PENUGASAN INDIVIDU:

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK NY. E

MAHASISWA:
WELHELMUS LOUK
1490120127

PROGRAM STUDI NERS ANGKATAN XXVI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL BANDUNG
TA 2020/2021
I. Laporan Pendahuluan

LAPORAN PENDAHULUAN

NAMA : WELHELMUS LOUK

NIM : 1490120127
ASUHAN KEPERAWATAN
GERONTIK NY. E

A. Definisi
Diabetes mellitus adalah penyakit kronis serius yang terjadi karena pancreas
tidak menghasilkan cukup insulin (hormone yang mengatur gula darah atau
glukosa), atau ketika tubuh tidak dapat secara efektif menggunakan insulin yang
dihasilkannya. Diabetes mellitus adalah masalah kesehatan masyarakat yang
penting, menjadi salah satu dari empat masalah penyakit tidak menular prioritas
yang menjadi target oleh pemimpin dunia (KEMENKES, 2018).
Diabetes mellitus sering disebut diabetes dan merupakan kondisi serius
jangka panjang (kronis) yang terjadi ketika kadar gula darah seorang meningkat
karena tubuh tidak dapat atau tidak mampu memproduksi hormone insulin serta
menggunakan insulin secara efektif insulin adalah hormone penting yang
diproduksi pancreas. Akibatnya , glukosa memasuki sel tubuh melalui aliran darah
dan diubah menjadi energy di sana. Insulin juga penting untuuk protein dan
metabolism lemak. Kekurangan insulin atau sel gagal meresponya mengakibatkan
gula darah (glukosa) tinggi, indicator klinis diabetes. Jika tidak ditangani kekurangan
insulin dapat merusak banyak organ tubuh dan menyebabkan komplikasi yang
mengancam jiwa seperti kardiovaskuler (CVD) dan kerusakan saraf (Neuropati)
kerusakan ginjal (sindrom nefrotik) dan iritasi mata (menyebabkan kebutaa retinal
dan bahkan kebutaan) namun dengan pengendaalian diabetes yang tepat,
komplikasi ini dapat muncul, tertunda atau dihindari (International, 2019).
B. Etiology
Diabetes mellitus di bagi menjadi dua yaitu :
1. Diabetes mellitus tipe I
a. Faktor genetic
Penderita diabetes mellitus tipe 1 tidak mewarisi diabetes 1 sendiri :
tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetic kea
rah terjadi DM tipe 1. Kecenderungan genetic ini di temukan pada
individu tipe HLA
b. Faktor-faktor imunologi
Adanya respon otoimun yang merupakan respon yang merupakan
respon abnormal dimana antibody terarah pada jaringan normal
tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang
dianggapnya seolah-olahh sebagai jaringan asing, yaitu antibody
terhadap sel-sel; pulao Langerhans dan insulin endogen
c. Faktor lingkungan
Virus ataun toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang
menimbulkan destruksi selbeta.
2. Diabetes mellitus tipe II
Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan gangguan
sekresi insulin pada diabetes tipe 2 masih belum diketahui. Faktor genetic
memeggang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin.
Faktor-faktor resiko:
a. Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia 65 tahun )
b. Obesitas
c. Riwayat keluarga.

C. Faktor resiko
Beberapa faktor resiko yang di ketahui dapat mempengaruhi diabetes mellitus
 antara lain :
1. Kelainan genetic
Kelainan genetic diabetes yang dapat menurun menurut silsilah keluarga
yang mengidap diabetes, karena gen yang mengakibatkan tubuh tak dapat
menghasilkan insulin dengan baik.
2. Usia
Usia umumnya penderita diabetes mellitus mengalami perubahan fsiologi
yang secara drastis. Diabetes mellitus sering muncul setelah usia 30 tahun
keatas dan pada mereka yang berat badannya berlebihan sehingga
tubuhnya tidak peka terhadap insulin. Umur merupakan faktor yang tidak
bisa di ubah, oleh karena itu sebaiknya seorang yang sudah berumur lebih
dari 40 tahun rutin untuuk mengecek kadar gula darah, mengatur pola
makan dan teratur berolahraga agar kadar glukosa darah dapat terkontrol
dengan baik.
3. Stress
Stress kronis cenderung membuat seseoorang makan makanan yang manis
untuk meningkatkan kadar lemak serotonin otak. Serotonin ini mempunyai
efek penenang sementara untuk meredakan stresnya tetapi glukosa dan
lemak berbahaya bagi mereka yang beresiko mengidap penyakit diabetes
4. Pola makan
Pola makan yang salah ppenderita diabetes terjadi obesitas (gemuk
berlebihan) yang dapat mengakibatkan gangguan kerja insulin (resistensi
insulin). Obesitas bukan karena makan yang manis atau kaya lemak, tetapi
lebiih diseabkan jumlah konsumsi yang terlalu banyak, sehingga cadangan
glukosa darah yang disimpan dalam tubuh sangat berlebihan. Sekitar 80%
pasien diabetes mellitus adallah mereka yang tergolong gemuk.
D. Klasifikasi
Klasifikasi diabetes mellitus menurut (Rudjianto, 2015) yaitu :
1. Tipe I atau Insulin Dependent Diabetes Melitus /IDDM
Diabetes mellitus tipe I terjadi karena kerusakan atau distruksi sel beta di
pancreas. Kerusakan ini berakibat pada keadaan defisiensi insuln yang
 terjadi secara absolute. Penyebab dari kerusakan selbeta antara lain
autoimun dan idiopatik.
2. Diabetes mellitus tipe II atau Insulin Non-dependent diabetes mellitus /
NIDDM
Pada penderita DM tipe 2 seperti yang diketahui adalah resistensi insulin.
Insulin dalam jumlah yang cukup tetapi tidak dapat bekerja secara optimal
sehingga menyebabkan kadar gula darah tinggi di dalam tubuh. Defisiensi
insulin juga dapat terjadi secara relatif pada penderita DM tipe 2 dan sangat
mungkin untuk menjadi defisiensi insulin absolut.
Hiperglikemia pada diabetes tipe 2 adalah akibat pertama dari tubuh
seseorang tidak sepenuhnya merespons insulin, suatu kondisi yang disebut
"resistensi insulin". Selama resistensi insulin, hormon menjadi tidak efektif
dan pada akhirnya meningkatkan produksi insulin. Pada waktunya, produksi
insulin yang tidak mencukupi dapat terjadi karena sel beta pankreas tidak
memenuhi kebutuhan. Diabetes tipe 2 lebih sering terjadi pada orang
dewasa yang lebih tua, tetapi semakin sering terjadi pada anak-anak dan
dewasa muda karena obesitas, aktivitas fisik, dan malnutrisi. Diabetes tipe 2
dapat memiliki gejala yang mirip dengan diabetes tipe 1, tetapi secara
umum gejala diabetes tipe 2 lebih parah dan kondisinya bisa sangat
berbeda (International, 2019)
3. Diabetes Melitus Tipe Lain
Penyebab DM tipe lain sangat bervariasi. DM tipe ini dapat disebabkan oleh
defek genetik fungsi sel beta, defek genetik kerja insulin, penyakit eksokrin
pankreas, endokrinopati pankreas, obat, zat kimia, infeksi, kelainan
imunologi dan sindrom genetik lain yang berkaitan dengan DM.
E. Patofisiology (Pathway yang menunjukan minimal 5 masalah keperawatan
Gerontik)

F. Tanda dan gejala

Tanda dan gejala diabetes menurut (KEMENKES, 2018) yaitu:
1. Meningkatnya frekuensi buang air kecil
Karena sel-sel di tubuh tidak dapat menyerap glukosa ginjal mencoba
mengeluarkan glukosa sebanyak mungkin. Akibatnya, penderita jadi lebih
sering kencing dari pada orang normal dan mengeluarkan lebih dari 5 liter
air kencing sehari. Ini berlanjut bahkan di malam hari. Penderita terbangun
beberapa kali untuk buang air kecil. Itu pertanda ginjal berusaha singkirkan
semua glukosa ekstra dalam darah.
2. Rasa haus berlebihan
Dengan hilangnya air dari tubuh karena sering buang air kecil, penderita
merasa haus dan butuhkan banyak air. Rasa haus yang berlebihan berarti
tubuh anda mencoba mengisi kembali cairan yang hilang itu. Sering BAK dan
rasa haus berlebihan merupakan beberapa cara tubuh untuk mencoba
mengelola gula darah tinggi.
3. Penurunan berat badan
Kadar gula darah terlalu tinggi juga bisa menyebabkan penurunan berat
badan yang cepat. Karena hormone insulin tidak mendapatkan glukosa
untuk sel, yang digunakan sebagai energi, tubuh memecah protein dari
ootot sebagai sumber alternative bahan bakar.
4. Kelaparan
Rasa lapar yang berlebihan merupakan tanda diabetes lainnya. Ketika kadar
gula darah merosot, tubuh mengira belum diberi makan dan lebih
menginginkan glukosa yang di butuhkan sel
5. Kulit jadi bermasalah
Kulit gatal, mungkin akibat kulit kering seringkali bisa menjadi tanda
peringatan diabetes, seperti juga kondisi kulit lainnya, misalnya kulit jadi
gelap disekitar daerah leher atau ketiak
6. Penyembuhan lambat
Infeksi, luka, dan memar yang tidak sembuh dengan cepat merupakan tanda
diabetes lainnya. Hal ini biasanya terjadi karena pembuluh darah mengalami
kerusakan akibat glukosa dalam jumlah berlebihan yang mengelilingi
pembuluh darah dan arteri. Diabetes mengurangi efesiensi sel progenistor
endotel atau EPC, yang melakukan perjalanan ke lokasi cedera dan
membantu pembuluh darah sembuhkan luka.
7. Infeksi jamur
Diabetes di anggap sebagai keadaan imunosupres, hal itu berarti
meningkatkan kerentanan terhadap berbagai infeksi meskipun yang paling
umum adalah candida dan infeksi jamur lainnya. Jamur dan bakteri tumbuh
subur di lingkungan kaya akan gula.
 8. Iritasi genital
Kandungan glukosa yang tinggi dalam urinmembuat daerah genital jadi jadi
seperti sariawan dan akibatnya menyebabkan pembengkakan
9. Keletihan daan mudah tersinggung
Ketika orang memiliki kadar gula daerah tinggi, tergantung berapa lama
sudah merasakannya, mereka kerap merasakan tak enak badan, bangun
untuk pergi ke kamar mandi beberapa kali di malam hari membuat lelah.
Akibatnya, bila lelah orang cendrung mudah tersinggung
10. Pandangan kabur
Pengloihatan kabur atau sesekali melihat kilatan cahaya merupakan akibat
langsung kadar gula darah tinggi. Membiarkan gula darah anda tidak
terkendali dalam waktu lama bisa menyebabkan kerusakan permananen
bahkan mungkin kebutaan. Pembuluh darah di retina menjadi lemah
setelah bertahun-tahun mengalami hiperglikemia dan mikro-aneurisma,
yang melepaskan protein berlemak yang di sebut akudat.
11. Kesemutan atau mati rasa
Kesemuatan dan mati rasa di tangan dan kaki, bersamaan dengan rasa
sakit yang membakar atau bengkak, adalah tanda bahwa saraf sedang di
rusak oleh diabetes masih seperti penglihatan, jika kadar gula darah di
biarkan merajalela terlalu lama kerusakan saraf bisa menjadi permanen.
Pada diabetes, gula darah yang tinggi bertindak bagaikan racun diabetes
sering di sebut silent killer jika gejalanya terabaikan dan ditemukan sudah
terjadi komplikkasi.

