga
ekstremitas sinistra . O : Kekuatan otot meurun,
19:35
2. Memonitor kondisi umum Rentang Gerak menurun
selama melakukan mobilisasi Kekuatan fisik lemah
Hasil : kondisi pasien masih lemah A : Masalah teratasi
19:38
sebagian
3. Memfasilitasi melakukan pergerakan
P : Lanjutkan intervensi
Hasil :klien mampu menggerakkan
19:40
1. Identifikasi adanya
ekskremitas sinistra dengan baik
nyeri atau keluhan fisik
4. Menjelaskan tujuan dan
19:45
lainnya
prosedur mobilisasi
2. Monitor kondisi umum
Hasil : keluarga klien mengerti tentang
13:50
selama melakukan
tujuan dan prosedur mobilisasi yang
mobilisasi
telah diajarkan
 5. Kolaborasi pemberian terapi ROM 3. Fasilitasi melakukan
20:00
pasif Hasil : keluarga klien mengerti pergerakan
apa yang di ajarkan dan melakukannya 4. Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi

1. Kolaborasi
pemberian terapi
ROM pasif

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI KEDUA

DIAGNOSA HARI & IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM
Pola nafas tidak 15:00 12. Monitor frekuensi napas, S : keluarga klien
efektif mengatakan sesak klien sudah
kedalaman, dan upaya napas
berkurang namun nafasnya
pendek ekspirasi panjang
13. Monitor pola napas O : tampak sesak klien mulai
berkurang
14. Monitor kemampuan batuk efektif tanda-tanda vital
P :26x/i
15. Monitor adanya produksi sputum S :36,9 C
A : masalah pasien teratasi
16. Monitor adanya sumbatan jalan napas sebagian

16:00 P :Rencana tindakan

17. Auskultasi bunyi napas
dilanjutkan yaitu memonitor
18. Monitor saturasi oksigen frekuensi nafas, kedalaman,
dan upaya nafas, , Memonitor
19. Atur interval pemantauan
15:30 adanya sumbatan jalan napas
respirasi sesuai kondisi pasien
, Mengauskultasi bunyi
20. Informasikan hasil pemantauan, jika
16:15
 perlu napas, Memonitor saturasi

17:30 oksigen
21. Jelaskan tujuan dan proedur
pemantauan
22. Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu

Hipertermia 17:30 10. Identifikasi penyebab hipertermia

S: keluarga klien
11. Monitor suhu tubuh
mengatakan suhu klien
12. Monitor kadar elektrolit
sudah tidak panas lagi
13. Monitor haluaran urin
O: teraba suhu klien
14. Sediakan ligkungan yang dingin
hangat 37’C
15. Kompres air hangat
19:15
16. Longgarkan atau lepaskan pakaian A: masalah pasien
17. Anjurkan tirah baring teratasi
18. Pemberian cairan intravena jika perlu P: Lanjutkan intervensi
6. Monitor suhu tubuh
7. Monitor kadar elektrolit
8. Sediakan ligkungan
yang dingin
9. Kompres air hangat
10. Pemberian cairan
intravena jika perlu

Gangguan 20:30 6. Mengidentifikasi adanya nyeri S : Keluarga klien

Mobilitas Fisik
atau keluhan fisik lainnya mengatakan mobilisasi
20:35 Hasil : keluarga klien mengatakan klien dibantu oleh
klien mampu menggerakkan keluarga
ekstremitas sinistra . O : Kekuatan otot meurun,
 7. Memonitor kondisi umum Rentang Gerak menurun
20:38
selama melakukan mobilisasi Kekuatan fisik lemah
Hasil : kondisi pasien masih lemah A : Masalah teratasi
20:40 sebagian
8. Memfasilitasi melakukan pergerakan
P : Lanjutkan intervensi
Hasil :klien mampu menggerakkan
20:45 4. Identifikasi adanya
ekskremitas sinistra dengan baik
nyeri atau keluhan fisik
9. Menjelaskan tujuan dan
20:50 lainnya
prosedur mobilisasi
5. Monitor kondisi umum
Hasil : keluarga klien mengerti tentang
selama melakukan
tujuan dan prosedur mobilisasi yang
mobilisasi
telah diajarkan
6. Fasilitasi melakukan
10. Kolaborasi pemberian terapi ROM
21:00 pergerakan
pasif Hasil : keluarga klien mengerti
5. Jelaskan tujuan dan
apa yang di ajarkan dan melakukannya
prosedur mobilisasi

2. Kolaborasi
pemberian terapi
ROM pasif