ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

R DENGAN DIAGNOSA
MEDIS KANKER TIROID
STASE KEPERAWATAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Ruang ICU RSUD Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya

PEMBIMBING

OLEH :
Eltra
NPM. 2114901110022

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
BANJARMASIN 2021/2022
Hari/Tanggal : Senin, 18 April 2022
Ruangan : ICU

I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
Identitas Klien
Nama : Ny. R
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 38 Tahun/25-02-1984
Alamat : Jl. Cilik Riwut
Pendidikan : Smp
Pekerjaan : Swasta
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Indonesia
Tanggal Masuk RS : 14/04/2022 (17.40)
Tanggal Pengkajian : 18/04/22 (09.00)
Diagnosa Medis : CA Tiroid
No.RM : 39-62-xx

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. D
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 43
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Cilik Riwut
Hubungan dg klien : Suami

2. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

1. Keluhan Utama
Klien mengatakan tenggorakannya kurang nyaman setelah dilakukan
tindakan operasi
2. Riwayat Kesehatan/Penyakit Sekarang
Pada tanggal 14 April 2022 klien mengatakan dating ke poli dengan
keluhan terdapat benjolan pada leher sebelah kanan sejak ± 4 tahun
dan semakin membesar. Kemudian setelah diberikan penanganan,
tindak lanjutnya dokter menyarankan untuk di rawat inap dan
dilakukan tindakan operasi pembedahan. Pasien di rawat inap di
ruangan Dahlia RSUD dr. Doris Sylvanus Palangkaraya pasien
dilakukan operasi Tiroidektomi setelah beberapa jam pasien
dipindahkan dari ruang operasi ke ruang ICU, untuk dilakukan
observasi lebih lanjut.

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit Dahulu

Klien mengatakan sebelumnya pernah masuk rumah sakit ketika
melahirkan secara SC tahun 2021

4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga

Klien mengatakan bahwa tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi
dan juga diabetes melitus.
Genogram

Keterangan :
: Laki-Laki : Meninggal : Serumah
: Perempuan : Klien
3. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Klien umum klien tampak baik, kesadaran klien compos menthis,
dengan nilai GCS : E4, V5, M6 = 15
Tanda-tanda vital :
- Tekanan Darah : 139/92 mmHg
- Nadi : 74x/menit
- Respirasi : 14x/menit
- Suhu : 36,7˚C
- SPO2 : 97%
- BB : 60 kg
- TB : 152 cm
- IMT : 25,96
- GCS : E4 V5 M6
- Skala aktivitas : 2 (0-4) memerlukan bantuan dan
pengawasan orang lain
- Skala kekuata Otot : (mampu menggerakan persendian dalam
lingkup gerak penuh, mampu melawan gaya gravitasi, mampu
melawan dengan tahan penuh)

2. Kulit
Hasil inspeksi kulit klien baik, tidak adan edem, lesi, dan ada luka
Tiroidektomi

3. Kelapa dan Leher

Kepala : Distribusi rambut merata, warna rambut sebagian besar
berwarna hitam, kebersihan kulit rambut kepala terjaga, selama
dirumah sakit klien belum keramas, dan tidak ada nyeri tekan.
Leher : Terdapat luka bekas operasi bagian leher depan kiri dan
leher kanan dan dibalut kasa steril.
4. Penglihatan dan Mata
Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan mata tampak normal, tidak ada
peradangan, skelera nonikterik, pupil isokor, konjungtiva tidak
anemis, klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan. Mata klien
lebih banyak tertutup. Alis simetris, bulu mata masih ada
5. Penciuman dan Hidung
Keadaan hidung klien tampak bersih, bentuk simetris, tidak ada
polip, tidak adan sinus, tidak ada pendarahan, dan tidak ada
peradangan, klien tidak terpasang oksigen
6. Pendengaran dan Telinga
Keadaan daun telinga normal dan simetris, tidak ditemui adanya alat
bantu pendengaran, dan tidak ada ditemui bentuk kelainan dan
gangguan lainnya.
7. Mulut dan Gigi
Keadaan mulut dan gigi kurang bersih, mokusa bibir tampak kering,
bibir simetris, klien mengalami gangguan saat menelan
8. Dada, Pernafasan, dan Sirkulasi
Pergerakan dinding simetris antara kika, tidak ada suara nafas
tambahan ronkhi, bunyi jantung normal, CRT<2 detik, RR :
14x/menit, irama pernafasan klien normal : teratur, hanya keluar
masuk lewat hidung, tidak terlihat adanya usaha fisik untuk bernafas,
tidak ditemukan suara nafas tambahan.
9. Abdomen
Klien mengatakan tidak ada nyeri didaerah perut. Pasien belum BAB
selama 4 hari. Bising usus hipoaktif.
10. Genetalia dan Reproduksi
Klien berjenis kelamin Perempuan. Klien mengatakan tidak ada
keluhan pada area ginetalia. Klien terpasang kateter dan
direncanakan dilepaskan
 11. Ekstrimitas Atas dan Bawah
Berdasarkan hasil inspeksi, untuk ekstrimitas atas bagian kiri dan
kanan tidak ada mengalami penurunan kelemahan otot. Kekuatan
mobilisasi klien dalam keadaan baik, tidak ditemui akan adanya
tanda trauma, untuk insersi infus klien pada tangan kiri klien.

