Resume Keperawatan Gawat Darurat

Nama Mahasiswa : Oktaviasari, S.Kep

NPM : 23260136

1. Identitas Pasien :
Nama : Nn. D
Umur : 16 tahun
Jenis kelamin : wanita
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Tanggal MRS : 28 Maret 2024
Alasan Masuk : Jatuh saat olahraga di sekolah
Dx Medis : fraktur radius ulna

2. Survey Primer dan Resusitasi

A. Circulation
1) Keadaan Sirkulasi
a. Look
Tingkat kesadaran : compos metis
Perdarahan intracranial/ekstracranial : tidak ada
Kapilary Refil Time : kurang dari 2 detik
b. Feel
Nadi carotis : 102x/mnt
Suhu : 36.2 derajat celcius
Tekanan darah : 120/80 mmHg

1) Masalah Keperawatan
No Data Fokus Etiologi Problem
2) Intervensi/implementasi
Intervensi
Diagnosa Tujuan dan
No Tgl/jam Intervensi Paraf
Keperawatan Kriteria Hasil

3) Implementasi
No Tgl/jam Implementasi Respon/evaluasi proses Paraf

4) Evaluasi
No Tgl/jam Diagnosa Medis Catatan perkembangan Paraf

B. Airway dan Kontrol Servikal

1)Keadaan Jalan Napas
a. Look
Tingkat Kesadaran : compos metis
GCS : 15
Eye :4
Motorik :6
Verbal :5
Pernapasan : 22x/menit
Benda Asing Dijalan Napas: Tidak ada
b. Listen
Bunyi napas : Normal
c. Feel
Hembusan Napas : Normal
 2) Masalah Keperawatan
No Data Fokus Etiologi Problem

3) Intervensi/implementasi

Diagnosa Tujuan dan

No Tgl/jam Intervensi Paraf
Keperawatan Kriteria Hasil

4) Implementasi
No Tgl/jam Implementasi Respon/evaluasi proses Paraf

5) Evaluasi
No Tgl/jam Diagnosa Medis Catatan perkembangan Paraf

C. Breathing
1) Fungsi Pernapasan
a. Look
Jenis pernapasan : Spontan
Frekwensi : 22x/menit
Retraksi otot bantu napas : Tidak ada
Keainan dinding thoraks : Tidak ada
b. Listen
Bunyi napas : Normal
c. Feel
Hembusan Napas: Normal
 2) Masalah Keperawatan
No Data Fokus Etiologi Problem

3) Intervensi/implementasi
Diagnosa Tujuan dan
No Tgl/jam Intervensi Paraf
Keperawatan Kriteria Hasil

4) Implementasi
No Tgl/jam Implementasi Respon/evaluasi proses Paraf

5) Evaluasi
No Tgl/jam Diagnosa Medis Catatan perkembangan Paraf

D. Disability
1) Peniliaian Fungsi Neurologis
a. GCS : 15
Eye :4
Motorik :6
Verbal :5
b. Reaksi Pupil : isokor
2) Masalah Keperawatan
No Data Fokus Etiologi Problem
 3) Intervensi/implementasi
Intervensi
Diagnosa Tujuan dan
No Tgl/jam Intervensi Paraf
Keperawatan Kriteria Hasil

4) Implementasi
No Tgl/jam Implementasi Respon/evaluasi proses Paraf

5) Evaluasi
No Tgl/jam Diagnosa Medis Catatan perkembangan Paraf

E. Exposure
1) Peniliaian Hipotermia/Hipertermia
a. Hipotermia :.......................
b. Hipertermia :......................
c. Adanya luka pada daerah : tidak ada
d. Adanya trauma pada daerah : pergelangan tangan kanan

