A.

Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : Tn.A
Umur : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Marital : Belum kawin
Suku : Makassar
Tanggal Masuk RS : 16-02-2022
Tanggal Pengkajian : 17-02-2022
Diagnosa Medis : Drowning
No. RM : 012332
Alamat : Jl.Cendrawasih No.95

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny.N
Umur : 24 Tahun
Pekerjaan : Wirausaha
Hub dengan klien : Adik
Alamat : Jl.Cendrawasih No.95

2. Keluhan Utama : sesak nafas

3. Riwayat Kesehatan Sekarang : (PQRST) dari keluhan utama)

4. Riwayat Kesehatan Sebelumnya : Klien baru mengalami tenggelam dan tidak

mempunyai riwayat penyakit asma.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga: Klien dan keluarga tidak memiliki riwayat

penyakit gangguan pernafasan

6. Data Spiritual : Klien rajin Beribadah

7. Data Sosial : Hubungan sosial klien dengan keluarga maupun lingkungan

sekitar baik.
8. Pemeriksaan Fisik
1. Primary Survey
a. Airway : adanya sumbatan jalan nafas akibat
paru-paru yang terisi cairan
b. Breathing : adanya peningkatan frekuensi nafas, nafas
dangkal dan cepat, klien sulit bernafas
c. Circulation : terjadi penurunan curah jantung
d. Disability
GCS : 11
Pupil : adanya refleks pupil
e. Exposure : Tidak terdapat jejas/lecet pada klien.

2. Keadaan Umum : Klien tampak lemah, pucat, sesak, dan kesulitan

bernafas
B1-B6

B1 : Klien mengeluh sesak dan sulit bernafas, pernafasan cepat dan

dangkal, RR meningkat

B2 : Tekanan darah klien menurun, klien tampak pucat, sianosis dan nadi
meningkat (takikardi)

B3 : Klien mengalami penurunan kesadaran, GCS menurun

B4 : Tidak ditemukan kelainan

B5 : Tidak ditemukan kelainan

B6 : tidak terdapat fraktur akibat terbentur.

II. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1. DS : pasien mengatakan kesulitan Drowning
untuk bernafas Gangguan
DO : hipoksia   pertukaran gas
Hipoksemia

 
Penurunan fungsi
tubuh

 
Air masuk ke paru

 
Peningkatan
permeabilitas
membran kapiler
alveoli

 
Hipoksia

 
Gangguan
pertukaran gas
2. DS : pasien mengeluh susah Drowning Bersihan jalan
untuk bernafas nafas tidak efektif
 
DO : nafas cepat dan dangkal Air masuk paru

 
Surfaktan
bercampur dengan
air

 
Menekan refleks
batuk

 
Bersihan jalan
nafas tidak efektif
3. DS : – Drowning Peubahan perfusi
jaringan cerebral
DO : penurunan kesadaran  
Voluntary breath

 
 Hipoksemia

 
Penurunan fungsi
tubuh

 
Involuntary
breathing

 
Hipoksia

 
Perubahan perfusi
jaringan cerebral
4. DS : Klien mengeluh sesak Drowning Pola nafas tidak
efektif
DO : RR meningkat, nafas cepat  
dan dangkal, penggunaan otot Cairan masuk
bantu pernafasan dalam paru-paru

 
Ventilasi
pulmonar
inadekuat

 
Hipoksia

 
Kompensasi tubuh
untuk
mendapatkan
oksigen

 
Pola nafas tidak
efektif
IV. Rencana Keperawatan
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Keperawatan hasil
1. Tujuan : Setelah -Kaji status - Suara nafas
dilakukan tindakan pernafasan klien terjadi karena
Ketidakefektifan
keperawatan selama adanya aliran
bersihan jalan 1×24 jam bersihan -Pertahankan udara melewati
jalan nafas efektif. posisi batang tracheo
nafas yang tubuh/posisi branchial dan
berhubungan Kriteria Hasil: kepala dan juga karena
gunakan jalan adanya cairan,
dengan supresi  Jalan nafas nafas tambahan mukus atau
reflek batuk paten bila perlu. sumbatan lain
dari saluran
sekunder akibat  Tidak terjadi -Catat perubahan nafas.
aspirasi air ke aspirasi dalam bernafas - Pemeliharaan
dan pola jalan nafas
dalam paru.  Sekresi encer nafasnya. dengan paten
dan mudah
-Auskultasi - Penggunaan
dibersihkan bagian dada otot-otot
anterior dan interkostal atau
posterior untuk abdominal/leher
mengetahui dapat
adanya meningkatkan
penurunan atau usaha dalam
tidaknya bernafas.
ventilasi dan - Pengembangan
adanya bunyi dada dapat
tambahan. menjadi batas
dari akumulasi
-Berikan cairan dan
fisioterapi ada adanya cairan
misalnya: dapat
postural meningkatkan
drainase, perkusi fremitus.
dada/vibrasi jika - Meningkakan
ada indikasi. drainase sekret
pari,
Jelaskan peningkatan
penggunaan efisiensi
peralatan penggunaan
pendukung. otot-otot
pernafasan.
Kaji kemampuan - Mengurangi
batuk, latihan kekhawatiran
nafas dalam, pasien dengan
perubahan posisi kondisinya.
dan lakukan - Penimbunan
suction bila ada sekret
 indikasi. mengganggu
ventilasi dan
predisposisi
perkembangan
atelektasis dan
infeksi paru

