TUGAS KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT
LAPORAN PENDAHULUAN TENGGELAM

Welhelmus Louk
1490120127

PROGRAM PROFESI NERS XXVI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL
BANDUNG
2021
A. Pengertian
Tenggelam adalah proses masuknya cairan kedalam saluran nafas atau paru-paru
yang menyebabkan gangguan pernafasan sampai kematian.
Definisi tenggelam mengacu pada adanya cairan yang masuk hingga menutup
lubang hidung dan mulut, sehingga tidak terbatas pada kasus tenggelam di dalam
kolam renang, atau perairan seperti sungai, laut, dan danau, tetapi juga padaa kondisi
terbenamnya tubuh dalam selokan atau kubangan dimna bagian wajah berada di
bawah permukaan air (Putra,2014).
B. Etiologi
1. Tidak bisa berenang
2. ‘kelelahan dan kehabisan tenaga
3. Terganggunya kemampuan fisik akibat pengaruh obat-obatan
4. Ketidakmampuan akibat hipotermia, syok, atau cidera
5. Ketidakmampuan akibat penyakit akut ketika berenang
Selain itu, kondisi umum dan faktor resiko pada kejadian korban tenggelam antara lain
:
6. Pria beresiko untuk mengalami kejadian tenggelam terutama dengan usia 18-24
tahun
7. Kurang pengawasan terhadap anak terutama berusia 5 tahun ke bawah
8. Tidak memakaai pelampung ketika menjadi penumpang angkutan air
9. Kondisi air melebihi kemampuan perenang, arus kuat dan air yang sanagat dalam
10. Ditenggelamkan dengan paksa oleh orang lain dengan tujuan membunuh,
kekerasan atau permainan di luar batas
 
C. Patofisiologi
Hipoksia merupakan suatu hal utama yang terjadi settelah seorang individu tenggelam.
Keadaan terhambatnya jalan nafas akibat tenggelam menyebabkan adanya gasping dan
kemudian aspirasi, dan diikuti dengan henti nafas (apnea) vlounter dan laringospasme.
Hipoksia dan asidosis yang presistten dapat menyebabkan korban beresiko terhadap
korban beresiko terhadap henti jantung dan keruusakan sistem saraf pusat.
Laringospasme menyebabkan keadaan paru yang kering, namun karena aspiksia
membuat relaaksasi otot polos, air dapat masuk ke dalam paru dan menyebabkan edema
paru.
Efek fisiologis aspirasi pun berbeda antaraa tenggelam di air tawar dan air laut. Pada
tenggelam di air tawa, plasma darah mengalami hipoktonik, sedangkan pada air laut
adaalah hipertonik. Aspirasi air tawar akan cepat di absorbsi dari alveoli sehingga
menyebabkan hypervolemia intravascular, hipotonis dilusi elektrolit, serum, dan
hemolysis intravaskuler. Aspirasi laut menyebabkan hypovolemia, hemokosentrasi dan
hipertonis.
Aspirasi air yang masuk kedalam paru dapat menyebabkan vagotonia, vasokontriksi
paru, dan hipertensi. Air segar dapat menembus membaran alveolus dan mengganggu
stabilitas alveolus dengan menghambat kerja surfaktan. Selain itu, air segar dan
hipoksemi dapat menyebabkkan lisis eritrosit dan hyperkalemia. Sedangkan, air garam
dapat menghilangkan surfaktan, dan menghasilkan cairan eksudat yang kaya protein di
alveolus, interstitial paru, dan membrane basal alveolar sehingga menjadi keras dan sulit
mengembang. Air garam juga menyebabkan penurunan volume darah dan peningkatan
konsentrasi elektrolit serum.
Hipoksia merupakan salah satu akibat ari tenggelam, dan merupakan faktor yang
penting dalam menentukan kelangsungan hidup korban tenggelaam. Karena iitu,
PATHWAY

