LAPORAN KASUS

TONSILEKTOMI PADA AN. A

DI RUANG SERUNI RS. RAFFLESIA BENGKULU

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. A

Umur : 9 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status Perkawinan : Belum Menikah

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Pondok Kelapa, Bengkulu Tengah

Masuk RS : 15 Februari 2024

Pukul : 10.00 Wib

NO. RM : 223566

2. Penanggung Jawab
Nama : Tn. P
Umur : 35 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : islam
Hubungan dengan pasien : Ayah
Alamat : Pondok Kelapa Bengkulu Tengah
3. Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan susah menelan dan amandel membesar
4. Riwayat Penyakit Saat ini
pasien mengeluh sakit pada tenggorokan, demam sejak 3 hari yang lalu . Nafsu makan
pasien berkurang. Nyeri bertambah hebat jika pasien makan atau minum. Kemudian
keluarga memutuskan untuk membawa pasien ke RS Rafflesia bengkulu pada tanggal
15 Februari 2024.

1
 5. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak ada riwayat penyakit alergi makanan, alergi
obat, DM (-), jantung (-), asma (-).
6. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada di keluarga yang mengalami penyakit seperti
pasien alami.
7. Riwayat pengobatan
Pasien mengkonsumsi obat analgesic dan antibiotik
8. RIWAYAT ALERGI
Tidak ada alergi obat makanan dan minuman
9. Pola kesehatan fungsional
a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Keluarga pasien mengatakan sebelumnya tidak tahu bahwa pasien menderita
penyakit amandel. Keluarga Pasien juga mengatakan jika pasien sakit hanya
dibawa ke klinik atau puskesmas terdekat.
b. Pola nutrisi dan metabolik
- Sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien makan 3x sehari, yang
pasien makan adalah nasi,sayuran, dan lauk pauk. Dan keluarga mengatakan
minum 8 gelas sehari.
- Saat sakit
Keluarga Pasien mengatakan selama di rs pasien makan 3x sehari dengan
jam yang teratur dan pasien hanya bisa menghabiskan ¼ porsi saja.
c. Pola eliminasi (BAB dan BAK)
- Sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan BAB 1 kali sehari dengan waktu yang tidak
teratur. Warna kuning, frekuensi sedang dan bau yang khas. Keluarga pasien
mengatakan BAK 4-5x sehari dan warna bening dan bau khas.
- Saat sakit
Pasien sudah 1 hari tidak BAB. Pasien mengatakan BAK 4-5 x sehari dengan
warna kuning bening dan bau yang khas.
d. Pola aktifitas
- Sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan kebiasaan nya sehari hari yaitu sekolah, bermain
dengan teman sebayanya. Keluarga juga mengatakan pasien berolahraga jika
ada kegiatan di sekolah saja, seperti mandi,mengenakan pakaian, makan
dilakaukan sendiri.
- Saat sakit
Keluarga mengatakan semenjak sakit pasien lebih banyak dirumah dan izin
dari kegiatan sekolah. Perawatan diri seperti makan ,mandi dan memakai
pakaian masih dilakukan sendiri.

2
No Kriteria
1 Makan
2 Mandi
3 Berpakaian
4 Perawatan Diri
5 BAK
6 BAB
7 Penggunaan toilet
8 Mobilitas
9 Naik turun tangga
Penilaian Nilai
0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan 0
2 = Mandiri
0 = Butuh Bantuan
0
1 = Mandiri
0 = Butuh bantuan
2 = Sebagian dibantu (mengancing baju) 0
1 = Mandiri
0 = Membutuhkan bantuan orang lain
0
1 = Mandiri dalam perawataan muka, rambut,gigi.
0 = inkontinensia atau Pakai kateter dan tidak terkontral
1 = kadang inkontinensia 2
2 = kontinensia (teratur )
0 = inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)
1 = kadang inkontinensia (sekali seminggu) 2
2 = Teratur 1 hari sekali
0 = tergantung bantuan orang lain\
1 = membutuhkan bantuan tapi dapat melakukan
1
beberapa hal sendiri
2 = mandiri
0 = tidak mampu
1 = menggunakan kursi roda 2
2 = berjalan dengan bantuan satu orang
0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan 1
2 = Mandiri
Nilai Total 8

e. Pola istirahat dan Tidur

- Sebelum sakit
Pasien mengatakan Tidur jam 21.00 dan bangun jam 05.00 wib , tidur 8 jam
dalam sehari dan tidak mudah terbangun. Tidur siang 1 jam dalam sehari.
- Saat sakit
Pasien mengatakan sulit untuk memulai tidur. Tidur hanya 6 jam sehari dan
mudah terbangun. Tidur tidak nyenyak.

