ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN EMFISEMA

Di sebuah Rumah Sakit di Surabaya

Tanggal Pengkajian : 12 November 2010 Jam 11.30 WIB

A. Pengkajian
Identitas Klien
Nama : Tn. A
TTL : Surabaya, 7 November 1970
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 40 tahun
Pekerjaan : Buruh bangunan
Alamat : Jl. Kedinding 78, Surabaya
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Pendidikan terakhir : SD
Diagnosa : Emfisema

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. Y
TTL : Surabaya, 12 Agustus 1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 33 tahun
Pekerjaan Istri : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl. Kedinding 78, Surabaya
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Pendidikan terakhir : SD
1. Riwayat Sakit dan Kesehatan
a. Keluhan Utama : sesak napas.
b. Riwayat Penyakit Sekarang :

Tn. A tinggal bersama istri dan dua anaknya. Tn. A mengeluh

sesak napas, batuk, dan nyeri di daerah dada sebelah kanan pada saat
bernafas. Banyak sekret keluar ketika batuk, berwarna kuning kental.
Tn. A tampak kebiruan pada daerah bibir dan dasar kuku. Tn. A
merasakan sedikit nyeri pada dada. Tn. A cepat merasa lelah saat
melakukan aktivitas.

c. Riwayat Penyakit dahulu :

Tuan A selama 3 tahun terakhir mengalami batuk produktif dan

pernah menderita pneumonia.

d. Riwayat Keluarga :
Tidak Ada

2. Observasi dan Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Baik, Kesadaran Kompos Mentis
Tanda-Tanda Vital :
S : 37,40C
N :102 x/menit
TD :130/80 mmHg
RR : 30 x/menit
3. Review of System
a. Pernafasan B1 (breath)
Bentuk dada : barrel chest
Pola nafas : tidak teratur
Suara napas : mengi
Batuk : ya, ada sekret
Retraksi otot bantu napas : ada
 Alat bantu pernapasan : O2 masker 6 lpm
b. Kardiovaskular B2 (blood)
Irama jantung : regular; S1,S2 tunggal.
Nyeri dada : ada, skala 6
Akral : lembab
Tekanan darah: 130/80 mmHg (hipertensi)
Saturasi Hb O2 : hipoksia
c. Persyarafan B3 (brain)
Keluhan pusing (-)
Gangguan tidur (-)
d. Perkemihan B4 (bladder)
Kebersihan : normal
Bentuk alat kelamin : normal
Uretra : normal
e. Pencernaan B5 (bowel)
Nafsu makan : anoreksi disertai mual
BB : menurun
Porsi makan : tidak habis, 3 kali sehari
Mulut : bersih
Mukosa : lembab
f. Muskuloskeletal/integument B6 (bone)
Turgor kulit : Berkeringat
Massa otot : menurun
4. Pengkajian Psikologi dan Spiritual
Klien kooperatif, tetap rajin beribadah dan memohon agar penyakitnya
bisa disembuhkan.
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Sinar x dada: Xray tanggal 12 November dengan hiperinflasi paru-
paru; mendatarnya diafragma; peningkatan area udara retrosternal;
penurunan tanda vaskularisasi/bula (emfisema); peningkatan tanda
bronkovaskuler (bronkitis), hasil normal selama periode remisi
(asma).
 Kesimpulan : emfisema paru.
b. pO2 : 75 mmHg ()
c. pCO2 : 50 mmHg ()
d. SO3 : 100%

Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1. DS: - Infeksi / pneumonia Gangguan
Klien mengeluh sesak napas - Polusi pertukaran gas
DO: - Usia
a. pO2 : 75 mmHg () - Ekonomi rendah
b. pCO2 : 50 mmHg () - Merokok
c. SO3 : 100%

Defisiensi enzim alfa-1-

antitripsin, enzim protease

Inflamasi

- Elastisitas paru menurun

- Destruksi jaringan paru

Pelebaran ruang udara di dalam

paru (bronkus terminal
menggembung)