2) Masalah Keperawatan
No Data Fokus Etiologi Problem
1 DS: Trauma Nyeri
- pasien mengatakan
nyeri di lengan tangan Dislokasi pada sendi
kanan saat digerakkan
DO:
Rasa tidak nyaman
- pasien tampak
karena inflamasi
meringis saat
menggerakkan
pergelangan Nyeri
tangannya
- pasien tampak
memegangi
pergelangan
tangannya
3) Intervensi/implementasi
Intervensi
Diagnosa Tujuan dan Kriteria
No Tgl/jam Intervensi Paraf
Keperawatan Hasil
Manajemen nyeri
1. Identifikasi
lokasi nyeri
2. Identifikasi
faktor yang
memperberat
dan
memperinga
n nyeri
Terapeutik
Setelah dilakukan
1. Berikan
tindakan
teknik
28 keperawatan selam
nonfarmakol
maret 2x60 menit nyeri
ogi
2024 Nyeri b.d agen berkurang dengan
1 2. Fasilitasi
Pukul pencedera kriteria hasil:
istrirahat dan
13.30 - Keluhan
tidur
wib nyeri
Edukasi
menurun
1. Jelaskan
penyebab
nyeru
2. Anjurkan
analgetik
secara tepat
Kolaboeasi
1. Kolaborasi
pemberian
obat
analgetik

4) Implementasi
 No Tgl/jam Implementasi Respon/evaluasi proses Paraf
Manajemen nyeri
1. Mengidentifikasi
lokasi nyeri
2. Mengidentifikasi
faktor yang
memperberat dan DS:
memperingan nyeri 1. Pasien mengatakan nyeri
28 Terapeutik berkurang
maret 1. Memberikan teknik DO:
2024 nonfarmakologi 1. Pasien tampak agak
1
Pukul 2. Mefasilitasi istrirahat lebih tenang
14.30 dan tidur 2. Pasien tidak memegangi
wib Edukasi tangan nya
3. Menjelaskan
penyebab nyeru
4. Menganjurkan
analgetik secara tepat
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat
analgetik

5) Evaluasi
No Tgl/jam Diagnosa Medis Catatan perkembangan Paraf
S: pasien mengatakan nyeri
28 berkurang , tapi nyeri timbul
maret jika tangan digerakkan
Fraktur radius ulna
2024 O: pasien sudah lebih tenang
1.
Pukul Pasien terpasang RL 20tt/m
15.00 A: Masalah belum teratasi
wib P: Intervensi dilanjutkan

3. Resume dan Perencanaan Pasien Pulang

Pasien dipindahkan keruang rawat inap dan perawat kolaborasi dengan dokter bedah untuk
diberikan intervensi lanjutan
Bengkulu, Maret 2024
Mahasiswa,

Oktaviasari, S.Kep
NPM.23260136
Menyetujui,
Clinical Instruktur (CI) Clinical Akademik (CA)
FIKES UNIVED Bengkulu

(Ns.Sherly Enitha, S.Kep) (Ns. Danur Azissah RS, S.Kep, M.Kes)

 Resume Keperawatan Gawat Darurat

Nama Mahasiswa : Oktaviasari, S.Kep

NPM : 23260136

4. Identitas Pasien :
Nama : An. C
Umur : 2,5 tahun
Jenis kelamin: wanita
Pekerjaan :-
Pendidikan : -
Agama : Islam
Tanggal MRS : 29 Maret 2024
Alasan Masuk : demam tinggi
Dx Medis : hipertermi

5. Survey Primer dan Resusitasi

F. Circulation
6) Keadaan Sirkulasi
c. Look
Tingkat kesadaran : compos metis
Perdarahan intracranial/ekstracranial : tidak ada
Kapilary Refil Time : kurang dari 2 detik
d. Feel
Nadi carotis : 100x/mnt
Suhu : 39.7 derajat celcius
Tekanan darah : -

5) Masalah Keperawatan
No Data Fokus Etiologi Problem

1.

