Nama : Fara Dila Santi

NIM : P.1337420916012
Tempat Praktik : Ruang Parikesit RSUD K.R.M.T Wongsonegoro
Waktu Pengkajian : 17 Juli 2017 pukul 15.00 WIB
I. PENGKAJIAN
A. Data Umum Biografi
IDENTITAS PASIEN
PASIEN PENANGGUNG JAWAB
Nama Ny. R Nama Ny. S
Umur 40 tahun Umur 51 tahun
Agama Islam Agama Islam
Pendidikan SMP Pendidikan SMP
Pekerjaan Swasta Pekerjaan Swasta
Status Belum menikah Status Menikah
Suku Jawa Suku Jawa
Alamat Semarang Alamat Demak
Hubungan dengan pasien Kakak
Tanggal rawat Rumah sakit: 17 Juli 2017 09.45 WIB

B. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri hilang timbul pada abdomen bagian kanan bawah
C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
Klien sebelumnya pernah dirawat di rumah sakit pada Januari tahun ini, dengan
keluhan yang sama kemudian klien di diagnose mioma uteri. Namun, klien belum
berani menjalani pengobatan sehingga klien menjalani pengobatan alternative
terlebih dahulu. Merasa tidak ada perubahan dan nyeri semakin meningkat
akhirnya klien memutuskan untuk menjalani operasi. Klien mengatakan keluar
darah dari jalan lahir sejak lebih dari sebulan yang lalu, mengalami keputihan,
gatal, serta sebelumnya selama 1 tahun terakhir megalami haid setiap 3 bulan
sekali.
 2. Riwayat kesehatan dahulu
Klien pernah mengalamu sesak nafas namun tidak didiagnosa penyakit gangguan
pernafasan hanya akibat dari paparan asap yang terlalu banyak yaitu pada tahun
2015. Selain itu, klien tidak pernah mengalami sakit apapun kecuali batuk dan
pilek atau kelelahan.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang pernah menderita sakit yang dialami pasien saat
ini. Dan keluarga juga tidak mempunyai penyakit yang menular dan menurun
seperti: TBC, DM, Penyakit jantung, Hipertensi.
Genogram :

Keterangan:

: Laki-Laki
: Klien
: Meninggal
: perempuan
: Serumah

Klien belum menikah dan masih tinggal serumah dengan kedua orang tua dan
kakak kandungnya, namun kakak kandungnya terkadang bekerja diluar kota sehingga
dirumah biasanya hanya berempat saja. Pengambilan keputusan pada ayah klien atau
ibu klien.
A. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL
1. Manajemen Kesehatan
Klien mengatakan bila sakit klien akan berobat ke puskesmas terdekat dari rumah. Klien
mengaku tidak terlalu paham terhadap kesehatan namun klien menganggap kesehatan itu
penting. Karena jika sehat dapat melakukan kegiatan sehari hari
2. Nutrisi dan metabolik
Sebelum sakit : klien mengatakan makan 2-3 kali sehari dengan 1-2 centong nasi
beserta lauk dan sayur. Untuk pola minum klien mengatakan sering
minum air putih kurang lebih 5-8 gelas perhari. Klien mengaku tidak
memiliki alergi terhadap makanan atau minuman tertentu.
Sesudah sakit : Setelah sakit klien memakan makan dari rumah sakit yaitu diit lunak
dan klien selalu mengahabiskanya juga bila ingin makan sesuatu
suami siap untuk membelikan untuk klien. Untuk minum klien minum
sehari 1,5 liter air putih.
a. A (Antropometri)
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 81 kg
IMT : BB/ (TB dalam m)2
: 81/(1.60)2
: 31,64 (obesitas)
b. B (Biochemical)
Hb :12,4g/dL
Hematokrit : 37,00
Jumlah leukosit 6,9 mg/dL
Jumlah trombosit 295 mg/dL
c. C (Clinical Sign)
Turgor kulit kembali kurang dari 3 detik
Konjungtiva anemis
Capillary refill <3 detik
d. Diit intake
Pasien mendapatkan diit makanan lunak TKTP
3. Eliminasi
Sebelum sakit : klien mengatakan BAB sehari 1x saat pagi dengan konsistensi
normal (tinja warna kuning kecokelatan padat agak lembek) serta
tidak ada keluhan. Sedangkan BAK klien mengataan BAK 3-5 kali
sehari warna kuning jernih bau khas tidak ada keluhan saat kencing
Sesudah sakit : klien mengatakan sejak sakit klien menjadi susah BAB. Sejak di
rawat di RS klien belum BAB karena klien memiliki kebiasaan sulit
BAB di tempat yang baru. BAK bisa 6-8 kali sehari dengan warna
kuning jernih dan berbau khas.
4. Aktivitas dan latihan
Sebelum sakit: klien mengatakan tidak memiliki riwayat asma atau penyait paru
lainya saat sebelum sakit klien tidak memiliki keluhan mengenai
pernapasanya. Klien mengeluhkan saat menstruasi tidak nyeri perut
namun terkadang merasa lelah dan sampai membuat pinggang sangat
pegal. Bila seperti itu terjadi klien tidak mengonsumsi obat dan hanya
istirahat. Klien mengaku jarang olah raga.
Sesudah sakit : Saat ini klien mengatakan bahwa aktivitasnya sedikit terganggu
karena merasakan nyeri pada bagian perut, klien sering mengerutkan
dahi dan memegangi perut akan tetapi klien masih bisa melakukan
aktivitasnya secara mandiri
P : bergerak/ berpindah tempat
Q : tertusuk tusuk dan diremasremas
R : perut bawah
S:3
T : terus menerus
Pola Aktifitas dan Latihan Ny R
Kemampuan Perawatan Keterangan
Diri Skor
0 = tergantung orang lain
Mandi 1
1 = mandiri
0 = tergantung orang lain
Berpakaian 1 = sebagian dibantu (misal mengancing baju) 2
2 = mandiri
0 = inkontinensia atau pakai kateter dan tidak
terkontrol
BAK 2
1 = kadang inkontinensia (maksimal 1x24 jam)
2 = kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
0 = inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)
BAB 1 = kadang inkontinensia (sekali seminggu) 2
2 = kontinensia (teratur)
0 = tergantung bantuan orang lain
1 = membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan
Penggunaan toilet 2
beberapa hal sendiri
2 = mandiri
0 = immobile (tidak mampu)
1 = menggunakan kursi roda
Mobilisasi 2 = berjalan dengan bantuan orang lain 2
3 = mandiri (meskipun menggunakan alat bantu
seperti tongkat)
0 = tidak mampu
1 = butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
Transfer 2
2 = bantuan kecil ( 1 orang)
3 = mandiri
0 = tidak mampu
Naik turun tangga 1 = membutuhkan bantuan (alat bantu) 2
2 = mandiri
0 = tidak mampu
1 = butuh bantuan misalnya memotong, mengoles
Makan 2
mentega dll
2 = mandiri
0 = membutuhkan bantuan orang lain
Perawatan diri 1 = mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi dan 1
bercukur

Interpretasi :
20 = mandiri
12-19 = ketergantungan ringan
9-11 = ketergantunagn sedang
5-8 = ketergantungan berat
0-4 = ketergantungan total
Keterangan : pasien memiliki nilai IB 19 yang artinya ketergantungan ringan
5. Tidur dan istirahat
Sebelum sakit : klien mengatakan tidak memiliki keluhan mengenai tidurnya dan
tidak memiliki kebiasaan sebelum tidur. Klien tidur biasanya pukul
22.00 WIB sampai 04.30 WIB, klien tidak memiliki kebiasaan tidur
siang
Sesudah sakit : selama di rumah sakit klien mengatakan susah tidur karena panas
dan berisik. Ditambah besok akan dilakukan curetage jadi semakin
susah tidur karena takut. Klien tidur dari pukul 23.30 WIB sampai
04.00 WIB dan sering terbangun.
6. Kognitif,persepsi dan sensori
Sebelum sakit : klien tidak pernah mengalami gangguan dalam pengecapan, bernapas,
pendengaran.
Sesudah sakit : semua indera klien masih berfungsi normal
7. Konsep diri
Body image : klien bersyukur anggota tubuhnya komplit namun klien takut bila nanti
sehabis curetage sakitnya akan kambuh lagi.
Ideal diri : klien ingin besok operasi berjalan lancar dan klien ingin sekali sembuh
agar bisa pulang dan beraktivitas kembali
Harga diri : meskipun klien memiliki kekhawatiran namun harga diri klien tetap baik
karena dukungan suami tercinta
Peran diri : klien ingin menjadi seorang istri bagi seorang pria karena klien belum
menikah
8. Seksualitas dan reproduksi
Sebelum sakit : klien adalah seorang wanita berusia 40 tahun, pertama kali menstruasi
umur 12 tahun. Klien mengaku bila haid klien akan haid selama 6-7
hari saat haid memiliki keluhan seperti dysminore. Biasanya bila klien
haid berganti pembalut 2-3 kali. Siklus haid klien 30 hari dan teratur.
Sesudah sakit : klien mengeluhkan perdarahan yang tidak wajar selama 1 bulan terakhir
dan terasa sakit namun tidak terlalu deras, hanya flek-flek coklat, klien
dapat berganti pembalut 3-4 kali bahkan bila darah menggumpal banyak
 klien bisa setiap 2-3 jam ganti pembalut untuk hari ini klien mengatakan
perdarahan tidak banyak.
9. Koping dan stres
Klien mengatakan khawatir karena belum pernah dilakukan tindakan operasi yang akan
dihadapi. Untuk mengurangi kekhawatirannya klien mengatakan bahwa beliau
memperbanyak doa kepada Allah SWT dan berselancar di dunia maya untuk mencari
informasi seputar tindakan yang akan dilakukan
10. Nilai kepercayaan
Klien beragama Islam, klien menjalankan ibadahnya namun tidak full sholat 5 waktu,
klien sering terlihat sedang berdoa di tempat tidur apabila nyerinya timbul. Klien percaya
penyakitnya adalah ujian dari Allah untuk meningkatkan derajatnya