G. Diagnostik Penunjang
Pemeriksaan penunjang yaitu :
1. Kadar glukosa darah :
a. Kadar Glukosa darah sewaktu (mg/dl)
b. Kadar glukosa darah puasa (mg/dl)
2. Kriteria diagnostik WHO untuk diabetes mellitus pada sedikitnya 2 kali
 pemeriksaan
a. Glukosa plasma sewaktu >200 mg/dl (11,1 mmol/L)
b. Glukosa plasma puasa >140 mg/dl (7,8mmol/L)
c. Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah
mengkonsumsi 75 gr karbohidrat (2 jam post prandial (pp) >200
mg/dl)
3. Tes Laboratorium DM
Jenis tes pada pasien DM dapat berupa tes saring, tes diagnostik, tes
pemantauan terapi dan tes untuk mendeteksi komplikasi.
4. Tes saring
Tes-tes saring pada DM
a. GDP, GDS
b. Tes glukosa urine
c. Tes konvensional (metode reduksi/ benedict)
d. Tes carik celup (metode glucose oxidase/ hexodinase)
5. Tes diagnostik
Tes-tes diagnostik pada DM adalah GDP, GDS, GD2PP (Glukosa
darah 2 jam post prandial), Glukosa jam ke 2 TTGO.
6. Tes monitoring terapi
Tes-tes monitoring terapi DM adalah
a. GDP plasma vena, darah kapiler
b. GD2PP : plasma vena
c. A1c darah vena, darah kapiler
7. Tes untuk mendeteksi komplikasi
Tes-tes untuk mendeteksi komplikasi adalah :
a. Mikroalbuminuria urine
b. Ureum, kreatinin, asam urat
c. Kolesterol total plasma vena (puasa)
d. Kolesterol LDL: plasma vena (puasa)
e. Kolesterol HDL: plasma vena (puasa)
f. Trigliserida: plasma vena (puasa)
 H. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1
1 Gejala dan tanda mayor Hiperglikemia Ketidakseimbangan
Data Subjektif :- nutrisi kurang dari
Data objektif : Batas melebihi ambang kebutuhan tubuh
- Berat badan menurun ginjal
minimal 10% dibawah
rentan
Glukosuria
Gejala dan tanda minor
Data subjektif :
Kehilangan kalori
- Cepat kenyang setelah
makan
Sel Kekurangan bahan
- Kram/nyeri abdomen
untuk metabolisme
- Nafsu makan menurun
Data objektif :
Merangsang
- Bising usus hiperaktif
Hipotalamus
- Otot pengunyah lemah
- Otot menelan lemah
Pusat Lapar dan Haus
- Membaran mukosa pucat
- Saryawan
Polidipsia polipagia
- Serum albumin turun
- Rambut rontok
Ketidakseimbangan
berlebiihan
nutrisi kurang dari
- Diare
kebutuhan tubuh
2 Gejala dan tanda mayor Gula dalam darah tidak Kerusakan Integritas
Data Subjektif :- dapat dibawa masuk Kulit
Data objektif : dalam sel
- Kerusakan jaringan dan
lapisan kulit
Anabolisme protein
Gejala dan tanda minor
menurun
Data Subjektif :-
Data objektif :
Glukosuria
- Nyeri
- Pendarahan
Kerusakan pada
- Kemerahan
antibody
- Hematoma

Kekebalan tubuh
menurun

Neuropati sensori
perifer

Klien tidak merasa sakit

Nekrosis luka

Gangren

Kerusakan Integritas
Kulit
3 Gejala dan tanda mayor Hiperglikemia Retensi Urine
Data Subjektif :
- Sensasi penuh pada Batas melebihi ambang
kandung kemih ginjal
Data objektif :
- Dysuria/ anuria
Glukosuria
- Distensi kandung kemih
Gejala dan tandaa minor
Dieresis osmotic
Data Subjektif :
- Dribbling
Poliuri
Data objektif :
- Inkontinensia
Retensi Urine
- Residu urine 150 ml atau
lebih

4 Gejala dan tanda mayor Hiperglikemia Ketidakefektifan

Data Subjektif :- perfusi jaringan
Data objektif : Vikositas darah perifer
- Pengisian kapiler >3 detik meningkat
- Nadi perifer menurun
atau teraba
Aliran darah lambat
- Akral dingin
- Warna kulit pucat
Iskemik jaringan
- Turgor kulit menurun

Ketidakefektifan
Gejala dan tandaa minor
perfusi jaringan perifer
Data Subjektif :
 - Parastesia
- Nyeri ekstermitas
Data objektif :
- Edema
- Penyembuhan luka
lambat
- Indeks ankie-brachial
<0,90
- Bruit femoral

5 Gejala dan tanda mayor Hiperglikemia Keletihan

Data Subjektif :
- Merasa energy tidak Batas melebihi ambang
pulih walaupun telah ginjal
tidur
- Merasa kurang tenaga Glukosuria
- Mengeluh lelah
Data objektif :
- Tidak mampu Kehilangan kalori
mempertahankan
aktivitas rutin Sel Kekurangan bahan
- Tampak lesu untuk
Gejala dan tanda minor Metabolism
Data Subjektif :
- Merasa bersalah akibat Protein dan lemak
tidak mampu dibakar
menjalankan tanggung
jawab BB menurun
- Libido menurun
Data objektif : Keletihan
- Kebutuhan istirahat
 meningkat

6 Gejala dan tanda mayor Hiperglikemia Risiko Jatuh

Data Subjektif :
- Pasien merasa lemah Batas melebihi ambang
- Pasien merasa pusing ginjal
Data objektif :
- Klien tampak
Glukosuria
menggunakan alat bantu
jalan
Kehilangan kalori
- GDS : 220 mg/dl
- TD : 150/90 mmHg
Sel Kekurangan bahan
untuk metabolism

Protein dan lemak

dibakar

BB menurun

Keletihan

Kelemahan otot

Risiko Jatuh
I. Ringkasan diagnostic keperawatan

Diagnose keperawatan Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan

metabolic
Batasan karakteristik: - Berat badan 20% atau lebih di bawah rentang
berat badan ideal untuk tinggi badan dan rangka
tubuh
- Asupan makanan kurang dari kebutuhan
metabolic, baik kalori total maupun zat gizi
tertentu
- Kehilangan berat badan dengan asupana
makanan yang adekuat
- Melaporkan asupan makanan yang tidak adekuat
kurang dari recommended daily allowance (RDA)

Subjektif :
- Kram abdomen
- Nyeri abdomen (dengan atau tanpa penyakit)
- Menolak makan
- Indigesti
- Persepsi ketidakmampuan untuk mencerna
makanan
- Melaporkan perubahan sensasi
- Melaporkan kurangnya makanan
- Merasa cepat kenyang setelah mengonsumsi
makanan
 Objektif :
Pengkajian
Faktor yang berhubungan:
Alternative diagnose (saran
penggunaan)
- Pembuluh kapiler paru
- Diare atau steatore
- Adanya bukti kekurangan makanan
- Kehilangan rambut yang berlebihan
- Bisisng usus hiperaktif
- Kurang informasi, informasi yang salah
- Kurangnya minat terhadap makanan
- Salah paham
- Membrane mukosa pucat
- Tonus otot buruk
- Menolak untuk makan
- Rongga mulut terbuka
Kelemahan otot yang berfungsi untuk menelan
atau mengunyah
- Tentukan motivasi pasien untuk mengubah
kebiasaan makan
- Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi
- Pantau nilai laboratorium, khususnya transferrin,
albumin, dan elektrolit
- Manajemen nutrisi (NIC)
- Asupan diet kurang
- Mual
- Defisit perawatan diri : Makan
- Menelan, gangguan
- Ketidakmampuan mengabsorpsi nutrien
- Ketidakmampuan mencerna makanan
- Ketidakmampuan makan
- Gangguan psikososial
Nursing Outcome (NOC) Tujuan Jangka Panjang :
- Selera maka badan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam
- Perilaku kepatuhan masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
- Fungsi kebutuhan tubuh tercukupi dengan baik
gastrointestinal
- Status nutrisi Tujuan Jangka Pendek (SMART):
- Asupan zat gizi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam
- Berat badan ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
- Massa tubuh membaik dengan
- Perilaku menaikan Kriteria Hasil :
berat - Status nutrisi dalam rentang normal
- Massa tubuh dan berat badan dalam batas
normal
- Komponen diet bergizi adekuat
- Tingkat energi yang kuat
Intervensi (NIC): Diagnosis Keperawatan. Diagnosis NANDA, Intervensi
NIC, Hasil NOC edisi 10. Judith M Wilkinson (Hal 282)

Diagnose keperawatan Kerusakan integritas kulit

Definisi : Perubahan epidermis dan dermis

Batasan karakteristik: - Nyeri akut

- - Gangguan integritas kulit
- Pendarahan
- Benda asing menusuk permukaan kulit
- Hematoma
- Area panas lokal
- Kemerahan

Objektif :
 - Kerusakan pada lapisan kulit (dermis)
- Kerusakan pada permukaan kulit (epidermis)
Invasi struktur tubuh
Pengkajian - Kaji fungsi alat-alat, seperti alat penurun tekanan,
meliputi kasur udara statis, terapi low-air loss,
terapi udara yang dicairkan, dan Kasur air
- Perawatan area insisi (NIC) :
Inspeksi adanya kemerahan, pembengkakan, atau
tanda-tanda dehisensi atau eviserasi pada area
insisi
- Perawatan luka (NIC) :
 Inspeksi luka pada setiap mengganti
balutan
 Kaji karakteristik luka, meliputi drainase,
warna, ukuran dan bau
 Kaji luka terhadap karakteristik berikut :
Lokasi, luas dan kedalaman
Adanya dan karakter eksudat, termasuk
kekentalan, warna dan bau
Ada atau tidaknya granulasi atau
epitelialisasi
Ada atau tidaknya jaringan nekrotik
Faktor yang berhubungan: - Agen cidera kimiawi
- Ekskresi
- Kelembapan
- Hipertermia
- Hipotermia
- Kelembapan
- Gangguuan volime cairan
- Nutrisi tidak adekuat
- Faktor psikogenik
Alternative diagnose (saran - Infeksi, risiko
penggunaan) - Integritas kulit, risiko kerusakan
- Integritas jaringan, kerusakan
Nursing Outcome (NOC) Tujuan Jangka Panjang :
- Respons alergi Setelah dilakuakan tindakan keperawatan 3 x 24 jam
- Penyembuhan luka masalah kerusakan integritas kulit membaik
- Integritas jaringan
- Membrane mukosa Tujuan Jangka Pendek (SMART):
dan kulit Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam
masalah kerusakan integritas kulit membaik dengan
Kriteria Hasil :
- Integritas jaringan normal
- Kulit dan membrane mukosa normal
- Tidak ada perfusi jaringan
- Keutuhan kulit normal
- Eritema kulit sekitar minimal
Intervensi (NIC): Diagnosis Keperawatan. Diagnosis NANDA, Intervensi
NIC, Hasil NOC edisi 10. Judith M Wilkinson (Hal 397)

Diagnose keperawatan Retensi urin

Definisi : Ketidaksempurnaan pengosongan kandung kemih

Batasan karakteristik: Subjektif :

- - Dysuria
- Sensasi kandung kemih penuh
Objektif :
- Haluaran urine tidak ada
- Distensi kandung kemih
- Urine menetes (dribbling)
- Inkontinensia overflow
- Urine residu