6) Intervensi/implementasi
 Intervensi
Diagnosa Tujuan dan
No Tgl/jam Intervensi Paraf
Keperawatan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan
tindakan
29 keperawatan suhu
maret tubuh menurun
2024 Peningkatan suhu dengan kriteria
Pukul tubuh b.d proses hasil:
1.
15.30 terjadinya 1. Pasien
wib penyakit tidak
demam
2. Suhu tubuh
normal

7) Implementasi
No Tgl/jam Implementasi Respon/evaluasi proses Paraf

8) Evaluasi
No Tgl/jam Diagnosa Medis Catatan perkembangan Paraf

G. Airway dan Kontrol Servikal

2)Keadaan Jalan Napas
d. Look
Tingkat Kesadaran : compos metis
GCS : 15
Eye :4
Motorik :6
Verbal :5
Pernapasan : 22x/menit
Benda Asing Dijalan Napas: Tidak ada
e. Listen
 Bunyi napas : Normal
f. Feel
Hembusan Napas : Normal
6) Masalah Keperawatan
No Data Fokus Etiologi Problem

7) Intervensi/implementasi

Diagnosa Tujuan dan

No Tgl/jam Intervensi Paraf
Keperawatan Kriteria Hasil

8) Implementasi
No Tgl/jam Implementasi Respon/evaluasi proses Paraf

9) Evaluasi
No Tgl/jam Diagnosa Medis Catatan perkembangan Paraf

H. Breathing
2) Fungsi Pernapasan
d. Look
Jenis pernapasan : Spontan
Frekwensi : 22x/menit
Retraksi otot bantu napas : Tidak ada
Keainan dinding thoraks : Tidak ada
e. Listen
Bunyi napas : Normal
f. Feel
 Hembusan Napas: Normal
7) Masalah Keperawatan
No Data Fokus Etiologi Problem

8) Intervensi/implementasi
Diagnosa Tujuan dan
No Tgl/jam Intervensi Paraf
Keperawatan Kriteria Hasil

9) Implementasi
No Tgl/jam Implementasi Respon/evaluasi proses Paraf

10) Evaluasi
No Tgl/jam Diagnosa Medis Catatan perkembangan Paraf

I. Disability
6) Peniliaian Fungsi Neurologis
c. GCS : 15
Eye :4
Motorik :6
Verbal :5
d. Reaksi Pupil : isokor
7) Masalah Keperawatan
No Data Fokus Etiologi Problem

8) Intervensi/implementasi
 Intervensi
Diagnosa Tujuan dan
No Tgl/jam Intervensi Paraf
Keperawatan Kriteria Hasil

9) Implementasi
No Tgl/jam Implementasi Respon/evaluasi proses Paraf

10) Evaluasi
No Tgl/jam Diagnosa Medis Catatan perkembangan Paraf

J. Exposure
6) Peniliaian Hipotermia/Hipertermia
e. Hipotermia :.......................
f. Hipertermia : ada

7) Masalah Keperawatan
No Data Fokus Etiologi Problem
DS: Bakteri/virus
Keluarga pasien
mengatakan anaknya Peningkatan suhu
1 sudah demam tinggi Masuk kedalam tubuh tubuh
selama 2 hari
DO:
Suhu tubuh meningkat
- Pasien tampak lemas

8) Intervensi/implementasi
 Intervensi
Diagnosa Tujuan dan Kriteria
No Tgl/jam Intervensi Paraf
Keperawatan Hasil
Manajemen
hipertermia
1. Identifikasi
penyebab
hipertermia
2. Monitor suhu
tubuh
Terapeutik
1. Sediakan
Setelah dilakukan
lingkungan
tindakan
yang dingin
keperawatan selama
29 2. Longgarkan
Peningkatan 2x60 menit suhu
maret atau gunakan
suhu tubuh b.d tubuh menurun
2024 pakain tipis
1 proses dengan kriteria hasil:
Pukul 3. Berikan
terjadinya 3. Pasien tidak
15.30 kompres
penyakit demam
wib dingin pada
4. Suhu tubuh
daerah
normal
dahi,leher,da
n aksila
Edukasi
Anjurkan tirah
baring
Kolaborasi
Kolaborasi
pemeberian obat
proris
suppositoria