Tenggelam

Jalan nafas korban terendam

Korban berusaha menahan nafas

Korban berusaha bernafas, cairan

masuk ke rongga orofaring/laring

Laringospasme involunter

Afiksia Saraf parasimpatik

Korban tidak bisa menghirup udara

Air tertelan banyak

Refleks Vegal

Obstruksi laring

Pola Napas Tidak Efektif

Bersihan jalan napas tidak
efektif
D. Manifestasi Klinis
1. Frekuensi pernafasan berkisar dari pernafasan yang cepat dan dangkal sampaii
apneu
2. Cyanosis
3. Peningkatan edema paru
4. Kolaps sirkulasi
5. Hipoksemia
6. Asidosis
7. Timbulnya hiperkapnia
8. Lunglai
9. Postur tubuh deserebrasi atau dekortikasi
10. Koma dengan cedera otak yang irreversible

E. Tes Diagnostik
pemeriksaan diagnostic yaitu :
1. Laborotorium
2. BGA + oksimetri, methomoglobinemia dan carboxyhemoglobinemia CBC
prothrombin time, partial thromboplastin time, fibrinogen, D-dimer, fibrin
3. Serum elektrolit, glukosa, laktat, factor koagulasi
4. Liver enzymes
5. Apartate aminotransferase dan alaninc minotransfers
6. Renal function test (BUN, creatinine)
7. urinalisis
F. Pengkajian
1. Identitas
 Identitas Klien:
 Nama : Anak.R
 Tempat Tanggal Lahir/Umur : Bandung, 15 Maret 2015/6 Tahun
 Jenis Kelamin : laki-laki
 Agama : Islam
 Suku Bangsa : Sunda
 Pendidikan : SD
 Pekerjaan :-
 Status Perkawinan : Kawin
 Alamat : Bandung, Gang Amung RT 010/RW 003
 Identitas Penanggung Jawab:
 Nama Penanggung Jawab : Tn.Y
 Hubungan Dengan Klien : Ayah
 Alamat : Bandung, Gang Amung RT 010/RW 003
2. Keluhan Utama
Pasien merasa sesak nafas
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluarga pasien mengatakan klien mandi di kolam berenang kemudian karena
kelelahan dan dalamnya air sehingga pasien tenggelam kemudian di tolong oleh
orang di sekitar dan di bawa ke rumah sakit

 
 4. Riwayat Kesehatan Dahulu
-
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
-
6. Pemeriksaan fisik
 Keadaan umum : pasien tampak lemas, pucat, sesak, dan kesulitan bernafas
 B1-B6
 B1 : Pernafasan cepat dan dangkal, RR meningkat
 B2 : tekanan darah pasien menurun, pasien tampak pucat, sianosis dan
nadi meningkat (Takikardi)
 B3 : pasien mengalami penurunan kesadaran, GCS 6 (sopor)
 B4 : tidak ditemukan
 B5 : Tidak di temukan
 B6 : tidak terdapat fraktur atau terbentur benda keras
 Pemeriksaan fisik sistem pernafasan
 Inspeksi
Pernafasan cepat, kulit sianosis membrane mukosa tampak kebiruan.
 Palpasi
Kullit lembab, penurunan fremitus akibat peningkatan ruang dalam dada.
 Perkusi
Hipersonanterdengar pada pengumpulan cairan, Suara nafas
vesikuler/tidak terdengar bunyi weheezing/ronchi
•Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 Gejala dan Tanda mayor Tenggelam Bersihan jalan nafas tidak

    efektif berhubungan dengan
DS :
supresi refleks batuk
- Jalan nafas korban terendam
DO :   sekunder akibat aspirasi air
- Batuk tidak efektif Korban berusaha menahan nafas ke dalam paru
 
- Tidak mampu batuk  
- Sputum berlebihan
- Mengi, wheezing dana tau ronchi Korban berusaha bernafas, cairan masuk ke
kering rongga
- Meconium di jalan nafas (pada  
neonates)
  Laringospasme involunter
Gejala dan tanda minor
  Korban tidak bisa menghirup udara
DS :  
- Dyspnea
- Sulit bicara Air tertelan banyak
- Ortopnea  
DS :
- Gelisah Obstruksi laring
- Sianosis  
- Bunyi napas menurun
- Frekuensi napas berubah Bersihan jalan napas tidak efektif
- Pola napas berubah  
2 Gejala dan Tanda mayor Tenggelam Pola nafas tidak efektif
      berhubungan dengan
DS : hipoksia dengan akibat
- Dispnea Jalan nafas korban terendam penurunan kadar oksigen
DO :   dalam tubuh.
- Penggunaan otot bantu pernapasan Korban berusaha menahan nafas  