Pengkajian
Faktor yang berhubungan:
Alternative diagnose (saran
penggunaan)
Nursing Outcome (NOC)
- Eliminasi urine
- Haluaran urine seringa dan sedikit atau tidak ada
- Identifikasi dan dokumentasikan pola
pengosongan kandung kemih
- Perawatan retensi urine (NIC)
 Pantau penggunaan agens non resep
dengan anti kolinergik atau agonis alfa
 Pantau efek obat resep, seperti penyekat
saluran kalsium dan antikolnergik
 Pantau asupan haluaran
 Pantau derajat distensi kandung kemih
melalui palpasi dan perkusi
- Sumbatan
- Tingginya tekanan uretra
- Inhibisi arkus refleks
- Sfingter yang kuat
- Inkontinensia urine, fungsional
- Inkontinensia urine, overflow
- Inkontinensia urine, stres
- Inkontinensia urine, urgensi
- Eliminasi urine, gangguan
Tujuan Jangka Panjang :
Setelah dilakuakan tindakan keperawatan 3 x 24 jam
masalah kerusakan retensi urin teratasi
Tujuan Jangka Pendek (SMART):
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam
masalah retensi urin dengan
Kriteria Hasil :
- Pola eliminasi tidak terjadi gangguan
- Eliminasi urine jarang atau tidak ada
- Residu pasca berkemih >100-200 ml

Intervensi (NIC):
Diagnose keperawatan
Definisi :
Batasan karakteristik:
- Orang Dewasa :
Pengkajian
Faktor yang berhubungan:
Alternative diagnose (saran
- Mengosongkan kandung kemih secara tuntas
Diagnosis Keperawatan. Diagnosis NANDA, Intervensi
NIC, Hasil NOC edisi 10. Judith M Wilkinson (Hal 469)
Risiko Jatuh
Peningkatan kerentanan terhadap jatuh yang dapat
menyebabkan bahaya fisik
Faktor Risiko
- Usia diatas 65 tahun
- Riwayat jatuh
- Hidup seorang diri
- Tungkai bawah tiruan (prosthesis)
- Menggunakan alat bantu (mis, tongkat, walker)
- Menggunakan kursi roda
- Identfikasi faktor yang memengaruhi kebutuhan
keamanan, sebagai contoh, perubahan status
mental, tingkat intoksikasi, keletihan, usia
kematangan, medikasi, dan deficit motoric atau
sensorik
- Lakukan pengkajian resiko jatuh pada setiap
pasien yang masuk rumah sakit
- Pencegahan jatuh (NIC)
 Identifikasi karakterisitik lingkungan yang
dapat meningkatkan potensi jatuh
 Pantau cara berja;an, keseimbangan, dan
tingkat keletihan pada saat ambulasi
- Cedera, risiko
penggunaan) - Trauma, risiko
Nursing Outcome (NOC) Tujuan Jangka Panjang :
- Kejadian jatuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam
- Keparahan cedera masalah Risiko jatuh teratasi
fisik
- keseimbangan Tujuan Jangka Pendek (SMART):
- Gerakan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam
terkoordinasi masalah Risiko jatuh dengan
- Perilaku pencegahan Kriteria Hasil :
jatuh - Risiko jatuh akan menurun atau terbatas
- Pengetahuan - Kejadian jatuh tidak ada
pencegahan jatuh - Tidak ada edema perifer dan asites
- Cedera fisik akibat jatuh terhindari
- Menciptakan lingkungan yang aman
Intervensi (NIC): Diagnosis Keperawatan. Diagnosis NANDA, Intervensi
NIC, Hasil NOC edisi 10. Judith M Wilkinson (Hal 159)

Diagnose keperawatan Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

Definisi : Penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat
menggangu Kesehatan
Batasan karakteristik: - Nadi tidak ada
- - Perubahan fungsi motoric
- Perubahan karakteristik kulit (warna, elastisitas,
rambut, kelembapan, kuku,sensasi, suhu)
- Indeks brakial pergelangan kaki <0,90
- Perubahan tekanan darah di ekstremitas
- Waktu pengisian kapiler >3 detik
- Klaudikasi
- Perubahan tidak Kembali Ketika tungkai
diturunkan
- Pelambatan penyembuhan luka perifer

- Warna kulit pucat saat peninggian (ekstremitas)
Pengkajian
Faktor yang berhubungan:
- Nadi berkurang
- Edema
- Nyeri ekstremitas
- Bising femoral
- Jarak total yang dicapai dalam uji jalan selama 6
menit lebih pendek
- Jarak bebas nyeri yang dicapai dalam uji jalan
selama 6 menit lebih pendek
- Parestesia
- Kaji ulkus statis dan gejala selulitis (yaitu nyeri,
kemerahan, dan pembengkakan ekstremitas)
- Pantau pemeriksaan koagulasi
- Pantau nilai elektrolit yang berkaitan dengan
disritmia
- Lakukan pengkajian komprehensif sirkulasi perifer
- Kaji integritas kulit perifer
- Pantau asupan dan haluaran
- Pantau status hidrasi
- Perawatan sirkulasi (Insufisiensi Arteri dan Vena)
(NIC) :
 Lakukan penilaian komprehensif sirkulasi
perifer
 Pantau derajat ketidaknyamanan atau
nyeri dengan Latihan, di malam hari, atau
Ketika istirahat
 Pantau status cairan, termasuk asupan
dan haluaran
- Kurang pengetahuan faktor yang mengganggu
(mis merokok, gaya hidup kurang gerak, trauma,
obesitas, asupan garam, imobilitas)
 - Kurang pengetahuan proses penyakit (mis
diabetes, hiperlipidemia)
- Diabetes melitus
- Hipertensi
- Gaya hidup kurang gerak
Merokok
Alternative diagnose (saran - Cedera, risiko
penggunaan) - Disfungsi neurovascular: perifer, risiko
- Integritas kulit, risiko gangguan
- Integritas jaringan, risiko gangguan
Nursing Outcome (NOC) Tujuan Jangka Panjang :
- Status sirkulasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam
- Keparahan kelebihan masalah Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer teratasi
beban cairan
- Fungsi sensori Tujuan Jangka Pendek (SMART):
kutaneus Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam
- Integritas jaringan, masalah Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer dengan
kulit dan membrane Kriteria Hasil :
mukosa - Status sirkulasi dalam rentang normal
- Perfusi jaringan - Tekanan darah sistolik dan diastolic, tekanan
perifer nadi, tekanan darah rerata, CVP, dan tekanan baji
pulmonal normal
- Tidak ada edema perifer dan asites
- Warna kulit tidak ada gangguan
- Integritas kulit tidak ada gangguan
Intervensi (NIC): Diagnosis Keperawatan. Diagnosis NANDA, Intervensi
NIC, Hasil NOC edisi 10. Judith M Wilkinson (Hal 445)

Diagnose keperawatan Keletihan

Definisi : Rasa letih yang luarbiasa dan terus menerus serta
penurunan kapasitas kerja fisik serta mental pada tingkat
 yang biasanya
Batasan karakteristik: Subjektif :
- - Penurunan konsentrasi
- Penurunan libido
- Krtidaktertarikan dengan lingkungan
- Mengantuk
- Perasaan bersalah karena tidak melaksanakan
tanggung jawabnya
- Meningkatnya keluhan fisik
- Introspeksi
- Persepsi membutuhkan energi tambahan untuk
menyelesaikan tugas rutin
- Keletihan
- Menyatakan secara verbal kekurangan energi
yang tidak pernah berhenti dan berlebihan
Objektif :
- Menurunnya kinerja
- Ketidakmampuan untuk mempertahankan tingkat
aktivitas fisik yang biasa
- Ketidakmampuan untuk mempertahankan
rutinitas yang biasa
- Ketidakmampuan untuk mengembalikan energi
meskipun setelah tidur
- Meningkatnya kebutuhan istirahat
- Kurang energi
- Lesu atau tidak bergairah
Pengkajian - Kaji dampak keletihan pada kualitas hidup
- Manajemen energi (NIC) :
 Pantau bukti adanya keletihan fisik dan
emosi yang betlebihan pada pasien
 Pantau respons kardiorespirasi terhdap
 aktivitas
 Pantau dan catat pola tidur pasien dan
jumlah jam tidurnya
 Pantau lokasi dan sifat ketidaknyamanan
atau nyeri selama bergerak dan
beraktivitas
 Tentukan persepsi pasien dan orang orang
terdekat pasien tentang penyebab
keletihan
 Pantau asupan nutrisi untuk menjamin
keadekuatan sumber energi energi
 Pantau pemberian dan efek stimulant dan
depresan

Faktor yang berhubungan: Psikologis:

- Ansietas
- Gaya hidup yang membosankan
- Depresi
- Stress
Lingkungan :
- Kelembapan
- Cahaya kebisingan
- Suhu
Situasional :
- Peristiwa hidup yang negatif
- Pekerjaan
Fisiologis :
- Anemia
- Keadaan penyakit
- Penggunaan fisik yang meningkat
- Malnutrisi

Alternative diagnose (saran
penggunaan)
Nursing Outcome (NOC)
- Ketahanan
- Penghemat energi
- Tingkat kelelahan
- Status nutrisi energi
- Energi psikomotor
- Kondisi fisik yang buruk
- Kehamilan
- Deprivasi tidur
- Intoleran aktivitas
- Curah jantung, penurunan
- Insomnia
- Defisit perawatan diri
Tujuan Jangka Panjang :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam
masalah Keletihan teratasi
Tujuan Jangka Pendek (SMART):
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam
masalah Keletihan dengan
Kriteria Hasil :
- Keseimbangan antara aktivitas dan istirahat
- Mempertahankan nutrisi yang adekuat
- Status energi dalam rentang normal
- Menggunakan teknik penghematan energi
- Melaporkan ketahanan yang adekuat untuk
aktivitas

Intervensi (NIC): Diagnosis Keperawatan. Diagnosis NANDA, Intervensi

NIC, Hasil NOC edisi 10. Judith M Wilkinson (Hal 171)