CO2 meningkat / udara

terperangkap dalam paru

- Sesak
- RR > 20 x/menit
- CO2 hiperkapnia
 - O2 hipoksia

Gangguan pertukaran gas

2. DS : Destruktif kapiler paru Pola napas

Klien mengeluh berat saat bernapas tidak efektif
DO : - Penurunan perfusi O2
- Retraksi otot bantu napas -Sianosis
- RR : 30 x/menit
Penurunan perfusi jaringan
perifer

Penurunan ventilasi

Peningkatan upaya menangkap

O2

Peningkatan RR

Retraksi otot bantu napas

Pola napas tidak efektif

3. DS : Sesak (dyspnea) Bersihan jalan

Klien mengeluh adanya rasa penuh di napas tidak
tenggorokan Nyeri dyspnea efektif
DO :
 - Produksi sekret meningkat karena Reflek batuk menurun
klien tidak bisa batuk efektif.
- Ditemukan suara napas ronchi Sekret tertahan

4. DS : Ronchi Intoleransi
Klien selalu mengeluh kelelahan dan aktivitas
lemas
DO ; Perfusi jaringan perifer
- RR meningkat setelah menurun
melakukan aktivitas
- Cepat lelah saat beraktivitas Ventilasi menurun

Upaya menangkap
O2 meningkat

RR meningkat

Retraksi otot bantu napas

Kelelahan

Intoleransi aktivitas

B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan alveoli
yang reversible.
2. Pola pernapasan berhubungan dengan ventilasi alveoli.
3. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya sekret.
 4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
kebutuhan dan suplai oksigen.
C. INTERVENSI
No. Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1. Gangguan 1. Pertukaran gas 1. Ajari pasien 1. Pasien dapat
pertukaran gas pasien kembali tentang teknik bernapas dengan
berhubungan normal penghematan lancar.
dengan 2. Tidak terjadi energi. Membantu ekspansi
kerusakan perubahan fungsi paru yang optimal.
alveoli yang pernapasan.
2. Bantu pasien
reversible 3. Pasien bisa 2. Evaluasi tingkat
untuk
bernapas normal kemapuan pasien dan
mengidentifika
tanpa mempermudah
si tugas-tugas
menggunakan otot perawat dalam
yang bisa
tambahan merencanakan
diselesaikan.
pernapasan. kriteria latihan
4. Pasien tidak lanjutan.
mengatakan nyeri Menjaga komunikasi
saat bernapas. dengan pasien dan
5. PCO2 , PO2, dan mampu bekerjasama
SO2normal dalam
6. Lakukan latihan memprioritaskan
pernapasan dalam tugas.
dan tahan sebentar Kolaborasi :
untuk membiarkan
3. Berikan
diafragma 3. Meningkatkan
oksigen
mengembangkan keadekuatan jalan
sesuai
secara optimal. napas.
indikasi
7. Posisikan pasien 4. Mempercepat proses
4. Berikan
dengan posisi semi pemulihan dengan
penekan
fowler agar pasien
SSP (anti
bisa melakukan
 respirasi dengan ansietas kerja sama yang baik
sempurna. sedatif atau dengan dokter.
8. Kaji adanya nyeri narkotik)
dan tanda vital dengan hati-
berhubungan hati sesuai
dengan latihan indikasi
yang diberikan.

2. Pola 1. Tidak terjadi 1. Latih pasien 1. Ventilasi alveoli

pernapasan perubahan dalam napas perlahan- normal.
tidak frekuensi pola lahan, bernapas Tidak terjadi
efektif berhub pernapasan. lebih efektif. gangguan perubuhan
ungan dengan 2. Tekanan nadi fungsi pernapasan.
ventilasi alveoli (frekuensi, irama,
2. Jelaskan pada
kwalitas) normal. 2. Untuk melatih
pasien bahwa
3. Pasien ketahanan jalan
dia dapat
memperlihatkan napas. Serta
mengatasi
frekuensi memungkinkan untuk
hiperventilasi
pernapasan yang melatih batuk efektif.
melalui kontrol
efektif dan
pernapasan
mengalami
secara sadar.
perbaikan
pertukaran gas
Kolaborasi:
pada paru. Mampu mengurangi
4. Pasien Pemberian ansietas pasien dalam
menyatakan faktor obat-obatan menghadapi
penyebab, jika sesuai indikasi hiperventilasi.
mengetahui. dokter (ex.
Usaha untuk
bronkodilator)
5. Pastikan pasien menstabilkan pola
bahwa tindakan napas pasien.
tersebut dilakukan
 untuk menjamin
keamanan.
6. Alihkan perhatian
pasien dari
pemikiran tentang
keadaan ansietas
(cemas) dengan
meminta pasien
mempertahankan
kontak mata
dengan perawat.