9) Implementasi
No Tgl/jam Implementasi Respon/evaluasi proses Paraf
1 29 Manajemen hipertermia DO: keluarga mengatakan
maret 1. Mengidentifikasi suhu tubuh pasien mulai
2024 penyebab hipertermia menurun
Pukul 2. Memonitor suhu DS:
17.30 tubuh - Pasien masih sedikit
wib tampak lemas
- Suhu : 37 derajat celcius
Terapeutik
 1. Menyediakan
lingkungan yang
dingin
2. Melonggarkan atau
gunakan pakain tipis
3. Memberikan kompres
dingin pada daerah
dahi,leher,dan aksila
Edukasi
Menganjurkan tirah
baring
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
obat proris suppositoria

10) Evaluasi
No Tgl/jam Diagnosa Medis Catatan perkembangan Paraf
S:
29 keluarga mengatakan suhu tubuh
maret menurun
2024 O:
1.
Pukul Hipertermia Suhu : 37 derajat celcius
18.00 A: masalah teratasi
wib P: intervensi di hentikan

6. Resume dan Perencanaan Pasien Pulang

Pasien pulang dan diberikan obat lanjutan untuk proses penyembuhan
Bengkulu, Maret 2024
Mahasiswa,

Oktaviasari, S.Kep
NPM.23260136
Menyetujui,
Clinical Instruktur (CI) Clinical Akademik (CA)
FIKES UNIVED Bengkulu

(Ns.Sherly Enitha, S.Kep) (Ns. Danur Azissah RS, S.Kep, M.Kes)

Resume Keperawatan Gawat Darurat

Nama Mahasiswa : Oktaviasari, S.Kep
NPM : 23260136

7. Identitas Pasien :
Nama : An. C
Umur : 2,5 tahun
Jenis kelamin : wanita
Pekerjaan :-
Pendidikan :-
Agama : Islam
Tanggal MRS : 29 Maret 2024
Alasan Masuk : tertusuk paku telapak kaki kiri
Dx Medis : vulnus punctum

8. Survey Primer dan Resusitasi

K. Circulation
11) Keadaan Sirkulasi
e. Look
Tingkat kesadaran : compos metis
Perdarahan intracranial/ekstracranial : tidak ada
Kapilary Refil Time : kurang dari 2 detik
f. Feel
Nadi carotis : 98x/mnt
Suhu : 36 derajat celcius
Tekanan darah : 130/80 mmhg

9) Masalah Keperawatan
No Data Fokus Etiologi Problem

2.

10) Intervensi/implementasi
Intervensi
Diagnosa Tujuan dan
No Tgl/jam Intervensi Paraf
Keperawatan Kriteria Hasil

2.

11) Implementasi
 No Tgl/jam Implementasi Respon/evaluasi proses Paraf

12) Evaluasi
No Tgl/jam Diagnosa Medis Catatan perkembangan Paraf

L. Airway dan Kontrol Servikal

3)Keadaan Jalan Napas
g. Look
Tingkat Kesadaran : compos metis
GCS : 15
Eye :4
Motorik :6
Verbal :5
Pernapasan : 22x/menit
Benda Asing Dijalan Napas: Tidak ada
h. Listen
Bunyi napas : Normal
i. Feel
Hembusan Napas : Normal
10) Masalah Keperawatan
No Data Fokus Etiologi Problem

11) Intervensi/implementasi
 Diagnosa Tujuan dan
No Tgl/jam Intervensi Paraf
Keperawatan Kriteria Hasil

12) Implementasi
No Tgl/jam Implementasi Respon/evaluasi proses Paraf

13) Evaluasi
No Tgl/jam Diagnosa Medis Catatan perkembangan Paraf

M. Breathing
3) Fungsi Pernapasan
g. Look
Jenis pernapasan : Spontan
Frekwensi : 22x/menit
Retraksi otot bantu napas : Tidak ada
Keainan dinding thoraks : Tidak ada
h. Listen
Bunyi napas : Normal
i. Feel
Hembusan Napas: Normal
12) Masalah Keperawatan
No Data Fokus Etiologi Problem