Rencana Asuhan Keperawatan (4 Renpra: 5 intervensi mandiri dan 2 intervensi

kolaborasi)
No Dx. Kep Tujuan Intervensi Rasional
1 Risiko Jatuh TUPAN 1. Monitor tanda vital 1. Agar dapat
Setelah dilakukan klien mengetahui
tindakan 2. Kaji faktor keadaan umum
keperawatan 3 x 24 penyebab resiko klien
jam masalah Risiko jatuh pada klien 2. Agar dapat
jatuh teratasi 3. Berikan bantuan mengetahui faktor
kepada klien dalam penyebab resiko
pergerakan jatuh dan
TUPEN 4. Anjurkan keluarga mencetuskan
Setelah dilakukan untuk menciptakan pemberian
tindakan lingkungan yang intervensi
keperawatan 1 x 24 aman untuk klien berikutnya
jam masalah Risiko 5. Berikan edukasi 3. Bantuan kepada
jatuh dengan mengenai faktor klien diberikan jika
Kriteria Hasil : penyebab resiko dibutuhkan untuk
- Risiko jatuh akan jatuh kepada menghindari
menurun atau keluarga kejadian jatuh dan
terbatas 6. Kolaborasi dengan cidera
- Kejadian jatuh fisioterapi 4. Lingkungan yang
tidak ada mengenai latihan aman untuk klien
- Tidak ada edema rentang gerak klien bertujuan untuk
perifer dan 7. Kolaborasi dengan meminimalisir
asites tim gizi untuk kejadian resiko
- Cedera fisik pemenuhan nutrisi jatuh
akibat jatuh 5. Edukasi faktor
terhindari penyebab resiko
- Menciptakan jatuh pada keluarga
lingkungan yang bertujuan untuk
aman meningkatkan
pengetahuan klien
dalam mencegah
resiko jatuh klien
6. Latian rentang
 gerak klien
bertujuan untuk
mengetahui
seberapa besar
klien dapat
melakukan
pergerakan
sehingga dapat
meminimalisir
adanya resiko jatuh
dan cidera
7. Pemenuhan nutrisi
bertujuan untuk
meningkatkan
kemampuan tulang
dan otot klien
2 Retensi Urine TUPAN : 1. Timbang berat 1. agar mengetahui BB
Setelah dilakuakan badan setiap hari pasien secara
tindakan dan monitor status berkala
keperawatan 3 x 24 pasien 2. Agar melihat jumlah
jam masalah 2. Hitung atau popok yang
kerusakan retensi timbang popok diperlukan dan
urin teratasi dengan baik diganti
3. Monitor status 3. Untuk melihat
TUPEN : hidrasi status hidrasi dari
Setelah dilakukan 4. Monitor tanda- pasien
tindakan tanda vital pasien 4. Agar mengetahui
keperawatan 1 x 24 5. Monitor makanan keadaan umum
jam masalah retensi atau cairan yang pasien
urin dengan dikonsumsi dan 5. Untuk melihat
Kriteria Hasil : hitung asupan klaori status nutrisi pasien
 - Pola eliminasi harian 6. Agar diberikan
tidak terjadi 6. Kolaborasi dengan terapi pengobatan
gangguan dokter jika ada yang sesuai
- Eliminasi tanda-tanda dan 7. Untuk membuang
urine jarang gejalah kelebihan kelebihan garam
atau tidak volume cairan dan air dalam tubuh
ada menetap atau melalui urine
- Residu pasca memburuk
berkemih 7. kolaborasi
>100-200 ml pemberian diuretic
- Mengosongk
an kandung
kemih secara
tuntas

3 Ketidakefektifan TUPAN : 1. Lakukan penilaian 1. Untuk mengetahui

perfusi jaringan Setelah dilakukan perifer secara keadaan umum
perifer tindakan komprehensif klien
keperawatan 3 x 24 2. Monitor 2. Agar dapat
jam masalah kemampuan mengetahui
Ketidakefektifan sensorik dan kemampuan
perfusi jaringan kognitif sensorik dan
perifer teratasi 3. Evaluasi tekanan kognitif terkini
darah pulmonal, pasien
TUPEN : tekanan darah 3. Agar dapat
Setelah dilakukan sistemik, kardiak menentukan
tindakan output dan tahanan rencana terapi
keperawatan 1 x 24 pembuluh darah pengobatan untuk
jam masalah sistemik seperti pasien
Ketidakefektifan yang diindikasikan 4. Memantau jumlah
perfusi jaringan 4. Monitor output urin urin yang normal
 perifer dengan setiap hari yang keluar
Kriteria Hasil : 5. Ubah posisi pasien 5. Agar pasien merasa
- Status sirkulasi setidaknya 2 jam nyaman
dalam rentang sekali 6. Untuk mencegah
normal 6. Kolaborasi dengan penggumpalan
- Tekanan darah dokter untuk darah
sistolik dan pemberian 7. Obat yang dapat
diastolic, tekanan antikoagulan menghambat
nadi, tekanan 7. Kolaborasi dengan agregasi trombosit.
darah rerata, CVP, dokter untuk
dan tekanan baji pemberian
pulmonal normal antitrombotik
- Tidak ada edema
perifer dan asites
- Warna kulit tidak
ada gangguan
- Integritas kulit
tidak ada
gangguan
4 Keletihan TUPAN: 6. Monitor tanda vital 1. Agar dapat
Setelah dilakukan klien mengetahui
tindakan 7. Monitor/catat keadaan umum
keperawatan 3 x 24 waktu dan lama klien
jam masalah istirahat/tidur 2. Untuk mengetahui
Keletihan teratasi pasien kualitas tidur pasien
8. Bantu pasien 3. Agar mengurangi
TUPEN : memprioritaskan energi yang
Setelah dilakukan kegiatan untuk terbuang banyak
tindakan mengakomodasi dan menyebabkan
keperawatan 1 x 24 energi yang keletihan
jam masalah diperlukan 4. Agar mengurangi
Keletihan dengan 9. Lakukan ROM ketegangan otot
Kriteria Hasil : aktif/pasif untuk yang terjadi
- Keseimbangan menghilangkan 5. Meningkatkan
antara aktivitas ketegangan otot kualitas istirahat
dan istirahat 10. Tingkatkan pasien
- Mempertahanka tirah 6. Asupan gizi dari
n nutrisi yang baring/pembatasan makanan dapat
adekuat kegiatan mengurangi
- Status energi 11. Kolaborasi keletihan yang
dalam rentang dengan ahli gizi dialami
normal mengenai cara 7. Terapi medikasi
- Menggunakan meningkatkan bertujuan untuk
teknik asupan energi dari merangsang sistem
penghematan makanan pusat dan
energi 12. Kolaborasi mengurangi depresi
- Melaporkan dengan tim medis yang dirasakan
ketahanan yang untuk pemberian
adekuat untuk obat stimulan atau
aktivitas depresi
 I. Laporan Kasus

Seorang perempuan, 76 Tahun, dengan diabetes mellitus, tinggal di pantti werda.

Petugas panti mengatakan sejak 2 minggu terakhir klien tampak sering marah-marah
dan menuduh orang sekitarnya mengambil sisir dan dompetnya, dan juga sering
buang air kecil pada malam hari. hasil pengkajian TD 150/90 MMHg, frekuensi nadi 84
x/menit, TB 150 cm, BB 40 kg, GDS 220 mg/dl, MMSE 18 menggunakan alat bantu
jalan tongkat

IDENTITAS
NAMA : NY. E USIA : 70 thn P/L
MENIKAH/TIDAKMENIKAH/JANDA/DUDA SUKU : SUNDA AGAMA :
ISLAM
PENDIDIKAN : TIDAK TAMAT SD/TAMAT ALERGI : Tidak ada
SD/SMP/SMU/PT
ALAMAT : Jalan Nyengseret Utara No 256
RIWAYAT KESEHATAN
KELUHAN DAN PENYAKIT 3 BULAN TERAKHIR:
Klien Mengatakan 3 bulan yang lalu dia jatuh di kamar mandi dan sering buang air kecil
pada malam hari

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA : Klien mengatakan keluarga klien mempunyai riwayat

Diabetes
GENOGRAM

Keterangan :

: Perempuan

: Laki-Laki

: Pasien

: Diabetes Melitus

……... : Tinggal Satu Rumah

: Meninggal

RIWAYAT JATUH
WAKTU : > 3 TAHUN/ 2 TAHUN/1 TAHUN/ < 6 BULAN YG LALU
LOKASI & PENYEBAB:
Klien jatuh di kamar mandi

DAMPAK PADA KESEHATAN: Klien mengatakan setelahh ada pengelaman jatuh ia

menjadi takut jatuh lagi
*GEJALA ‘FEAR OF FALLING’: ADA/ TIDAK ADA
(*Lingkari jawaban yang menunjukkan kondisi klien)
STATUS KESEHATAN SAAT INI
KELUHAN UTAMA : Klien mengatakan sering BAK pada malam hari
*POSTUR TUBUH (TULANG BELAKANG): TB/BB:150cm / 40kg
TEGAP/MEMBUNGKUK/KIFOSIS/SKOLIOSIS
Lingkar betis : …… cm
TTV : Nadi (84x / mnt); Respirasi (22x / mnt); Suhu (36,5) ; TD (150/90 mmHg) (Tanggal
pemeriksaan harus dicantumkan) : 26 oktober 2021

PENGGUNAAN ALAT BANTU: BERJALAN

JENIS ALAT BANTU : CRUTCH

LAMA PEMAKAIAN: 6 BULAN

PENGKAJIAN LANSIA (26 0ktober 2021)
PENGKAJIAN FUNGSIONAL: 65 ( Ketegantungan sedang)
PENGKAJIAN KOGNITIF: 18 Kemungkinan mengalami gangguan kognitif
SPMSQ: 3: fungsi intelektual kerusakan ringan
PENGKAJIAN JATUH: 75 Resiko jatuh tinggi
PENGKAJIAN NUTRISI: 11 resiko malnutrisi
PENGKAJIAN GERIATRIC DEPRESSION SCALE: 14 berat
PENGKAJIAN NYERI: tidak ada
PENGKAJIAN FISIK

KEPALA : Bentuk kepala bulat, warna rambut LEHER : Tidak ada pembengkakan,
putih, keadaan rambut bersih tidak terlihat pembesaran kelenjar
tiroid, Kelenjar getah bening.

MATA : Fungsi penglihatan kurang baik DADA : Tidak terlihat retraksi

dinding dada

HIDUNG : Bentuk normal simetris kiri dan kanan, ABDOMEN :

tidak ada nyeri tekan, hidung bersih, fungsi Bentuk datar, tidak terdapat nyeri
penciuman normal. tekan, bunyi abdomen timpani.

MULUT DAN TENGGROKAN : Bibir simetris, GENETALIA : klien mengatakan

mukosa bibir lembab. Jumlah gigi tidak lengkap, tidak ada masalah pada genetalia.
tidak ada stomatis
TELINGA : Bentuk simestris kiri dan kanan, tidak EKSTREMITAS : Ekstremitas atas
menggunakan alat bantu pendengaran, fungsi dan bawah lengkap, menggunakan
pendengaran normal. alat bantu jalan ( walker)
5 5

3 3

INTEGUMEN : Warna kulit putih, dan kulit tampak REFLEKS : refleks otot menurun
kering