B. PENGKAJIAN FISIK
1. Keadaan umum : Baik, tenang
2. Tingkat kesadaran : Composmentis
3. Tanda-tanda vital : TD = 130/70 mmHg
N = 88x/mnt
S = 36,70 C
RR = 26x/mnt
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kulit : Turgor baik karena kulit kembali kurang dari 3 detik. Tidak
terdapat oedem, namun kulit kering.
b. Rambut : sebagian besar berwarna putih karena uban sudah banyak, bersih
tidak mudah dicabut
c. Kepala : Tidak ada laserasi, mesocephal, tidak ada lesi
d. Mata : Konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, pupil normal
2mm/2mm, tidak memiliki gangguan penglihatan
e. Hidung : bersih tidak ada polip dan secret
f. Telinga : Daun telinga simetris dan elastis antara kanan dan kiri , fungsi
pendengaran masih baik
g. Mulut : mukosa bibir lembab, mukosa bibir bewarna merah, tidak
somatiti
h. Torak : Inspeksi : simetris
Palpasi : gerakan simetris pada setiap penapasan
Perkusi : redup
Auskultasi : suara vesikuler lemah, tidak ada suara ronchi atau
weezhing
i. Jantung : Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordi teraba di ICS 5
Perkusi : redup
Auskultasi : terdengar bunyi jantung 1
j. Abdomen Inspeksi : tidak ada lesi
Auskultasi : bising usus normal 8x per menit
Palpasi : ada nyeri tekan dan ada skibala
Perkusi : timpani
k. Genetalia : genetalia bersih tidak gatal, keluar darah dari jalan lahir darah bewarna
merah gelap dan berbentuk flek. Tidak ada kelainan pada organ genetalia
l. Ekstermitas Atas : tangan kanan terpasang infus RL. Kekuatan otot adalah
sekala 5 yaitu bebas bergerak dan dapat menahan tekanan, tidak ada edema
m. Ekstremitas bawah : bagian ekstremitas bawah kanan,kiri tidak oedem rentang
gerak normal.
C. DATA PENUNJANG
1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 17 Juli 2017

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Hematologi
Golongan darah O
Rhesus Positif
Hb 12,4 g/dl 12,2-17,2
Trombosit 295 /uL 150-400
Leukosit 6,5 /uL 3,8-10,6
Ht 37 % 40-52
Kimia klinik
Glukosa sewaktu 92 Mg/dL 70-116
Imunologi
HBsAG Negatif Negatif
Na 136 g/dL 135-147
K 3,5-5
Ca 1,12-1,32