Skala kekuatan otot :

3 3
3 3
Keterangan :

- 0 = tidak ada kontraksi otot sama sekali

- 1 = terlihat/teraba getaran kontraksi otot tetapi tidak ada getaran
sama sekali
- 2 = dapat menggerakan anggota gerak dan mampu melawan
gravitasi
- 3 = dapat menggerakkan anggota gerak dan dapat melawan
gravitasi
- 4 = dapat menggerakan sendi dengan aktif dan mampu
melakukan tahanan sedang
- 5 = dapat menggerakan sendi dengan gerakan penuh dan mampu
melawan gravitasi dengan tahanan penuh.

4. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL, DAN SPIRITUAL

1. Aktivitas dan Istirahat (dirumah/sebelum sakit dan dirumah
sakit/saat sakit)

No Aktivitas SMRS MRS

Klien melakukan dengan Klien memerlukan bantuan
sendiri tanpa dibantu pada saat makan dan
1. Makan/Minum
Skor : 0 minum
Skor : 2
Klien melakukan dengan Klien melakukan Personal
2. Mandi mandiri tanpa dibantu hygiene dengan bantuan
Skor: 0 Skor : 2
3. Berpakaian/ Klien melalukannya Saat berganti baju
 dengan mandiri tanpa di memerlukan bantuan dari
bantu keluarga klien dan tidak
berdandan Skor : 0 bisa beraktivitas secara
mandiri
Skor : 2
BAB 1x sehari untuk Klien terpasang kateter,
BAK 4-5x dalam sehari memakai pampers, dan
4. Toileting dilakukan secara mandiri untuk BAB belum ada
tanpa bantuan selama dirawat di ICU
Skor : 0 Skor: 2
Sebelum masuk rumah Saat masuk rumah sakit
sakit anak klien klien hanya Bedrest
mengatakan untuk
aktivias sehari-hari klien, Skor : 2
5. Berpindah klien bisa melakukannya
berpindah tempat dari
satu tempat ketempat
yang lain.
Skor : 0
Sebelum masuk rumah Setelah masuk rumah sakit
sakit klien mampu klien hanya bedrest.
6. Berjalan berjalan melakukan
aktivitas klien. Skor : 2
Skor : 0
Sebelum masuk rumah Selama dirawat dirumah
sakit klien mampu naik sakit klien tidak pernah
7. Naik Tangga
turun tangga naik tangga
Skor : 0 Skor : 2
SMRS MRS
SKOR Skor : 0 (Mampu Skor : 2 (Memerlukan
AKTIVITAS merawat diri secara bantuan, pengawasan
penuh) orang lain)

Keterangan Skala Aktivitas

Tingkat Aktivitas/Skor Kategori

0 Mampu merawat diri secara penuh
1 Memerlukan penggunaan alat
2 Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain
3 Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain dan
peralatan
4 Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan
atau berpartisipasi dalam perawatan
2. Personal hygiene
- Di rumah : Keluarga mengatakan selama di rumah klien mandi
2x sehari, mencuci rambut dan gosok gigi, mengunting kuku
setiap minggu secara mandiri.
- Di RS : Klien tidak dapat mandi dan keramas karena kondisi
pasien lemah. Kebersihan klien cukup bersih dan kemampuan
perawatan diri klien dibantu oleh keluarga dan perawat ruangan.
3. Nutrisi
- Di rumah : Keluarga mengatakan selama di rumah klien makan
3 kali sehari, minum air putih biasanya 6 gelas perhari dan tidak
ada pantangan makan dan minum. Klien makan sendiri dan
selalu menghabiskan porsi makan yang diberikan.
- Di RS : Setelah dilakukan tindakan invasif di RS pasien dirawat
di ICU pasien mengatakan kurang nyaman ketika makan
4. Eliminasi
- Di rumah : Keluarga mengatakan selama di rumah BAB dan
BAK mandiri dan normal, frekuensi BAB 1 x sehari pagi hari
teratur dan BAK 4-5x sehari. Tidak ada kesulitan saat BAB dan
BAK.
- Di RS : Selama di RS klien terpasang kateter dan klien
menggunakan pampers, BAK untuk hari ini 500 cc, dan BAB
belum ada selama dirawat di ICU
5. Seksualitas
Tidak ada keluhan seksualitas yang dialami klien.
6. Psikososial
Hubungan klien dengan orang lain dan keluarga baik. Klien tampak
tenang dan sabar menghadapi kondisinya. Keluarga berharap dan
mendoakan kondisi klien lekas pulih agar bisa lekas pulang ke
rumah dan dapat beraktivitas normal seperti semula lagi.
7. Spritual
Klien beragama islam, selama di RS Keluarga selalu mendoakan
untuk kesembuhan klien.
5. DATA FOKUS
Data Subjektif :
 Klien mengatakan kurang nyaman ketika makan atau minum pada
bagian leher bekas operasi
 Klien mengatakan sedikit gatal pada leher bekas operasi
 Klien mengatakan hari ini belum ada BAB selama 4 hari