OBAT-OBATAN YANG DIKONSUMSI

RESEP DOKTER: metformin 3 x 500 mg (oral) TANPA RESEP DOKTER
Tidak ada

PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

KEBIASAAN MEROKOK: > 3 BTG sehari / < 3 BTG sehari / TIDAK MEROKOK/ INGIN
BERHENTI/TIDAK INGIN BERHENTI
KEBIASAAN MENGKONSUMSI ALKOHOL: TIDAK MENGKONSUMSI / > 200 ml / <
200 ml sehari
*OLAH RAGA: SELALU / KADANG-KADANG / TIDAK PERNAH WAKTU/LAMA
OLAH RAGA : ±15
Menit
*JENIS: BERJALAN/BERLARI/ / BERENANG / OLAH RAGA Ket : Di waktu pagi
LAINNYA
POLA TIDUR
JUMLAH WAKTU TIDUR SEHARI: MALAM: ± 6 ½ JAM / SIANG: ± 1 JAM
>6 JAM/4-6 JAM/ < 4 JAM :
Klien mengatakan tidur malam 5-6
jam, sendangkan tidur siang 1-2 jam
GANGGUAN TIDUR : TIDAK ADA / ADA *INSOMNIA/SERING
TERBANGUN/SULIT MENGAWALI/
LAINNYA
KEBIASAAN KHUSUS : Sering terbangun untuk BAK
POLA ELIMINASI
BAK: > 5 KALI/3 -5 KALI/ < 3 KALI /HARI BAB: 1 KALI / 2 KALI / ≥ 3 KALI /
HARI
WARNA URINE: KUNING JERNIH/PUTIH KONSISTENSI: ENCER / KERAS /
JERNIH/KUNING KERUH LEMBEK
GANGGUAN BAK: TIDAK ADA / ADA* GANGGUAN BAB: TIDAK ADA /
Ket: ADA*
Ket :
MASALAH DGN POLA BAK: TIDAK ADA / ADA* MASALAH DGN POLA BAB: TIDAK
ADA / ADA*
POLA KEBERSIHAN DIRI
MANDI: 1 KALI/2 KALI/ ≥ 3 KALI DENGAN SABUN/TIDAK Ket : -
SEHARI DENGAN SABUN
SIKAT GIGI : YA/TIDAK
FREKUENSI DLM SEHARI: 1 KALI/2 KALI/ ≥ 3 KALI SAAT MANDI/SETELAH
MAKAN/SEBELUM TIDUR/
LAINNYA
MENGGUNAKAN PASTA GIGI / KADANG - KADANG / TIDAK MENGGUNAKAN*
Ket:
BERGANTI PAKAIAN BERSIH: 1 KALI SEHARI/ > 1 KALI SEHARI/ 2 HARI SEKALI
PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI
FREKUENSI MAKANAN SEHARI: 1 KALI / 2 KALI / 3 HABIS 1 PORSI / ½ PORSI / < ½
KALI / TIDAK TERATUR PORSI/LAINNYA (…….)
JENIS MAKANAN (Observasi satu hari)
Pagi: Roti, The Hangat,
Siang: Nasi, sayur, Lauk-pauk, kerupuk.
Malam: Nasi, sayur, Lauk-pauk, kerupuk
Snack/Makanan tambahan: Roti
PREFERENSI MAKANAN KHUSUS: -
MASALAH DALAM UPAYA PEMENUHAN:-
 PEMENUHAN KEBUTUHAN CAIRAN
FREKUENSI MINUM: < 3 GELAS* / > 3 GELAS Ket: -
SEHARI
JENIS MINUMAN: AIR PUTIH / TEH / SUSU / KOPI / LAINNYA
MASALAH DALAM UPAYA PEMENUHAN:
POLA SOSIALISASI
KEMAMPUAN SOSIAL : Klien mampu berinteraksi dengan orang lain
SIKAP KLIEN TERHADAP ORANG LAIN : Klien selalu ramah dengan orang lain.
MASALAH DALAM BERSOSIALISASI : Penglihatan Klien berkurang
PEMENUHAN KEBUTUHAN SPIRITUAL
PANDANGAN KLIEN: Klien mengatakan bahwa dia selalu bersyukur untuk apa yang
terjadi dalam hidupnya meskipun itu baik ataupun buruk.
KEGIATAN YANG DILAKUKAN: Klien mengatakan bahwa dia mempunyai waktu khusus
untuk berdoa
MASALAH DALAM UPAYA PEMENUHAN:-
 PENGKAJIAN FUNGSIONAL
(BARTHEL INDEKS: ‘MAHONEY & BARTHEL’)

Nama Klien : Ny E Usia : 76 tahun

Tempat : PANTI WERDA Tanggal : 26-Oktober -2021
Panduan
1. Pengkajian Barthel digunakan untuk mengidentifikasi apa yang klien bisa
lakukan/kerjakan, tidak untuk mendokumentasikan apa yang klien mungkin bisa
lakukan (verbal).
2. Tujuan utama adalah untuk menetapkan tingkat kemandirian klien dari segala
bantuan (fisik atau verbal), baik minor atau tidak.
3. Performa klien harus dikaji berdasarkan bukti yang tersedia.
4. Menggunakan alat bantu diperbolehkan untuk memfasilitasi kemandirian.

AKTIVITAS NILAI

1. Makan

0= dependen 10
5= bantuan

10= mandiri

2. Mandi
0= bantuan 0

5= mandiri
3. Kebersihan diri, mencuci muka, menyisir, mencukur, dan menggosok
gigi
5
0 = bantuan
5 = mandiri

4. Berpakaian termasuk mengenakan sepatu

0= dependen
5
5= membutuhkan bantuan

10= mandiri

5. Mengontrol defekasi
0 = incontinent (atau membutuhkan enema)
10
5 = bantuan
10 = mandiri

6. Mengontrol berkemih

0= incontinent (kateter atau dependen)

10
5= bantuan

10= mandiri

NO AKTIVITAS NILAI

7. Aktivitas toilet
0= dependen
5
5= bantuan
10= mandiri

8. Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, termasuk duduk di tempat

tidur
0= tidak mampu untuk duduk
10
5= membutuhkan bantuan satu atau 2 orang
10= membutuhkan sedikit bantuan (minor)

15= mandiri

9. Berjalan di jalan datar (jika tidak mampu lakukan dengan kursi roda) 10
 5= menggunakan kursi roda lebih dari 25 m
10= berjalan dengan bantuan satu orang (> 25 m)

15= berjalan mandiri (bisa dengan menggunakan tongkat ( > 25 m)

10. Naik turun tangga

0= tidak mampu
0
5= bantuan
10= mandiri

JUMLAH 65

Penilaian:
0 – 20 : Ketergantungan
21- 60 : Ketergantungan berat/ sangat tergantung
61 – 90: Ketergantungan sedang (moderat)
91 – 99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri
Bandung 26./October./…2021.

………………………
Sumber:
Mahoney, F.I., & Barthel, D. (1965). Functional evaluation: the Barthel Index. Maryland
State Med Journal, 14: 56-61.
 MINI MENTAL STATUS EXAM (MMSE)

Nama Klien : Ny E Usia : 76Tahun

Tempat : PANTI WERDA Tanggal : 26-October-2021

NO Aspek Yang Dikaji Waktu Skor Skor Klien

1 Sekarang hari? 10 detik 0 0

Tanggal 10 detik 0 0
Bulan 10 detik 1 1
Tahun 10 detik 1 1
Musim 10 detik 0 0
2 Sekarang kita berada di Negara? 10 detik 1 1
Sekarang kita di Provinsi? 10 detik 1 1
Sekarang kita di kota? 10 detik 1 1
Sekarang kita di dimana (jalan)? 10 detik 1 0
Sekarang kita di ruang / wisma? 10 detik 1 1
3 Pewawancara menyebutkan nama tiga buah
benda (Contoh: bola, kursi, lampu), ucapkan
perlahan 1 detik untuk tiap benda.
Mintalah lansia untuk mengulang ke tiga nama
tersebut 3
20 detik 3
Berikan 1 angka untuk setiap jawaban yang
benar.
Bila masih salah, ulanglah menyebutkan 3 benda
tersebut sampai lansia dapat menyebutkan
dengan benar.
4 Ejalah kata dunia/lampu/lipat (kata dengan 5 30 detik 5 5
huruf) dari akhir ke awal. Contoh: a-i-n-u-d/ u-p-
m-a-l/ t-a-p-i-l
5 Tanyalah kembali nama ke 3 benda yang telah 10 detik 3 2
 disebutkan sebelumnya (registrasi).
Berikan angka 1 untuk setiap jawaban yang
benar.
6 Apakah nama benda-benda ini? (perlihatkan 20 detik 2 1
pensil dan arloji) (2 angka bila benar).
7 Ulangilah kalimat berikut: “Jika Tidak Dan Atau 10 detik 1 1
Tapi”
8 Bacalah dan laksanakan perintah berikut: 10 detik 1 0
‘PEJAMKAN MATA ANDA’
NO Aspek Yang Dikaji Waktu Skor Skor Klien

9 Berikan selembar kertas dan pensil. Minta klien 30 detik 1 0

untuk menulis sebuah kalimat
10 Berikan selembar kertas dan pensil. Minta klien 1 menit 1 0
untuk meniru gambar ini ( 1angka bila benar)

11 Laksanakan 3 buah perintah ini: “peganglah 30 detik 3 0

selembar kertas dengan tangan kanan, lipatlah
kertas itu pada pertengahan dan letakkanlah di
lantai (3 angka bila benar)
Skor Total 30 18

Interpretasi hasil:
Skor 24-30 : Normal
Skor 17-23 : Kemungkinan mengalami gangguan kognitif
Skor 0 -16 : Klien mengalami gangguan kognitif
 Bandung, 26/Oktober/2021

………………………

Sumber:
Folstein, M., Folstein, S.E., McHugh, P.R. (1975). “Mini-Mental State” a practical method
for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research,
12(3): 189-198.
 SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)
Nama Klien : NY E Tanggal : 26-October-2021
Usia : 76 Tahun
Instruksi: berikan tanda centang  pada jawaban yang benar, dan jumlahkan semua
point salah.
NO PERTANYAAN BENAR SALAH
1 Tanggal berapa hari ini? 
2 Hari apa sekarang? 
3 Apa nama tempat ini? 
4 Dimana alamat anda? 
5 Berapa umur anda? 
6 Kapan anda lahir? 
7 Siapa Presiden Indonesia?* 
8 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya? 
9 Siapa nama ibu anda? 
10 Kurangi 3 dari 20 dan lakukan pengurangan 3 dari 
angka baru secara menurun.
Skor Total 4
Interpretasi hasil:
Salah 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Salah 3-4 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Skor 5-7 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Skor 8-10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
Bandung 26 /October/2021

……………………
Sumber: Burns, (1999). Assessment scales in old age psychiatry. Martin Dunitz Ltd.
London, p. 56-57.
 PENGKAJIAN RESIKO JATUH
‘TIMED UP AND GO TEST’

Nama Klien :NY E Usia : 76tahun

Tempat : PANTI WERDA Tanggal : 26-October-2021

1. Peralatan: kursi dengan lengan, tape meter, stop watch

2. Tempatkan selembar selotip atau tali raffia kuning di lantai sepanjang 3m dari kursi,
penempatan harus mudah dilihat oleh lansia
3. Klien diminta untuk duduk secara nyaman di bangku dengan lengan. Kursi harus stabil
dan di posisikan sehingga tidak mudah bergerak pada saat klien bangun dari kursi dan
hendak duduk kembali. Klien diperbolehkan untuk menggunakan lengan kursi pada
saat duduk dan berdiri
4. Klien menggunakan sepatu atau sandal yang tidak licin, atau dapat menggunakan alat
bantu jalan saat bergerak, tetapi tidak boleh dibantu oleh orang lain. Tidak ada
batasan waktu. Klien dapat berhenti sejenak jika mereka menginginkan.
5. Instruksi pada klien: “Bapak/Ibu saat saya berkata Maju, Bapak/Ibu akan berdiri,
berjalan di sepanjang garis ini sampai batas yang ditentukan, kemudian putar balik
kembali ke kursi dan duduk kembali.” Bapak/ Ibu dapat berjalan dengan kecepatan
biasa.
6. Klien dapat diberikan kesempatan untuk berlatih tanpa pengukuran waktu, sebelum
test dilakukan.
7. Persiapkan stopwatch. Jika klien sudah siap, test dimulai (pada kata “mulai”) dan
berakhir pada saat klien sudah duduk.
8. Klien lansia yang sehat umumnya dapat mengerjakan test dengan waktu sekitar 10
detik. Klien lansia yang lemah ‘frail’ atau gangguan mobilitas membutuhkan waktu
sekitar 2 menit atau lebih.
9. Observasi meliputi waktu berjalan, fase transisi (pada saat berdiri, memulai
berjalan, berputar balik, keseimbangan, melangkah, dan duduk di kursi), daya ingat.
Kriteria berdasarkan usia
 Kelompok Usia Gender Mean (detik) Normal (detik)
60-69 L 8 4-12
60-69 P 8 4-12
0-79 L 9 3-15
70-79 P 9 5-13
80-89 L 10 8-12
80-89 P 11 5-17