2. Pemeriksaan radiodiagnostik
Hasil Thoraks tanggal 17 Juli 2017
Kesan :
Normal dan tidak tampak kelainan
Hasil USG 17 Juli 2017
Kesan:
Tampak kista coklat duplex dengan diameter 7 cm, 3 cm, dan 3,1 cm.
3. Program terapi
17 Juli 2017
Infus RL 20 tpm
Injeksi ranitidin 2x150 mg
injeksi asam traneksamat 2x250 mg
 II. Analisa Data
PRE OPERASI
Tanggal/Jam Symtom/Signs Etiologi Problem
DS :pasien mengatakan nyeri pada bagian Nyeri kronis Perkembangan
17 Juli 2017 perut dengan pngkajian PQRST, penyakit
15.00 WIB P : pergerakan/ perpindahan posisi
Q : seperti tertusuk dan diremas-remas
R : di perut dan tidak menyebar
S : skala 3
T : sewaktu-waktu
DO : pemeriksaan tanda-tanda vital :
TD = 130/70 mmHg
N = 88x/mnt
S = 36,70 C
RR = 26x/mnt
Klien terlihat mengerutkan dari ketika
berpindah tempat
17 Juli 2017 DS : pasien mengatakan cemas dengan Ansietas Krisis situasional
15.05 prosedur operasi yang akan dihadapi
DO : pemeriksaan tanda-tanda vital :
TD = 130/70 mmHg
N = 88x/mnt
S = 36,70 C
RR = 26x/mnt
Pasien banyak bertanya mengenai prosedur
yang akan dijalani

III. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri kronis b.d perkembangan penyakit
2. Ansietas b.d krisis situasional
 Intervensi

Diagnosa
Tanggal/Jam Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan Rasional
Keperawatan
17 Juli 2017 1 Setalah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji rasa nyeri klien, meliputi sifat, lokasi, 1. Membantu menentukan diagnose dan
15.15 WIB selama 1x24 jam, klien diharapkan klien dan durasi memilih tindakan. Ruptur kehamilan
dapat melaporkan pengurangan nyeri atau 2. Beri lingkungan yang nyaman dan tenang, ektopik mengakibatkan nyeri hebat,
manajemen nyeri yang baik dengan serta ajarkan aktivitas untuk mengalihkan hemoragi diakibatkan rupture tuba
kriteria hasil : rasa nyeri dengan menggunakan metode fallopi kedalam abdomen.
1. klien mengungkapkan mengurangi relaksasi (napas dalam, dan kompres 2. Ansietas dapat memperberat nyeri
nyeri hangat) karena sindrom ketengangan takut
2. klien mendemonstrasikan aktivitas 3. Kalaborasi, Berikan analgetik seperti nyeri
distraksi sedativf atau opioid bila perlu 3. Dapat membentu menurunkan tingkat
3. klien terlihat rileks 4. Siapkan prosedur bedah bila diindikasikan ansietas dan mereduksi rasa
4. TTV ketidaknyamanan nyeri
(TD 110-130/ 70-85 mmHg, N: 80- 4. Analgetik bersifat sebagai pain killer
100x/ menit, RR: 12-22x/ menit, S sehingga dapat meningkatkan
36,5-37,50C) kenyamanan
5. Tindakan invasive untuk memperbaiki
kerusakan/rupture/tuba fallopi akan
menghilangkan nyeri
5 Juni 2017 2 Setalah dilakukan tindakan keperawatan 1. Evaluasi tingkat pengetahuan pasien 1. Menggali pengetahuan yang dapat
10.00 selama 1x24 jam, klien diharapkan kondisi mengenai prosedur pembedahan yang menyebabkan tingkat kecemasan
klien menunjukkan kestabilan/perbaikan akan dihadapi meningkat
tingkat ansietas dengan kriteria hasil : 2. Berkolaborasi dengan dokter untuk 2. Mengurangi tingkat kecemasan
1. Klien terlihat rileks memberikan informed consent tentang dengan cara menambah pengetahuan
2. Klien mengarti prosedur prosedur pembedahan atau memperbaiki pengetahuan yang
pembedahan yang akan dihadapi 3. Pantau TTV salah
3. TTV 4. Ajarkan teknik distraksi dan 3. Memantau tanda ansietas
(TD 110-130/ 70-85 mmHg, N: 80- aromatherapy 4. Melatih cara mengurangi kecemasan
100x/ menit, RR: 12-22x/ menit, S secara non farmakologi
36,5-37,50C)
 Catatan Keperawatan

DP TGL/JAM TINDAKAN RESPON TTD

1 17 Juli 2017 Mengkaji skala nyeri DS : klien mengatakan masih merasakan nyeri
15.20 WIB DO:
Raut muka tegang