Data Objektif

 Klien tidak nyaman saat makan dan minum

 Klien tidak ada BAB selama 4 hari
 Klien terpasang infus ditangan sebelah kanan
 Ada luka tiroidektomi dibagian leher panjang jahitan ± 10 cm
 Tanda-tanda vital :
- Tekanan Darah : 139/92 mmHg
- Nadi : 74x/menit
- Respirasi : 14x/menit
- Suhu : 36,7˚C
- SPO2 : 97%
- GCS : E4 V5 M6
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a) Pemeriksan Radiologi
-
b) Pemeriksaan Laborato rium
Hari Tanggal Pemeriksaan : 18 April 2022

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

WBC 8.57 4.50-11.00 Ribu/Ul
RBC 5. 01 4.00-6.00 Ribu/Ul
HBG 13,9 10.5-18.0 g/dl
HCT 42.2 37.0-48,0 %
MCV 84.2 86.6-102.0 fl
MCH 27.7 25.6-30.7 Pg
MCHC 32.9 32.0-36.0 g/dl
RDW-SD 39.1 35.0-47.0 fL
RDW-CV 12.8 11.5-14.5 %
PLT 302 150-400 /ul
 Hasil Pemeriksaan lab
lainnya
GDS 118 <200 Mg/dl
Ureum 10 21-52 Mg/dl
Kreatinin 0.55 0.70-1.50 Mg/dl

1. TERAPI FARMAKOLOGI

No Nama Obat Dosis Indikasi

Inf. RL 20 tpm Sebagai pengganti cairan ekstrasel
yang hilang atau mengatasi dehidrasi
isotonik
Inf. PCT 4x500gm Untuk terapi jangka pendek pada nyeri
setelah pembedahan
Inj. Ketorolac 3x1 Untuk meredakan nyeri dan
peradangan
Inj. Ceftriaxone 2x1 Untuk mengatasi infeksi bakteri gram
negative maupun gram positif
 2. ANALISIS DATA

NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem

1. 18 April DS: Nyeri akut Gangguan
2022 11.00  Klien mengatakan kurang Rasa Nyaman
WIB
nyaman ketika makan atau
minum pada bagian leher bekas
operasi
 Klien mengatakan sedikit gatal
pada leher bekas operasi
 Klien mengatakan hari ini
belum ada BAB selama 4 hari
DO:
 Klien tidak nyaman saat makan
dan minum
 Klien tidak ada BAB selama 4
hari
 Klien terpasang infus ditangan
sebelah kanan
 Ada luka tiroidektomi dibagian
leher panjang jahitan ± 10 cm
 Tanda-tanda vital :
- Tekanan Darah: 139/92 mmHg
- Nadi : 74x/menit
- Respirasi : 14x/menit
- Suhu : 36,7˚C
- SPO2 : 97%
2. 18 April Faktor Resiko : Efek prosedur Risiko Infeksi
2022 - Klien terdapat luka bekas infasif (D.0142)
10.00 Wib operasi di daerah leher kanan
dan terbalut kasa steril hari ke 2
- Klien terpasang infus pada
tangan kanan klien
- Terpasang kateter
- Bengkak area luka
-
3. 18 April DS: Kelemahan Intoleransi
2022 DO:
-pasien tampak selalu dipantau jika Aktivitas
10.00 wib
melakukan pergerakan (D.0056)
-pasien tampak lemah
-skala kekuatan otot pasien
3 3
3 3

4. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Prioritas masalah :
1. Gangguan Rasa Nyaman b.d Nyeri Akut(D.0075)
2. Risiko Infeksi b.d Efek prosedur infasif (D.0142)
3. Intoleransi Aktivitas b.d kelemahan(D.0056)
II. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No Diagnosa
NO Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention
Keperawatan
1 (D.0075) Gangguan Setelah dilakukan tindakan Keperawatan selama 1. kaji skala nyeri pasien
Rasa Nyaman 1x7 jam diharapkan nyeri yang dirasakan pasien
2. Fasilitasi istirahat dan tidur
berkurang dengan
kriteria hasil : 3. jelaskan strategi meredakan
1. Mengenali kapan nyeri terjadi
nyeri
2. Menggambarkan faktor penyebab
3. Menggunakan tindakan pengurangan nyeri 4. kaloborasi dengan dokter
tanpa analgesic
4. Menggunakan anakgesik yang
direkomdasikan
5. Skala nyeri menjadi 1
2. (D.0142) Risiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
1x7 jam diharapkan tidak terjadi infeksi 1. Bersihkan lingkungan dengan baik setelah
Kriteria Hasil : digunakan untuk setiap pasien.
1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 2. Ajarkan pasien mengenai teknik mencuci tangan
2. Mendeskripsikan proses penularan penyakit dengan tepat.
3. Menunjukkan kemampuan mencegah 3. Pakai sarung tangan steril dengan tepat.
timbulnya infeksi
4. Jumlah leukosit dalam batas normal.
3. (D.0056) Intoleransi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
Aktivitas 1x7 jam diharapkan tidak ada intoleransi aktvitas mengakibatkan kelelahan
Kriteria Hasil: 2. Sediakan lingkungan gerak yang nyaman
1. Pasien dapat bergerak mandiri 3. Lakukan latihan gerak aktif/pasif
2. Pasien tidak tampak lemah 4. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
3. Skala kekuatan otot ekremitas atas dan bawah 5. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian
5/5 asupan makanan yang tepat
 III. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal : Senin, 18 April 2022

NO Jam Nomor Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf

Tindakan SDKI
1. 10.30 (D.0075) 1. Memonitor tanda-tanda vital S: Klien mengatakan kurang nyaman ketika makan atau
WIB 2. Melakukan pengkajian nyeri minum pada bagian leher bekas operasi
komprehensif yang meliputi lokasi, O: Klien tampak tidak nyaman ketika makan dan minum
karakteristik, onset/durasi, frekuensi, A: Masalah belum teratasi
kualitas, intensitas atau beratnya nyeri P: Lanjutkan Intervensi
dan faktor pencetus
3. Mengajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologi (seperti, terapi
relaksasi, ditraksi, terapi music,
dzikir)
4. Berkolaborasi pemberian analgesik
dengan dokter Pemberian obat :
Intravena (IV)
2. 11.30 (D.0142) 1. Bersihkan lingkungan dengan baik S: Pasien mengatakan memiliki bekas luka operasi
WIB setelah digunakan untuk setiap dibagian leher kanan
pasien. O: Klien terdapat luka bekas operasi di daerah leher
2. Ajarkan pasien mengenai teknik kanan dan terbalut kasa steril
mencuci tangan dengan tepat. A: Masalah belum teratasi
3. Memakai sarung tangan steril P: Lanjutkan Intervensi
dengan tepat.
3 11.30 (D.0056) Diagnosa 3 S:
WIB 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi O:
tubuh -pasien tampak selalu dipantau keluarga
2. Menyediakan lingkungan gerak yang -pasien tampak sesak
nyaman -pasien tampak lemah
3. Melakukan latihan gerak aktif/pasif A : Masalah belum teratasi
4. Menganjurkan melakukan aktivitas P : Intervensi dilanjutkan
secara bertahap
 IV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)
Hari/Tanggal : Selasa, 19 April 2022

Jam No Diagnosa Analisis Masalah Perencanaan

No Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Paraf
Evaluasi SDKI (A) Selanjutnya (P)
Klien mengatakan kurang Klien tampak tidak nyaman
09.00 nyaman ketika makan atau ketika makan dan minum Masalah belum Pasien pindah
1. (D.0075)
WIB minum pada bagian leher teratasi Ruangan
bekas operasi
Pasien mengatakan memiliki Klien terdapat luka bekas
09.50 (D.0142) operasi di daerah leher kanan Masalah belum Pasien pindah
2. bekas luka operasi dibagian
WIB dan terbalut kasa steril tertasi Ruangan
leher kanan
09.50 - pasien tampak selalu dipantau Masalah belum Pasien pindah
3 (D.0056) keluarga, pasien tampak
WIB teratasi Ruangan
sesak, pasien tampak lemah
 Palangkaraya, 18 April 2022

Ners Muda

(Eltra,S.Kep)

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(Novia Heriani, Ns,. M. Kep) (Rosaniah, S.Kep.,Ners)