Indikator hasil:
< 14 detik : resiko jatuh rendah
≥ 14 detik : resiko jatuh tinggi
Tanggal : 19 oktober 2020
Test 1 : 3-15 detik
Observasi : Klien berdiri dalam waktu 16 detik
Tanggal : 26 oktober 2021
Test 2 : 3 – 15 detik
Observasi : Klien berjalan dan berputar balik dalam waktu 25 detik

Bandung, 26/Oktober/2021
………………………
Sumber:
Jacobs, M., & Fox, T. (2008). Using the “Timed Up and Go/TUG” test to predict risk of falls.
Assisted Living Consult.
Podsiadlo, D., & Richardson, S. 1991. The timed Up & Go: a test of basic functional
mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc, 39(2): 142-148.
 MORSE FALL SCALE (MFS) / SKALA JATUH MORSE

Nama Klien : NY E Tanggal : 26 oktober 2021

Usia : 76 tahun

NO PENGKAJIAN SKALA NILAI

1. Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh Tidak 0 25

dalam 3 bulan terakhir? Ya 25

2. Diagnosa sekunder: apakah lansia memiliki lebih dari Tidak 0

satu penyakit Ya 15 15

3. Alat Bantu jalan: 15

o Bed rest/ dibantu perawat 0

o Kruk / tongkat / walker 15

o Berpegangan pada benda-benda disekitar (kursi, 30

lemari, meja)

4. Terapi Intravena: apakah saat ini lansia terpasang Tidak 0 0

infus? Ya 20

5. Gaya berjalan/ cara berpindah: 10

o Normal 0

o Lemah (tidak bertenaga) 10

o Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 20

6. Status Mental 15

o Lansia menyadari kondisi dirinya 0

o Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15

TOTAL NILAI 75

Bandung, 26/10/2021

……………………
Keterangan:
Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan
Tidak berisiko : 0 - 24 (Perawatan dasar)
Risiko rendah : 25 - 50 (Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar)
Risiko tinggi : ≥ 51 (Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi)
 GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS) (SHORT FORM)
Nama Klien : NY E Tanggal : 26 oktober 2021
Usia : 76 Tempat : Panti Werda
Instruksi: Lingkari jawaban yang mengekspresikan perasaan klien dalam seminggu
terakhir. Berikan nilai sesuai dengan jawaban di kriteria penilaian.
NO PERTANYAAN JAWABAN NILAI
1. Apakah Bapak/Ibu sekarang ini merasa puas dengan Ya/Tidak 0
kehidupannya?
2. Apakah Bapak/Ibu telah meninggalkan banyak kegiatan Ya/Tidak 1
atau hobi akhir-akhir ini?
3. Apakah Bapak/Ibu merasa hampa/kosong didalam hidup Ya/Tidak 1
ini?
4. Apakah Bapak/Iibu sering merasa bosan? Ya/Tidak 1
5. Apakah Bapak/Ibu merasa bersemangat di setiap waktu? Ya/Tidak 1
6. Apakah Bapak/Ibu merasa takut sesuatu yang buruk akan Ya/Tidak 1
terjadi pada Bapak/Ibu?
7. Apakah Bapak/Ibu merasa bahagia di setiap saat? Ya/Tidak 1
8. Apakah Bapak/Ibu merasa tidak berdaya? Ya/Tidak 1
9. Apakah Bapak/Ibu memilih untuk tinggal di rumah, Ya/Tidak 0
dibanding pergi keluar dan melakukan hal yang baru?
10. Apakah Bapak/Ibu akhir-akhir ini sering pelupa? Ya/Tidak 1
11. Apakah Bapak/Ibu berpikir bahwa hidup sekarang ini Ya/Tidak 1
menyenangkan?
12. Apakah Bapak/Ibu sering merasa tidak berharga akhir- Ya/Tidak 1
akhir ini?
13. Apakah Bapak/Ibu selalu bersemangat untuk Ya/Tidak 1
beraktivitas?
14. Apakah Bapak/Ibu sering merasa sedih dan putus asa? Ya/Tidak 1
15. Apakah Bapak/Ibu merasa orang lain hidup lebih baik Ya/Tidak 1
dibanding Bapak/Ibu?
Total 13
Penilaian:
Berikan nilai 1 disetiap item yang menunjukkan jawaban di bawah ini:
1. Tidak 4. Ya 7. Tidak 10. Ya 13. Tidak
2. Ya 5. Tidak 8. Ya 11. Tidak 14. Ya
3. Ya 6. Ya 9. Ya 12. Ya 15. Ya
Interpretasi hasil
Skor 0-5 : Normal (tidak depresi)
Skor 7 (+3) : Depresi ringan
Skor 12 (+2) : Depresi berat
 Mini Nutritional Assessment

Nama Klien : NY E Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 76 BB : _40__ kg TB : _150__ cm
Instruksi: lengkapi pernyataan dibawah ini dengan mengisi kotak berdasarkan angka sesuai
dengan kondisi klien. Jumlahkan semua point dan bandingkan dengan kategori yang tersedia.
Pengkajian Skor
A. Apakah asupan makanan klien berkurang dalam tiga bulan terakhir
berhubungan dengan kehilangan nafsu makan, masalah pencernaan,
kesulitan mengunyah.
2
0= asupan makanan berkurang berat ‘severe’
1= asupan makanan berkurang moderat
2= tidak ada pengurangan asupan makan
B. Penurunan BB dalam tiga bulan terakhir
0 = penurunan BB lebih dari 3 kg
1 = tidak mengetahui 3
2 = kehilangan berat badan 1-3 kg
3 = tidak ada penurunan BB
C. Mobilitas
0 = terbatas pada tempat tidur atau kursi
1 = dapat bangun dari tempat tidur tapi tidak dapat bergerak 1
bebas keluar ruangan.
2 = mobilitas bebas
D. Mengalami stress psikologis atau penyakit akut dalam tiga bulan terakhir
0
0 = Ya 2 = Tidak
E. Masalah kognitif dan saraf
0 = demensia atau depresi berat
1
1 = demensia ringan
2 = tidak ada masalah kognitif
F. Indeks Massa Tubuh ‘Body Mass Index’
0 = BMI kurang dari 19
1 = BMI ≥ 19 < 21 3
2 = BMI ≥ 21 < 23
3 = BMI ≥ 23
JIKA BMI TIDAK DAPAT DITENTUKAN, ITEM TERSEBUT DAPAT DIGANTI DENGAN
PENGUKURAN LINGKAR BETIS ‘ÇALF CIRCUMFERENCE’
F2. Lingkar Betis (cm)
0 = LB < 31
3 = LB ≥ 31
Total Skor (Skor maksimal 14) 10
Kategori:
12- 14 : Nutrisi baik
8 -11 : Resiko malnutrisi
0-7 : Malnutrisi
 I. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 Data Subjektif: Hambatan memori Hambatan memori
 Petugas panti mengatakan
klien tidak mampu
mengingat informasi atau
kejadian faktual
 Petugas panti mengatakan
klien tidak mampu
mengingat perilaku tertentu
yang pernah di lakukan

Data Objektif:
 klien tampak mudah lupa
klien tidak mampu melakukan
kemampuan yang di pelajari
sebelumnya
2 Data Subjektif: Difisien pengetahuan Difisien pengetahuan
- Petugas panti mengatakan
klien sering kehilangan barang
- Petugas panti mengatkan
klien selalu lupa meletakkan
barang-barangnya
Data Objektif:
- Hasil pengkajian SPSMQ
adalah 3 (fungsi intelektual
kerusakan ringan)
- TD klien 150/90 mmHg
 3 Gejala dan tanda mayor Resiko jatuh Resiko jatuh
Data Subjektif :
- Pasien merasa lemah
- Pasien merasa pusing
Data objektif :
- Klien tampak
menggunakan alat bantu
jalan
- GDS : 220 mg/dl
TD : 150/90 mmHg
4 Gejala dan tanda mayor Retensi Urine Retensi Urine
Data Subjektif :
- Sensasi penuh pada
kandung kemih
Data objektif :
- Dysuria/ anuria
- Distensi kandung kemih
Gejala dan tandaa minor
Data Subjektif :
- Dribbling
Data objektif :
- Inkontinensia
Residu urine 150 ml atau lebih
5 Gejala dan tanda mayor Ketidakseimbangan Ketidakseimbangan
Data Subjektif :- nutrisi kurang dari nutrisi kurang dari
Data objektif : kebutuhan tubuh kebutuhan tubuh
- Berat badan menurun
minimal 10% dibawah
 rentan
Gejala dan tanda minor
Data subjektif :
- Cepat kenyang setelah
makan
- Kram/nyeri abdomen
- Nafsu makan menurun
Data objektif :
- Bising usus hiperaktif
- Otot pengunyah lemah
- Otot menelan lemah
- Membaran mukosa pucat
- Saryawan
- Serum albumin turun
- Rambut rontok
berlebiihan
- Diare
5 Gejala dan tanda mayor Keletihan Keletihan
Data Subjektif :
- Merasa energy tidak
pulih walaupun telah
tidur
- Merasa kurang tenaga
- Mengeluh lelah
Data objektif :
- Tidak mampu
mempertahankan
aktivitas rutin
- Tampak lesu
Gejala dan tanda minor
Data Subjektif :
- Merasa bersalah akibat
tidak mampu
menjalankan tanggung
jawab
- Libido menurun
Data objektif :
- Kebutuhan istirahat
meningkat
 II. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Dx. Kep Tujuan Intervensi Rasional

1 Hambatan TUPEN : Latihan memori Latihan memori
Memori Setelah dilakukan Observasi Observasi
tindakan 1. Identifikasi masalah memori yang di 1. Identifikasi masalah memori yang di
keperawatan, alami alami Teraupetik
memori meningkat Teraupetik 2. Berikan kesempatan untuk
TUPAN : 2. Berikan kesempatan untuk menggunakan menggunakan ingatan kejadian yang
Setelah dilakukan ingatan kejadian yang baru saja terjadi baru saja terjadi Edukasi
tindakan Edukasi 3. Jelaskan tujuan dan prosedur Latihan
keperawatan selama 3. Jelaskan tujuan dan prosedur Latihan 4. Ajarkan Teknik memori yang tepat
3x24 jam, memori 4. Ajarkan Teknik memori yang tepat Kolaborasi
meningkat dengan Kolaborasi 5. Rujuk pada terapi okupasi dengan
5. Rujuk pada terapi okupasi dengan cara cara yang tepat
Kriteria Hasil:
yang tepat
1. Verbalisasi
kemampuan
mengingat
 meningkat