Sering memegangi perut

Sering mengerutkan dahi

TD = 130/70 mmHg
N = 88x/mnt
S = 36,70 C
RR = 26x/mnt

15.25 WIB Menganjurkan klien DS :

1&2 Klien mengatakan belum bisa teknik nafas dalam
untuk tarik nafas dalam
DO :
Klien memperhatikan instruksi yang diberikan tentang
tarik nafas dalam

Menganjurkan klien DS :
1&2 15.30 WIB untuk melakukan Klien mengatakan akan mengompres bagian perut yng
kompres hangat sakit dengan air hangat jika suaminya datang
DO :
Klien tidak mau jika dikompres oleh perawat

16.00 WIB Memberikan DS :

pengetahuan tentang Klien mengatakan belum terlalu paham dengan
2 operasi yang akan tindakan curetage
dihadapi pada klien DO :
Klien memperhatikan pejelasan yang diberikan dan
bertanya jika ada yang belum paham

19.00 WIB Menganjurkan kepada DS :

keluarga klien agar Keluarga klien mengatakan akan selalu memberikan
selalu memberikan semangat kepada klien
support kepada klien DO :
Keluarga selalu menemani klien di rumah sakit

20.00 WIB Menganjurkan klien

untuk selalu berdoa DS :
Melakukan kolaborasi Klien mengatakan selalu berdoa kepada Allah SWT
injeksi asam traneksamat DO :
250 mg Obat masuk melalui IV line lancar dan tidak ada tanda-
tanda alergi
 Catatan Perkembangan

No Tgl/jam DP Ttd
Evaluasi
1. 20 Juni 2017 Nyeri Kronis b.d S : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan berkurang
07.00 WIB perkembangan P : perdarahan pada jalan lahir
penyakit Q : tertusuk tusuk
R : perut bagian bawah
S:2
T : terus menerus
O:
Klien masih sering memegangi perutnya
Klien masih serng mengerutkan dahi
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 84 kali/menit
RR : 24 kali/menit
Suhu : 36,7 C
A : Masalah nyeri belum teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Kolaborasi dengan tim medis lain untuk tindakan perasi
2. 20 Juni 2017 Anseitas b.d krisis S : Klien mengatakan cemasnya sudah berkurang
07.00 WIB situasional O:
Klien masih tampak gelisah
Klien masih bertanya tanya tentang tindakan operasi
A : Masalah anxietas teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Anjurkan klien untuk terus berdoa
Anjurkan kelurga klien untuk terus memberikan dukungan kepada klien
 IV. Analisa Data
PRE OPERASI
Tanggal/Jam Symtom/Signs Etiologi Problem
DS :pasien mengatakan nyeri pada bagian Nyeri akut Luka post
18 Juli 2017 luka post operasi dengan pngkajian PQRST, pembedahan
15.00 WIB P : pergerakan/ perpindahan posisi
Q : seperti tertusuk dan diremas-remas
R : di perut dan tidak menyebar
S : skala 5
T : sewaktu-waktu
DO : pemeriksaan tanda-tanda vital :
TD = 130/70 mmHg
N = 88x/mnt
S = 37,70 C
RR = 26x/mnt
Klien terlihat mengerutkan dari ketika
berpindah tempat
18 Juli 2017 DS : pasien mengatakan akut bergerak karena Gangguan Mobilitas Luka post
15.05 WIB lukanya masih nyeri Fisik pembedahan
DO : pemeriksaan tanda-tanda vital :
TD = 130/70 mmHg
N = 88x/mnt
S = 37,70 C
RR = 26x/mnt
Pasien banyak bertanya mengenai prosedur
yang akan dijalani
18 Juli 2017 DS : klien mengatakan takut terjadi hal-hal Resiko infeksi Kerusakan integritas
15.10 WIB yang tidak diinginkan pada luka operasinya kulit
DO:
S: 37,70C
Leukosit post operasi 13,1/ uL
Luka operasi tidak rembes, tidak terlihat
kemerahan atau gatal

V. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d luka post pembedahan
2. Gangguan mobilitas b.d luka post pembedahan
3. Resiko infeksi b.d kerusakan integritas kulit
 Intervensi