- Fase expirasi memanjang  

- Pola napas abnormal
  Korban berusaha bernafas, cairan masuk ke
Gejala dan tanda minor rongga
   
DS :
- Ortopnea Laringospasme involunter
DS :  
- Pernapasan pursed-lip
- Pernapasan cuping hidung Afiksia
- Diameter thoraks anterior-poterior  
meningkat
- Ventilasi semenit menurun Saraf parasimpatik
- Tekkanan ekspirasi menurun  
- Tekanaan inspirasi menuurun
- Ekskursi dada berkurang Refleks Vegal
- Ventilasi semenit menurun
- Tekanan ekspirasi menurun Pola Napas Tidak Efektif
- Tekanan inspirasi menurun
- Ekskrusi dada mmenurun

 
H. Diagnose Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan supresi refleks batuk
sekunder akibat aspirasi air ke dalam paru
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hipoksia dengan akibat penurunan
kadar oksigen dalam tubuh.
 •Intervensi
   
Rencana Keperawatan
No Diagnose Intervensi
Tujuan Rasional
Keperawatan

   
Bersihan jalan Tupen : 1. Monitor pola napas
1 1. Suara napas terjadi karena aliran
nafas tiidak 2. Pertahankan posisi tubuh/posisi
Setelah dilakukan tindakan udara melewati batang trachea
kepala dan gunakan jalan napas
efektif branchial dan juga adanya cairan,
keperawatan, selama 1x24 jam tambahan bila perlu
berhubungan mucus atau sumbatan lainnya dari
klien bersihan jalan napas dapat 3. Catat perubahan dalam
saluran napas
dengan supresi bernapas dan pola napasnya
membaik 2. Pemeliharaan jalan napas paten
refleks batuk 4. Auskultasi bagian dada anterior
Tupan : 3. Penggunaan otot-otot intercostal
sekunder akibat dan posterior untuk mengetahui
atau abdominal/leher dapat
aspirasi air ke Setelah dilakukan tindakan adanya penurunan atau
meningkatkan usaha dalam
tidaknya ventilasi dan adanya
dalam paru keperawatan, selama 3x24 jam bernafas
  bunyi tambahan
klien dapat bersihan jalan nafas 5. 4. Pengembangan dada dapat menjadi
Lakukan fisioterapi ada
batas dari akumulasi cairan dan
klien dapat efektif misalnya : postural drainase,
adanya cairan dapat meningkatkan
Kriteria Hasil : perkusi dada/vibrasi jika ada
fremitus
indikasi
- Jalan napas paten 5. Meningkatkan drainase sekret pari,
6. Kaji kemampuan batuk, latihan
Tidak terjadi aspirasi peningkatan efesiensi pengguunaan
- nafas dalam, perubahan posisi
otot-otot pernapasan
- Klien tidak batuk-batuk. dan lakukan suction bila ada
6. Penimbunan sekret mengganggu
indikasi
- Frekuensi napas membaik ventilasi dan predisposisi
 
7. Jelaskan penggunaan alat bantu
perkembangan antelektasis dan
8. Kolaborasi pemberian oksigen
  infeksi paru
7. Mengurangi khekawatiran pasien
dengan kondisinya
8. Memaksimalkan
9. pernapasan dengan bantuan
oksigen
 
2 Pola nafas tidak efektif Tupen :    
berhubungan dengan 1. pantau adanya pucat dan 1. pucat dan sianosis
Setelah dilakukan
hipoksia dengan akibat sianosis merupakan tanda hipoksia
penurunan kadar tindakan keperawatan, 2. posisikan klien dengan 2. posisi untuk memperoleh
oksigen dalam tubuh. selama 1x24 jam pola posisi semy fowler ventilasi maksimum
  3. identifikasi perlunya inersi 3. untuk membebaskan jalan
nafas dapat adekuat
jalan nafasgunakan oral nafas
Tupan : atau nasofaringeal airway 4. untuk memberikan jalan
Setelah dilakukan sesuai kebutuhan nafas pada pasien
tindakan keperawatan,
selama 3x24 jam pola
nafas pasien dapat efektif
Kriteria Hasil :
- frekuensi napas
membaik dalam
batas Normal 16-22
kali/menit
- nafas regular/
membaik
 SEKIAN
DAN
TERIMAKASIH