2. Verbalisasi
pengalaman lupa
menurun
Verbalisasi
kemampuan
mengingat perilaku
tertentu yang
pernah dilakukan
meningkat
2 Difisien Setelah dilakukan 6. Monitor tanda vital klien 6. Agar dapat mengetahui keadaan
pengetahuan tindakan 7. Kaji tingkat pengetahuan klien umum klien
keperawatan 2 x 24 dengan pertanyaan sederhana 7. Tingkat pengetahuan klien
jam, klien dapat 8. Berikan stimulus kepada klien mempengaruhi pemberian intervensi
mengingat informasi mengenai letak barang yang disimpan selanjutnya
yang baru diberikan. klien 8. Pemberian stimulus berfungsi untuk
Kriteria hasil: 9. Anjurkan keluarga untuk selalu membantu klien mengingat informasi
- Klien dapat berkomunikasi dengan klien terbaru terkait letak barang yang
mengetahui 10. Berikan edukasi mengenai demensia disimpannya
letak barang dan penanganannya kepada keluarga 9. Komunikasi yang selalu terjalin
 yang sudah klien membantu klien untuk mudah
dijelaskan 11. Kolaborasi dengan tim gizi untuk mengingat
- Klien dapat pemenuhan nutrisi 10. Pemberian edukasi kepada
menjelaskan 12. Kolaborasi dengan tim medis untuk keluarga klien bertujuan untuk
kembali dimana terapi pengobatan meningkatkan pemahaman keluarga
letak barang terkait demensia
yang sudah 11. Pemenuhan nutrisi yang baik
dijelaskan membantu klien untuk meningkatkan
- Hasil pengkajian daya ingat dan efisiensi pengetahuan
SPSMQ adalah 3 12. Terapi medikasi bertujuan untuk
dengan membantu daya ingat klien
interpretasi
fungsi
intelektual
kerusakan ringan
TD klien 120/80
mmHg
3 Risiko Jatuh TUPAN 13. Monitor tanda vital klien 13. Agar dapat mengetahui keadaan
Setelah dilakukan 14. Kaji faktor penyebab resiko jatuh umum klien
tindakan pada klien 14. Agar dapat mengetahui faktor
keperawatan 3 x 24 15. Berikan bantuan kepada klien dalam penyebab resiko jatuh dan
jam masalah Risiko pergerakan mencetuskan pemberian intervensi
jatuh teratasi 16. Anjurkan keluarga untuk menciptakan berikutnya
lingkungan yang aman untuk klien 15. Bantuan kepada klien diberikan
17. Berikan edukasi mengenai faktor jika dibutuhkan untuk menghindari
TUPEN penyebab resiko jatuh kepada kejadian jatuh dan cidera
Setelah dilakukan keluarga 16. Lingkungan yang aman untuk klien
tindakan 18. Kolaborasi dengan fisioterapi bertujuan untuk meminimalisir
keperawatan 1 x 24 mengenai latihan rentang gerak klien kejadian resiko jatuh
jam masalah Risiko 19. Kolaborasi dengan tim gizi untuk 17. Edukasi faktor penyebab resiko
jatuh dengan pemenuhan nutrisi jatuh pada keluarga bertujuan untuk
Kriteria Hasil : meningkatkan pengetahuan klien
- Risiko jatuh akan dalam mencegah resiko jatuh klien
menurun atau 18. Latian rentang gerak klien
terbatas bertujuan untuk mengetahui seberapa
- Kejadian jatuh besar klien dapat melakukan
tidak ada pergerakan sehingga dapat
- Tidak ada edema meminimalisir adanya resiko jatuh dan
perifer dan cidera
asites 19. Pemenuhan nutrisi bertujuan
- Cedera fisik untuk meningkatkan kemampuan
akibat jatuh tulang dan otot klien
 terhindari
- Menciptakan
lingkungan yang
aman
4 Retensi Urine TUPAN : 20. Timbang berat badan setiap hari dan 20. agar mengetahui BB pasien secara
Setelah dilakuakan monitor status pasien berkala
tindakan 21. Hitung atau timbang popok dengan 21. Agar melihat jumlah popok yang
keperawatan 3 x 24 baik diperlukan dan diganti
jam masalah 22. Monitor status hidrasi 22. Untuk melihat status hidrasi dari
kerusakan retensi 23. Monitor tanda-tanda vital pasien pasien
urin teratasi 24. Monitor makanan atau cairan yang 23. Agar mengetahui keadaan umum
dikonsumsi dan hitung asupan klaori pasien
TUPEN : harian 24. Untuk melihat status nutrisi pasien
Setelah dilakukan 25. Kolaborasi dengan dokter jika ada 25. Agar diberikan terapi pengobatan
tindakan tanda-tanda dan gejalah kelebihan yang sesuai
keperawatan 1 x 24 volume cairan menetap atau 26. Untuk membuang kelebihan
jam masalah retensi memburuk garam dan air dalam tubuh melalui
urin dengan 26. kolaborasi pemberian diuretic urine
Kriteria Hasil :
- Pola eliminasi
tidak terjadi
 gangguan
- Eliminasi
urine jarang
atau tidak
ada
- Residu pasca
berkemih
>100-200 ml
- Mengosongk
an kandung
kemih secara
tuntas

5 Keletihan TUPAN: 33. Monitor tanda vital klien 27. Agar dapat mengetahui keadaan
Setelah dilakukan 34. Monitor/catat waktu dan lama umum klien
tindakan istirahat/tidur pasien 28. Untuk mengetahui kualitas tidur
keperawatan 3 x 24 35. Bantu pasien memprioritaskan pasien
jam masalah kegiatan untuk mengakomodasi energi 29. Agar mengurangi energi yang
Keletihan teratasi yang diperlukan terbuang banyak dan menyebabkan
36. Lakukan ROM aktif/pasif untuk keletihan
TUPEN : menghilangkan ketegangan otot 30. Agar mengurangi ketegangan otot
Setelah dilakukan 37. Tingkatkan tirah baring/pembatasan yang terjadi
tindakan kegiatan 31. Meningkatkan kualitas istirahat
keperawatan 1 x 24 38. Kolaborasi dengan ahli gizi mengenai pasien
jam masalah cara meningkatkan asupan energi dari 32. Asupan gizi dari makanan dapat
Keletihan dengan makanan mengurangi keletihan yang dialami
Kriteria Hasil : 39. Kolaborasi dengan tim medis untuk 33. Terapi medikasi bertujuan untuk
- Keseimbangan pemberian obat stimulan atau depresi merangsang sistem pusat dan
antara aktivitas mengurangi depresi yang dirasakan
dan istirahat
- Mempertahanka
n nutrisi yang
adekuat
- Status energi
dalam rentang
normal
- Menggunakan
teknik
penghematan
energi
- Melaporkan
ketahanan yang
 adekuat untuk
aktivitas

III. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tgl/ jam Dx. Kep Implementasi Evaluasi Paraf
26-10-2021 1,2,3,4,5 S:
08.00 WIB dan 6
1. Mengidentifikasi masalah memori yang di  Petugas panti mengatakan klien sering lupa
alami meletakan barang-barang pribadinya seperti
R/: klien sering lupa meletakan barang- sisir dan dompet
barang pribadinya  Petugas panti mengatakan klien sering marah-
08.05WIB 2. Mengidentifikasi (adanya) alergi atau marah dan menuduh orang lain yang
intoleransi makanan yang dimiliki pasien mengambil sisir dan dompetnya
R/: klien tidak memiliki alergi makanan  Klien mengatakan tidak napsu makan
namun klien tidak di sarankan  Klien mengatakan cepat merasa kenyang saat
mengkomsumsi makanan yang dapat makan namun porsi tidak di habiskan
menyebabkan peningkatan gula darah  Klien mengatakan kesulitan dalam melakukan
08.10 WIB 3. Memonitor kalori dan asupan makanan aktivitas
R/: asupan makan klien kurang  Klien mengatakan merasa lelah setelah
08.15 WIB 4. Mengkaji motivasi pasien untuk melakukan aktivitas
mengubah pola makannya  Klien mengatakan pernah jatuh di kamar
R/: klien terlihat kurang memiliki motivasi mandi 3 bulan yang lalu
untuk makan  Klien mengatakan sulit beraktivitas
08.20 WIB 5. Mengkaji status fisiologis pasien yang
08.25 WIB menyebabkan kelelahan sesuai konteks O :
usia dan perkembangan  Klien sering lupa meletakan barang-barang
R/: klien merasa lelah saat beraktivitas pribadinya
 6. Melakukan monitoring tanda vital klien  Klien tampak marah-marah dan menuduh
08.30 WIB R/: orang lain
TTV :  Porsi makan klien tidak habis
TD : 150/90 mmHg  Klien hanya makan ½ porsi dan mukosa bibir
N : 84 x/menit tampak kering
RR : 18 x/menit  Klien terlihat kesulitan dalam beraktivitas
S : 36,5oC  Klien tampak lelah Ketika selesai beraktivitas
7. Memberikan stimulus kepada klien  Klien memiliki riwayat jatuh 3 bulan yang lalu
08.35 WIB
mengenai letak barang yang disimpan di kamar mandi
klien  Klien tampak kesulitan saat beraktivitas
R/: Klien sedikit kebingungan dan lupa  TTV :
menaruh barang TD : 150/90 mmHg
08.40 WIB 8. Menganjurkan keluarga untuk selalu N : 84 x/menit
berkomunikasi dengan klien RR : 18 x/menit
R/: keluarga pasien mengikuti anjuran S : 36,5oC
yang diberikan  Pengkajian kognitif : 18 ( kemungkinan
9. Memberikan edukasi mengenai demensia mengalami gangguan kognitif )
08.50 WIB
dan penanganannya kepada keluarga  Pengkajian nutrisi : 4 (malnutrisi)
klien  Pengkajian resiko jatuh : 65 (resiko tinggi)
R/: keluarga pasien mengerti dan akanA : Masalah hambatan memori, Divisit pengetahuan,
mengikuti anjuran yang di berikan ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
09.00 WIB 10. Melakukan kolaborasi dengan tim gizi tubuh, resiko jatuh, retensi urin dan keletihan
09.10 WIB untuk pemenuhan nutrisi belum teratasi
09.15 WIB
R/: pemberian nutrisi seperti sayuran P : intervensi 1,3,4,5,6,8,9,12,14,18,20,25 di lanjutkan
09.20 WIB
hijau, nasi merah(karbohidrat yang
09.25 WIB
09.40 WIB rendah gula)

09.45 WIB 11. Melakukan kolaborasi dengan tim medis

09.50 WIB untuk terapi pengobatan
10.15 WIB R/: citicoline tablet 500 Mg
10.25 WIB
12. Memberikan bantuan kepada klien dalam
10.35 WIB
pergerakan
10.40 WIB
R/ : klien merasa nyaman
10.45 WIB
10.50 WIB 13. Menganjurkan keluarga untuk
11.30 WIB menciptakan lingkungan yang aman untuk
12.15 WIB klien
12.20 WIB R/: keluarga klien mengatakan mengikuti
12.25 WIB
anjuran yang di berikan
12.30 W
14. Memberikan edukasi mengenai faktor
penyebab resiko jatuh kepada keluarga
R/: keluarga pasien mengikuti anjuran
yang di berikan
15. Mengkolaborasi dengan fisioterapi
 mengenai latihan rentang gerak klien
R/: agar aktifitas klien membaik
16. Mengkolaborasi dengan tim gizi untuk
pemenuhan nutrisi
R/: berikan makanan tinggi energi
17. Menimbang berat badan setiap hari dan
monitor status pasien
R/: berat badan klien hari pertama 40 kg
18. Memonitor status hidrasi
R/: status hidrasi klien baik
19. Mengkolaborasi dengan dokter jika ada
tanda-tanda dan gejalah kelebihan
volume cairan menetap atau memburuk
R/: kolaborasi berjalan baik agar tidak
terjadi masalah lain
20. Mengkolaborasi pemberian diuretic
R/: agara kadar garam dalam tubuh
pasien menurun
21. Memonitor/catat waktu dan lama
istirahat/tidur pasien
R/: waktu tidur klien terganggu
22. Membantu pasien memprioritaskan
kegiatan untuk mengakomodasi energi
yang diperlukan
R/: klien koperatif
23. Meningkatkan tirah baring/pembatasan
kegiatan
R/: klien merasa nyaman
24. Mengkolaborasi dengan ahli gizi
mengenai cara meningkatkan asupan
energi dari makanan
R/: kolaborasi sudah di lakuakan
25. Mengkolaborasi dengan tim medis untuk
pemberian obat stimulan atau depresi
R/ : kolaborasi sudah di lakuakan
 TERAPI AKTIVITAS INDIVIDU / KELOMPOK