Diagnosa
Tanggal/Jam Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan Rasional
Keperawatan
18 Juli 2017 1 Setalah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Kaji rasa nyeri klien, meliputi sifat, 1. Membantu menentukan diagnose
15.15 WIB 2x24 jam, klien diharapkan klien dapat melaporkan lokasi, dan durasi dan memilih tindakan. Ruptur
pengurangan nyeri atau manajemen nyeri yang baik 2. Beri lingkungan yang nyaman dan kehamilan ektopik mengakibatkan
dengan kriteria hasil : tenang, serta ajarkan aktivitas untuk nyeri hebat, hemoragi diakibatkan
1. klien mengungkapkan mengurangi nyeri mengalihkan rasa nyeri dengan rupture tuba fallopi kedalam
2. klien mendemonstrasikan aktivitas distraksi menggunakan metode relaksasi (napas abdomen.
3. klien terlihat rileks dalam) 2. Ansietas dapat memperberat nyeri
4. TTV 3. Kalaborasi, Berikan analgetik seperti karena sindrom ketengangan takut
(TD 110-130/ 70-85 mmHg, N: 80-100x/ sedativf atau opioid bila perlu nyeri
menit, RR: 12-22x/ menit, S 36,5-37,50C) 4. Siapkan prosedur bedah bila 3. Dapat membentu menurunkan
diindikasikan tingkat ansietas dan mereduksi rasa
ketidaknyamanan nyeri
4. Analgetik bersifat sebagai pain killer
sehingga dapat meningkatkan
kenyamanan
5. Tindakan invasive untuk
memperbaiki kerusakan/rupture/tuba
fallopi akan menghilangkan nyeri
18 Juli 2017 2 Setalah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Evaluasi tingkat kemandirian pasien 1. Menggali tingkat kemandirian
15.20 2x24 jam, klien diharapkan klien mampu 2. Bantu ADL klien pasien post operasi
melaksanakan mobilisasi dini dengan kriteria hasil: 3. Pantau TTV 2. Memberikan pengertian kepada
1. TTV 4. Beri tanda resiko jatuh keluarga untuk selalu mendampingi
(TD 110-130/ 70-85 mmHg, N: 80-100x/ klien
menit, RR: 12-22x/ menit, S 36,5-37,50C) 3. Memantau ada tidaknya tanda-tanda
2. Klien dapat coitus intoleransi aktivitas
3. Klien dapat melakukan ADL secara mandiri
tanpa ada keluhan
18 Juli 2017 3 Setelah 2x24 jam tidak ada tanda-tanda infeksi 1. Pantau luka post operasi 1. Mencegah diagnose infeksi
15.25 dengan criteria hasil: 2. Pantau TTV menjadi diagnose aktual
1. Luka insisi post operasi tidak rembes, gatel 3. Pantau hasil laboratorium
dan timbul kemerahan, tidak ad apes 4. Intruksikan klien dan keluarga untuk
2. Nilai leukosit dalam batas normal <10/ uL menjaga luka agar tetap bersih dan
3. TTV kering
(TD 110-130/ 70-85 mmHg, N: 80-100x/ 5. Mengedukasi klien dan keluarga
menit, RR: 12-22x/ menit, S 36,5-37,50C) tanda-tanda infeksi
 Catatan Keperawatan

DP TGL/JAM TINDAKAN RESPON TTD

1 18 Juli 2017 Mengkaji skala nyeri DS : klien mengatakan masih merasakan nyeri
15320 WIB DO:
P: etika bergerak
Q: linu
R: di luka operasi
S: 4
T: hilang timbul
Raut muka tegang

Sering memegangi perut

Sering mengerutkan dahi

TD = 130/70 mmHg
N = 88x/mnt
S = 37,70 C
RR = 26x/mnt

1&2 16.00 WIB Menganjurkan klien DS :

untuk tarik nafas dalam Klien mengatakan belum bisa teknik nafas dalam
DO :
Klien memperhatikan instruksi yang diberikan tentang
tarik nafas dalam

Membantu ADL klien DS :

1&2 Klien mengatakan kesulitan untuk melakukan ADL
17.00 WIB berupa berpakaian dan
toileting secara mandiri karena masih takut dengan luka operasinya
(ADL klien terbatas DO :
dengan adanya dower Klien dapat berganti pakaian dengan bantuan sebagian
cateter yang terpasang
untuk memantau output
dan input serta
mengurangi mobilisasi
klien)