2. Pola nafas tidak Tujuan   : Setelah -Pantau adanya -Pucat dan

pucat dan sianosis
efektif dilakukan tindakan
sianosis. merupakan tanda
berhubungan keperawatan selama hipoksia.
Posisikan klien - Posisi untuk
dengan hipoksia 1×24 jam, pola nafas dengan posisi
memperoleh
akibat penurunan klien adekuat dan semi fowler. ventilasi
maksimum.
kadar oksigen efektif Identifikasi - Untuk
dalam tubuh. Kriteria Hasil   : perlunya membebaskan
dilakukan insersi jalan nafas.
 RR dalam jalan nafas.
- Untuk memberi
batas normal jalan nafas pada
Gunakan oral klien.
16-22x/menit atau
 Nafas reguler nasofaringeal air
way sesuai
kebutuhan.

3. Gangguan Tujuan  : -Kaji status -Takipneu

pernafasan, catat adalah
pertukaran gas Setelah dilakukan
peningkatan mekanisme
yang berhubungan tindakan keperawatan respirasi atau kompensasi
perubahan pola untuk
dengan refraktori 1×24 jam tidak terjadi
nafas. hipoksemia dan
dan kebocoran gangguan pertukaran peningkatan
-Kaji tanda usaha nafas.
interstitial gas. distress - Tanda sianosis
pulmonal / Kriteria Hasil   : pernafasan, dapat dinilai
peningkatan pada mulut, bibir
alveolar pada  Oksigenasi
frekuensi yang berindikasi
status cedera adekuat jantung, agitasi, adanya
berkeringat, hipoksemia
kapiler paru  Saturasi
sianosis. sistemik,
oksigen dalam - Observasi sianosis perifer
adanya seperti pada
rentang somnolen, kuku dan
normal confusion, ekstremitas
apatis, dan vasookontriksi.
ketidakmampuan - Hipoksemia
beristirahat. dapat ,enyebabk
- Catat ada an iritabilitas
 tidaknya suara dari
nafas dan adanya miokardium.
bunyi nafas - Suara nafas
tambahan. mungkin tidak
- Berikan sama atau tidak
humidifier ditemukan.
oksigen dengan Crakles terjadi
masker CPAP karena
jika ada indikasi. peningkatan
- Berikan dan cairan di
monitor terapi permukaan
bronkodilator jaringan yang
sesuai indikasi. disebabkan oleh
- Pertahankan peningkatan
ventilasi permeabilitas
mekanis membran alveoli
kapiler.
Wheezing terjadi
karena
bronkokontriksi
atau adanya
mukus pada
jalan nafas.

Memaksimalkan
pertukaran
oksigen secara
terus menerus
dengan tekanan
yang sesuai.

- Untuk
kencegah ARDS
- Peningkatan
ekspansi paru
meningkatkan
oksigenasi.

4. Gangguan Tujuan  : -Kaji tingkat -Tingkat

kesadaran klien kesadaran
perfusi jaringan Setelah dilakukan
dengan GCS. merupakan
serebral yang tindakan keperawatan - Melakukan indikator terbaik
sirkulasi perifer adanya
berhubungan 1×24 jam tidak terjadi
secara perubahan
dengan kurangnya gangguan perfusi komperhensif. neurologi.
- Pantau tekanan - Indikasi adanya
suplai oksigen serebral
darah. fraktur basilar.
Kriteria Hasil   : - Catat status
neurologi secara - Pada keadaan
 Klien
 menunjukkan tertatur, normal
bandingkan autoregulasi
perhatian,
dengan nilai mempertahankan
konsentrasi standar aliran darah otak
menghindari yang konstan
dan orientasi
suhu yang pada saat
 Klien kestrim dan fluktuasi tekanan
ekstremitas. darah sistemik.
menunjukkan
- Perhatikan - Mengkaji
memori adanya gelisah adanya
meningkat, kecenderungan
jangka lama
tingkah laku pada tingkat
dan saat ini, yang tidak kesdaran dan
sesuai. potensial adanya
membuat
- Monitor tanda peningkatan
keputusan vital setiap 1 TIK.
jam. - Petunjuk
yang benar
- Tinggikan nonverbal ini
kepala pasien mengindikasikan
15-45 derajat adanya
sesuai indikasi peningkatan
yang dapat TIK.
ditoleransi. - Adanya
perubahan tanda
vital seperti
respirasi
menunukkan
kerusakan pada
batang otak.
- Meningkatkan
aliran balik vena
dari kepala,
sehingga akan
mengurangi
kongesti dan
edema atau
resiko terjadi
peningkatan
TIK.
V. Implementasi dan evaluasi keperawatan

No Hari/tanggal Diagnosis Jam Implementasi Evaluasi

Keperawatan
1 S:
O:
A:
P:
2 S:
O:
A:
P:
3 S:
O:
A:
P :