Topik : SENAM KAKI DIABETES MELITUS

Sasaran : Lansia (DIABETES) maupun tidak diabetes

Hari/Tanggal :26/10/2021

Waktu :09.00-10.00

Tempat :Panti Werdha

Pelaksana : Aula

A. Latar Belakang
Diabetes Melitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar
glukosa darah atau hiperglikemia. (Smeltzer & Bare, Buku ajar Keperawatan Medikal Bedah).
Menurut catatan Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), pada tahun 1996 di dunia terdapat 120 juta
penderita diabetes mellitus yang diperkirakan naik dua kali lipat pada tahun 2025. Kenaikan ini
disebabkan oleh pertambahan umur, kelebihan berat badan (obesitas), dan gaya hidup.
Menurut dr Sapto Adji H SpOT dari bagian bedah ortopedi Rumah Sakit Internasional Bintaro (RSIB),
komplikasi yang paling sering dialami pengidap diabetes adalah komplikasi pada kaki (15 persen)
yang kini disebut kaki diabetes
Dari sudut ilmu kesehatan,tidak diragukan lagi bahwa alah raga apabila dilakukan sebagaimana
mestinya menguntungkan bagi kesehatan dan kekuatan pada umumnya.selain itu telah lama pula
olah raga digunakan sebagai bagian pengobatan diabetes melitus namun tidak semua olah raga
dianjurkan bagi pengidap diabetes melitus (bagi orang normal juga demikian) karena dapat
menimbulkan hal-hal yang tidak diharapkan salah satu jenis olah raga yang dianjurkan terutama
pada penderita usia lanjut adalah senam kaki.
Karena salah satu tujuan dilaksanakannya senam kaki adalah memperlancar peredaran darah untuk
mencegah kaki diabetes.untuk itu makalah ini membahas tentang senam kaki pada pasien diabetes.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Lansia dapat memahami dan memperagakan kembali senam kaki pada pasien penderita
diabetes mellitus
2. Tujuan Khusus
Setelah dilakuakan terapi aktifitas lansia mampu:
 a) Lansia mampu memahami dan menjelaskan pengertian senam kaki diabetes.
b) Lansia mampu memahami dan menjelaskan tujuan senam kaki diabetes.
c) Lansia mengetahui cara melakukan senam kaki diabetes.
C. Metode
Metode yang digunakan adalah sebagai berikut :
1. Ceramah
2. Diskusi / tanya jawab
3. Peragaan

D. Alat dan bahan

Metode yang digunakan adalah sebagai berikut :
1. Kursi
2. Koran

E. Media dan Alat : infokus

F. Sasaran
Adapun sasaran dari terapi aktivitas kelompok ini ditujukan khususnya untuk lansia di panti
sosial tresna werda jambi dengan atau tanpa diabetes.

G. Waktu dan Tempat Pelaksanaan : 09.00-10.00/ Aula

H. Setting Tempat : Aula

Ket:

: MAHASISWA

: KLIEN
 I. Susunan Kegiatan :

No Waktu Kegiatan Penyuluhan Kegiatan Responsi

1 5 (menit) Pembukaan : 1. Menjawab salam

2. Mendengarkan
1. Membuka / memulai kegiatan
3. Mendengarkan
dengan mengucapkan salam
4. Mendengarkan dan
2. Memperkenalkan diri
memperhatikan
3. Menjelaskan tujuan dari kegiatan 5. Menjawab pertanyaan

4. Menyebutkan materi kegiatan

5. Bertanya kepada peserta apakah

sudah mengerti tentang senam kaki
DM
2 15 menit) Pelaksanaan : 1. Memperhatikan
2. Memperhatikan
1. Menjelaskan pengertian senam
3. Memperhatikan
diabetes mellitus
4. Memperhatikan dan memperagakan
2. Menjelaskan tujuan senam
kembali
diabetes mellitus
5. Mengajukan pertanyaan
3. Menjelaskan manfaat senam

diabetes mellitus

4. Menjelaskan cara melakukan

senam diabetes mellitus dan
memperagakannya

5. Memberikan kesempatan
kepada peserta untuk bertanya
3 7 (menit) Evaluasi : 1. Menjawab pertanyaan
1. Menanyakan kepada peserta 2. Menjawab pertanyaan
tentang materi yang
disampaikan dan memberikan
 reinforcement kepada peserta
yang dapat menjawab
2. Menanyakan kembali apakah
ada

penyuluhan
4 3 (menit) Terminasi : 1. Mendengarkan
2. Menjawab salam
1. Mengucapkan terima kasih
atas peran sertanya

2. Mengucapkan salam Penutup

I. Materi TAK
A. Definisi
Senam kaki adalah latihan fisik yang dipilih dan diciptakan dengan terencana, disusun secara sistemik
yang dilakukan oleh pasien diabetes melitus mencegah terjadinya luka dan membantu melancarkan
peredaran darah bagian kaki.

B. Tujuan senam kaki diabetes militus

1. Memperbaiki sirkulasi darah
2. Memperkuat otot-otot kecil
3. Mencegah terjadinya kelainan bentuk kaki
4. Meningkatkan kekuatan otot betis dan paha
5. Mengatasi keterbatasan gerak sendi

C. Manfaat senam kaki diabetes mellitus

1. Mengontrol gula darah
2. Dapat menurunkan berat badan.
3. Memberikan keuntungan psikologis
4. Mengurangi pemakaian obat oral dan insulin
5. Mencegah terjadinya DM yang dini terutama bagi orang-orang dengan riwayat keluarga
D. Prosedur Pelaksanaan
1. Persiapan Alat : Kertas Koran 2 lembar, Kursi (jika tindakan dilakukan dalam posisi duduk),
hanskun.
2. Persiapan Klien : Kontrak Topik, waktu, tempat dan tujuan dilaksanakan senam kaki
3. Persiapan lingkungan : Ciptakan lingkungan yang nyaman bagi peserta, Jaga privasi peserta
4. Prosedur Pelaksanaan :
a. Perawat cuci tangan
b. Jika dilakukan dalam posisi duduk maka posisikan pasien duduk tegak diatas bangku
dengan kaki menyentuh lantai

c. Dengan Meletakkan tumit dilantai, jari-jari kedua belah kaki diluruskan keatas lalu
dibengkokkan kembali kebawah seperti cakar ayam sebanyak 10 kali
d. Dengan meletakkan tumit salah satu kaki dilantai, angkat telapak kaki ke atas. Pada
kaki lainnya, jari-jari kaki diletakkan di lantai dengan tumit kaki diangkatkan ke atas.
Cara ini dilakukan bersamaan pada kaki kiri dan kanan secara bergantian dan diulangi
sebanyak 10 kali.
 e. Jari-jari kaki diletakkan dilantai. Tumit diangkat dan buat gerakan memutar
dengan pergerakkan pada pergelangan kaki sebanyak 10 kali.

f. Angkat salah satu lutut kaki, dan luruskan. Gerakan jari-jari kedepan turunkan
kembali secara bergantian kekiri dan ke kanan. Ulangi sebanyak 10 kali.

g. Luruskan salah satu kaki diatas lantai kemudian angkat kaki tersebut dan
gerakkan ujung jari kaki kearah wajah lalu turunkan kembali kelantai.

h. Angkat kedua kaki lalu luruskan. Ulangi langkah ke 8, namun gunakan

kedua kaki secara bersamaan. Ulangi sebanyak 10 kali.

i. Angkat kedua kaki dan luruskan,pertahankan posisi tersebut. Gerakan

pergelangan kaki kedepan dan kebelakang.
 j. Luruskan salah satu kaki dan angkat, putar kaki pada pergelangan kaki , tuliskan pada udara
dengan kaki dari angka 0 hingga 10 lakukan secara bergantian.

k. Letakkan sehelai koran dilantai. Bentuk kertas itu menjadi seperti bola dengan kedua

belah kaki. Kemudian, buka bola itu menjadi lembaran seperti semula menggunakan kedua
belah kaki. Cara ini dilakukan hanya sekali saja
1) Lalu robek koran menjadi 2 bagian, pisahkan kedua bagian koran.
2) Sebagian koran di sobek-sobek menjadi kecil-kecil dengan kedua kaki
3) Pindahkan kumpulan sobekan-sobekan tersebut dengan kedua kaka lalu letakkan
sobekkan kertas pada bagian kertas yang utuh.
4) Bungkus semuanya dengan kedua kaki menjadi bentuk bola

E. EVALUASI
1. Evaluasi Struktur
 a) Peserta hadir di tempat kegiatan terapi aktivitas kelompok.
b) Penyelenggaraan penyuluhan di salah satu ruangan panti sosial tresna werda jambi
c) Persiapan alat dan bahan penyuluhan (SAP, infokus, kursi dan koran)

2. Evaluasi Proses
a) Peserta antusias terhadap materi kegiatan.
b) Peserta mengikuti jalannya kegiatan sampai selesai.
c) Peserta mengajukan pertanyaan dan menjawab pertanyaan secara benar.

3. Evaluasi Hasil
a) Peserta mengetahui pengertian senam diabetes mellitus
b) Peserta mengetahui tujuan senam diabetes mellitus
c) Peserta mengetahui manfaat senam diabetes mellitus
d) Peserta mengetahui cara melakukan senam diabetes mellitus dan
dapat memperagakannya
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Senam kaki adalah kegiatan atau latihan yang dilakukan oleh pasien diabetes melitus
untuk mencegah terjadinya luka dan membantu melancarkan peredaran darah bagian
kaki yang memiliki tujuan memperbaiki sirkulasi darah, memperkuat otot-otot kecil,
mencegah terjadinya kelainan bentuk kaki, meningkatkan kekuatan otot betis dan paha,
mengatasi keterbatasan gerak sendi. Untuk itu penderita diabetes mellitus di anjurkan
untuk melakukan senam kaki. Peran kita sebagai perawat adalah membimbing klien
untuk melakukan senam kaki agar klien dapat melakukan senam.

B. SARAN
Dalam pembuatan makalah ini kelompok masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu
kelompok meminta kritik dan saran yang membangun dari pembaca. Semoga makalah
yang kami buat dapat bermanfaat bagi pembaca.
 DAFTAR PUSTAKA

International, D. F. (2019). IDF Diabetes Atlas 2019. http://www.idf.org/about-diabetes/facts-

figures.

KEMENKES, R. (2018). Hari Diabetes Sedunia Tahun 2018. Pusat Data dan Informasi Kementrian
Kesehatan RI.

OKTA VIANASARI, K. (2019). KARYA TULIS ILMIAH : STUDI KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA
KLIEN DIABETES MELITUS DENGAN MASALAH INTOLERASI AKTIFITAS DI RUANGAN
MELATI RSUD BANGIL PASURUAN.

Rudjianto, A. Y. (2015). perkumpulan endokrinologi INDONESIA PARKENI Konsensus

PENGELOLAHAN PENCEGAHAN DIABETES MELITUS DI INDONESIA . Pengurus Besar
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PB PERKENI).

Smeltzer, Suzzanne C.2001.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth
Ed.8.Jakarta: EGC.
Noer, Sjaifoellah.1996.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 3.Jakarta: FKUI.
S,Sumosardjuno.1986.Manfaat dan macamolahraga bagi penderita diabetes
melitus.Bandung.
www.wikipedia.com
www.diabetesmelitus.com