16.00 WIB Menganjurkan untuk DS :

2 miring-miring merubah Klien mengatakan sudah coitus setelah miring-miring
posisi tidur agar mudah beberapa kali
untuk coitus (perangsang DO :
saluran pencernaan Bising usus sudah terdengar namun belum jelas
sudah berfungsi kembali) Tidak ada mual dan muntah

2 DS :
19.00 WIB Menganjurkan kepada
keluarga klien agar Keluarga klien mengatakan selalu memberikan semangat
selalu mendampingi kepada klien dan mendampingi secara bergantian
klien DO :
Keluarga selalu menemani klien di rumah sakit
 20.00 WIB Menganjurkan klien DS :
untuk selalu berdoa Klien mengatakan selalu berdoa kepada Allah SWT
Melakukan kolaborasi DO :
injeksi ketorolac 10 mg Obat masuk melalui IV line lancar dan tidak ada tanda-
tanda alergi
1 19 Juli 2017 Mengkaji skala nyeri DS : klien mengatakan masih merasakan nyeri
15.30 WIB DO:
P: ketika bergerak
Q: linu
R: di luka operasi
S: 3
T: hilang timbul
Raut muka tegang

Sering memegangi perut

Sering mengerutkan dahi

TD = 120/70 mmHg
N = 92x/mnt
S = 36,70 C
RR = 26x/mnt

16.30 WIB Menjelaskan kepada DS:

klien dan keluarga klien memahasi tanda-tanda infeksi dan akan memantau
mengenai tanda-tanda dirinya sendiri agar tidak terjadi hal-hal yang tidak
infeksi diinginkan
DO:
TD = 120/70 mmHg
N = 92x/mnt
S = 36,70 C
RR = 26x/mnt
Luka tidak rembes
Tidak ada kemerahan disekitar luka
Tidak gatal

16.45 WIB Membantu menyiben DS:

dan menggantikan popok klien mengatakan ingin mandi sendiri, namun masih
terpasang selang kateter
DO:
Klien belum bisa BAB,
Tubuh klien bersih
Luka tidak rembes

17.15 WIB Memantau TTV klien DS : klien mengatakan masih merasakan nyeri
DO:
P: ketika bergerak
Q: linu
R: di luka operasi
S: 3
T: hilang timbul

TD = 120/70 mmHg
N = 92x/mnt
S = 36,70 C
RR = 26x/mnt
 20.00 WIB Melakukan kolaborasi DS:
injeksi ketorolac 10 mg klien bertanya sampai kapan diberi antinyeri?
DO:
Obat masuk melalui IV line lancar dan tidak ada tanda-
tanda alergi

Catatan Perkembangan

No Tgl/jam DP Ttd
Evaluasi
1. 19 Juli 2017 Nyeri akut b.d luka S : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan berkurang
21.00 WIB post pembedahan P : perdarahan pada jalan lahir
Q : tertusuk tusuk
R : perut bagian bawah
S:3
T : terus menerus
O:
Klien tidak terlihat memegangi perutnya
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 99 kali/menit
RR : 20 kali/menit
Suhu : 36,5 C
A : Masalah nyeri belum teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Kolaborasi dengan tim medis lain untuk tindakan farmakologi bila perlu
2. 19 Juli 2017 Gangguan mobilitas S : Klien mengatakan sudah ingin mencoba turun tempat tidur namun masih
21.00 WIB b.d luka post terpasang selang pipis
pembedahan O:
Klien sudah dapat merubah posisi secara mandiri
Klien dapat melakukan ADL mandiri kecuali toletting
P : Lanjutkan intervensi
Anjurkan klien untuk terus mobilisasi terbatas di kasur
Anjurkan kelurga klien untuk terus memberikan dukungan dan mendampingi
klien
3. 19 Juli 2017 Resiko infeksi b.d S : Klien mengatakan sudah mengetahui tanda-tanda infeksi
21.00 WIB kerusakan integritas O:
kulit TD : 110/80 mmHg
Nadi : 99 kali/menit
RR : 20 kali/menit
Suhu : 36,5 C
Belum dilakukan cek laboratorium ulang
Luka post operasi baik tidak rembes tidak terlihat ada pes, tidak gatal dan
tidak ada kemerahan
P : Lanjutkan intervensi
Anjurkan klien untuk terus ngawasi luka post operasinya
Lakukan ganti balut pada hari ke-3