3. Bersihan jalan Mengatasi Sekret encer dan 1. Berikan posisi

nafas tidak masalah jalan napas bersih yang nyaman
efektif ketidakefektifan (fowler/ semi
berhubungan jalan napas fowler)
dengan
meningkatnya
sekret atau
1. Anjurkan untuk
produksi
minum air
mukus.
hangat
2. Bantu klien
untuk
melakukan
latihan batuk
efektif bila
memungkinkan
3. Lakukan
suction bila
diperlukan,
batasi lamanya
suction kurang
 dari 15 detik
dan lakukan
pemberian
oksigen 100%
sebelum
melakukan
suction
4. Pasien lebih
nyaman, karena
dapat
membantu
kelancaran pola
nafasnya
5. Air hangat
dapat
mengencerkan
sekret
6. Batuk efektif
akan membantu
mengeluarkan
sekret.
7. Jalan nafas
bersih.

4. Intoleransi 1. Pasien bernafas 1. Ukur tanda 1. Untuk melatih

aktivitas dengan efektif. vital saat ketahanan
berhubungan 2. Mengatasi istirahat dan muskuloskeletal
dengan masalah segera setelah klien, agar tidak
ketidakseimban intoleransi aktivitas serta terjadi syok.
gan antara aktivitas pada frekuensi,
kebutuhan pasien irama dan
kualitas.
dan suplai 1. Pasien bisa 2. Hentikan 2. Penghematan
oksigen. mengidentifikasik aktifitas bila energi sepertibed-
an faktor-faktor respon klien : rest sangat membantu
yang nyeri dada, meningkatkan
Menurunkan dyspnea, keadekuatan
toleransi aktivitas. vertigo/konvusi pernapasan klien.
2. Pasien , frekuensi
memperlihatkan nadi,
kemajuan, pernapasan,
khususnya dalam tekanan darah
hal mobilitas. sistolik
menurun.
3. Mengetahui
3. Meningkatkan
kebiasaan klien
aktifitas secara
dalam beristirahat
bertahap.
serta membantu
menentukan langkah
yang tepat untuk
mengoptimalkan
periode istirahat
klien.

1. Ajarkan klien
metode
penghematan
energi untuk
aktifitas. ubah
posisi setiap 2
sampai 4 jam
2. Mengakaji
periode
istirahat
 3. Mendapatkan
tanda vital
pasien normal,
baik saat
istirahat
ataupun setelah
beraktifitas.
4. Masalah
intoleransi
aktivitas pada
pasien dapat
teratasi untuk
mengukur
tingkat/kualitas
nyeri guna
intervensi
selanjutnya

D. Implementasi
Lakukan tindakan sesuai dengan intervensi yang akan diberikan.
E. Evaluasi
1. Diagnosa 1 :
a. Pasien bisa bernapas normal tanpa menggunakan otot tambahan
pernapasan
b. Pasien tidak mengatakan nyeri saat bernapas.
2. Diagnosa 2:
a. Pasien memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektif dan
mengalami perbaikan pertukaran gas pada paru.
b. Pasien menyatakan faktor penyebab, jika mengetahui.
3. Diagnosa 3: Sekret encer dan jalan napas bersih
 4. Diagnosa 4:
a. Pasien bisa mengidentifikasikan faktor-faktor yang menurunkan
toleran aktivitas.
b. Pasien memperlihatkan kemajuan khususnya dalam hal mobilitas.
c. Pasien memperlihatkan turunnya tanda-tanda

http://nuzulul-fkp09.web.unair.ac.id/artikel_detail-35528-Kep%20Respirasi-
Askep%20Emfisema.html#popup