13) Intervensi/implementasi
No Tgl/jam Diagnosa Tujuan dan Intervensi Paraf
 Keperawatan Kriteria Hasil

14) Implementasi
No Tgl/jam Implementasi Respon/evaluasi proses Paraf

15) Evaluasi
No Tgl/jam Diagnosa Medis Catatan perkembangan Paraf

N. Disability
11) Peniliaian Fungsi Neurologis
e. GCS : 15
Eye :4
Motorik :6
Verbal :5
f. Reaksi Pupil : isokor
12) Masalah Keperawatan
No Data Fokus Etiologi Problem

13) Intervensi/implementasi
Intervensi
Diagnosa Tujuan dan
No Tgl/jam Intervensi Paraf
Keperawatan Kriteria Hasil

14) Implementasi
 No Tgl/jam Implementasi Respon/evaluasi proses Paraf

15) Evaluasi
No Tgl/jam Diagnosa Medis Catatan perkembangan Paraf

O. Exposure
11) Peniliaian Hipotermia/Hipertermia
g. Hipotermia :tidak ada
h. Hipertermia : tidak ada
i. Ada luka daerah: luka tusuk di bagian telapak kaki kiri

12) Masalah Keperawatan

No Data Fokus Etiologi Problem
DO: pasien mengatakan
telapak kaki sebelah kiri Tertusuk benda
tertusuk paku saat sedang tajam(paku) Resiko infeksi
1. bekerja dan terasa nyeri
DS: diameter luka ±
0,5cm dan dalam ± 1
cm

13) Intervensi/implementasi
Intervensi
Diagnosa Tujuan dan Kriteria
No Tgl/jam Intervensi Paraf
Keperawatan Hasil
Setelah dilakukan - Monitor
tindakan selama 4 tanda gejala
jam tidak infeksi lokal
30
ditemukannya tanda dan
maret
Resiko infeksi tanda infeksi dengan siskemik
2024
1. b.d luka tusuk kriteria hasil: - Eksplorasi
pukul
benda tajam - Pasien tidak luka
12.00
demam - Kolaborasi
wib
- Luka Tidak pemberian
bengkak imunisasi
tetanus
 14) Implementasi
No Tgl/jam Implementasi Respon/evaluasi proses Paraf
DS:
Pasien mengatakan tidak
terasa nyeri setelah diberikan
tindakan
- Monitor tanda gejala
30 DO:
infeksi lokal dan
maret - Pasien sudah diberkan
siskemik
2024 imunisasi tetanus dan luka
- Mengeksplorasi luka
Pukul sudah tutup dengan kassa
- Kolaborasi
16.00 steril
pemberian imunisasi
wib - Tidak ada gejala pasien
tetanus
demam
- Luka tidak bengkak

15) Evaluasi
No Tgl/jam Diagnosa Medis Catatan perkembangan Paraf
S: pasien mengatakaan tidak terasa
nyeri setelah diberikan tindakan
O:
30 - pasien sudah diberikan
maret imunisasi tetanus dan luka
Vulnus puctum
2024 sudah ditutup dengan kassa
pukul steril
16.30 - tidak ada gejala pasien demam
- luka tidak bengkak
A: masalah teratsi
P: intervensi di hentikan

9. Resume dan Perencanaan Pasien Pulang

Pasien pulang dan diberikan obat lanjutan untuk proses penyembuhan
Bengkulu, Maret 2024
Mahasiswa,

Oktaviasari, S.Kep
NPM.23260136
Menyetujui,
Clinical Instruktur (CI) Clinical Akademik (CA)
FIKES UNIVED Bengkulu

(Ns.Sherly Enitha, S.Kep) (Ns. Danur Azissah RS, S.Kep, M.Kes)