f. Pola kognitif persepsi sensori

3
 - Pasien mengatakan tidak ada keluhan pendengaran atau penglihatan,
kemampuan mengingat baik.
- Saat sakit
Pasien mengatakan mengeluh nyeri dibagian tenggorokan, jika berbicara atau
menelan terasa sakit.
Persepsi terhadap nyeri
P : pasien mengatakan nyeri saat menelan
Q : pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk tusuk
R : pasien mengatakan nyeri dibagian tenggorokan
S : Skala nyeri 6
T : pasien mengatakan nyeri datang jika saat berbicara dan menelan
g. Pola persepsi diri dan konsep diri
1) Persepsi diri
Hal yang dipikirkan pasien saat ini adalah sembu dari sakit. Harapan setelah
menjalani perawatan di rumah sakit adalah dapat beraktifitas seperti biasa.
2) Konsep diri
- Sebelum sakit
Keluarga mengatakan pasien sebelum dirawat adalah seorang pelajar dan
pasien selalu mengikuti kegiatan di sekolah dan di lingkungan rumah nya.
- Saat dirawat
Keluarga mengatakan pasien tampak tidak merasa rendah diri atas kondisi
yang dialaminya saat ini. Harapan keluarga pasien setelah dirawat dapat
beraktifitas seperti biasanya.
h. Pola mekanisme koping
- Sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan keputusan diambil masih dibantu oleh keluarga.
Jika ada masalah pasien meminta bantuan pada keluarga seperti ibu dan
kakak nya.
- Saat sakit
keluarga mengatakan keputusan diambil oleh anaknya dan jika ada masalah
pasien dibantu keluarganya.
i. Pola seksual reproduksi
Keluarga pasien mengatakan pasien belum mengalami pubertas.
j. Pola peran berhubungan dengan orang lain
- Sebelum sakit
Kemampuan berkomunikasi jelas,mampu mengerti orang lain,orang terdekat
pasien adalah ibu dan ayahnya. Hubungan dengan keluarga baik.
- Saat dirawat
Komunikasi pasien kurang jelas namun masih dapat dimengerti, hubungan
dengan keluarga baik.

k. Pola Nilai dan Kepercayaan

4
 - Sebelum sakit
Pasien beragama islam, pasien selalu taat menjalankan ibadah sholatnya 5
kali sehari.
- Saat dirawat
Pasien mengalami kesulitan dalam melakukan ibadahnya, pasien mengatakan
tidak ada keyakinan yang bertentangan dengan pengobatan yang saat ini
dijalani.

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : pasien tampak lemas, dan wajah meringis
- kesadaran compos metis
TTV
- Tekanan darah : - mmHg
- Nadi : 100x/menit
- Respiratory rate: 20x/menit
- Suhu : 37 derajat celcius
2. Kepala
- Bentuk : simetris
- Ukuran : nesochepal
- Pulsasi ( - )
- Nyeri tekan (-)
- Rambut : Rambut hitam, ikal
- Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
sekret (-/-), edema palpebra (-/-), reflek cahaya (+/ +)
isokor.
- Hidung :bersih , secret (-/-) , tidak ada polip, tidak ada luka.
- Telinga :bentuk simetris, keluar cairan (-/-), telinga tidak
berdengung tidak menggunakan alat bantu, nyeri tekan
- (-/-), tida ada luka.
- Mulut dan tenggorokan : ada kesulitan berbicara, gigi bersih, nyeri, kesulitan
menelan,Terdapat luka oprasi pengangkatan tonsil,
darah yang keluar dari rongga mulut di bersihkan

5
3. Dada
- Jantung
I :simetris, tidak ada luka maupun benjolan
P :tidak ada teraba icus cordis
P :Pekak
A : lup dup
- Paru paru
I : simetris tidak ada benjolan maupun luka
P : pengembangan sama
P : sonor
A : Vesikuler
4. Abdomen
I : simetris, tidak ada luka maupun benjolan
P : bising usus 8x/menit
P : tidak ada nyeri tekan
A : timpani
5. Genetalia
Daerah genetalia bersih, tidak ada luka, tidak ada tanda tanda infeksi, tidak
terpasang kateter.
6. Ekstermitas
- Atas
Tidak terjadi sianosis, tidak terjadi edema, tangan kiri terpasang infus, daerah
terpasang infus tidak ada infeksi,tidak ada nyeri tekan CET < 2 detik
- Bawah
Kaki tidak ada edema maupun sianosis
- Kulit
Bersih, warna sawo matang, tidak ada luka,tidak ada keriput , tidak ada edema

6
C. DATA PENUNJANG
a. Hasil LAB
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK
NAMA : An. A
NO. RM: 223566
HASI SATUA NILAI KETERANGA
PEMERIKSAAN L N RUJUKAN N
HEMATOLOGI-
DARAH
LENGKAP
H2TL
HEMATOKRIT 44 % 34-35 %
HEMAGLOBIN 12 g/dl 12-15 g/dl
350.00
TROMBOSIT 0 mm2 150.000-400.000
LEUKOSIT 10.000 mm3 4000-11.000
KIMIA DARAH
GULA DARAH
SEWAKTI 100 <200
UREUM 30 10-50 mg/dl
CREATININ 0.8 0,7-1,5

b. Therapy
- RL 16 tts/menit
- Inj. Bactraz 500/12 jam/mg
- Inj. Methyl prednisolon
- Inj. Omeprazol ½ vial/12 jam
- Paracetamol inj. 3x500mg

7
D. ANALISA DATA
MASALAH
NO DATA ETIOLOGI KEPERAWATAN
Terdapat bakteri pada
tonsil

DS :
terjadi peradangan tonsil Nyeri
Pasien mengeluh nyeri
bekas oprasi
DO : Tonsilektomi

1. pasien tampak menahan

sakit dan meringis, skala
nyeri 6 (0-10) TTV : Nyeri post op

TD : - mmhg
N :100X/menit
RR : 20X/menit
S : 30 derajat celcius
BB : 39 KG

DS: Nyeri menelan

pasien mengeluh nyeri Resiko tinggi
saat menelan, pasien nutrisi kurang dari
mengatakan malas makan kebutuhan
karena nyeri bila menelan
Respon nyeri menelan dan
tenggorokan menghambat
intake makanan yang
DO: masuk
2.

- Porsi makan yang Porsi makan tidak

disediakan tidak dihabiskan
dihabiskan

- Pasien tampak Nutrisi kurang dari

kesakitan saat kebutuhan
menelan

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d tonsilektomi
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d nyeri saat menelan post op

8
F. Intervensi (rencana Keperawatan)
NO HARI/TANGGAL DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Jumat Dx. 1 Setelah dilakukan 1. lakukan pengkajian 1. memudahkan intervensi selanjutnya
16 FEBRUARI tindakan keperawatan nyeri 2. untuk mengurangi ketegangan dan
2024 selama 2x24 jam 2. kontrol lingkungan membuat pasien merasa nyaman
diharapkan masalah yang dapat 3. pemberian analgesic diberikan untuk
nyeri pasca mempengaruhi nyeri mengurangi rasa nyeri
tonsilektomi dapat 3. kolaborasi dengan 4. pemberian air es dan kompres air es
berkurang dengan dokter dalam cara alternativ dalam mengurangi rasa
kriteria : pemberian obat nyeri dan menghilangkan rasa
1. mampu mengotrol analgesic ketidaknyamanan
nyeri 4. anjurkan pasien untuk 5. memudahkan intervensi selanjutnya
2. mampu mengenal Minum air es
nyeri 5. kompres leher pasien
3. mengatakan nyeri dengan es batu
berkurang 6. pantau TTV

9
2. Jumat Dx. 2 Setelah dilakukan 1. jelaskan tentang 1. Memudahkan intervensi
16 februari 2024 tindakan keperawatan pentingnya nutrisi selanjutnya
selama 2x24 jam bagi tubuh dan 2. Untuk memudahkan pasien saat
diharapkan masalah kesembuhan menelan makanan
ketidakseimbangan penyakitnya 3. timbulnya nafsu makan pasien
nutrisi dari kebutuhan 2. sajikan makanan cair
tubuh dapat teratasi : atau bubur dalam
1. pasien tidak malas keadaan hangat
makan 4. anjurkan pasien untuk
2. tidak terjadi makan sedikit tapi
Penurunan BB yang sering
berlebih 5.kolaborasi dengan
4. tidak mengeluh dokter untuk pemberian
nyeri multivitamin
saat menelan
5. Dapat menghabiskan
porsi makanan

10
E. Implementasi

HARI/TANGGAL Dx IMPLEMENTASI TTD

1. Melakukan pengkajian nyeri
2. Mengontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri
3.Mengolaborasi dengan dokter dalam
Jumat memberian obat analgesic
16 FEBRUARI Dx.1
4. Menganjurkan pasien untuk Minum air es
2024
5. Mengompres leher pasien dengan es batu
6. Memantau TTV

1. Menjelaskan tentang pentingnya nutrisi bagi

Jumat Dx. 2
tubuh dan kesembuhan penyakitnya
16 FEBRUARI
2024 2. Menyajikan makanan cair atau bubur dalam
keadaan hangat
3. Menganjurkan pasien untuk makan sedikit
tapi sering
4. Mengolaborasi dengan dokter untuk
pemberian multivitamin

11
G. EVALUASI

HARI/TANGGAL DX EVALUASI TTD

Minggu Dx. 1 S:
18 februari 2024 Pasien mengatakan nyeri
berkurang

O:
- Pasien masih tampak
meringis
- TTV : TD:-
N :90X/menit
RR: 20x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
Minggu Dx.2 S:
18 februari 2024 - Pasien mengatakan masih sedikit
nyeri ketika menelan
O:
- Pasien menghabiskan ½porsi
Makanannya
- pasien masih tampak kesakitan
ketika menelan
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

12
HARI/TANGGAL DX EVALUASI TTD
Minggu Dx. 1 S:
18 februari 2024 Pasien mengatakan nyeri
berkurang

O:
- Pasien masih tampak
meringis
- TTV : TD:-
N :90X/menit
RR: 20x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
Minggu Dx.2 S:
18 februari 2024 - Pasien mengatakan masih sedikit
nyeri ketika menelan
O:
- Pasien menghabiskan ½porsi
Makanannya
- pasien masih tampak kesakitan ketika
menelan
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

13